3.1.1 Tổng quan về tỉnh Phú Yên
Phú Yên là một tỉnh thuộc vùng duyên hải Nam Trung bộ, cách Hà Nội 1.160km về phía nam và cách thành phố Hồ Chí Minh 561km về phía Bắc theo tuyến quốc lộ 1A. Phía bắc giáp Bình Định, phía nam giáp Khánh Hòa, phía tây giáp các tỉnh Đắk Lắk và Gia Lai và phía đông giáp biển Đông.
Hình 3.1: Bản đồ tỉnh Phú Yên
Nguồn: cổng thông tin điện tử UBND tỉnh Phú Yên
Phú Yên có diện tích tự nhiên toàn tỉnh là 5.060km2, trong đó đồi, núi chiếm
70% diện tích. Toàn tỉnh có 09 đơn vị hành chính gồm các huyện: Đồng Xuân, Đông Hòa, Sông Hinh, Sơn Hòa, Phú Hòa, Tây Hòa, Tuy An, thị xã Sông Cầu và thành phố Tuy Hòa (là trung tâm tỉnh lỵ).
Tính tới cuối năm 2015, theo số liệu của Cục Thống kê tỉnh Phú Yên, toàn tỉnh có 244.040 hộ gia đình với 896.403 nhân khẩu, trong đó 76,8% dân số sống ở khu vực nông thôn và 23,2% sống ở khu vực thành thị.
Trong những năm gần đây kinh tế Phú Yên có tốc độ tăng trưởng khá và ổn định. Tốc độ tăng trưởng GDP là 9,4% năm 2015, tỷ trọng công nghiệp - xây dựng chiếm 36,1%; nông - lâm - thủy sản chiếm 21,9% và dịch vụ chiếm 42%. Thu nhập bình quân đầu người là 32,8 triệu đồng. Thu ngân sách của tỉnh Phú Yên đạt mức 2.425 tỷ đồng, nhưng chi ngân sách là 5.503 tỷ đồng.
Nhìn chung Phú Yên vẫn còn là tỉnh phát triển chậm so với các tỉnh khác trong khu vực và cả nước, thu nhập của người dân còn thấp, chủ yếu dựa vào nông nghiệp. Hàng năm tỉnh Phú Yên vãn còn dựa vào sự hỗ trợ của Chính phủ trong cân đối thu chi ngân sách.
3.1.2 Tổng quan về ngành BHXH
BHXH ra đời, phát triển gắn liền với lịch sử phát triển của Nhà nước Việt Nam từ năm 1945, sau khi Cách mạng tháng 8 thành công và Nhà nước Việt Nam Dân chủ Cộng hoà ra đời. BHXH được coi là lĩnh vực có quá trình phát triển lâu đời nhất trong hệ thống bảo đảm xã hội ở Việt Nam. Trong những năm qua, BHXH đã đóng vai trò quan trọng trong bảo đảm xã hội cho người lao động.
BHXH được thực hiện ở Việt Nam từ năm 1945 và đã trải qua nhiều lần bổ sung, sửa đổi đặc biệt trong các năm 1961, 1985 và 1995. Năm 1961, một Nghị định của Chính phủ được ban hành để cung cấp các dịch vụ phúc lợi xã hội cho tất cả các cán bộ, viên chức làm việc trong ngành nội chính, giáo dục, y tế, các doanh nghiệp Nhà nước, nội vụ. Hệ thống này chỉ chịu trách nhiệm bảo hiểm cho khoảng 600.000 - 700.000 người trên tổng số dân là 17 triệu người của miền Bắc Việt Nam (theo số liệu năm 1962). Năm 1964 Nghị định 218 thực hiện BHXH cho quân nhân.
Từ năm 1975, chính sách BHXH được thực hiện thống nhất trong cả nước. Chế độ BHXH bao gồm: trợ cấp hưu trí, mất sức lao động và tử tuất, cùng với các chế độ ốm đau, thai sản và tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp do cơ quan, đơn vị và doanh nghiệp đóng góp.
Trước năm 1995, BHXH do Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội chịu trách nhiệm quản lý thực hiện về các chế độ trợ cấp dài hạn (hưu trí, tử tuất, tai nạn lao
động, bệnh nghề nghiệp đối với người nghỉ việc), Tổng Liên đoàn Lao động chịu trách nhiệm quản lý thực hiện các khoản chi trả trợ cấp ngắn hạn (trợ cấp đau ốm, thai sản và tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp đối với người đang làm việc).
Từ tháng 01/2005, Bộ Luật Lao động có hiệu lực, trong đo có chương XII về BHXH để hướng dẫn thực hiện Bộ Luật lao động. Ngày 16/02/1995 Chính phủ ban hành Nghị định số 19/CP của Chính phủ thành lập hệ thống BHXH Việt Nam để giúp Thủ tướng Chính phủ tổ chức thực hiện các chính sách, chế độ về BHXH, BHYT và quản lý quỹ BHXH. Ngày 26/01/1995 Chính phủ Việt Nam ban hành Nghị định số 12/CP về điều lệ BHXH đối với dân sự với 5 chế độ BHXH: chế độ trợ cấp ốm đau; trợ cấp thai sản; trợ cấp tai nạn lao động - bệnh nghề nghiệp; chế độ hưu trí và chế độ trợ cấp tử tuất. Và ngày 15/07/1995, Chính phủ ban hành Nghị định số 45 quy định về BHXH đối với quân sự (quân đội, công an). Trong 2 nghị định của Chính phủ có quy định về hình thành quỹ BHXH trên cơ sở thu BHXH bao gồm người sử dụng lao động đóng 15% quỹ tiền lương và người lao động đóng 5% tiền lương hàng tháng. Quỹ này được sử dụng để chi cho 5 chế độ trên. Quỹ BHXH được bảo tồn, tăng trưởng và được Nhà nước bảo hộ.
Ngày 24/01/2002, Chính phủ có Quyết định số 20/2002/QĐTTg chuyển hệ thống BHYT trực thuộc Bộ Y tế sang BHXH Việt Nam và ngày 06/12, Chính phủ ra Nghị định 100/NĐCP quyết định chức năng nhiệm vụ, quyền hạn và tổ chức bộ máy của BHXH (bao gồm cả BHYT).
Hiện nay, theo Nghị định 01/2016/NĐ-CP, ngày 05/01/2016 của Chính phủ thì chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH Việt Nam gồm các nội dung sau:
- BHXH Việt Nam là cơ quan nhà nước thuộc Chính phủ, có chức năng tổ chức thực hiện các chế độ, chính sách BHXH, BHYT; tổ chức thu, chi chế độ bảo hiểm thất nghiệp; quản lý và sử dụng các quỹ: BHXH, bảo hiểm thất nghiệp, BHYT; thanh tra chuyên ngành việc đóng BHXH, bảo hiểm thất nghiệp, BHYT theo quy định pháp luật.
- BHXH Việt Nam chịu sự quản lý nhà nước của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về BHXH, bảo hiểm thất nghiệp; của Bộ Y tế về BHYT; của Bộ Tài chính về chế độ tài chính đối với các quỹ BHXH, bảo hiểm thất nghiệp, BHYT.
- BHXH Việt Nam được tổ chức và quản lý theo hệ thống dọc, tập trung, thống nhất từ trung ương đến địa phương, gồm có
+ Ở Trung ương là BHXH Việt Nam.
+ Ở tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương là BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (gọi chung là BHXH tỉnh) trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
+ Ở huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương là BHXH huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (gọi chung là BHXH huyện) trực thuộc BHXH tỉnh.
3.1.3. Giới thiệu sơ lược lịch sử hình thành, chức năng nhiệm vụ chính của ngành BHXH tỉnh Phú Yên BHXH tỉnh Phú Yên
3.1.3.1 Lịch sử hình thành BHXH tỉnh Phú Yên
BHXH tỉnh Phú Yên được thành lập theo Quyết định số 113/QĐ-TCCB ngày 4/8/1995 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam; là cơ quan trực thuộc BHXH Việt Nam, chịu sự quản lý trực tiếp, toàn diện của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam và chịu sự quản lý hành chính Nhà nước trên địa bàn tỉnh của UBND tỉnh Phú Yên, có nhiệm vụ tổ chức thực hiện chế độ, chính sách về BHXH, BHYT trên địa bàn.
Ngày 16/8/1995, UBND tỉnh Phú Yên ban hành Quyết định số 1.004/QĐ-UB chỉ đạo ngành LĐ-TBXH và Liên đoàn Lao động tỉnh chuyển giao sự nghiệp BHXH sang BHXH Việt Nam quản lý theo hệ thống dọc. Ngày 31/8/1995, BHXH tỉnh Phú Yên chính thức nhận bàn giao nhiệm vụ, tổ chức và nhân sự BHXH của hai ngành chuyển sang theo tinh thần Thông tư 125/TT-LB ngày 24/6/1995 của Liên Bộ: Ban tổ chức Chính Phủ - Bộ LĐ-TB&XH - Tổng LĐLĐ Việt Nam và chính thức đi vào hoạt động ngày 01/9/1995. Đến đầu năm 2003, BHXH tỉnh tiếp nhận hệ thống BHYT chuyển sang theo Quyết định số 20/200/QĐ-TTg ngày 24/1/2002 của Thủ tướng Chính Phủ.
Ban đầu khi mới thành lập, từ 4 phòng nghiệp vụ và 6 BHXH huyện, thị xã trực thuộc với 50 cán bộ, công chức, đến nay, toàn hệ thống có 11 phòng nghiệp vụ, 9 BHXH huyện, thị xã và thành phố với hơn 220 cán bộ, công chức.
Hệ thống BHXH 9 huyện, thị xã và thành phố, bao gồm:
1. BHXH thị xã Sông Cầu
2. BHXH huyện Đồng Xuân
4. BHXH huyện Sơn Hòa
5. BHXH thành phố Tuy Hòa
6. BHXH huyện Sông Hinh
7. BHXH huyện Đông Hòa
8. BHXH huyện Tây Hòa
9. BHXH huyện Phú Hòa
Cơ cấu bộ máy tổ chức 11 Phòng nghiệp vụ, bao gồm:
1. Phòng Chế độ BHXH
2. Phòng quản lý Thu
3. Phòng Khai thác & Thu nợ
4. Phòng Nhận - Trả kết quả TTHC
5. Phòng Tổ chức cán bộ
6. Văn phòng
7. Phòng cấp Sổ, thẻ
8. Phòng Công nghệ thông tin
9. Phòng Kiểm tra
10.Phòng Giám định BHYT
11.Phòng Kế hoạch – Tài chính
3.1.3.2 Chức năng, nhiệm vụ BHXH Tỉnh
- BHXH tỉnh Phú Yên có chức năng tổ chức thực hiện chế độ, chính sách BHXH bắt buộc, BHXH tự nguyện, bảo hiểm thất nghiệp, BHYT trên địa bàn tỉnh theo quy định của BHXH Việt Nam và quy định của pháp luật.
- BHXH tỉnh Phú Yên có nhiệm vụ xây dựng các kế hoạch dài hạn, ngắn hạn, chương trình công tác năm và tổ chức thực hiện sau khi đã được phê duyệt. Thực hiện thông tin tuyên truyền, phổ biến chế độ BHXH, BHYT, khai thác, đăng ký, quản lý đối tượng tham gia, thụ hưởng chế độ BHXH, BHYT.
- Tổ chức cấp sổ BHXH, thẻ BHYT cho các đối tượng. Tổ chức thu, hướng dẫn, tiếp nhận giải quyết và tổ chức chi trả các chế độ BHXH, BHYT, hoặc từ chối việc đóng, chi trả các chế độ BHXH, BHYT không đúng quy định.
- Quản lý và sử dụng các nguồn kinh phí và tài sản theo quy định. Ký hợp đồng, giám sát thực hiện hợp đồng với các cơ sở khám chữa bệnh có đủ điều kiện KCB BHYT, bảo vệ quyền lợi người có thẻ BHYT, chống lạm dụng quỹ BHYT.
- Chỉ đạo, hướng dẫn BHXH cấp huyện ký hợp đồng với các đại lý để thực hiện chế độ chính sách BHXH, BHYT ở xã, phường, thị trấn.
- Tổ chức kiểm tra, giải quyết kiến nghị, khiếu nại, tố cáo việc thực hiện chế độ BHXH, BHYT đối với các đơn vị trực thuộc, các tổ chức, cá nhân tham gia BHXH, cơ sở KCB BHYT theo quy định pháp luật, kiến nghị cơ quan thẩm quyền xử lý hành vi vi phạm pháp luật.
- Thực hiện chương trình cải cách hành chính theo chỉ đạo hướng dẫn của BHXH Việt Nam, thực hiện cơ chế một cửa liên thông trong giải quyết chế độ tại BHXH tỉnh, huyện. Tổ chức quản lý và lưu trữ hồ sơ đối tượng tham gia và thụ hưởng….
3.1.3.3 Chức năng, nhiệm vụ BHXH cấp huyện
- Tổ chức thực hiện chế độ chính sách BHXH, BHYT, quản lý thu, chi BHXH, BHYT trên địa bàn huyện theo phân cấp quản lý của BHXH Việt Nam.
- Thực hiện thông tin tuyên truyền, phổ biến chế độ BHXH, BHYT, khai thác, đăng ký, quản lý đối tượng tham gia, thụ hưởng chế độ BHXH, BHYT.
- Tổ chức cấp sổ BHXH, thẻ BHYT cho các đối tượng theo phân cấp. Tổ chức thu, hướng dẫn, tiếp nhận giải quyết và tổ chức chi trả các chế độ BHXH, BHYT theo phân cấp, hoặc từ chối việc đóng, chi trả các chế độ BHXH, BHYT không đúng quy định.
- Quản lý và sử dụng các nguồn kinh phí và tài sản theo quy định. Ký hợp đồng, giám sát thực hiện hợp đồng với các cơ sở khám chữa bệnh có đủ điều kiện KCB BHYT, bảo vệ quyền lợi người có thẻ BHYT.
- Ký hợp đồng với các đại lý để thực hiện chế độ chính sách BHXH, BHYT ở xã, phường, thị trấn. Kiểm tra, giải quyết kiến nghị, khiếu nại, tố cáo việc thực hiện chế độ BHXH, BHYT đối với các đơn vị trực thuộc, các tổ chức, cá nhân tham gia BHXH, cơ sở KCB BHYT theo quy định pháp luật.
- Thực hiện chương trình cải cách hành chính theo chỉ đạo hướng dẫn của BHXH tỉnh, tổ chức bộ phận tiếp nhận, trả kết quả theo cơ chế một cửa tại cơ quan BHXH cấp huyện. Tổ chức quản lý và lưu trữ hồ sơ đối tượng tham gia và thụ hưởng….
3.2 Thực trạng thực hiện BHYT nói chung và BHYT hộ gia đình nói riêng trên địa bàn tỉnh Phú Yên thời gian qua
3.2.1 Nhận xét chung
Về thuận lợi:
- Công tác BHYT nhận được sự quan tâm của Đảng và Nhà nước, được thể hiện bằng Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 của Bộ Chính trị về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012-2020, Quyết định số 538/QĐ-TTg, ngày 29/3/2013 của Thủ tướng Chính phủ về việc phê duyệt Đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012-2015 và đến 2020, đã tạo sự chuyển biến mạnh mẽ về nhận thức của các cấp ủy đảng, chính quyền về chính sách BHYT, BHYT.
- Ở địa phương, công tác BHYT nhận được sự quan tâm lãnh đạo, chỉ đạo kịp thời của Tỉnh Uỷ, HĐND, UBND tỉnh, các Sở Ban, ngành của tỉnh, sự phối hợp chặt chẽ giữa các đơn vị có liên quan và sự chỉ đạo quyết liệt, đồng bộ của cấp ủy, chính quyền địa phương các cấp trong việc đẩy mạnh tuyên truyền thực hiện Nghị quyết số 21-NQ/TW của Bộ Chính trị.
- Luật BHYT từng bước đi vào thực tế cuộc sống đã tác động tích cực đến nhận thức, trách nhiệm của người lao động, chủ sử dụng lao động và người dân trong việc tham gia BHYT.
- Công tác đầu tư mở rộng, hoàn thiện các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT, đặc biệt là việc tổ chức khám, chữa bệnh BHYT tại tuyến y tế xã đã tạo điều kiện cho người tham gia BHYT tiếp cận và thụ hưởng các quyền lợi BHYT ngay từ tuyến y tế cơ sở, qua đó góp phần thực hiện chính sách ASXH theo chủ trương của Đảng và Nhà nước trên địa bàn.
- Công tác phối hợp của các cấp, ngành, UBND các xã, phường, thị trấn trong việc điều tra, thống kê lập danh sách tham gia BHYT đối với hộ gia đình đã có những chuyển biến tích cực, góp phần vào việc phân loại, xác định đối tượng đã tham gia BHYT và hộ gia đình chưa tham gia BHYT để có cơ sở tuyên truyền, vận động người dân tham gia BHYT.
Về khó khăn:
- Trong những năm qua, do ảnh hưởng của tình hình kinh tế thế giới, cùng với thiên tai, dịch bệnh diễn biến phức tạp đã ảnh hưởng đến tình hình sản xuất nông
nghiệp và đời sống của một bộ phận nhân dân, tác động lớn đến hoạt động sản xuất kinh doanh của doanh nghiệp, nhiều doanh nghiệp hoạt động kém hiệu quả, sản xuất kinh doanh đình trệ, thua lỗ kéo dài phải ngừng sản xuất, không có khả năng đóng BHYT cho người lao động. Bên cạnh đó, đa số các doanh nghiệp trên địa bàn tỉnh có quy mô sản xuất nhỏ, lẻ, sử dụng lao động của gia đình nên công tác phát triển đối tượng tham gia BHYT gặp nhiều khó khăn. Đồng thời ý thức tuân thủ pháp luật về BHYT tại một số doanh nghiệp tư nhân chưa cao, vẫn còn tình trạng chậm đóng, trốn đóng, chiếm dụng tiền đóng BHYT của người lao động, ảnh hưởng đến việc thực hiện chính sách ASXH trên địa bàn tỉnh.
- Một số cấp ủy đảng, chính quyền địa phương chưa thực sự quan tâm đến chính sách BHYT trên địa bàn; các cấp Hội, Đoàn thể ở cơ sở chưa chủ động trong việc phối hợp để thực hiện tuyên truyền phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT.
- Chất lượng KCB tuy được cải thiện nhưng nhìn chung chưa đáp ứng nhu cầu KCB của nhân dân, nhất là tuyến y tế cơ sở do điều kiện về cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân lực, vật lực ngành y tế còn hạn chế chưa đảm bảo 100% trạm y tế có bác sĩ hoạt động thường xuyên. Thủ tục KCB BHYT, quy định về chuyển tuyến điều trị còn gây phiền hà cho nhân dân.