TRIỆU CHỨNG học BỆNH THẬN

Nguyễn Phi Tùng, Y11-E, tungydakhoa@gmail.com I- BẤT THƯỜNG SỐ LƯỢNG NƯỚC TIỂU: 1) Tiểu nhiều (Đa niệu) a) Đại cương: • Định nghĩa: Tiểu nhiều thể tích nước tiểu > 3lít/24h người lớn > 2lít/m2 da trẻ em • Tiểu nhiều sinh lý (khi uống nhiều), bệnh lý →Hậu quả: tụt HA, trụy mạch b) Nguyên nhân: Chia làm nhóm lớn: (1)Q tải chất hòa tan kéo theo tăng tiết nước (quá tải chất thẩm thấu, tải muối, tăng tiết muối); (2) Tăng tiết nước: nhập nhiều (bệnh cuồng uống), ADH không hoạt động tốt (Đái tháo nhạt trung ương Đái tháo nhạt thận) • Quá tải chất thẩm thấu:  Bệnh sinh: Tăng nồng độ chất thẩm thấu tăng lọc →Tăng nồng độ chúng lòng ống thận, làm kéo nước ống thận dẫn đến tăng lượng nước tiểu Một chế quan trọng làm giảm ưu trương tủy thận (xem Sinh lý thận)  Nguyên nhân thường gặp: Bệnh đái tháo đường; truyền dịch mannitol; chế độ ăn nhiều protein – truyền đạm nhiều (đạm chuyển hóa thành NH3, gan chuyển NH3 thành urê làm tăng thải urê kéo theo nước); dùng thuốc cản quang đường tĩnh mạch • Quá tải muối:  Bệnh sinh: Thừa muối làm uống nhiều nước (giảm áp lực thẩm thấu ức chế tiết ADH nên tăng thải nước) + tăng tiết yếu tố niệu (do tăng thể tích tuần hồn làm căng tâm nhĩ, dẫn đến tăng tiết Na kéo theo nước) =>Tăng lượng nước tiểu  Nguyên nhân thường gặp: Ăn mặn (hiếm), nuôi ăn qua sone/ tĩnh mạch nhiều muối; tái hấp thu dịch bệnh cảnh phù, sau hoại tử ống thận cấp sau giải bế tắc đường niệu • Tăng thải muối:  Đa số lợi tiêu tăng thải muối chế lợi tiểu: Lợi tiểu quai (ức chế kênh Na-K-Cl cành dày quai Henle), lợi tiểu Thiazide (ức chế kênh đồng chuyển Na-Cl bờ lòng ống đoạn đầu ống lượn xa); Chất đối kháng aldosterol (giảm tái hấp thu Na ống xa ống góp), thuốc ức chế kênh sodium (khóa kênh Na bờ lòng ống ống góp)  Bệnh nang tủy thận, bệnh thận muối (thường không thải đủ Na để gây đa niệu thực sự) • Bệnh cuồng uống:  Bệnh sinh: Uống nước nhiều, vượt tác dụng tái hấp thu ADH làm tiểu nhiều ADH có tác dụng nên nhịn uống nồng độ thẩm thấu nước tiẻu tăng, tối đa 500-600 (người bình thường 1200) Khiếm khuyết mắc phải hậu q trình cuồng uống: (1) giảm ưu trương mơ kẽ thận; (2) chế điều hòa làm giảm phóng thích ADH theo thời gian  Ngun nhân thường gặp: rối loạn tâm thần, bệnh lý vùng hạ đồi ảnh hưởng trung tâm khát, thuốc làm khô miệng gây tăng cảm giác khát (thioridazine, chlorpromazine, anticholinergic) • Đái tháo nhạt:  Bệnh sinh: Tác dụng tái hấp thu nước ADH giảm làm tăng lượng nước tiểu Việc giảm tuyến yên giảm tiết ADH (đái tháo nhạt trung ương), tiết ADH bình thường ống thận đề kháng với tác dụng ADH (đái tháo nhạt thận)  Nguyên nhân: -Đái tháo nhạt TW: bệnh lý tuyến yên, chấn thương, hội chứng Sheeman, nhiễm trùng, hội chứng Guillain-Barre, thuyên tắc mỡ) -Đái tháo nhạt thận: bệnh lý ống thận mắc phải (viêm đài bể thận, bệnh thận thuốc giảm đau, đa u tủy, bệnh thận tắc nghẽn ), thuốc độc chất (lithium, ethanol, amphotericine ), bẩm sinh – di truyền (bệnh thận đa nang, bệnh nang tủy thận) c) Tiếp cận: • Cơ chế cần hiểu: Áp suất thẩm thấu nước tiểu bình thường (khơng đặc, khơng pha loãng) khoảng 300 ADH hoạt động pha loãng tối đa  nồng độ thẩm thấu huyết tương 300 mOsm/kg, Na >145 mmol (nghĩa mức pha lỗng ADH hoạt động tối đa rồi, khơng thể thêm nữa)  Có nhóm ngun nhân nhóm tăng tiết chất hòa tan nhóm tăng thải nước, phân biệt nhóm ngày cần đo nồng độ thẩm thấu nước tiểu – độ thẩm thấu bình thường 300 mOsm – độ thẩm thấu cao giá trị có nghĩa nước tiểu có chất thẩm thấu khác (vì đa niệu nước tiểu pha lỗng, độ thẩm thấu thấp khơng thể cao 300 mOsm)  Trong nhóm lại (tăng tiết nước), sinh lý (bệnh cuồng uống – tác dụng ADH tái hấp thu nước bình thường), bệnh lý (ảnh hưởng tác dụng ADH – đái tháo nhạt) Để phân biệt nhóm này, cần đánh giá tác dụng ADH có hoạt động tối đa hay khơng cách cho nhịn nước tới mức ADH nội sinh làm việc tối đa Khi đó, xem thử Nguyễn Phi Tùng, Y11-E, tungydakhoa@gmail.com nồng độ Na máu có tăng hay khơng, chọn mốc 140 mmol/l, Na máu tăng nghĩa ADH chưa hoạt động tối ưu (vì tối ưu tăng tái hấp thu nước Na huyết tương khơng thể tăng) Test nhịn uống gọi dương tính P Na < 140 mmol/l (nghĩa nhịn nước nồng độ Na khơng tăng ADH làm tăng tái hấp thu nước giữ nồng độ)  Nếu ADH không hoạt động tối đa, để phân biệt trung ương hay thận, ta bơm ADH ngoại sinh vào (gọi test vasopressin), nồng độ nước tiểu đặc nhiều nghĩa ADH ngoại sinh có tác dụng →Chứng tỏ bình thường thiếu ADH (đái tháo nhạt trung ương); Còn đái tháo nhạt thận bơm ADH vào đặc khơng nhiều tình trạng kháng ADH ống thận  Vậy để biết nhịn nước mức ADH làm việc tối đa: Độ thẩm thấu nước tiểu không tăng nữa, độ thẩm thấu huyết tương đạt mức pha loãng tối đa, • Vậy:  Bước 1: Đo độ thẩm thấu nước tiểu, độ thẩm thấu > 300 mOsm/l → Nhóm nguyên nhân tăng tiết chất hòa tan (ngừng) Nếu độ thẩm thấu < 250 mosm/l nhóm nguyên nhân tăng tiết nước (vậy qua bước 2)  Bước 2: Test nhịn nước, cho nhịn uống 2-3 (khơng cần nhịn qua đêm gây tác dụng nguy hiểm BN có bệnh thực sự) tiếp tục nhịn đến đạt điều kiện: (1) độ thẩm thấu nước tiểu đạt giá trị gần bình thường (>600); (2) độ thẩm thấu nước tiểu ổn định 2-3 lần liên tiếp dù độ thẩm thấu huyết tương tăng; (3) độ thẩm thấu huyết tương đạt 300 mosm/kg Na máu đạt > 145 mmol/l =>Đo nồng độ Na máu Nếu Bệnh cuồng uống Nếu Na > 140 mmol/l =>Làm thêm test vasopressin  Bước (nghiệm pháp Vasopressin): Desmopressin 10mcg xịt mũi 4mcg tiêm TM/bắp →theo dõi độ thẩm thấu thể tích nước tiểu 30 phút kế (nên đo nồng độ ADH nước tiểu huyết tương kết test nhịn nước không rõ) Đái tháo nhạt trung ương: Tăng độ thẩm thấu giảm thể tích nước tiểu ( 100% tổn thương hồn tồn, 15-50% tổn thương khơng hồn tồn) Đái tháo nhạt thận: phần lớn đề kháng ADH không hoàn toàn nên làm tăng nhẹ độ thẩm thấu nước tiểu lên 45%, đề kháng hoàn toàn khơng tăng Thực chất khơng có giao loại đái tháo nhạt khơng hồn tồn, đái tháo nhạt trung ương độ thẩm thấu nước tiểu sau test nhịn nước (sau test vaso ?) >= 300 mOsm/kg, đái tháo nhạt thận sau test vaso có tăng mức đẳng trương (nghĩa Thể tích nước tiểu cô đặc tối đa: 500/1200 = 417 ml)  Vô niệu thể tích nước tiểu 1000  Nhược: Chỉ chuyên biệt với albumin phát lượng đạm > 300 mg/ngày, không phát đạm chuỗi nhẹ Nguyễn Phi Tùng, Y11-E, tungydakhoa@gmail.com  Dương giả: nước tiểu q kiềm (pH>7) pH nước tiểu làm thay đổi màu chất thị, nhúng que lâu nước tiểu, nước tiểu đậm đặc, tiểu máu đại thể, nước tiểu có PNC – sulfonamid – tolbutamide – iod cản quang; có mủ chất tiết âm đạo  Âm giả: nước tiểu q lỗng, có loại đạm có trọng lượng phân nhỏ • Que nhúng tìm albumin niệu vi lượng: Que đặc biệt nhạy với albumin, xác định tỉ lệ ACR cần máy đọc Tiểu albumin vi lượng albumin 30300mg/24h ACR 20-200 mg/g (hoặc từ 17-250 mg/g với nam 25-355mg/g với nữ) • Xét nghiệm kết tủa đạm sulfosalicyclic acid:  Nguyên tắc: Trộn nước tiểu với dung dịch sulfosalicyclic 3%, có đạm kết tủa làm đục nước tiểu →Đo độ đục để định lượng đạm niệu  Dương giả, âm giả: tương tự que nhúng thơng thường • Đạm niệu 24h:  Cách lấy nước tiểu 24h: Buổi sáng, ghi thời điểm, bỏ tiểu lần tiểu đầu tiên, lần sau thu thập vào bình 24h kế tiếp, thu thập nước tiểu lần cuối thời điểm vào sáng hôm sau Nếu không bảo quản lạnh, cần cho vào bình acid.acetid  Kết quả: Tiểu đạm đạm niệu 24h > 150 mg • Xét nghiệm nước tiểu thời điểm (PCR: protein creatinin ration; ACR: albumin creatinin ration)  Tại cần định lượng kèm với Creatinin  Kết XN: Tỉ lệ đạm/creatinin tương đương với đạm 24h; Do ta có: PCR >0.15 mg/g (có tiểu đạm); PCR >3.5 mg/g (tiểu đạm ngưỡng thận hư), ACR >30 (là có tiểu albumin); ACR 30-300 (tiểu albumin vi lượng), ACR > 300 (tiểu đạm đại thể)  Yếu tố ảnh hưởng: Creatinin có nguồn gốc từ nên bị ảnh hưởng khối lượng →Nam giới tỉ lệ giảm (do nhiều làm tăng mẫu); Bệnh nhân gầy tỉ lệ tăng làm đạm niệu bị đánh giá cao bình thường  Giá trị XN: Tương đương đạm niệu 24h tránh phiền phức sai sót lấy nước tiểu 24h, với giả định bệnh nhân tiết 1000 mg creatinin/1.73m2/ngày (vậy ví dụ 30 mg pro/ 1g creatinin nghĩa ngày có 30 mg protein) e) Định nghĩa tiểu đạm: Là lượng đạm nước tiểu > 150mg/24h lượng Albumin >30 mg/24h f) Tiêu chuẩn chẩn đốn: • Đạm niệu 24h:  Có tiểu đạm: protein > 150 mg/24h; Albumin > 30mg/24h (Nhi khoa: lấy giá trị albumin 20mg/24h)  Tiểu albumin vi thể: Albumin niệu 24h khoảng 30-300 mg/24h; tiểu albumin đại thể (albumin > 300mg/24h)  Tiểu đạm ngưỡng thận hư >3.5g/1.73m2 da/24h 3g/24h (Nhi khoa: thêm tiêu chuẩn >= 50mg/kg/24h >= 2g/m2 da) • XN đạm niệu thời điểm (giá trị tương đương đạm niệu 24h – giá trị khác tỉ lệ ACR):  Đơn vị mg/g: PCR tương tự; tiểu albumin đại thể (ACR > 200mg/mg), tiểu albumin vi thể (ACR 20-200 mg/g từ 17-250 mg/g với nam 25-355mg/g với nữ)  Đơn vị mg/mg : Tiểu đạm (ACR > 0.2 mg/mg) , ngưỡng thận hư (ACR >2 mg/mg), tiểu albumin vi thể (ACR 0.2-2)  Đơn vị mg/mmol : Tiểu đạm (ACR > 20 mg/mol), ngưỡng thận hư (ACR > 200 mg/mmol) g) Tiếp cận bệnh nhân tiểu đạm: • Tiểu đạm tạm thời tiểu đạm liên tục:  Tiểu đạm tạm thời (thường 1-2g/24h, chủ yếu thành phần albumin, tiểu đạm kéo dài  Tiểu đạm ống thận: Lượng đạm < 2g/24h không tăng albumin nước tiểu Điện di đạm niệu giúp ích CĐ: tỉ số albumin/beta2 microglobulin 1/10 (gợi ý tiểu đạm ống thận), tỉ lệ 1000/1 tiểu đạm cầu thận • Tiếp cận: Đối với BN có que nhúng (+)  Bước 1: Có yếu tố làm XN dương tính giả ? Có yếu tố gây tiểu đạm thống qua (sốt, gắng sức, suy tim, NT tiểu)? →Nếu tất khơng, qua bước 2, có điều chỉnh làm lại XN  Bước 2: Làm lại XN que nhúng -Nếu (-): Tiểu đạm không liên tục Nguyễn Phi Tùng, Y11-E, tungydakhoa@gmail.com -Nếu (+): Định lượng đạm niệu 24h PCR (ACR), loại trừ tiểu đạm tư đứng (người trẻ, dương tính vào mẫu lấy trước ngủ vài sinh hoạt buổi sáng, protein 8h qua đêm 5000/phút (cặn Addis)  Tiểu máu đại thể cặn Addis: >30.000/phút • Khảo sát hình dạng hồng cầu: Nguyễn Phi Tùng, Y11-E, tungydakhoa@gmail.com  Nguyên nhân cầu thận: hồng cầu biến dạng, đa hình dạng, đa kích thước  Ngun nhân ngồi cầu thận: hồng cầu đồng dạng d) Cần khai thác gì: • Màu sắc nước tiểu? • Có vấn đề làm thay đổi màu sắc nước tiểu không?: Tiểu máu màu sậm đêm ánh sáng có ánh hồng Tiểu xá xị phải kiểm chứng đem ánh sáng, khơng có ánh hồng  Có ăn uống đỏ (củ cải đỏ), dùng thuốc (pyridium, rifamycine, nitrofurantoin, chloroquine, phenophlatein ?)  Máu đường tiểu hóa hay đường kinh? Thức ăn, thuốc ?  Bilirubin (vàng da niêm, gan lách to, bệnh gan?)  Hb: Bệnh cảnh tán huyết cấp (lạnh run, đau hông lưng, triệu chứng thiếu máu cấp, tiểu xá xị)  Myoglobin: Sau ong đốt, rắn cắn, hội chứng vùi lấp (sập nhà, động đất), chấn thương, dập • Lần đầu hay tái phát (bệnh thận IgA tái phát nhiều lần – tiểu máu đại thể; viêm cầu thận cấp khả tái phát thấp ) • Đầu dòng, cuối dòng, tồn dòng? • Có kèm cục máu đơng (có nghĩ tiểu máu khơng cầu thận)? Rối loạn tiểu, đau hơng lưng, sốt? (Có nghĩ nhiều khơng cầu thận) e) Tiếp cận: • Nghĩ tới tiểu máu:  Nếu thay đổi màu sắc nước tiểu, có nguyên nhân làm thay đổi màu sắc hay không? (thức ăn, thuốc, máu đường tiểu, Hb, Bilirubin, myoglobin)  Nếu que nhúng dương tính, loại trừ bệnh cảnh lâm sàng tiểu Hb myoglobin  Làm cặn lắng nước tiểu giúp CĐXĐ • Chẩn đốn tiểu máu: Cặn lắng > HC/QT 40; Cặn Addis HC > 5.000/phút • Phân biệt nguyên nhân cầu thận cầu thận: -Nhi khoa: xác định nguyên nhân cầu thận có 1/3 tiêu chuẩn: (1) >80% hồng cầu biến dạng; (2)trụ hồng cầu dương tính; (3) soi có tế bào hình nhẫn – ancathocyte – hồng cầu bị vỡ -Trụ hồng cầu chứng bệnh cầu thận tiến triển vì: (1) phải từ cầu thận qua ống thận tạo trục nên chứng bệnh cầu thận; (2) khó gặp dễ bị hủy nên có chứng bệnh tiến triển  Cầu thận: -Lâm sàng: Kèm phù, THA, cục máu đơng, tiểu máu tồn dòng, khơng đau-sốt-rối loạn tiểu -Cận lâm sàng: Kèm trụ hồng cầu, hồng cầu biến dạng (>80%), tiểu đạm nhiều (>0.5-1g/24h), thể tích HC nước tiểu nhỏ (