Bệnh án sỏi túi mật

1. Tóm tắt:Bệnh nhân nam, 55 tuổi, vào viện vì đau bụng, qua khai thác tiền sử, bệnh sử và thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàng, rút ra một số dấu chứng và hội chứng sau:Hội chứng nhiễm trùng:Môi khô, lưỡi bẩn.Sốt 38oC.Bạch cầu tăng: WBC 15.26 x 109L, NEU chiếm ưu thế.Dấu chứng sỏi túi mật:Cơn đau quặn mật.Sờ thấy túi mật to.Siêu âm: túi mật dãn lớn, bên trong có nhiều sỏi. Cổ túi mật có sỏi. Đường mật không sỏi, ống mật chủ không dãn. CT bụng: túi mật kích thước lớn, sỏi cổ túi mật, thành dày 14 mm. TD viêm túi mật cấp do kẹt sỏi ở cổ túi mật.Dấu chứng có giá trị khác:Nước tiểu sẫm màu.Bilirubin toàn phần trong máu tăng, chủ yếu là bilirubin trực tiếp:Bilirubin TP: 19.8 mmolLBilirubin TT: 7.2 mmolL,Bilirubin GT: 12.6 mmolL.Bilirubin niệu tăng: Bilirubin 17.0 µmolL. * Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh chính: Sỏi túi mật. Bệnh kèm: Không. Biến chứng: Viêm túi mật cấp.

BỆNH ÁN GIAO BAN NGOẠI TIÊU HĨA I HÀNH CHÍNH Họ tên : NGUYỄN HOÀNG D Tuổi : 55 tuổi Giới : Nam Nghề nghiệp : Thợ hồ Địa : Quảng Phú, TP Quảng Ngãi Ngày vào viện : 15 11 phút ngày 08/04/2021 Ngày làm bệnh án : 20 00 phút ngày 09/04/2021 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau thượng vị Quá trình bệnh lý: Cách ngày nhập viện ngày, bệnh nhân đột ngột đau dội vùng thượng vị, đau lan lên vai phải tăng lên sau ăn, tư giảm đau Bệnh nhân nơn thức ăn, khơng có máu dịch mật, nơn xong khơng giảm đau, bệnh nhân không sốt, da, kết mạc không vàng, nước tiểu sẫm màu, đại tiện phân vàng Ngày nhập viện, đau dội liên tục không thuyên giảm nên người nhà đưa vào cấp cứu bệnh viện II BỆNH SỬ  Ghi nhận khoa cấp cứu:  Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt  Da, niêm mạc hồng hào Môi khô lưỡi bẩn  Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 38oC Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút  Đau dội vùng thượng vị lan lên vai phải, buồn nôn nơn  Bụng chướng nhẹ  Khơng có phản ứng thành bụng  Gan lách không sờ chạm II BỆNH SỬ  Bệnh nhân làm xét nghiệm:  Công thức máu: WBC 15.26 x 109/L, NEU chiếm ưu  Sinh hóa máu: Bilirubin TP 19.8 mmol/L (≤ 17) Bilirubin TT 7.2 mmol/L (≤ 4.3) Lactacte 4.29 mmol/L (0.5 – 2.2) II BỆNH SỬ  Bệnh nhân làm xét nghiệm:  Siêu âm bụng: • Mật: Túi mật dãn lớn # 131x45mm, bên có nhiều sỏi # 76x15mm, cổ túi mật có sỏi #16x8mm • Thận (T) có nang 314x13mm • Dịch ổ bụng (+) • Các quan khác chưa phát bất thường Kết luận: TD viêm túi mật cấp tính sỏi kẹt cổ túi mật/ Sỏi túi mật II BỆNH SỬ  Chẩn đốn vào viện:  Bệnh chính: Sỏi túi mật có viêm túi mật cấp  Bệnh kèm: Không  Biến chứng: TD thấm mật phúc mạc  Xử trí: Khơng, chuyển khoa ngoại tiêu hóa  Diễn biến bệnh phòng ngày 08 – 09/04/2021:  Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, sinh hiệu ổn  Bụng chướng nhẹ, đỡ đau thượng vị  Phản ứng thành bụng (-) II BỆNH SỬ  Xử trí bệnh phòng ngày 08 - 09/04/2021:  Glucolyte-2 x chai truyền tĩnh mạch xxx g/p  Metronidazol Kabi (500mg) x chai truyền tĩnh mạch xx g/p  Ama Power (1g + 0.5g) x lọ, tiêm tĩnh mạch  Nước cất tiệm 5ml x ống, tiêm pha thuốc  Theo dõi mạch, nhiệt, huyết áp giờ/lần III TIỀN SỬ Bản thân:  Viêm túi mật, sỏi túi mật phát lần đầu 17 năm trước chưa rõ điều trị  Chưa ghi nhận bệnh lý gan, tụy  Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền sử can thiệp ngoại khoa  Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng  Không rượu bia, khơng hút thuốc Gia đình: Cha bị polyp túi mật IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Toàn thân:  Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Mạch : 80 lần/phút  Da, niêm mạc hồng Nhiệt độ : 37oC  Không phù, không xuất huyết da, không tuần hoàn bàng hệ Huyết áp : 110/70 mmHg Nhịp thở : 18 lần/phút  Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên (hạch thượng địn, hạch hàm, hạch bẹn) khơng sờ thấy Chiều cao : 170 cm Cân nặng : 55kg BMI : 19.03 kg/m2  Hệ thống lơng tóc, móng bình thường  Tổng trạng : bình thường V CẬN LÂM SÀNG XN nước tiểu: (ngày 09/04/2021) Color S.G pH Leukocytes Nitrite Protein Glucose Ketone Urobiliogen Bilirubin Ery Nâu 1.027 6.0 Leu/µl Âm tính 0.1 g/L Âm tính 0.5 mmol/L Âm tính 17.0 µmol/L Ery/µL (1.015 – 1.025) (4.8 – 7.4) (