Chương X TÌNH TRẠNG DỊCH VÀ CHỨC NĂNG THẬN 10.1 Các tình trạng dịch 10.1.1 Qúa tải dịch Quá tải dịch phù dấu hiệu khối lượng dịch ngoại bào dư thừa Cơ chế bệnh sinh là, hầu hết trường hợp, gia tăng natri ngoại bào liên kết với nước sau mở rộng không gian ngoại bào Mặc dù giữ nước natri phản ứng sinh lý bệnh lý, chấn thương căng thẳng, tỷ lệ đáng kể tình trạng tải dịch bệnh nhân bị bệnh nặng xảy truyền dịch tự có chứa lượng natri cao Do đó, phù khơng số mức độ nghiêm trọng bệnh mà phản ánh tổn thương y sinh (do điều trị) Nếu hồi lưu tĩnh mạch tim trái vượt khả đổ đầy tâm trương, áp lực tĩnh mạch phổi tăng, khoảng kẽ sau phù phổi phế nang xảy Điều gia tăng tuyệt đối hồi lưu tĩnh mạch, suy giảm chức tim kết hợp hai Mặc dù tích tụ nước phổi mạch máu cuối xảy tất bệnh nhân có liên quan tải dịch, phù phổi phát triển sớm người bị rò rỉ mao mạch Triệu chứng tải dịch phổi tăng nhịp hô hấp; ho khan, tăng dần; kiểu thở tắc nghẽn (xem Phần II Giáo trình 5.1.6.) chèn ép đường thở nhỏ vùng phổi phụ thuộc Khi nghe, điều nghe tiếng thở khò khè hay đáy phế trường Khi tích tụ dịch phổi tiến triển dịch phù nề vào phế nang, tiếng ran nhỏ nghe thấy trình nghe vào / hay cuối thở Dấu hiệu lâm sàng phù phổi thẳng dấu hiệu muộn tình trạng tải dịch 10.1.1.2 Bụng đường dày ruột Quá tải dịch gây phù nề thành ruột, đặc biệt sau phẫu thuật đường tiêu hóa bệnh nhân tăng áp cửa Phù nề đường tiêu hóa làm suy yếu nhu động ruột tạo điều kiện cho di chuyển vi khuẩn liệt ruột Bụng chướng, âm nhu động ruột giảm tối thiểu vắng mặt, thể tích tồn lưu dày tăng khơng có nhu động ruột triệu chứng điển hình bệnh nhân Cổ trướng phát triển tình trạng tải dịch đáng kể Ở bệnh nhân bị bệnh lý bụng (viêm tụy, chấn thương) bỏng nặng, phù nề đường tiêu hóa cổ trướng làm tăng áp lực ổ bụng dẫn đến hội chứng tăng áp lực ổ bụng (xem Phần II 8.3.) Tăng áp lực ổ bụng làm giảm độ chun dãn hệ hô hấp (cả phổi thành ngực) tăng nhịp hô hấp Điều thường kèm với kiểu thở tắc nghẽn cuối kiểu thở hạn chế Đè xẹp tĩnh mạch chủ làm suy yếu dẫn lưu máu tĩnh mạch thận hồi lưu tĩnh mạch tim Điều này, đến lượt nó, làm giảm tưới máu thận mức lọc cầu thận giải thích thiểu niệu số lâm sàng sớm phổ biến hội chứng tăng áp lực ổ bụng Ngược lại, diện lợi tiểu đầy đủ dấu chứng lâm sàng cho thấy diện hội chứng tăng áp lực ổ bụng 10.1.1.3 Thận Giảm mức lọc cầu thận lượng nước tiểu thường xuyên góp phần vào tích tụ dịch ngoại bào hình thành phù nề giai đoạn bệnh nặng Trái ngược với lịch sử tin truyền dịch tự bảo vệ chức thận, tải dịch làm suy yếu tốc độ lọc cầu thận chức thận Vì bao xơ bao quanh thận chặt, phù khoang kẽ mô làm tăng nhanh áp lực nhu mô gây suy giảm lưu lượng máu thận mức lọc cầu thận ("hội chứng chèn ép khoang thận"; lưu ý: tăng áp lực nhu mô thận căng bao thận gây đau số bệnh nhân bị tổn thương thận cấp !) Tăng áp lực tim phải làm suy yếu thêm dẫn lưu tĩnh mạch thận lọc cầu thận Dẫn lưu tĩnh mạch gan tưới máu gan bị tổn thương theo cách tương tự Ngoài ra, giảm tưới máu gan kích hoạt phản xạ gan - thận, dẫn đến tình trạng giữ nước ống nước Như nêu trên, gia tăng áp lực ổ bụng (liên quan đến tải dịch) làm tắc nghẽn dịng chảy tĩnh mạch thận góp phần gây thiểu niệu tổn thương thận cấp tính 10.1.1.4 Sự lành vết thương Suy giảm khả lành vết thương biến chứng thường gặp khác tải dịch phổ biến sau phẫu thuật bụng Dấu hiệu lâm sàng phù nề mô cục bộ, hở vết thương, tăng tiết dịch huyết vết thương trường hợp nghiêm trọng bụt khâu 10.1.2 Dấu nước Hình 10.1 Sự vắng mặt nước bọt nếp gấp nướu dấu hiệu đặc hiệu cho nước Được phép Martin W Dünser, MD Hình 10.2 Dấu véo da bệnh nhân lão khoa dấu hiệu không đặc hiệu sử dụng để đánh giá mức độ nghiêm trọng nước Được phép Martin W Dünser, MD Hình 10.3 Tạo lớp da thành bụng để đánh giá tốc độ mà trở lại bình thường sử dụng số mức độ nghiêm trọng nước người trẻ tuổi Được phép Martin W Dünser, MD Mất nước liên quan đến tình trạng giảm tổng khối lượng nước thể (bao gồm thể tích nội ngoại bào) Nó thường khởi phát bán cấp (vài đến vài ngày) thường kết nước qua đường tiêu hóa (hiếm da thận) Mặc dù cân nặng phương pháp xác để xác định lượng chất lỏng bị mất, mức độ nước theo cách có liên quan nhiều đến việc quản lý điều trị Một số kỹ thuật thăm khám đề xuất để xác định mức độ nghiêm trọng nước Nách khô nước bọt nếp gấp nướu (Hình 10.1) số đặc hiệu nước, đặc biệt người cao tuổi Niêm mạc miệng khô lưỡi khô với rãnh (dọc!) dấu hiệu khác đặc hiệu Trái ngược với trẻ em niên, mức độ căng da (Hình 10.2) triệu chứng khơng đặc hiệu bệnh nhân lão khoa Lý cho điều tình trạng elastin da phụ thuộc vào tuổi tác dẫn đến phục hồi nếp véo da bị trì hỗn, làm cho da đứng trở thành dấu hiệu khơng đáng tin cậy tình trạng nước người cao tuổi Không rõ lý do, hàm lượng elastin da trán bảo tồn tuổi tác tăng lên làm cho da nếp véo da phục hồi trán dấu hiệu nước gặp gợi ý Ngoài ra, bệnh nhân mảnh khảnh, tốc độ hồi phục da thành bụng sử dụng để đánh giá mức độ nước (Hình 10.3) Yếu gốc chi đoạn gần, khó nói, bồn chồn lú lẫn triệu chứng nước Với tình trạng dịch tiến triển, xuất sau kích động thờ chống váng, tiến tới hôn mê sâu Mắt trũng dấu hiệu nước gặp người lớn quan sát thấy nước phát triển nghiêm trọng Trong bệnh nặng, khát nước triệu chứng không đặc hiệu nước Nó bị giảm sinh lý người cao tuổi khơng có nước nghiêm trọng, ví dụ, nước hạ natri máu Mặt khác, khát thường xuyên xuất bệnh nhân bị tải chất dịch điều trị lợi tiểu 10.2 Thận 10.2.1 Kiểm tra 10.2.1.1 Phù Bệnh nhân bị tổn thương thận cấp tính thường biểu phù ấn lõm rò rỉ xuyên mao mạch Lượng dịch nhập liên tục lượng dịch xuất giảm gây tình trạng tải chất lỏng, làm giảm sưng phù ngoại biên phù trước xương chày giai đoạn sau, gây tình trạng phù phổi Bệnh nhân bị bệnh thận viêm chủ yếu phát triển phù vùng có mơ da lỏng lẻo Sưng mặt mí mắt / trước xương chày dấu hiệu đặc trưng bệnh nhân bị viêm thận (cầu thận) Một phân bố phù nề giống tình trạng phù toàn thân đặc trưng cho bệnh nhân mắc hội chứng thận hư 10.2.1.2 Nước tiểu Màu sắc nước tiểu dấu quan trọng chức ống thận để cô đặc nước tiểu Ở bệnh nhân bị giảm tưới máu toàn thân, nước tiểu có màu vàng đậm đến nâu, có màu vàng đến vàng nhạt người có tưới máu thận đầy đủ / chức bệnh nhân điều trị lợi tiểu Bệnh nhân mắc bệnh đái tháo nhạt có nước tiểu có hình dạng giống nước So sánh màu nước tiểu với màu hộp suốt chứa đầy nước ga trải giường màu trắng giúp xác nhận xuất dịch giống nước nước tiểu Ngồi màu sắc hình dạng nó, mùi nước tiểu bệnh lý khác kết số biện pháp điều trị thuốc (Bảng 10.1) Bảng 10.1 Giải thích màu sắc, hình dạng mùi nước tiểu Nước tiểu Đục, chứa cặn lắng, có mùi Nhiễm trùng tiểu Mủ (Hình 10.4) Nhiễm trùng tiểu, thuốc Chứa cặn lắng Bùn, nâu Nhiễm trùng tiểu, AKI, nước tiểu “catheter” AKI Bọt (Đại thể) tiểu máu Protein niệu (albumin niệu), tăng bilirubin trực tiếp (Liên quan đến catheter, học, phẫu thuật) chấn thương niệu đạo, tuyến tiền liệt bàng quang Viêm cầu thận, tan máu cấp, tiểu myoglobin (tiêu vân) Tán huyết nội mạch Nhiễm trùng đường tiết niệu với vi khuẩn gram âm (hội chứng túi nước tiểu tím), tiểu porphyrin, nhiễm độc chì thủy ngân, điều trị với ibuprofen, metamizol, hydroxocobalamin deferoxamine Màu nâu đỏ, màu trà màu cola Màu hoa hồng Màu đỏ (khơng có diện huyết sắc tố máu) Màu vàng đậm, nâu Như nước Giải thích Cam đỏ Tăng bilirubin trực tiếp Đái tháo nhạt, tăng đường huyết, chứng cuồng uống, điều trị lợi tiểu Điều trị lợi tiểu Điều trị propofol, promethazine, cimetidine, amitriptyline metoclopramide Điều trị rifampicin / isoniazid Màu xanh (Hình 10.5) Đen Uống / tiêm xanh methylen Ngộ độc đồng, tiểu porphyrin Trong hay màu vàng sáng Xanh 10.2.1.3 Da Ngứa trở thành thực thể gặp bệnh nhân tổn thương thận có số bệnh nhân bị suy thận giai đoạn cuối mãn tính Các tổn thương trầy xước da dấu hiệu gián tiếp ngứa bệnh thận (hoặc gan mật) tiến triển Một dấu hiệu gặp ấn tượng bệnh tăng urê máu nghiêm trọng lắng động tinh thể urê da Ở bệnh nhân này, lông mày giai đoạn sau đó, da trán mặt bao phủ lớp hạt màu trắng xám giống diện muối khô Một mùi nước tiểu / tăng urê máu điển hình có mặt giai đoạn cuối suy thận Hình 10,4 Tiểu mủ bệnh nhân bị nhiễm Hình 10,5 Nước tiểu màu xanh lục nhạt trùng đường tiết niệu Được phép bệnh nhân dùng thuốc nhuộm xanh Martin W Dünser, MD methylen Được phép Martin W Dünser, MD Hình 10.6 Ban xuất huyết sờ thấy Hình 10.7 Phát ban dát sần bệnh nhân dấu hiệu đặc trưng viêm mạch Được viêm thận kẽ dị ứng Phép lịch Sirak phép Helmut Hintner, MD Martin Petros, MD Laimer, MD Một số bệnh thận có liên quan đến tổn thương da đặc trưng Thiếu máu cục đầu chi, phát ban bướm / ban xuất huyết sờ thấy (ban đỏ, không phồng rộp biểu thị xâm nhập tế bào hồng cầu bên mạch máu bị viêm; Hình 10.6) bệnh nhân có thiểu niệu gợi ý bật cho thấy viêm mạch máu hệ thống / viêm cầu thận nguyên nhân gây tổn thương thận Viêm thận mô kẽ liên quan đến phát ban dát sần biểu thị phản ứng dị ứng thuốc (Hình 10.7) Ở bệnh nhân bị tổn thương thận cấp kèm với chấm / ban xuất huyết, nhiễm trùng huyết (nhiễm khuẩn huyết não mô cầu hay phế cầu Gram âm) bệnh lý vi khuẩn huyết khối (ví dụ bệnh TTP - giảm tiểu cầu huyết khối) Sự diện thuyên tắc ngoại biên, nốt Osler, tổn thương Janeway / xuất huyết kết mạc (xem Phần III Chương 17) dấu hiệu viêm nội tâm mạc liên quan đến tổn thương thận cấp Sự diện livedo reticularis hai chân (Phần II Chương 6, Hình 6.28) với biến màu ngón chân bệnh nhân bị tổn thương thận cấp gợi ý hội chứng thuyên tắc cholesterol Livingo reticularis gây thuyên tắc tinh thể cholesterol vào tiểu động mạch da không nhầm lẫn với tươngh da thấy sốc Trong da bị sốc lần xảy đầu gối, livedo reticularis hội chứng thuyên tắc cholesterol xuất lòng bàn chân lan rộng từ phần xa đến phần gần chân Mặc dù hội chứng thường thấy sau thao tác can thiệp mở động mạch chủ (ví dụ: chụp động mạch, phẫu thuật động mạch chủ tim), xảy cách tự nhiên 10.2.1.4 Hệ thần kinh trung ương Sự phát triển bệnh não tăng urê máu phụ thuộc vào số yếu tố (ví dụ: thời gian mà độc tố urê tích tụ, nguyên nhân tổn thương thận) mức độ urê huyết tuyệt đối Mất ý, lú lẫn, mê sảng giật dấu hiệu lâm sàng Một rung vỗ bất thường vận động gặp bệnh nhân Thờ ơ, sững sờ hôn mê triệu chứng muộn không thường xuyên bệnh não urê liên quan đến tỷ lệ tử vong cao Một bệnh não dẫn đến giảm mức độ chí ý thức, nguy mắc hội chứng cân lọc máu trở nên đáng kể Việc giải hôn mê tăng urê máu điển hình thường nhiều thời gian 48 bắt đấu điều trị thay thận 10.2.1.5 Phổi Dấu hiệu lâm sàng tình trạng tải dịch phổi không đặc hiệu xảy độc lập với nguyên nhân suy thận (xem Phần 10.1.1.1.) Ho máu với tổn thương thận cho thấy diện hội chứng phổi-thận hội chứng Goodpasture u hạt với viêm đa mạch máu Vì ho máu thường có số lượng nhỏ, hội chứng phổi-thận thường bị bỏ qua nhận sau bệnh nhân đặt nội khí quản thực hút nội khí quản 10.2.1.6 Linh tinh Dấu hiệu lâm sàng hội chứng chèn ép khoang chi thiếu máu cục trước xảy đồng thời với thiểu niệu liên quan đến tiêu vân cấp Sự kết hợp thính lực tổn thương thận làm bật diện tác dụng phụ thuốc độc hại (ví dụ: aminoglycoside, thuốc lợi tiểu quai) Loét sụn tai cho thấy tổn thương thận u hạt với viêm đa giác mạc Đau khớp, viêm khớp, bệnh lý thần kinh, khái huyết, viêm giác mạc viêm màng bồ đào triệu chứng suy thận liên quan đến viêm mạch máu (viêm tự miễn) Nhiễm độc ethylene glycol có liên quan đến thiểu niệu, trạng thái tinh thần bị suy giảm, thể tích thơng khí cao (khó phát lâm sàng!) Và bị liệt nhãn cầu 10.2.2 Sờ gõ Hình 10.8 Gõ hơng trực tiếp (a) gián tiếp (b) Được phép Martin W Dünser, MD (a) Daniel Dankl, MD (b) Sờ bụng có vai trị khơng đáng kể việc thăm khám thực thể thận tình trạng nguy kịch Mặc dù đau vùng cột sống - sườn dấu hiệu thường gặp bệnh nhân mắc bệnh sỏi thận, tắc nghẽn niệu quản, viêm bể thận thiếu máu thận cấp, khu vực khó để sờ thấy bệnh nhân đứng, ngồi thẳng nói thể khó chịu Ngồi với độ xác thấp, gõ sườn trực tiếp gián tiếp (Hình 10.8) sử dụng để tìm kiếm giãn nở nhiễm trùng vùng chậu - thận Như mô tả Phần II Chap 8, sờ nắn bụng vùng thượng mu phát bàng quang tiết niệu bị ứ căng (ví dụ nguyên nhân tổn thương thận cấp sau thận ống thông tiểu bị tắc) Việc thăm khám trực tràng cho thấy khối vùng chậu tuyến tiền liệt nguyên nhân tiềm ẩn tắc nghẽn đường tiết niệu 10.2.3 Nghe Nghe tiếng thổi tâm thu vùng quanh rốn cho thấy diện hẹp động mạch thận, đặc biệt tăng huyết áp động mạch mạn tính khó điều trị (hội chứng Goldblatt) Một phát phổ biến nghe lồng ngực bệnh nhân suy thận (cấp tính) tiếng cọ màng phổi màng tim cho thấy diện viêm màng phổi viêm màng tim tăng urê máu ... truyền dịch tự bảo vệ chức thận, tải dịch làm suy yếu tốc độ lọc cầu thận chức thận Vì bao xơ bao quanh thận chặt, phù khoang kẽ mô làm tăng nhanh áp lực nhu mô gây suy giảm lưu lượng máu thận. .. cầu thận ("hội chứng chèn ép khoang thận" ; lưu ý: tăng áp lực nhu mô thận căng bao thận gây đau số bệnh nhân bị tổn thương thận cấp !) Tăng áp lực tim phải làm suy yếu thêm dẫn lưu tĩnh mạch thận. .. thay thận 10.2.1.5 Phổi Dấu hiệu lâm sàng tình trạng q tải dịch phổi khơng đặc hiệu xảy độc lập với nguyên nhân suy thận (xem Phần 10.1.1.1.) Ho máu với tổn thương thận cho thấy diện hội chứng