TRIỆU CHỨNG học hồi sức chương VII THẦN KINH

TRIỆU CHỨNG HỌC HỒI SỨC Chương VII THẦN KINH 7.1 Đánh giá mức độ thức tỉnh Bảng 7.1 Định nghĩa mức độ thức tỉnh khác Mức độ thức tỉnh Định nghĩa U ám Dạng nhẹ trạng thái tinh thần chán nản, ý giảm tỉnh táo Lú lẫn/ mê sảng Dạng sâu trạng thái tinh thần bị thay đổi bao gồm phương hướng, kích động bất hợp tác Lờ đờ / buồn ngủ Trạng thái tinh thần chán nản mà từ bệnh nhân bị kích thích từ / thờ nhẹ đến trung bình sau trở lại trạng thái ngủ Sững sờ Bệnh nhân bị kích thích kích thích mạnh mẽ lặp lặp lại không bị quấy rầy trở lại trạng thái khơng phản ứng Hơn mê Bệnh nhân khơng thể bị kích thích kích thích mạnh mẽ lặp lặp lại Bảng 7.2 Thang điểm hôn mê Glasgow Phân loại Đáp ứng Mắt mở (E) Tự nhiên Khi có u cầu lời nói Khi kích thích đau Khơng mở mắt Đáp ứng lời nói (V) Định hướng không gian, thời gian, nhân thân Lú lẫn Từ ngữ khơng rõ ràng Âm khó hiểu Khơng đáp ứng lời nói Đáp ứng vận động Tuân theo lệnh (M) Xác định vị trí đau Rút lui khỏi đau cử động không định vị Co để đáp ứng với đau Duỗi để đáp ứng với đau Khơng có vận động đáp ứng THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU Noradreanline@gmail.com BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch) Điểm TRIỆU CHỨNG HỌC HỒI SỨC Mức độ thức tỉnh số lâm sàng nhạy cảm quan trọng chức thần kinh bệnh nhân nặng Các mức độ thức tỉnh khác định nghĩa (Bảng 7.1) Hôn mê phát sinh rối loạn chức vỏ não vỏ hai bên / tổn thương thân não liên quan đến hệ thống hoạt hóa lưới hướng lên Tổn thương bán cầu bên gây mê có tổn thương bán cầu bên từ trước vị qua lều có chèn ép thân não Được xuất lần đầu vào năm 1974, Thang điểm Hôn mê Glasgow sử dụng rộng rãi để đánh giá mức độ ý thức y học cấp cứu chăm sóc nguy kịch Nó đánh giá độ mở mắt, phản ứng lời nói phản ứng vận động tốt giọng nói kích thích đau đớn (Bảng 7.2) Khi ghi lại điểm Thang điểm Hôn mê Glasgow, điều quan trọng không lưu ý tổng số mà kết loại phép giải thích tốt (ví dụ: Điểm Thang điểm Hơn mê Glasgow 7; E1, V2, M4) Mặc dù việc gây đau cho bệnh nhân cách đặt kích thích gây đau bước thăm khám không thoải mái cho bệnh nhân thầy thuốc, điều cần thiết phải xác định mức độ không đáp ứng Do đó, khơng nên đặt kích thích xúc giác bán đau, điều đánh giá thấp mức độ không đáp ứng (đặc biệt bệnh nhân ng+ộ độc) dẫn đến can thiệp điều trị có hại rủi ro (ví dụ đặt nội khí quản thở máy) Một số cách để thiết lập xác kích thích gây đau thích hợp đề xuất bao gồm xoa bóp xương ức đốt ngón tay nắm chặt, châm vào mũi (ví dụ với đầu tăm bơng gỗ bị gãy) vặn nhẹ núm vú, bóp móng tay kẹp đầu chi chân cánh tay Tùy thuộc vào tần suất kích thích, tuổi tác tình trạng đơng máu, cách đặt kích thích gây đau gây hại cần lựa chọn sở cá nhân Chọc ngoáy ngoáy núm vú thường dẫn đến tụ máu quanh vị trí kích thích thường khơng đau gây khó chịu cho người thân người bệnh khỏi Chọc vào mũi gây chảy máu cam Nắn móng tay nhiều lần dẫn đến xuất huyết da gây đau đớn Véo đầu chi nếp gấp cổ phận da khác gây tổn thương da đáng kể bệnh nhân điều trị steroid mãn tính người cao tuổi Chà xát xương ức gây di chứng ngắn hạn liên quan đến bầm tím tụ máu xương sụn gây đau đớn Nó khơng thể thực bệnh nhân phẫu thuật cắt xương ức gần đây, ví dụ: sau phẫu thuật tim THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU Noradreanline@gmail.com BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch) TRIỆU CHỨNG HỌC HỒI SỨC Ba nhóm triệu chứng Thang điểm mê Glasgow [mở mắt (E), phản ứng lời nói (V), phản ứng vận động (M)] khác thay đổi chúng theo thời gian (ví dụ mắt nhìn trước!), mối liên hệ với mức độ không phản ứng giá trị tiên lượng Thang điểm vận động có giá trị tiên lượng cao phản ánh mức độ khơng đáp ứng vị trí giải phẫu tổn thương (Bảng 7.3 Hình 7.1) tốt hai thành phần khác thang điểm Điều ngụ ý bệnh nhân có tổng số Thang điểm mê Glasgow khác mức độ khơng đáp ứng họ Do đó, khả bảo vệ đường thở khác bệnh nhân có số điểm Thang điểm mê Glasgow Cần có kinh nghiệm, quan sát cận lâm sàng kỹ thăm khám tốt để xác định nhu cầu đặt nội khí quản bệnh nhân Nguyên nhân mê (ví dụ nhiễm độc chấn thương sọ não) phải ln tính đến sử dụng Thang điểm hôn mê Glasgow để tiên lượng kết Bảng 7.3 Các đáp ứng vận động bất thường vị trí tổn thương não liên quan Phản ứng vận động với kích thích đaua Vị trí tổn thương Xác định vị trí đau Tổn thương vỏ/ vỏ lan tỏa, bệnh não Chuyển động rút lui không định vị rõ Tổn thương vỏ/ vỏ lan tỏa, bệnh não, hôn mê nhẹ Phản ứng gấp chi Tổn thương khối võ đối bên Phản ứng duỗi chi Tổn thương não thân não sâu Phản ứng gập ba chi Phản xạ cột sống không khu trú Sự gấp, khép vào cánh tay cổ tay với Tổn thương não sâu hạch nền, đồi dạng rộng chi (“tư võ”) thị não Khép, duỗi, xoay sấp cánh tay cổ tay với Dưới não giữa, cầu não, tiểu não việc duỗi rộng chi (“tư não”) Trương lực mềm, không phản ứng với kích Tủy sống thích đau a Áp dụng kích thích đau trung tâm (ví dụ: áp lực đầu ngón tay lên cung ổ mắt khớp thái dương hàm) để tránh chấn thương tủy sống cổ làm di lệch thêm tổn thương Các công cụ thay để đánh giá mức độ ý thức đề xuất Một cách tiếp cận đơn giản thiết thực thang điểm AVPU, “A” viết tắt thay đổi - alert, “V” để phản ứng với giọng nói - voice, “P” để phản ứng với đau - pain “U” cho không phản ứng với đau - unresponsive Điểm FOUR (Toàn phác thảo không phản ứng - Full Outline of UnResponsiveness) có bốn THS BS HỒ HỒNG KIM ICU Noradreanline@gmail.com BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch) TRIỆU CHỨNG HỌC HỒI SỨC thang điểm phụ kiểm tra, phản ứng mắt (mở mắt chuyển động mắt), đáp ứng vận động với lệnh kích thích, phản xạ thân não (đồng tử, giác mạc ho) hô hấp (thở hô hấp tự phát máy thở học) Số lượng thang điểm phân nhóm điểm tối đa thang bốn đó, dễ nhớ (Bảng 7.4) củng cố từ viết tắt Điểm BỐN, trái ngược với Thang điểm Hôn mê Glasgow, không kiểm tra đáp ứng lời nói có giá trị mơi trường chăm sóc quan trọng nơi số bệnh nhân đặt nội khí quản Điểm số vận động đơn giản (SMS - Simplified Motor Score) tóm tắt đáp ứng vận động với giọng nói kích thích gây đau thành ba cấp độ (2, tuân theo y lệnh; 1, xác định vị trí đau; 0, rút lui đau không phản ứng) Bảng 7.4 Điểm FOUR Điểm Đáp ứng mắt Mở mắt, theo dõi Mắt mở, khơng theo dõi Mở mắt có giọng nói lớn Mở mắt đau Khơng mở mắt Đáp ứng vận động Theo y lệnh Định vị chỗ đau Gấp đau Duỗi xoay đau Khơng phản ứng với đau tình trạng myoclonus Phản xạ thân não Phản xạ đồng tử giác mạc Một bên đồng tử dãn cố định Hơ hấp Khơng đặt nội khí quản, thở Khơng đặt nội khí quản, CheyneStokes Khơng có phản xạ Khơng đặt nội khí đồng tử giác mạc quản, thở không Phản xạ đồng tử Thở nhịp thở giác mạc khơng có máy Khơng có phản xạ Thở theo nhịp máy đồng tử, giác mạc thở ngừng thở ho Hình 7.1 Tư duỗi bất thường (“mất não”) bệnh nhân sau chấn thương sọ não nặng Được cho phép Martin W Dünser, MD 7.3 Đánh giá chức dây thần kinh sọ thân não THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU Noradreanline@gmail.com BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch) TRIỆU CHỨNG HỌC HỒI SỨC 7.3.1 Olfactory Nerve (Cranial Nerve I) Kiểm tra dây thần kinh khứu giác đòi hỏi bệnh nhân tỉnh táo, phụ thuộc vào thiết bị cụ thể không thực thường xuyên bệnh nhân nặng Tuy nhiên, yêu cầu bệnh nhân xác định mùi thơm khác bịt kín lỗ mũi cách đơn giản để đánh giá chức thần kinh khứu giác 7.3.2 The Optic (Cranial Nerve II) and Oculomotor Nerve (Cranial Nerve III) Các dây thần kinh sọ thứ hai thứ ba kiểm tra cách kiểm tra kích thước đồng tử, hình dạng phản ứng đồng tử với ánh sáng Về mặt sinh lý, kích thước đồng tử giảm dần theo tuổi (ví dụ mm trẻ em, 5–6 mm người lớn, 4–5 mm người già) Ở bệnh nhân nặng, đặc biệt người bị rối loạn chức thần kinh, mắt nhắm lại Đồng tử cỡ trung bìmh mở mắt thụ động sinh lý Đường kính đồng tử giảm gọi co đồng tử đường kính tăng lên gọi giãn đồng tử Kích thước đồng tử bất thường dấu hiệu vị trí tổn thương (Bảng 7.5) Ngồi rối loạn chức thần kinh, kích thước đồng tử bị ảnh hưởng thuốc chất độc, bệnh chấn thương thần kinh thị giác phẫu thuật chấn thương trước Ngược lại với tổn thương cấu trúc, phản ứng đồng tử với ánh sáng thường trì giãn đồng tử thuốc độc tố Các đồng tử thường có kích thước "Anisocoria - chứng bất xưng đồng tử bên" định nghĩa khác biệt đường kính đồng tử > mm (Hình 7.2) Mặc dù khác biệt độ chiếu sáng xung quanh mặt sinh lý học dẫn đến khác biệt kích thước đồng tử lên đến mm, phải ln coi bất thường bệnh nhân nặng Nguyên nhân phổ biến dãn đồng tử bên cấp tính khối u lều bên gây thoát vị não Chỉ số trường hợp hoi khối lều đối bên gây dãn Khi thoát vị bất thường xuống lều thùy hải mã, dây thần kinh vận động thị giác bị kéo căng Giãn đồng tử làm suy giảm chức phó giao cảm bên ngồi khơng làm suy yếu sợi giao cảm bên thần kinh Về mặt lâm sàng, điều gây giãn đồng tử bên đột ngột (đồng tử Hutchinson “đồng tử thổi”) Rối loạn chức thần kinh vận động thi giác cấp tính bệnh nhân tỉnh táo phàn nàn đau đầu dấu hiệu (vỡ phình rộng đột ngột) chứng phình động mạch thông sau Khi dây thần kinh vận động thị giác bị ảnh hưởng THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU Noradreanline@gmail.com BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch) TRIỆU CHỨNG HỌC HỒI SỨC phần nhện nó, bệnh liệt nhãn với biểu liệt nhìn vào trong, lên nhìn xuống đặc điểm bệnh nhân (mắt nhìn “xuống ngồi”) Sự khác biệt kích thước đồng tử kết co đồng tử bên Ở bệnh nhân bị bệnh nặng, tình trạng bất xứng đồng tử bên thoát vị xuyên liềm xảy thường kèm với chứng liệt vận nhãn bên nâng nhẹ mi (hội chứng Horner) Hội chứng Horner cấp tính gặp bệnh nhân có tổn thương vùng tủy sau bên, dấu hiệu bóc tách động mạch cảnh (sau thường kết hợp với đau nửa mặt) Bảng 7.5 Giải thích kích thước đồng tử khả phản ứng với ánh sáng Thương tổn Kích thước Vị trí Đáp ứng với ánh đồng tử sang Thoát vị chuyển tiếp xuyên lều (DD: vỡ/ phình Dãn đồng tử bên Khơng đáp ứng động mạch PCOM mở rộng, chấn thương dây (mydriasis) thần kinh vận động thị giác bên) Hội chứng Horner’s Co (miosis) bên Có (khó đánh giá) Thương tổn cầu não Co (miosis) bên Không Tổn thương đồi thị [DD: nhiễm độca, bệnh não Co (miosis) bên Có (khó đánh giá) (chuyển hóa), shock nhiệt ] Thương tổn não hay thân não Dãn vừa bên Không b Nhiễm độc (DD: thuốc nhỏ mắt, tổn thương Dãn bên Có hay khơng thần kinh thị giác vận nhãn hai bên) Căng thẳng (kích thích giao cảm q mức) Dãn bên Có Chẩn đốn phân biệt - DD, PCOM - động mạch thông sau a Các độc tố điển hình gây co đồng tử hai bên: opioid, thuốc an thần, thuốc ngủ, thuốc an thần kinh (ví dụ olanzapine), cholinergic [ví dụ: thuốc diệt côn trùng, thuốc trừ sâu, insulin (hiếm)] b Các độc tố điển hình gây giãn đồng tử hai bên: atropine, catecholamine, thuốc chống trầm cảm ba vòng, carbamazepine, amphetamine, thuốc kháng cholinergic, insulin Đồng tử thường có hình dạng trịn Biến dạng hình trứng gợi ý tăng áp lực nội sọ thường có trước chứng bất xứng đồng tử bên Hình dạng đồng tử bất thường đơi nhìn thấy chấn thương nhãn cầu di chứng viêm tắc móng mắt Biến dạng đồng tử hình dạng lỗ khóa phẫu thuật (đục thủy tinh thể) trước bệnh lý nhãn khoa khác (ví dụ: u võng mạc - "mắt mèo") Khả đáp ứng đồng tử kiểm tra cách chiếu sáng mắt với nguồn sáng nhỏ 3–5 s Sự co thắt nhanh hai đồng tử sinh lý Người khám cần lưu ý phản ứng ánh sáng “trực tiếp”, tức co lại mắt chiếu THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU Noradreanline@gmail.com BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch) TRIỆU CHỨNG HỌC HỒI SỨC sáng (Hình 7.3a), phản ứng ánh sáng “nhất trí” (hoặc “gián tiếp”), tức co lại đồng tử đối diện (Hình 7.3 b) Đáp ứng trực tiếp bị suy giảm tổn thương dây thần kinh thị giác bên, vùng trước mái (não giữa), sợi phó giao cảm bên bên dây thần kinh vận nhãn co đồng tử Đáp ứng đồng cảm bị ảnh hưởng tổn thương vùng trước mái (não giữa), sợi phó giao cảm bên dây thần kinh vận nhãn co đồng tử Trong điều kiện khơng có nguồn sáng trực tiếp môi trường sáng, người khám nhanh chóng mở mí mắt để đồng tử tiếp xúc với ánh sáng (ban ngày) Tuy nhiên, phương pháp xác thực để xác nhận có phản ứng đồng tử, phản ứng đồng tử diễn chậm khơng có Phản ứng chậm chạp với ánh sáng dấu hiệu khơng đặc hiệu sinh lý người cao tuổi, dấu hiệu kích thích thần kinh vận nhãn (ví dụ hậu tăng áp lực nội sọ) người khác Một phát phổ biến bật tượng hippus (bất ổn đồng tử) mô tả giãn nở co lại xen kẽ đồng tử chiếu sáng Nó dấu hiệu ban đầu thoát vị xuyên lều, tổn thương não liên quan đến hoạt động co giật Hình 7.3 Kiểm tra phản ứng ánh sáng trực tiếp (a) gián tiếp (“đồng cảm ứng”) (b) đáp ứng cách chiếu sáng mắt Được cho phép Martin W Dünser, MD Hình 7.2 Sự giãn nở đồng tử bên trái (“bất xưng đồng tử”) khả phản ứng với ánh sáng bệnh nhân chấn thương có tụ máu màng cứng bên trái thoát vị xuyên lều Được cho phép Martin W Dünser, MD Một phương pháp khác để kiểm tra chức tự chủ mắt bệnh nhân nặng phản xạ ciliospinal Phản xạ tạo kích thích gây đau cho nếp gấp cổ quan sát đồng tử hai bên giãn Vì đường hướng tâm THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU Noradreanline@gmail.com BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch) TRIỆU CHỨNG HỌC HỒI SỨC phản xạ bao gồm sợi giao cảm cổ, nên phản xạ âm tính bệnh nhân mắc hội chứng Horner Bảng 7.6 Các bệnh lý soi đáy mắt thường gặp bệnh nhân nặng Bệnh Đặc điểm Các nguyên nhân liên quan Phù gai thị Bờ gai thị không rõ; sung huyết Tăng huyết áp ác tính; tăng áp lực nội tĩnh mạch mạch sọ; tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc; đập; xuất huyết từ gai ứ CO2 Viêm gai thị Giống phù gai thị Viêm thần kinh thị Thiểu sản Đĩa nhợt nhạt, mép mờ, đĩa Thứ phát phù gai thị; viêm dây thần thị nhạt, mép sắc nét thần kinh thị; áp lực thần kinh thị giác (ví dụ tổn thương khối choáng chỗ); tắc tĩnh mạch võng mạc; đái tháo đường Tăng huyết Động mạch ngoằn ngoèo; thay Tang huyết áp động mạch áp đổi kính mạch máu; bắt chéo động tĩnh mạch võng mạch; xuất huyết rải rác; dịch tiết cứng; phù gai thị Bệnh đái Giãn tĩnh mạch ngoằn thao đường ngoèo; vi phình mạch; vết xuất huyết; dịch tiết mềm (đốm len) Tăng sinh Hình thành mạch mới; xuất huyết dịch kính; bong võng mạc; bệnh viêm võng mạc tăng sinh Thiếu máu Nền nhợt nhạt, mạch máu Thiếu máu nghiêm trọng căng, xuất huyết hình nguyên nhân nào, bao gồm thiếu máu lửa, dịch xuất tiết len ác tính, bệnh bạch cầu Nhiễm nấm Viêm túi lệ; dịch tiết candida; Nhiễm trùng candida hệ thống Candida xâm viêm nội nhãn lấn / tồn thân Vệt thối Các vệt võng mạc giống Bệnh Paget; tăng photphat huyết; To hóa giả mạch mạch máu đầu chi; pseudoxanthoma elasticum Soi đáy mắt soi nhãn cầu phần quan trọng kiểm tra, thành thạo có nhờ thực hành kinh nghiệm Ban đầu, giác mạc phải THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU Noradreanline@gmail.com BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch) TRIỆU CHỨNG HỌC HỒI SỨC kiểm tra kính soi đáy mắt giữ cách mắt vài cm Thông thường, phản xạ màu đỏ xảy chiếu ánh sáng vào mắt Các vết mờ giác mạc tiền phòng, thủy tinh thể (ví dụ đục thủy tinh thể) dịch kính xuất dạng đốm đen Sau đó, thiết bị đưa đến gần mắt bệnh nhân thấu kính phù hợp chọn để đưa võng mạc vào tiêu điểm Đĩa thị giác, mạch máu võng mạc, võng mạc, ngoại vi hoàng điểm cần kiểm tra cụ thể Đĩa thị giác cần kiểm tra, kiểm tra kích thước, hình dạng, màu sắc, độ trong, lề cup sinh lý Tỷ lệ cup đĩa thường nằm vùng 0,3–05 Giá trị cao liên quan đến bệnh tăng nhãn áp Bờ thái dương đĩa đệm thường nhạt màu so với bờ mũi Các mạch máu võng mạc cần kiểm tra đặc biệt nhìn vào đường cắt ngang động mạch, kích thước mạch, độ đồi mồi màu sắc Động mạch hẹp tĩnh mạch có màu sáng Chúng có vệt nhạt theo chiều dọc ánh sáng phản chiếu từ tường chúng Ở khoảng 80% cá thể, tĩnh mạch có mạch đập Nhịp đập chấm dứt áp lực dịch não tủy tăng lên, đó, diện nhịp đập tĩnh mạch võng mạc dấu hiệu lâm sàng hữu ích áp lực nội sọ bình thường Sau đó, võng mạc nên đánh giá để tìm dịch xuất tiết, xuất huyết, mạch máu mới, thâm nhiễm bất thường sắc tố Đánh giá ngoại vi bao gồm tìm kiếm vết rách, thâm nhiễm thay đổi sắc tố võng mạc Cuối cùng, vùng hoàng điểm kiểm tra (lý tưởng yêu cầu bệnh nhân tỉnh táo nhìn thẳng vào ánh sáng) Nó có màu sẫm khơng có mạch máu người bình thường Hõm trung tâm, hố mắt, cần xác định Các bất thường vùng có liên quan chúng ảnh hưởng đến thị lực Những thay đổi thường gặp bệnh nhân nặng tóm tắt Bảng 7.6 7.3.2.1 Suy giảm thị lực cấp tính bệnh nặng Suy giảm thị lực thơng báo bệnh nhân cịn tỉnh táo Để phân biệt suy giảm thị lực, thực tế hỏi bệnh nhân xem họ nhìn rõ người khám đứng cuối giường hay khơng Sau đó, người khám giữ hai ba ngón tay khoảng 50 cm trước mắt bệnh nhân yêu cầu họ nêu số ngón tay giơ lên Lưu ý số trường hợp hoi, bệnh nhân bị rối loạn chức thùy sau hai bên mù vỏ não (ví dụ đột quỵ) có biểu thị lực tâm thần (hội chứng Anton-Babinski) giả vờ họ nhìn thấy THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU Noradreanline@gmail.com BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch) TRIỆU CHỨNG HỌC HỒI SỨC Suy giảm thị lực cấp tính người bệnh nặng gặp thường gặp bệnh lý dây thần kinh thị giác Bệnh thần kinh (ví dụ bệnh nhược cơ) tổn thương dây thần kinh sọ III, IV VI dẫn đến nhìn đôi suy giảm thị lực Trong hầu hết trường hợp, tiền sử bệnh nhân dấu hiệu triệu chứng toàn thân, không liên quan đến thần kinh đồng thời gợi ý nguyên nhân suy giảm thị lực Suy giảm thị lực tác dụng thuốc nhiễm độc có liên quan đến chứng giãn đồng tử phản ứng hai bên thường thoáng qua Sự kết hợp tăng huyết áp động mạch, co giật suy giảm thị lực gợi ý đến hội chứng bệnh não có hồi phục sau Suy giảm thị lực sau trạng thái sốc nặng thiếu máu cục thần kinh thị giác, đặc biệt sử dụng liều cao thuốc vận mạch Suy giảm thị lực sau chấn thương sau phẫu thuật mắt gợi ý đến chấn thương sau nhãn cầu chấn thương nhãn áp định vị không phẫu thuật Vỡ xương sọ liên quan đến thị lực bên hai bên chấn thương dây thần kinh thị giác bên hai bên (luôn cẩn thận loại trừ nhu cầu điều trị thêm bệnh nhân bị vỡ xương sọ giãn đồng tử hai bên!) Mất thị lực bên cấp tính thuyên tắc võng mạc (“bị che khuất đột ngột bóng râm giảm dần”) Đột quỵ động mạch não sau dẫn đến thị lực (ví dụ: bán manh đồng danh) thị lực toàn hai thùy chẩm bị ảnh hưởng (tức mù vỏ não) Tế bào khổng lồ viêm động mạch thái dương đặc trưng (nhưng luôn) liên quan đến suy giảm thị lực, đau đầu, yếu vai triệu chứng khác viêm mạch hệ thống Suy giảm thị lực vài ngày sau gãy xương, xương chậu cột sống kéo dài hội chứng thuyên tắc mỡ Những bệnh nhân biểu chấm xuất huyết nách và/ bẹn (Hình 7.4) hồi phục sau suy giảm trạng thái tinh thần trao đổi khí phổi tự ngưng, thường khơng rõ ràng Viêm dây thần kinh thị giác kèm theo suy giảm thị lực bên hai bên gặp bệnh nhân bị bệnh nặng thường gặp bệnh nhân bị rối loạn viêm thần kinh (ví dụ bệnh đa xơ cứng, viêm dây thần kinh thị giác), nhiễm virus người dùng số loại thuốc (ví dụ quinine liều cao) Hội chứng Terson đề cập đến xuất xuất huyết nội nhãn (thủy tinh dịch) sau xuất huyết nhện cần công nhận nguyên nhân quan trọng hồi phục thị lực bệnh nhân xuất huyết nhện 7.3.3 Chuyển động mắt (Dây thần kinh sọ III, IV VI) THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU Noradreanline@gmail.com BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch) TRIỆU CHỨNG HỌC HỒI SỨC tiểu não Khơng có khả tạo âm lời nói gọi tật câm gặp bệnh nhân nặng 7.8 Giá trị dấu hiệu lâm sàng tiên lượng thần kinh Dự đốn liệu bệnh nhân có hồi phục sau hôn mê hay không thách thức cần thiết bệnh nhân gia đình họ Ở phần lớn bệnh nhân mê (ví dụ chấn thương sọ não, bệnh não thiếu oxy, đột quỵ), tiên lượng thần kinh dựa dấu hiệu lâm sàng, kỹ thuật hình ảnh (ví dụ chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ) khám sinh lý thần kinh (ví dụ điện não, điện gợi lên) Mặc dù có khác biệt khác cá nhân (tuổi tác, trạng thái chức trước mắc bệnh) nguyên nhân hôn mê, số quy tắc thường áp dụng Nói chung, bệnh nhân nhiều thời gian để có dấu hiệu tỉnh táo, khả phục hồi tồn chức thần kinh nói chung khó xảy Các yếu tố an thần, rối loạn chức quan chuyển hóa ảnh hưởng đến thời gian hồi phục cần tính đến giải thích thời gian hồi phục Tiến triển từ hôn mê đến thức tỉnh hồn tồn q trình thường bao gồm giai đoạn kích động bồn chồn Các dấu hiệu lâm sàng tinh tế (ví dụ cử động có mục đích và/ phịng thủ q trình chăm sóc điều dưỡng vật lý trị liệu) thường dấu hiệu phục hồi sớm Các chuyển động sinh lý chi chi [ví dụ: vắt chéo chân (“dấu hiệu bắt chéo chân”) đặt tay gấp ngực] có liên quan tương tự với việc phục hồi thần kinh thuận lợi Tiên lượng thần kinh bệnh nhân bị bệnh não thiếu oxy sau hồi sức ngừng tim nhiệm vụ thường xuyên khoa hồi sức tích cực Các dấu hiệu lâm sàng gợi ý nhiều đến tiên lượng xấu (tử vong tàn tật nặng) quản lý kiểm soát nhiệt độ mục tiêu tiêu chảy sớm ( chân), rối loạn cảm giác nửa giữa, bên trái người bên phải, mù bên phải, ngơn ngữ, nhìn liên hợp đầu quay sang bên trái (trong trường hợp tắc MCA đoạn gần) Động mạch não Yếu/ liệt nửa người đối bên (chân >> tay), thay đổi tính cách, thờ ơ, tiểu trước khơng kiểm sốt, phản xạ sơ khai Động mạch não Bán manh đồng danh đối bên, yếu nửa người đối bên, dị cảm ½ người đối sau bên (trong tắc PCA gần), giảm mức độ ý thức đồi thị bị ảnh hưởng Nhánh hạch Chứng liệt nửa người đối bên đơn chứng loạn cảm đơn hội chứng rối loạn vận động nhịp nhàng-bàn tay vụng Tiểu não (>90% Buồn nôn, nơn, chóng mặt, nhức đầu, điều hịa bên, rối loạn vận PICA)a ngơn, khó nuốt, rung giật nhãn cầu bên Cầu não Hôn mê, yếu/liệt tứ chi, đồng tử co nhỏ đinh ghim, nhấp nháy mắt, thở không Động mạch thân Liệt dây thần kinh sọ bên, liệt nửa người đối bên, rối loạn cảm giác nửa người, chóng mặt, trạng thái tinh thần trầm cảm, ánh mắt không liên hợp, mắt lát, thở không ổn định bất thường MCA động mạch não giữa, PICA động mạch tiểu não sau aTủy bên hội chứng “Wallenberg” THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU Noradreanline@gmail.com BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch) TRIỆU CHỨNG HỌC HỒI SỨC Triệu chứng đột quỵ liệt nửa người cảm giác vận động đối bên thiếu máu cục xuất huyết khu vực cấp máu động mạch não Tắc động mạch não đoạn gần dẫn đến dấu hiệu triệu chứng cụ thể gọi "hội chứng động mạch não giữa" Tương tự, đột quỵ liên quan đến vùng não khác dẫn đến biểu lâm sàng cụ thể cho phép người khám xác định vị trí đột quỵ với độ tin cậy cao Yếu vận động bệnh nhân đột quỵ động mạch não trước biểu rõ nhóm phía (cơ dạng vai, duỗi khuỷu tay, duỗi cổ tay) (cơ gấp hông, gấp đầu gối gấp bàn chân) tứ chi Tăng trương lực phản xạ gân xương sâu Điều ngụ ý người thăm khám, người tập trung vào sức mạnh cầm nắm khả uốn cong cánh tay để phát chứng liệt nửa người, có nguy bỏ sót đột quỵ sớm đột quỵ gây triệu chứng nhẹ Bài test độ trôi (lật sấp) phương pháp đáng tin cậy để phát điểm yếu vận động chi Bệnh nhân yêu cầu đưa hai cánh tay phía trước góc 90 ° so với thể với lịng bàn tay hướng lên Khi bệnh nhân nhắm mắt kiểm sốt thị giác để bù đắp cho tình trạng yếu vận động nhẹ, bên bị ảnh hưởng di chuyển ngồi xuống sấp lịng bàn tay lại Vì điều thường xảy vài giây sau nhắm mắt, điều quan trọng yêu cầu bệnh nhân giữ nguyên tư khoảng thời gian ngắn Một test hữu ích tương tự để điểm yếu tinh vi chi test lăn cẳng tay Bệnh nhân yêu cầu uốn cong khuỷu tay giữ hai cẳng tay song song với Sau đó, người xoay cánh tay xung quanh Ở bệnh nhân bị yếu vận động, bên/ cẳng tay bị ảnh hưởng giữ yên, cánh tay xoay xung quanh Mức độ nghiêm trọng đột quỵ đánh giá Thang điểm đột quỵ Viện Y tế Quốc gia (NIHSS) (Bảng 7.13) NIHSS bao gồm 11 mục tập trung vào mức độ ý thức, chức thị giác, chức vận động, chức cảm giác, chức tiểu não, ngơn ngữ, lời nói lơ Đối với mục, điểm cho thấy chức bình thường, điểm cao cho thấy mức độ suy giảm khả cụ thể Điểm cá nhân cộng lại với để tính tổng điểm NIHSS Điểm tối đa 42 Bệnh nhân bị đột quỵ nhẹ thường có số điểm NIHSS < điểm Số lượng NIHSS ≥ 10 gợi ý tắc động mạch não đoạn gần (với khả xảy khoảng 80%) cần phải phẫu thuật cắt bỏ huyết khối động mạch Ở số bệnh nhân, số lượng NIHSS thấp thiếu hụt dấu khu trú (ví dụ: THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU Noradreanline@gmail.com BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch) TRIỆU CHỨNG HỌC HỒI SỨC ngôn ngữ, mù) đánh lừa bác sĩ lâm sàng tình trạng khả bệnh nhân Điểm mức độ nghiêm trọng đột quỵ cấp tính trước nhập viện tóm tắt ba thành phần NIHSS dự đoán diện tắc động mạch não gần cấp cứu nhu cầu phẫu thuật cắt huyết khối nội mạch với tiêu huyết khối tĩnh mạch (Bảng 7.14) Bảng 7.12 Các dấu hiệu/ triệu chứng lâm sàng xuất huyết nhện (SAH) huyết khối tĩnh mạch xoang não (CSVT) Bệnh sử/ tiền sử Các triệu chứng lâm sang SAH Các kiện thần kinh tiền triệu 10– Phân loại Hunt Hess: 20 ngày trước (10–40%) bao gồm: I: Khơng có triệu chứng nhức đầu nhẹ đau đầu, chóng mặt, đau quặn hốc II: Đau đầu dội (“đau đầu sấm sét”), cổ mắt, nhìn đơi và/ thị lực cứnga, đau cổ, liệt dây thần kinh sọ III: Lú lẫn / thiếu hụt thần kinh nhẹ IV: Sững sờ / liệt nửa người V: Hôn mê Phân loại Liên đoàn phẫu thuật thần kinh giới: I: GCS 15 II: GCS 13–14 không thiếu hụt vận động III: GCS 13–14 với thiếu hụt vận động IV: GCS 7–12 có khơng thiếu hụt vận động V: GCS ≤ có khơng có thiếu hụt vận động CSVT Tình trạng nước trước đó, thời Nhức đầu (90%), nôn mửa, co giật khu trú kỳ chu sinh, tăng đơng máu, viêm (40%), thay đổi trạng thái tâm thần, liệt màng não, nhiễm trùng vùng dây thần kinh sọ, hội chứng nửa bênb, lồi mắt sọ - mũi phù quanh ổ mắt bênc, thiếu hụt khu trúd a Có thể vắng mặt giai đoạn cấp tính SAH, kích ứng màng não sản phẩm thối hóa máu b Trong CSVT dọc cao c Huyết khối xoang hang d Huyết khối tĩnh mạch màng cứng Xuất huyết nhện SAH, huyết khối tĩnh mạch xoang CSVT, Thang điểm hôn mê Glasgow GCS Bảng 7.13 Thang đo đột quỵ Viện Y tế Quốc gia (NIHSS) Phân loại Diễn tả 1a Mức độ thức tỉnh Thay đổi Buồn ngủ Sững sờ Hôn mê 1b Câu hỏi (định hướng)(tháng, tuổi) Trả lời đung hai Trả lời Trả lời không đung THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU Noradreanline@gmail.com BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch) TRIỆU CHỨNG HỌC HỒI SỨC 1c Lệnh (nhắm/ mở mắt, nắm tay/ buông tay) Tuân thủ hai cách xác Tuân theo Không tuân theo Ánh mắt tốt (mở mắt — bệnh nhân Bình thường nhìn theo ngón tay khn mặt Ánh mắt liệt phần người khám) Lệch hoàn toan Thị trường Khơng thị lực (kích thích thị giác) Bán manh phần Bán manh toan phân Mất thị trường bên (mù vỏ não Liệt mặt Bình thường (nhe răng, nhướng mày nhắm mắt lại) Nhẹ Một phần Tồn 5a Vận động tay trái Khơng trơi 5b Vận động tay phải Trôi (nâng cánh tay lên 90 ° bệnh nhân Thắng phần trọng lực ngồi / đến 45 ° bệnh nhân nằm ngửa; ghi Không thắng trọng lực điểm số trôi cánh tay ngã trước 10 giây) Không vận động X: Không thể đánh giá 6a Vận động chân trái Không trôi 6b Vận động chân phải Trôi (nâng chân lên 30 ° với bệnh nhân nằm Thắng phần trọng lực ngửa; ghi điểm số trôi chân ngã trước Không thắng trọng lực giây) Không vận động X: Không thể đánh giá Mất điều hịa chi (ngón tay-mũi, gót chân xuống ống chân; ghi điểm có, điều hịa vắng mặt bệnh nhân không hiểu bị liệt) Cảm giác (châm kim vào mặt, cánh tay, thân chân — so sánh bên sang bên kia) Ngôn ngữ tốt (tên mục, mơ tả hình ảnh, đọc câu; bệnh nhân đặt nội khí quản nên yêu cầu viết; hôn mê tự động đạt điểm mục này) 10 Rối loạn vận ngôn (đánh giá độ rõ ràng giọng nói cách bệnh nhân lặp lại từ liệt kê) Không điều hòa Mất điều hòa chi Mất điều hòa chi 3 4 THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU Noradreanline@gmail.com Bình thường Mất nhẹ đến trung binh Mất nặng hay hồn toan Khơng ngơn ngữ Mất ngôn ngữ từ nhẹ đến trung binh Mất ngôn ngữ nghiêm trọng Tắt tiếng, ngơn ngữ tồn cầu Trùng khớp thông thường Từ nhẹ đến vừa phải Gần khó hiểu nghiêm trọng Đặt nội khí quản rào cản vật lý khác BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch) TRIỆU CHỨNG HỌC HỒI SỨC 11 Sự không ý (sử dụng thông tin từ test trước để xác định việc bỏ qua tăng gấp đơi test kích thích đồng thời; cho điểm có) Khơng có bất thường Sự ý thị giác, xúc giác, thính giác, khơng gian cá nhân Sự thiếu ý ½ bên hay nhiều phương thức 0, không đột quỵ; 1–4, đột quỵ nhẹ; 5–15, đột quỵ trung bình; 16–20, đột quỵ trung binh đến nặng; 21–42, nặng Bảng 7.14 Thang đo mức độ nghiêm trọng đột quỵ cấp tính trước nhập viện Thành phần Diễn tả Khơng xác tháng/ tuổi = Mức độ thức tỉnh theo NIHSS >0 điểm Liệt phần ánh mắt/ lệch trục hoan toan Ánh mắt theo NIHSS >0 = điểm Yếu tay = điểm Vận động tay theo NIHSS >0 Số điểm từ trở lên có độ nhạy 66% độ đặc hiệu 83% để dự đoán tắc mạch máu lớn cấp cứu bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục cấp 7.10 Nhận diện động kinh hoạt động Hoạt động động kinh có khơng kèm theo triệu chứng co giật Các triệu chứng co giật bao gồm co giật tăng trương lực toàn thân, vận động hay co giật khu trú Co giật co giật toàn thể (trước gọi co giật grand mal) theo mơ hình cụ thể bắt đầu với cứng tăng trương lực, ý thức (bắt buộc!), sau co giật nhịp nhàng thân tứ chi Các co giật xảy trước ảo giác thị giác, vị giác/ thèm ăn, khứu giác cảm giác Trong co giật, vết cắn lưỡi miệng, tiểu tiện (và phân) thường xuyên xảy và/ tím tái Các co giật tăng trương lực theo sau giai đoạn đặc trưng buồn ngủ, lú lẫn và/ đau đầu Một số bệnh nhân xuất tình trạng thiếu hụt thần kinh thống qua (kéo dài vài phút đến hàng giờ) (ví dụ bệnh liệt nửa người, liệt Todd) Trong co giật tăng trương lực toàn thân thường quan sát thấy bệnh nhân không bị bệnh nặng bệnh nhân bắt đầu bệnh nặng, bệnh nhân bị bệnh nặng thường xuất với động kinh khu trú tăng trương lực Co giật vận động khu trú xảy hầu hết nhóm xương Cần lưu ý, bệnh nhân bị tổn thương đường dẫn truyền thần kinh vận động xuống xuất với tư xoay não hay vỏ, kịch phát nhầm với co giật động kinh Phản xạ xoay gặp tổn thương não (thân não) kèm với bất thường trương lực, phản xạ gân sâu, kích thước đồng tử phản ứng ánh sáng THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU Noradreanline@gmail.com BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch) TRIỆU CHỨNG HỌC HỒI SỨC Hình 7.21 Mở mắt thụ động cho thấy tình trạng giật mí mắt theo nhịp điệu tinh tế bệnh nhân động kinh không co giật Được cho phép Martin W Dünser, MD Mặc dù việc nhận biết hoạt động động kinh dẫn đến co giật thường đơn giản, kiểm tra kỹ lưỡng phát triệu chứng vận động tinh vi bệnh nhân động kinh không co giật Trong phần đáng kể bệnh nhân động kinh không co giật, dấu hiệu lâm sàng chẩn đốn xác định ghi điện não Trong số trường hợp, tiền sử lâm sàng gợi ý đến bệnh động kinh không co giật Những bệnh nhân có nguy cao bệnh nhân có tiền sử động kinh yếu tố nguy (ví dụ cai rượu cai benzodiazepine, đột quỵ viêm màng não trước đó), bệnh nhân cao tuổi có trạng thái tinh thần suy sụp bệnh nhân không tỉnh dậy sau động kinh co giật Sự kết hợp yếu tố nguy gây co giật, trạng thái tinh thần bị ức chế bất thường chuyển động mắt có độ đặc hiệu cao để phát trạng thái động kinh không co giật Các dấu hiệu vận động tinh tế nhìn thấy quanh mắt (chớp mắt co giật mí mắt) bị lộ mở mắt thụ động (Hình 7.21) Co giật nhịp nhàng ngón chân ngón tay dấu hiệu vận động tinh tế khác động kinh không co giật Tự động [ví dụ: (mơi) mấp máy] cử động nhịp nhàng theo khuôn mẫu đầu / tứ chi bệnh nhân có trạng thái tâm thần thay đổi làm dấy lên nghi ngờ hoạt động động kinh không co giật Trong co giật phần (khu trú) đơn giản không liên quan đến ý thức, bệnh nhân có động kinh phần phức tạp, co giật tăng trương lực toàn thân trạng thái động kinh khơng co giật có trạng thái tâm thần thay đổi Phạm vi thay đổi từ trạng thái tỉnh táo kích động đến mê sâu Đặc biệt, thay đổi trạng thái tinh thần dao động, thường THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU Noradreanline@gmail.com BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch) TRIỆU CHỨNG HỌC HỒI SỨC khoảng thời gian ngắn Các dấu hiệu không vận động khác hoạt động động kinh không co giật giãn đồng tử (đôi kết hợp với tượng hà mã), nhịp tim nhanh, giảm thơng khí, thay đổi nhịp hơ hấp ngừng thở Những bất thường chuyển động mắt thường gặp bệnh nhân động kinh không co giật bao gồm ánh mắt bóng bàn, rung giật nhãn cầu và/ nhìn liên hợp Khơng giống bệnh nhân bị tổn thương bán cầu (ví dụ: đột quỵ) nhìn phía trọng tâm chấn thương, bệnh nhân động kinh có biểu ánh mắt liên hợp hướng khỏi tiêu điểm động kinh (so với người bị tổn thương vùng đồi cầu não) 7.11 Nhận biết dấu kích thích màng não a b Hình 7.22 Kiểm tra diện dấu hiệu Kernig Được cho phép Sirak Petros, MD a b Hình 7.23 Kiểm tra diện dấu hiệu Brudzinski cổ (a) dấu chân đối bên (b) Được cho phép Sirak Petros, MD Một số bệnh nguyên bao gồm nhiễm trùng, khối u, máu chất hóa học gây viêm màng não Nhiễm trùng vi khuẩn gây dạng nặng triệu chứng rõ rệt Các dấu hiệu khơng đặc hiệu kích ứng màng não bao gồm sốt, buồn nôn, nôn nhức đầu Nhức đầu triệu chứng hàng đầu (> 90%) bệnh nhân người lớn bị viêm màng não vi khuẩn Do màng não bị kéo THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU Noradreanline@gmail.com BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch) TRIỆU CHỨNG HỌC HỒI SỨC căng đầu thân di chuyển phía trước, bệnh nhân viêm màng não tránh cử động đầu Một số vị trí định (ví dụ vị trí ngồi chịm phía trước) thực để giảm lực kéo đau màng não Ở dạng nặng, bệnh nhân chí xuất với opisthotonus - uốn cong người kiểu uốn ván Trên lâm sàng, kiểm tra độ cứng cổ cách yêu cầu bệnh nhân đặt cằm lên ngực cúi đầu cách thụ động người khám cảm thấy có lực cản Các dấu hiệu khác kích ứng màng não dấu hiệu Kernig’s (Hình 7.22) dấu hiệu Brudzinski’s cổ dấu chân đối bên (Hình 7.23) tất dấu hiệu không đặc hiệu xuất phần ba số bệnh nhân bị viêm màng não Chứng sợ âm (nhạy cảm với ánh sáng chói) chứng sợ âm (nhạy cảm với tiếng ồn lớn) số khác kích ứng màng não 7.11.1 Viêm màng não vi khuẩn Bộ ba triệu chúng cổ điển viêm màng não vi khuẩn bao gồm sốt, nhức đầu trạng thái tâm thần bị thay đổi Mặc dù ba gặp nửa số bệnh nhân bị viêm màng não vi khuẩn, bác sĩ lâm sàng phải xem xét viêm màng não vi khuẩn bệnh nhân bị sốt nhức đầu và/ trạng thái tâm thần bị thay đổi Sự vắng mặt ba dấu hiệu giúp loại trừ chẩn đoán viêm màng não vi khuẩn với độ tin cậy cao Tương tự, testJolt khơng nhạy để chẩn đốn viêm màng não có độ đặc hiệu cao để loại trừ chẩn đoán bệnh nhân sốt nhức đầu Thực nghiệm pháp Jolt bao gồm việc bệnh nhân di chuyển nhanh đầu từ bên sang bên mặt phẳng nằm ngang Nếu đau đầu trở nên trầm trọng chứng đau này, test Jolt cho kết dương tính, bệnh nhân nên xem xét chọc dị tủy sống (ngay khơng có tượng cứng cổ) Những bệnh nhân mà đau đầu không tăng lên thử test Jolt khơng có khả bị viêm màng não Viêm màng não không gây thiếu hụt thần kinh khu trú Nếu có biểu này, phải xem xét đồng thời viêm não xuất huyết não Cho co giật thường gặp bệnh viêm màng não, bệnh nhân có động kinh phải đánh giá dấu hiệu lâm sàng bệnh viêm màng não Phát ban chấm xuất huyết bệnh nhân có dấu hiệu viêm màng não gợi ý viêm màng não mủ não mơ cầu THS BS HỒ HỒNG KIM ICU Noradreanline@gmail.com BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch) TRIỆU CHỨNG HỌC HỒI SỨC 7.11.2 Kiểm tra mắt dịch não tủy Sau chọc dị tủy sống (hoặc đặt ống thơng não thất), dịch não tủy kiểm tra độ đục màu sắc Có thể nhận biết rõ độ đục ống mẫu giữ ánh sáng Khi kiểm tra đại thể không nhạy cảm để phát số lượng tế bào thấp mức độ protein dịch não tủy tăng từ nhẹ đến trung bình (thậm chí nhẹ), độ đục dịch não tủy cho thấy diện vài trăm tế bào mức protein tăng liên quan (Hình 7.24) Dịch não tủy có chất bẩn mủ triệu chứng tương đối gặp bệnh nhân bị viêm màng não vi khuẩn Hầu hết tất bệnh nhân bị viêm màng não vi rút khoảng nửa số bệnh nhân bị viêm màng não lao có dịch não tủy kiểm tra đại thể Bệnh nhân bị viêm màng não vi khuẩn khơng có dịch não tủy mà mức độ đục thay đổi Hình 7.24 Dịch não tủy đục bệnh nhân viêm màng não phế cầu khuẩn Được cho phép Martin W Dünser, MD Hình 7.25 Xanthochromia dịch não tủy bệnh nhân hồi phục sau viêm màng não vi khuẩn Được cho phép Martin W Dünser, MD Tốt xác định màu sắc dịch não tủy cách giữ ống mẫu trắng (ví dụ mảnh giấy) so sánh với ống mẫu chứa đầy nước Điểm đổi màu đỏ, màu máu có máu dịch não tủy Bệnh lý phổ biến dẫn đến dịch não tuỷ có máu xuất huyết nhện, chảy máu nội sọ khác xâm nhập vào khoang nhện dẫn đến dịch não tuỷ THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU Noradreanline@gmail.com BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch) TRIỆU CHỨNG HỌC HỒI SỨC có lẫn máu Giảm cường độ đổi màu đỏ, so sánh mẫu cuối với mẫu dịch não tủy dẫn lưu cho thấy chấn thương chạm mạch Dịch não tủy đổi màu vàng gọi xanthochromia (Hình 7.25), kết diện oxyhaemoglobin và/ bilirubin dịch não tủy Sự đổi màu gặp bệnh nhân có nồng độ protein dịch não tủy cao, vàng da và/ sau viêm màng não vi khuẩn (phản ứng viêm) xuất huyết nhện Xét nghiệm Queckenstedt sử dụng để đánh giá xem khoang nhện có bị tắc nghẽn ống sống hay không Khi bụng tĩnh mạch cảnh bị nén (ở hai bên), áp suất dịch não tủy tăng sinh lý, áp lực trở giá trị ban đầu áp lực giải phóng Trong trường hợp tắc nghẽn ống sống, cản trở dịng chảy dịch não tủy, áp lực bị ảnh hưởng tối thiểu hoàn toàn không thay đổi thao tác Các thực hanh lâm sang Hộp Đặc điểm lâm sàng Hội chứng kháng cholinergic trung ương Mặc dù chế kháng cholinergic liên quan đến chế bệnh sinh sảng bệnh nhân nặng, hội chứng kháng cholinergic trung ương đề cập đến hội chứng cụ thể giống sảng cho thấy kết hợp đặc điểm lâm sàng sau: • Trạng thái tinh thần thay đổi (chủ yếu kích động, ảo giác) • Nhịp tim nhanh (có khơng có rối loạn nhịp tim) • Da khơ đỏ • Đồng tử giãn với suy giảm/ nhìn mờ • Nhiệt độ thể tăng cao (hiếm > 38,5 ° C) • Bí tiểu, táo bón • Giật myoclonic • Co giật Hộp Các chẩn đoán phân biệt bệnh nhân thức mở mắt, khơng phản ứng • Hội chứng khóa Kết từ tổn thương cầu não hai bên với phá hủy đường vận động cầu não (ví dụ huyết khối động mạch xuất huyết cầu não, hội chứng cân thẩm thấu); bệnh nhân bị liệt tứ chi, thở tự nhiên giao tiếp cử động mắt lên chớp mắt • Hội chứng mở mắt không đáp ứng (trước gọi trạng thái thực vật) THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU Noradreanline@gmail.com BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch) TRIỆU CHỨNG HỌC HỒI SỨC Thiếu nhận thức dai dẳng (> tháng) vĩnh viễn (> 3–12 tháng) thức (mắt mở) sau chấn thương sọ não không chấn thương • Tổn thương thùy trán biệt lập Sự thờ ơ, chán nản (mất động lực) chậm phản ứng với kích thích bên ngồi tổn thương hai thùy trán (ví dụ chấn thương đột quỵ) • Câm khơng cử động Một hội chứng thùy trán cụ thể bệnh nhân khơng vận động mà thực cử động tối thiểu để thực nhiệm vụ chọn (ví dụ:Ăn) • Chứng ngơn ngữ tồn Khơng có khả hiểu nói phần lớn đột quỵ chấn thương bán cầu lớn bên trái; đặc biệt gây đột quỵ, triệu chứng khác (hội chứng nửa người bên phải) thường có; Chứng ngơn ngữ tồn lập khiến bệnh nhân tỉnh táo khơng thể giao tiếp thực nhiệm vụ có ý nghĩa • Trạng thái sau động kinh Trong thời gian giới hạn sau động kinh (vài phút đến vài giờ), bệnh nhân thay đổi khơng phản ứng; số trường hợp liệt nhiều phận thể(liệt Todd) có mặt • Bệnh não chuyển hóa Rất bệnh nhân bị bệnh não chuyển hóa (phần lớn có nguồn gốc tăng ure máu từ gan) mở mắt khơng đáp ứng Không phản ứng tâm lý phân ly Xem Hộp • Tiền triệu hay tình trạng hấp hối Màu da xám, mắt mở, nhìn chằm chằm, chớp mắt tối thiểu, há miệng, thở chậm/ hổn hển Ngoài ra, cách ghi nhớ sau tóm tắt dấu hiệu lâm sàng hội chứng kháng cholinergic trung ương: “đỏ củ cải đường, khô xương, mù dơi, điên người làm nón, nóng thỏ rừng, đầy bình” Cần lưu ý, nhiều hội chứng kháng cholinergic trung ương xảy bệnh nhân sau phẫu thuật gặp phải phịng hồi sức Tình lâm sàng cổ điển kích động cấp tính, khơng giải thích (hoang tưởng) bệnh nhân sau phẫu thuật ổn định Chấm dứt nhanh chóng (