1.2.1.1 Nguồn gốc đại dịch
Cuối tháng 3 năm 2009 các nhà khoa học ghi nhận sự tăng đột biến các trƣờng hợp nhiễm trùng đƣờng hô hấp cấp tính có liên quan đến cúm tại Veracruz, Mexico. Đầu tháng 4 năm 2009, Trung tâm kiểm soát bệnh dịch Hoa Kỳ xác định các ca nói trên đã nhiễm một loại cúm A có nguồn gốc từ lợn phân týp H1N1 [19].
1.2.1.2 Diễn biến đại dịch cúm
Dịch cúm A(H1N1)pdm09 tại Mexico
Từ 17 đến 26 tháng 4, có 1455 trƣờng hợp nghi ngờ nhiễm cúm với các triệu chứng viêm phổi nặng và 84 trƣờng hợp tử vong đƣợc báo cáo. Sự lƣu hành của bệnh đƣợc xác nhận trong 24/32 bang thuộc Mexico và tập trung chủ yếu tại quận Federal, Mexico và bang San Luis de Potosi. Bệnh nhân chủ yếu là những thanh niên trẻ và khoẻ mạnh, rất ít trƣờng hợp ghi nhận tại trẻ em dƣới 3 tuổi và trên 60 tuổi. Những báo cáo về các trƣờng hợp nhập viện vì viêm phổi nặng và tử vong tại Mexico đã cảnh báo cho các cán bộ y tế địa phƣơng về sự xuất hiện một tỷ lệ bất thƣờng của bệnh viêm đƣờng hô hấp và tại thời điểm đó đại dịch cúm chƣa đƣợc đề cập [25].
Bảng 1.2 Diễn biến dịch liên quan đến phát hiện, kiểm soát hoạt động của trƣờng học tại Mexico [25]
Ngày Các hoạt động
5/4 - 8/4/2009 Kỳ nghỉ xuân của các học sinh (khoảng 34 triệu học sinh) từ cấp 1 đến đại học)
12/4/2009
Mexico thông báo về dịch bệnh viêm đƣờng hô hấp cấp cho Tổ chức Y tế Thế giới khu vực Mỹ La tinh (Pan-American Heath Organization – PAHO)
17/4/2009 Bộ Y tế cảnh báo dịch
23/4/2009
Cơ quan Y tế công cộng Canada xác nhận trƣờng hợp nhiễm vi rút cúm mới A/H1N1có nguồn gốc từ lợn (novel swine – origin A/H1N1)
24/4-11/5/2009
Đóng cửa toàn bộ các cấp trƣờng học tại các khu vực đô thị, quận của thành phố Mexico. Rạp chiếu phim, nhà hàng, sân vận động, nhà thờ cũng tạm thời đóng cửa tại khu vực đô thị của thành phố Mexico.
27/4-11/5/2009 Trƣờng học đóng cửa trên toàn quốc 3/7/2009 Bắt đầu kỳ nghỉ hè
Thêm vào đó các hoạt động can thiệp đƣợc bổ sung tại thành phố Mexico và khu vực xung quanh bao gồm đóng cửa các nhà hàng, rạp chiếu phim và hủy bỏ các buổi họp công cộng lớn.
Hình 1.5 Diễn biến dịch tại khu vực các bang thuộc Bắc, Trung và Tây nam Mexico từ 1/4/2009 – 31/12/2009
(Nguồn: 10.1371/journal.Pmed.1000436)
Dịch cúm A(H1N1)pdm09 tiếp diễn tại Mexico đƣợc ghi nhận đến tháng 12/2009 với 3 làn sóng dịch với tổng số mắc đƣợc khẳng định bằng chẩn đoán PTN là 27.440 trƣờng hợp.
Dịch cúm A(H1N1)pdm09 tại Mỹ
Tại San Diego, California, Mỹ, ngày 30/3/2009 xuất hiện một bệnh nhân nam, 10 tuổi với tiền sử hen nhập viện với triệu chứng sốt, ho, nôn. Ngày 1/4/2009 bệnh nhân đến khám bệnh tại trung tâm y tế thành phố và khỏi bệnh trong vòng một tuần. Bệnh phẩm thu đƣợc từ bệnh nhân này đƣợc xác định dƣơng tính với cúm nhƣng không phân týp đƣợc bởi tại trung tâm y tế thành phố và đƣợc gửi tới PTN chuẩn thức của California, tại đây bệnh phẩm đƣợc xác định dƣơng tính với vi rút cúm A nhƣng âm tính với phân týp đang lƣu hành A/H1N1 hoặc A/H3N2 khi sử dụng real-time RT-PCR. Đến ngày
15/4/2009, CDC- Atlanta, Mỹ nhận đƣợc mẫu bệnh phẩm này và xác định vi rút cúm A/H1N1 mới có nguồn gốc từ lợn là tác nhân gây bệnh cho bệnh nhân tại California. Ngay lập tức, CDC thông báo tới Cơ quan Y tế công cộng California và tiến hành điều tra với sự tham gia của chuyên gia thuộc Y tế công cộng và cơ quan thú y khu vực [19].
Ngày 28/3/2009 tại bang California một bé gái 9 tuổi (không có liên quan dịch tễ với trƣờng hợp trƣớc) xuất hiện ho, sốt. Hai ngày sau, bé đƣợc đƣa đến một phòng khám ngoại trú là thành viên của chƣơng trình giám sát cúm thƣờng xuyên của Mỹ. Bệnh nhân đƣợc điều trị bằng Amoxicillin – clavulanate và đã phục hồi hoàn toàn. Mẫu bệnh phẩm dịch mũi họng đƣợc gửi đến Trung tâm nghiên cứu Hải quân tại San Diego cũng đƣợc xác định dƣơng tính với vi rút cúm A nhƣng không định týp đƣợc. Bệnh phẩm đƣợc gửi đến CDC-Atlanta, Mỹ ngày 17/4/2009 và đƣợc khẳng định căn nguyên là vi rút cúm mới A/H1N1 có nguồn gốc từ lợn [17], [19].
Ngày 17/4/2009, thông tin về 2 vi rút cúm mới A/H1N1 có nguồn gốc từ lợn gây bệnh cho ngƣời tại Mỹ đƣợc thông báo tới TCYTTG [31].
Hình 1.6 Phân bố dịch cúm A(H1N1)pdm09 tại Mỹ (7/5/2009) [31]
Đến 6/5/2009, có tổng số 1.487 trƣờng hợp đƣợc khẳng định nhiễm vi rút cúm mới A(H1N1)pdm09 tại 43 bang của Mỹ, trong đó 35 trƣờng hợp phải nhập viện và 2 trƣờng hợp tử vong. Bệnh nhân mắc bệnh đƣợc ghi nhận từ 3 tháng tuổi đến 81 tuổi (tuổi trung bình là 15) [31].
Dịch cúm A(H1N1)pdm09 tại một số nước khác
Từ 26/4 đến 6/5/2009, TCYTTG báo cáo có 309 trƣờng hợp nhiễm cúm đƣợc khẳng định tại 21 quốc gia trên toàn thế giới ngoài Mỹ và Mexico [111]:
- Trong số 178 trƣờng hợp đƣợc điều tra có 145 (82%) trƣờng hợp có yếu tố dịch tễ liên quan đến việc qua lại Mexico trong thời gian gần đó.
- Các trƣờng hợp không có yếu tố dịch tễ đến Mexico, có 17 trƣờng hợp (52%) có tiếp xúc với những ngƣời đi du lịch về từ Mexico.
- Các nƣớc Canada, Đức, Tây Ban Nha, Anh có báo cáo khẳng định về sự lây nhiễm từ ngƣời - ngƣời chu kỳ thứ 2 (không có tiếp xúc hoặc đi qua vùng dịch).
Các trƣờng hợp nhiễm vi rút cúm mới A/H1N1 tại các quốc gia này ở độ tuổi trung bình là 27 (phân bố từ 2-62 tuổi). Phần lớn các trƣờng hợp nhiễm cúm A(H1N1)pdm09 tại các quốc gia này không diễn biến phức tạp, không tử vong, chỉ có 4 trƣờng hợp phải nhập viện [17]. Đến ngày 31/5/2009 có 22 quốc gia của châu Mỹ thông báo có sự xuất hiện của cúm mới A(H1N1)pdm09 với tổng số mắc là 16.018 ngƣời và 115 trƣờng hợp tử vong [113].
1.2.1.3 Tỉ lệ mắc và tử vong.
Tính đến ngày 7 tháng 8 năm 2010, đại dịch cúm đã tác động đến 214 quốc gia và gây ít nhất 18.449 trƣờng hợp tử vong [120], [121].
Nhìn chung tỷ lệ chết/mắc do cúm A(H1N1)pdm09 dao động từ 0,0004 đến 1,47% phản ánh sự không nhất quán về việc ghi nhận ca bệnh tại các khu vực khác nhau [42], [115], [77]. Trên thực tế do số ca bệnh có thể cao hơn
nhiều so với số ca ghi nhận đƣợc nhƣng tỷ lệ chết/mắc do cúm A(H1N1)pdm09 sẽ không vƣợt quá 0,35% [34].
Hình 1.7 Các quốc gia chịu ảnh hƣởng của đại dịch và sự phân bố các trƣờng hợp tử vong [121].
So với các đại dịch cúm trƣớc đây, số tử vong ghi nhận trong đại dịch cúm A(H1N1)pdm09này ít hơn nhiều. Có nhiều yếu tố dẫn đến sự khác biệt này là do:
− Những hiểu biết về bệnh cúm và các đại dịch cúm trong thế kỷ XX đã cung cấp những thông tin khoa học giúp cho việc xây dựng kế hoạch phòng chống đại dịch cúm hiệu quả hơn.
− Thế giới đã có kinh nghiệm, chuẩn bị kế hoạch đáp ứng với đại dịch cúm qua dịch SARS và cúm A/H5N1 trong các năm trƣớc đó.
− Các hƣớng dẫn về phòng chống đại dịch cúm đƣợc ban hành kịp thời đã giúp các quốc gia xây dựng kế hoạch phòng chống đại dịch cúm hiệu quả hơn.
− Độc lực của vi rút cúm A(H1N1)pdm09: Cho đến nay, vi rút chƣa đột biến để trở thành dạng có độc lực cao và chƣa có hiện tƣợng kháng oseltamivir nên các trƣờng hợp bệnh chủ yếu ở thể nhẹ, đáp ứng tốt với thuốc kháng vi rút.
− Cơ sở hạ tầng, hệ thống y tế và điều kiện kinh tế, văn hóa, xã hội của các quốc gia đã cải thiện hơn trƣớc giúp cho chất lƣợng các dịch vụ y tế, chất lƣợng cuộc sống đƣợc cải thiện hơn trƣớc.
1.2.2. Phản ứng của TCYTTG trước diễn biến dịch cúm A(H1N1)pdm09 có nguồn gốc từ lợn.
Phối hợp chặt chẽ với CDC-Atlanta (Mỹ), cơ quan Y tế công cộng Canada (PHAC), Bộ Y tế Mexico, TCYTTG theo dõi chặt chẽ các diễn biến của dịch cúm mới A/H1N1 có nguồn gốc từ lợn và đƣa ra các cảnh báo kịp thời.
Hình 1.8 Biểu đồ dịch tễ học cúm A(H1N1)pdm09 trên toàn cầu khởi phát Mỹ từ 28/3 - 5/5/2009 [31]
(Nguồn:http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0903810)
Đáp ứng của CDC và TCYTTG theo thời gian (Hình 1.7):
1-15/4: CDC xác nhận trƣờng hợp đầu tiên.
2-17/4: CDC xác nhận bệnh nhân thứ 2, báo cáo Chính phủ và TCYTTG
3- 23/4: CDC đƣa những thông tin đầu tiên liên quan đến dịch
4-25/4: TCYTTG thông báo về nguy cơ bùng phát dịch trên toàn cầu
5-26/4: TCYTTG xác định mức cảnh báo đại dịch tại mức độ 3.
6- 26/4: Mỹ tuyên bố tình trạng khẩn cấp về sức khỏe cộng đồng
7- 27/4: TCYTTG tăng mức cảnh báo đại dịch lên mức độ 4
Ngày 27 tháng 4 năm 2009, TCYTTG cảnh báo đại dịch cúm ở mức độ 4 vì đã xác định đƣợc dấu hiệu bệnh lây từ ngƣời sang ngƣời [112]. Hai ngày sau đó, TCYTTG đã nâng mức cảnh báo đại dịch lên cấp độ 5 vì dịch đã xuất hiện trên một quy mô lớn hơn nhƣng sự lây truyền từ ngƣời sang ngƣời vẫn ở giới hạn ít nhất hai nƣớc trong một khu vực [110]. Ngày 11 tháng 6 năm 2009, lần đầu tiên sau 41 năm, TCYTTG đã công bố đại dịch cúm ở cấp độ 6 do sự lan truyền đƣợc xác định ở cộng đồng tại Bắc Mỹ, Đông Á và Châu Đại dƣơng. Đại dịch cũng đƣợc xác định là ở giai đoạn đầu với tính nghiêm trọng ở mức độ trung bình [114]. Các công tác nỗ lực của TCYTTG trong phòng chống và hạn chế ảnh hƣởng của đại dịch cúm đƣợc tiến hành với hàng loạt các hƣớng dẫn trong chẩn đoán sớm, cách ly, giám sát và điều trị nhiễm cúm A(H1N1)pdm09 đƣợc ấn hành. Vắc xin cúm A(H1N1)pdm09 cũng đƣợc tiến hành nghiên cứu và phát triển, chỉ sau 6 tháng kể từ khi xuất hiện đại dịch đến cuối tháng 9/2009 vắc xin bất hoạt đã đƣợc áp dụng tại một số nƣớc trên thế giới nhƣ Australia (Panvax H1N1vaccine)
Trong năm 2009- 2010, một số nƣớc đã chứng kiến làn sóng thứ 2 và thứ 3 của đại dịch này trƣớc khi đại dịch thoái lui . Đến ngày 10 tháng 8 năm 2010, TCYTTG chính thức công bố đại dịch cúm A(H1N1)pdm09 đã chuyển sang giai đoạn hậu đại dịch [119].
1.2.3. Tình hình cúm A(H1N1)pdm09tại Việt Nam
1.2.3.1 Diễn biến cúm A(H1N1)pdm09
Việt Nam là nƣớc thứ 54 thông báo các trƣờng hợp nhiễm cúm A(H1N1)pdm09, ca nhiễm đầu tiên tại Việt Nam ngày 31/5/2009, ngƣời bệnh là một thanh niên 23 tuổi du học tại Mỹ về Việt Nam trên chuyến bay UA869 quá cảnh qua Hồng Kông về cửa khẩu sân bay Tân Sơn Nhất ngày 26/04/2009 [2]. Một tuần sau, cúm A(H1N1)pdm09 xuất hiện ca đầu tiên tại khu vực miền Bắc là nam giới, 34 tuổi khởi phát ngày 8/6/2009 tại Hà Nội, du
lịch từ Mỹ qua cửa khẩu sân bay Nội Bài ngày 10/6/2009 [1]. Sau đó liên tục phát hiện các ca bệnh mới nhập cảnh từ Mỹ, Hàn Quốc... có tiền sử tiếp xúc gần với bệnh nhân trƣớc đó và xuất hiện các chùm ca bệnh trên diện rộng, ngày 11/06/2009 TCYTTG chính thức thông báo cúm A(H1N1)pdm09 ở cấp độ 6. Sau 7 tuần khống chế thành công dịch ở các ca bệnh xâm nhập rải rác từ các nƣớc và vùng có dịch nhập cảnh vào Việt Nam, từ giữa tháng 7/2009 dịch bắt đầu có dấu hiệu lan ra cộng đồng, tăng số ngƣời mắc tại các nơi tập trung đông ngƣời nhƣ trƣờng học, cơ quan công sở và nơi công cộng [1]. Tính đến ngày 7 tháng 8 năm 2009, Việt Nam ghi nhận thêm 35 trƣờng hợp dƣơng tính với cúm A(H1N1)pdm09 (Miền Nam: 18 ca, miền Bắc: 08 ca, miền Trung: 04 ca, Tây Nguyên: 05 ca) [3].
1.2.3.2 Tỉ lệ mắc và tử vong
Cho đến trung tuần tháng 9 năm 2009, số ca bệnh cúm A(H1N1)pdm09 tăng lên rất nhanh. Ngày 3 tháng 8 năm 2009 Việt Nam ghi nhận ca tử vong đầu tiên do cúm A(H1N1)pdm09. Đến tháng 6 năm 2011, cả nƣớc ghi nhận 66 trƣờng hợp tử vong có liên quan đến nhiễm cúm A(H1N1)pdm09, tuy nhiên số ca bệnh ghi nhận đƣợc trên thực tế có thể sẽ cao hơn nhiều lần, tính từ đầu vụ dịch cho đến trung tuần tháng 9/2009, tỷ lệ chết/mắc do cúm A(H1N1)pdm09 tại Việt Nam là 0,17%. Vào thời điểm này các ca bệnh đƣợc giám sát và xét nghiệm chặt chẽ nên số ca bệnh ghi nhận đƣợc phản ánh số mắc trong cộng đồng [4].
1.2.4. Vi rút cúm A(H1N1)pdm09
1.2.4.1 Cấu trúc phân tử
Vi rút cúm A(H1N1)pdm09 có cấu trúc di truyền hoàn toàn khác so với các vi rút cúm A đã từng biết. Ngay sau khi xuất hiện và gây dịch tại Mexico và Mỹ vào tháng 4 năm 2009, các vi rút cúm mới A/H1N1 đƣợc thu thập và phân tích. Kết quả khi phân tích bộ gen cho thấy vi rút cúm này có hình thái,
cấu trúc bộ gen hoàn toàn mới gồm có: 6 phân đoạn gen (PB2, PB1, PA, HA, NP và NS) tƣơng tự với vi rút cúm lƣu hành trên lợn năm 1998 tại Bắc Mỹ. Phân đoạn gen NA và M rất giống gen của vi rút cúm lƣu hành trên lợn tại châu Âu-Á (H1N1 và H3N2).
Sự sắp xếp và tích hợp gen của vi rút cúm mới này chƣa từng phát hiện tại châu Mỹ cũng nhƣ trên toàn thế giới trƣớc đây. Thêm vào đó, bộ gen của vi rút cúm lợn đã biết lƣu hành tại khu vực bắc Mỹ năm 1998 đƣợc xác định là trao đổi và tích hợp bậc 3 (triple-reassortment) do nó bao gồm: Các phân đoạn gen có nguồn gốc từ lợn cổ điển: HA, NA, M, NS. Các phân đoạn gen có nguồn gốc từ cúm gia cầm dòng Bắc Mỹ: PB2, PA. Phân đoạn gen cúm ngƣời A/H3N2.
Hình 1.9 Cấu trúc bộ gen của vi rút cúm A(H1N1)pdm09 [31].
Nguồn: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19525932
Kết quả phân tích trên cho thấy vi rút A(H1N1)pdm09 là vi rút cúm có trao đổi và tích hợp bậc 4. Sự tham gia của các gen M và NA từ các dòng vi rút cúm lợn Á-Âu đã tạo ra một phân týp vi rút cúm A hoàn toàn mới, thể hiện sự trao đổi giữa các loài và đã đáp ứng đầy đủ về vi rút học trong cơ chế gây đại dịch cúm ở ngƣời. Tuy nhiên vi rút cúm này vẫn có xuất phát điểm là sự tiến hóa của vi rút cúm đại dịch H1N1/1918 [31], [42], [43].
Trong vòng 91 năm kể từ đại dịch 1918, vi rút cúm A/H1N1 luôn luôn lƣu hành trên gia cầm, lợn và ngƣời. Sự lây truyền chéo giữa các loài đã xảy ra và kết quả là xảy ra một số vụ dịch nhỏ, lẻ tẻ. Tuy nhiên sự vắng bóng của vi rút cúm A/H1N1 trên ngƣời năm 1957 cũng đƣợc ghi nhận và có thể lý giải về sự cạnh tranh của vi rút cúm gây đại dịch H2N2. Đến năm 1977, vi rút này lại tái nổi trội và không có sự liên quan đến các vi rút cúm A ở các loài khác. Đến năm 2009, vi rút cúm A/H1N1 mới đã xuất hiện và gây thành đại dịch cúm đầu tiên trong thế kỷ 21 [43], [80].
1.2.4.2 Chuẩn hóa thuật ngữ của vi rút cúm gây đại dịch năm 2009.
Sau hơn 2 năm sau đại dịch cúm 2009, vi rút căn nguyên của đại dịch có rất nhiều tên gọi đƣợc sử dụng. Tên thông dụng đƣợc phổ biến trong truyền thông và phần lớn công chúng là cúm lợn “swine flu”. Sử dụng thuật ngữ đó đã gây ra sự tức giận của nông dân và không đảm bảo sự đặc hiệu, ngoài ra có rất nhiều các vi rút cúm lợn khác đang lƣu hành và luôn có khả năng trở thành vi rút mới gây nguy hiểm tiếp theo. Nếu sử dụng thuật ngữ A/H1N1 đơn giản