Hồ sơ bệnh án điện tử (EMR) là hệ thống không cần giấy tờ bằng phương pháp máy tính hóa hay số hóa tất cả thông tin y tế trong quá trình khám và điều trị bệnh nhân. EMR số hóa tất cả các hồ sơ thông tin y tế, tình trạng sức khỏe, lịch sử bệnh, kết quả xét nghiệm, chi tiết kiểm tra y tế, đơn thuốc, phản ứng thuốc, tạo hồ sơ nhập viện/xuất viện từ quá trình điều trị của bệnh nhân tại cơ sở y tế. Những chức năng chính của EMR được liệt kê trong bảng sau:
Chức năng Mô tả
Điều trị EMR
Hồ sơ nhập viện
Khởi tạo hồ sơ cho bệnh nhân ngoại trú
Hồ sơ theo dõi
Danh sách các vấn đề
Danh sách các tiến trình
Hồ sơ giải phẫu/gây mê
Hồ sơ xuất viện
Hồ sơ tư vấn
Hồ sơ điều trị đặc biệt, v.v
Điều dưỡng EMR
Hồ sơ thực hiện các yêu cầu liên quan
Lịch sử điều dưỡng
Hồ sơ phòng xét nghiệm
Quá trình điều dưỡng
Hồ sơ xuất viện
Hồ sơ y tá đặc biệt
Hồ sơ thay đổi
Hồ sơ y tá phòng giải phẫu
Hồ sơ y tá phòng hồi sức, v.v Hồ sơ hỗ trợ xét
nghiệm
Quản lý kết quả phòng xét nghiệm, hồ sơ có thể đọc được Các biểu mẫu y tế
khác
Quản lý các tài liệu khác nhau chẳng hạn như biểu mẫu sự đồng ý phẫu thuật, biểu mẫu xác nhận tử vong.
Chức năng tìm kiếm
Mỗi tìm kiếm và truy xuất của EMR, hình ảnh và kết quả từ phòng xét nghiệm.
Chức năng tài liệu Mẫu tài liệu, chức năng chỉnh sửa hình ảnh và tài liệu Bảng 3.6. Các chức năng chính của EMR
Bởi vì bác sĩ ghi chép và lưu trữ tất cả mọi hoạt động điều trị bệnh nhân vào hồ sơ bệnh án, kiểm tra và điều trị y tế là các hồ sơ quan trọng nhất để điều trị và bảo vệ sức khỏe của bệnh nhân. Tuy nhiên, cho đến nay, khi quá trình này được thực hiện một cách thủ công và bệnh nhân khi chuyển đến khoa thích hợp chẳng hạn như chuyển từ phòng điều trị sang phòng kiểm tra, nhân viên nên chuyển dữ liệu trực tiếp. Để làm kiểm tra lại, hồ sơ bệnh án của bệnh nhân sẽ được tìm và lấy ra từ phòng lưu trữ hồ sơ
56
và sẽ được trả lại phòng hồ sơ sau khi kết thúc quá trình kiểm tra. Điều này sẽ khiến bệnh nhân mất nhiều thời gian chờ đợi và dễ gây ra hư hỏng và mất mát hồ sơ.
EMR có thể giúp giảm thiểu không gian lưu trữ rất lớn bằng cách lưu trữ hồ sơ y tế hiện tại thành file điện tử vào đĩa quang hay ổ cứng, vì thế việc tìm kiếm và nhập liệu được thực hiện một cách nhanh chóng, EMR còn cho phép người sử dụng nhập dữ liệu vào hồ sơ. Người sử dụng có thể sử dụng nhiều phương pháp để nhập dữ liệu vào hệ thống như nhập dữ liệu vào biểu mẫu hình ảnh bằng bút điện tử, nhập vào biểu mẫu văn bản bằng bàn phím và chuột. Bởi vì sự trao đổi và chuyển đổi của các hồ sơ điện tử giữa các khoa rất dễ dàng, EMR có thể cải thiện hiệu quả của các tiến trình trong quá trình đổi mới của bệnh viện.
Hình 3.5 Trước và sau khi có EMR Hiệu quả mong đợi của EMR được liệt kê như sau:
EMR sẽ giải phóng sự giới hạn không gian lưu trữ thông qua các tiến trình không cần giấy tờ
EMR sẽ ngăn ngừa được khả năng thất thoát và hư hỏng hồ sơ điều trị.
EMR sẽ cung cấp các phương pháp tìm kiếm các hồ sơ bởi vì các hồ sơ được bảo quản thường xuyên
EMR có thể đảm bảo tìm kiếm nhanh nhằm hỗ trợ điều trị và các tiến trình khác
EMR sẽ loại bỏ được việc lưu trữ trùng lặp của các dữ liệu
EMR có thể giúp bệnh nhân giảm được thời gian chờ đợi bởi vì đã loại bỏ được sự chuyển giao các tài liệu và hồ sơ giữa các phòng khoa.
57