Sau khi kiểm soát tử cung, dùng oxytocin, ergometrin mà tình trạng đờ tử cung không cải thiện thì chúng ta nờn dựng một trong các biện pháp sau:
1.5.3.1. Ép tử cung và xoa bóp tử cung
Theo Pernoll-M.L[46] bước quan trọng nhất để xử trí đờ tử cung là ép tử cung bằng 2 tay (Bimanual compression) trong vòng 20 -30 phút hoặc hơn. Đặt một ống thông tiểu Foley trong suốt quá trình ép. Đây là một phương pháp xử trí CMSĐ do đờ tử cung xem là hiệu quả cao.
1.5.3.2. Sử dụng Prostaglandin (PG)
Ngày nay Prostaglandin đã và đang được ứng dụng nhiều trong lĩnh vực sản khoa. Đặc biệt Prostaglandin được sử dụng trong việc điều trị và phòng ngừa CMSĐ do đờ tử cung.
- PGF2α được mô tả lần đầu vào năm 1976 để điều trị CMSĐ.
Hayashi-R.H [36] đã nghiên cứu 54 trường hợp CMSĐ nặng đã điều trị bằng các liệu pháp thông thường như (oxytocin, ergometrin, mat-xa) mà không có hiệu quả. Sau đó tác giả đã sử dụng tiêm bắp PGF2α với liều là 0,25mg và có thể nhắc lại tới 5 lần, cách nhau 1,5 giờ tùy thuộc vào đáp ứng của cơ tử cung. Tỷ lệ thành công điều trị CMSĐ là 86%. Tác dụng phụ gặp <10%, gồm: nôn, buồn nôn, ỉa chảy, sốt.
Oleen-M.A [41]. và cộng sự nghiên cứu dùng hemabate (15 methy - PGF2α) điều trị 237 trường hợp CMSĐ do đờ tử cung có 208 trường hợp cho kết quả tốt chiếm 87,8%.
- PGE1: (biệt dược là misoprostol) O’Brien P và cộng sự [42] đã nghiên cứu sử dụng misoprostol đặt trực tràng để điều trị CMSĐ trong những trường hợp không đáp ứng với oxytocin và ergometrine. Các tác giả nhận thấy với liều 1000μg misoprostol (5 viên) đặt trực tràng, thuốc dễ hấp thu, có hiệu quả tạo cơn co tử cung trong vòng 3 phút.
Các trường hợp thất bại được các tác giả ghi nhận là có liên quan với nhiễm khuẩn ối.
- PGE2: Hertz-R.H [37]. và cộng sự đã sử dụng PGE2 đặt âm đạo để điều trị CMSĐ. Tuy nhiên các tác giả chỉ mới nêu một vài trường hợp.
1.5.3.4. Thắt động mạch tử cung
Từ 1952 Waters-E.G [52]. đã báo cáo nghiên cứu thắt động mạch tử cung 2 bên có hiệu quả điều trị CMSĐ, bởi vì 90% lượng máu đến tử cung là từ 2 động mạch tử cung, phần còn lại là từ mạch máu của buồng trứng, cổ tử cung, âm đạo. O’Leary-J.L. và cộng sự [43] đã nghiên cứu 90 trường hợp CMSĐ sau mổ lấy thai ở bệnh viện Brooklyn (New York – Hoa Kỳ) từ 1964 đến 1972 được xử trí bằng thắt nhỏnh lờn của hai động mạch tử cung, chỉ có 6 trường hợp bị thất bại phải cắt tử cung. Nguyên nhân thất bại là những trường hợp rau tiền đạo trung tâm, rau cài răng lược, đờ tử cung, nhiễm khuẩn ối. Một số tác giả ghi nhận tỷ lệ thất bại của thắt động mạch tử cung từ 8 - 20%, khi đó phải cắt tử cung.
Theo nghiên cứu của Lê Công Tước[23] tại BVPSTW trong 5 năm 2000 – 2004 có 230 trường hợp thắt ĐMTC để điều trị CMSĐ cho kết quả thành công 83,5%. Trong đó tỷ lệ thành công cao nhất (100%) với nguyên nhân do rau bong non, tỷ lệ thành công thấp nhất (57%) với loại nguyên nhân CMSĐ do RTĐ.
Cũng theo tác giả này thì thắt ĐMTC thực hiện chủ yếu trong mổ lấy thai (96,5%) đạt tỷ lệ thành công 84,2%. Thắt ĐMTC sau đẻ đường âm đạo gặp ít nhất chiếm 1,3% nhưng tỷ lệ thành công lại thấp nhất là 33,3%, có thể do CMSĐ ở sản phụ đẻ thường khi các điều trị nôi khoa không kết quả buộc phải can thiệp thắt ĐMTC thì lượng máu mất đã khá nhiều gây đờ TC thứ phỏt khú hồi phục.
Nguyễn Huy Bạo và Đặng Minh Nguyệt[2] tiến hành thắt ĐMTC theo kỹ thuật O’Leary cho 14 trường hợp mổ đẻ chảy máu tử cung cho kết quả cầm máu 100%.
1.5.3.5. Thắt động mạch hạ vị
Khi đã tiến hành thắt ĐMTC 2 bên theo thứ tự 5 bước của Abdrabbo- S.A [25]mà không cầm được máu thỡ cỏc nhà sản khoa sẽ tiến hành thắt ĐM hạ vị để bảo tồn tử cung với những trường hợp có chỉ định bảo tồn TC
Vào năm 1960 lần đầu tiên, thắt động mạch hạ vị được sử dụng trong sản khoa để điều trị CMSĐ. Clark-S.L [29] và cộng sự thắt động mạch hạ vị cho rách vết mổ đoạn dưới tử cung, rau cài răng lược thể acreta. Hiệu quả cầm máu là 42% (8/19). Số còn lại phải cắt tử cung. Các tác giả này cũng so sánh với 59 bệnh nhân cắt tử cung bán phần ngay mà không thắt động mạch hạ vị thì thấy rằng ở nhóm thắt động mạch hạ vị tỷ lệ mất máu, thời gian phẫu thuật, biến chứng trong mổ cao hơn.
Fernandez-H. và cộng sự [32] nghiên cứu từ 1978 – 1986 ở bệnh viện Antoine Bộclốre (Phỏp) cú 8 bệnh nhân bị CMSĐ nặng và thắt động mạch hạ vị. Tần suất thắt động mạch hạ vị là 4/10.000 trẻ sinh ra. Kết quả là các trường hợp này cầm được máu và không phải cắt tử cung.
Theo một số tác giả thì thắt động mạch hạ vị cho tỷ lệ thành công 40 -80%. Tuy nhiên phương pháp thắt động mạch hạ vị có một số tai biến như: chảy máu do làm rách tĩnh mạch hạ vị. Ở động tác búc tỏch, luồn chỉ qua động mạch hạ vị, gây tổn thương niệu quản, thắt nhầm động mạch chậu ngoài gây hoại tử chi dưới.
1.5.3.6. Cắt tử cung
Clark-S.L. và cộng sự [29] đã nghiên cứu hồi cứu 70 trường hợp cắt tử cung vì CMSĐ ở Los Angeles và ở California từ 1978 – 1982, trong đó 60 trường hợp cắt tử cung sau mổ lấy thai (86%) 10 trường hợp sau đẻ đường âm đạo (14%). Các chỉ định thường gặp nhất cho cắt tử cung là:
- Đờ tử cung (43%).
- Rau cài răng lược (30%). - Vỡ tử cung (13%).
- Rách rộng vết mổ ngay đoạn dưới (10%). - U xơ tử cung (4%).
Các tác giả nhận thấy các yếu tố nguy cơ với đờ tử cung bao gồm: - Nhiễm khuẩn ối.
- Mổ đẻ vì chuyển dạ ngừng tiến triển. - Truyền Oxytocin.
- Truyền MgSO4. - Thai to.
Có 57% trường hợp cắt tử cung do rau cài răng lược liên quan đến tiền sử mổ đẻ.
Tỷ lệ mổ cắt tử cung vì CMSĐ là 0,02% các trường hợp đẻ đường âm đạo và 0,7% và các trường hợp mổ lấy thai. 32 trường hợp (46%) cắt tử cung toàn phần và 38 trường hợp (54%) cắt tử cung bán phần là do đờ tử cung (77%), còn chỉ định cắt tử cung toàn phần chủ yếu là do rau cài răng lược (71%) mà diện chảy máu có nguồn gốc từ nhánh cổ tử cung của động mạch tử cung cấp máu cho đoạn dưới. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
1.5.3.7. Phương pháp gây tắc động mạch tử cung, động mạch hạ vị.
Trong những năm gần đây phương pháp gây tắc động mạch trở thành một kỹ thuật có hiệu quả cao để xử trí chảy máu trong lĩnh vực sản phụ khoa . Vào năm 1979, trường hợp đầu tiên gây tắc nhánh âm đạo của động mạch hạ vị đã điều trị thành công CMSĐ mà trước đó đã phải cắt tử cung và thăt động mạch hạ vị. Các tác giả nhận thấy phương pháp gây tắc động mạch có những ưu điểm như sau:
- Dễ xác định vị trí chảy máu.
- Bảo tồn tử cung và chức năng sinh sản.
Năm 1980, Pais-S.O [44] và cộng sự đã điều trị thành công 2 trường hợp CMSĐ nặng với phương pháp gây tắc động mạch hạ vị bằng gelfoam.
Yamashita-Y. và cộng sự [50] đã sử dụng phương pháp gây tắc động mạch hạ vị bằng gelatinsponge (gelfoam) qua catheter luồn vào tĩnh mạch đùi đến vị trí chảy máu được quan sát dưới màn huỳnh quang cho 6 trường hợp CMSĐ nặng tại bệnh viện Kumamoto (Nhật bản), trong đó 5 trường hợp CMSĐ do rách CTC và AĐ; 1 trường hợp do vỡ tử cung (4 trường hợp bị khối máu tụ lớn ở âm đạo và ở phúc mạc thành sau. Có 2 trường hợp cắt tử cung trước khi gây tắc mạch). Sau khi gây tắc động mạch hạ vị cả 6 trường hợp đều cầm máu, không có biến chứng nào và ở những bệnh nhân không phải cắt tử cung thì kinh nguyệt trở lại bình thường. Kỹ thuật này có 4 ưu điểm so với thắt động mạch hạ vị:
- Tỷ lệ tuần hoàn bàng hệ thấp.
- Hiệu quả ép khối máu tụ được duy trì.
- Động mạch đang chảy máu có thể nhìn thấy. - Là kỹ thuật ít xâm nhập.
Theo Pelage-J.P và cộng sự [45] gây tắc nghẽn động mạch tử cung cho 51 sản phụ bị CMSĐ nặng (1994 - 1997), sau khi đã thực hiện các biện pháp thích hợp mà không cầm được máu, cỏc tác giả nhận thấy kết quả gây tắc động mạch tử cung thành công 89% cho 37 trường hợp CMSĐ sớm, và 97% cho 14 trường hợp CMSĐ muộn. Các tác giả cho rằng gây tắc nghẽn động mạch tử cung là biện pháp an toàn và hiệu quả để điều trị CMSĐ muộn.