Đột quỵ, còn được gọi là đột ngột do khởi phát đột ngột đặc trưng của nó, gây ra các khuyết tật cấp tính về vận động, cảm giác và/ hoặc cấp độ cao hơn (“vỏ não”) như liệt nửa người, mất điều hòa, thiếu hụt cảm giác nữa bên người, mất ngôn ngữ hoặc khiếm khuyết thị giác. Phần lớn các trường hợp đột quỵ có biểu hiện lâm sàng liên quan đến bán cầu đại não. Mặc dù trong các hội chứng đột quỵ cổ điển, sự thiếu hụt thần kinh là rõ ràng, nhưng các cơn đột quỵ liên quan đến các bộ phận khác của não thường có thể khó phát hiện. Tùy thuộc vào cấu trúc não bị ảnh hưởng, các thiếu hụt thần kinh xuất hiện ở đối bên (ví dụ như đột quỵ trên lều), cùng bên (ví dụ đột quỵ tiểu não) hoặc cả hai bên (ví dụ đột quỵ thân não). Cho rằng đột quỵ vừa là nguyên nhân phổ biến của bệnh nặng và cũng vừa là biến chứng quan trọng của nó, bác sĩ chuyên khoa phải nhận diện rõ về các hội chứng đột quỵ nặng (Bảng 7.11) và nhẹ. Theo quan điểm của khoảng thời gian hạn hẹp cho các can thiệp điều trị trong đột quỵ, việc nhận biết sớm là rất quan trọng. Từ viết tắt FAST đã được đề xuất như một cách ban đầu nhanh chóng để đánh giá bất kỳ cá nhân nào có khả năng bị đột quỵ. Đầu tiên nó được mô tả như một biện pháp hỗ trợ để nhanh chóng nhận ra và xúc tiến việc xử trí các nạn nhân đột quỵ. Từ viết tắt của không đối xứng trên khuôn mặt - Facial asymmetry, yếu cánh tay - Arm weakness,, khó khăn trong lời nói - Speech difficulties và thời gian - Time (về bản chất - gọi dịch vụ cấp cứu/ đến bệnh viện và quan trọng là thời gian để tiến hành điều trị tiêu huyết khối ở những bệnh nhân phù hợp, lý tưởng là trong vòng 3 giờ kể từ khi có triệu chứng đột quỵ cấp tính khởi đầu). Những người khác đã mở rộng từ viết tắt thành BEFAST với "B" là thăng bằng - Balance, "E" là mắt - Eyes.
Tai biến mạch máu não do tắc động mạch não (đột quỵ do thiếu máu cục bộ, 80–85%), xuất huyết não (10–15%), xuất huyết khoang dưới nhện (2-3%) hoặc huyết khối tĩnh mạch xoang (<1%). Mặc dù cả xuất huyết dưới nhện và huyết khối tĩnh mạch xoang đều có tiền sử và biểu hiện lâm sàng riêng biệt (Bảng 7.12), không thể phân biệt giữa đột quỵ do thiếu máu cục bộ và xuất huyết chỉ dựa vào khám lâm sàng. Khi khối máu tụ trong não mở rộng đáng kể về thể tích trong những phút và giờ đầu tiên, chúng thường liên quan đến các dấu hiệu và triệu chứng xuất hiện mới ngoài những thiếu hụt do tổn thương nguyên phát hơn là đột quỵ do thiếu
máu cục bộ (ví dụ: động kinh). Các triệu chứng thực thể gợi ý sự hiện diện của đột quỵ xuất huyết là suy giảm thần kinh và/ hoặc mức độ ý thức xấu đi nhanh chóng, hôn mê, nhức đầu, cứng cổ, phản xạ duỗi gan bàn chân 2 hai bên, nôn mửa và tăng huyết áp động mạch nặng. Mất khả năng kiểm soát đường thở thường xảy ra ở bệnh nhân xuất huyết hơn là đột quỵ do thiếu máu cục bộ. Trong khi co giật thường liên quan đến đột quỵ xuất huyết, chúng hiếm khi xảy ra do hậu quả của đột quỵ do thiếu máu cục bộ. Chứng liệt nửa người (hemi) thoáng qua sau cơn động kinh - còn được gọi là chứng liệt Todd - là một chứng giả đột quỵ phổ biến. Một số bệnh lý khác có thể giả đột quỵ và nên được coi là chẩn đoán phân biệt. Các tình trạng lâm sàng này bao gồm khối u não, nhiễm trùng hệ thống hoặc nhiễm trùng huyết, hạ đường huyết, hạ natri máu hoặc rối loạn tâm thần (ví dụ: rối loạn chuyển đổi).
Bảng 7.11 Các hội chứng đột quỵchính
Hội chứng Diễn giải
Động mạch não giữa, bên phải
Yếu/ liệt nửa người bên trái (cánh tay > chân), mất cảm giácbên trái, mù bên trái, bỏquên nửa người (bao gồm cả thịgiác) bên trái, mất phối hợp, ánh mắt liên hợp và đầu quay sang bên phải (trong tắc MCA đoạn gần), kích động
Động mạch não giữa, bên trái
Yếu/ liệt nửa người bên phải (cánh tay > chân), rối loạn cảm giác nửa người bên phải, mù bên phải, mất ngôn ngữ, nhìn liên hợp và đầu quay sang bên trái (trong trường hợp tắc MCA đoạn gần)
Động mạch não trước
Yếu/ liệt nửa người đối bên(chân >> tay), thay đổi tính cách, thờơ, tiểu không kiểm soát, phản xạsơ khai.
Động mạch não sau
Bán manh đồng danh đối bên, yếu nửa người đối bên, dị cảm ½người đối bên (trong tắc PCA gần), giảm mức độý thức nếu đồi thị bịảnh hưởng Nhánh hạch nền Chứng liệt nửa người đối bên đơn thuần hoặc chứng loạn cảm đơn thuần
hoặc hội chứng rối loạn vận động nhịp nhàng-bàn tay vụng về
Tiểu não (>90% PICA)a
Buồn nôn, nôn, chóng mặt, nhức đầu, mất điều hòa cùng bên, rối loạn vận ngôn, khó nuốt, rung giật nhãn cầu cùng bên
Cầu não Hôn mê, yếu/liệt tứchi, đồng tử co nhỏđinh ghim, nhấp nháy mắt, thở không đều
Động mạch thân nền
Liệt dây thần kinh sọcùng bên, liệt nửa người đối bên, rối loạn cảm giác nửa người, chóng mặt, trạng thái tinh thần trầm cảm, ánh mắt không liên hợp, mắt lát, thởkhông ổn định hoặc bất thường.
Triệu chứng cơ bản của đột quỵ là liệt nửa người về cảm giác vận động đối bên do thiếu máu cục bộ hoặc xuất huyết trong khu vực cấp máu của động mạch não giữa. Tắc động mạch não giữa đoạn gần dẫn đến các dấu hiệu và triệu chứng cụ thể được gọi là "hội chứng động mạch não giữa". Tương tự, đột quỵ liên quan đến các vùng não khác dẫn đến các biểu hiện lâm sàng cụ thể cho phép người khám xác định vị trí đột quỵ với độ tin cậy cao. Yếu vận động ở bệnh nhân đột quỵ động mạch não trước hoặc giữa biểu hiện rõ nhất ở các nhóm cơ phía trên (cơ dạng vai, cơ duỗi khuỷu tay, cơ duỗi cổ tay) và dưới (cơ gấp hông, cơ gấp đầu gối và cơ gấp bàn chân) ở tứ chi. Tăng trương lực cơ và phản xạ gân xương sâu. Điều này ngụ ý rằng những người thăm khám, những người tập trung vào sức mạnh cầm nắm và khả năng uốn cong của cánh tay để phát hiện chứng liệt nửa người, có nguy cơ bỏ sót đột quỵ sớm hoặc đột quỵ chỉ gây ra các triệu chứng nhẹ. Bài test độ trôi (lật sấp) là một phương pháp đáng tin cậy để phát hiện ra điểm yếu vận động của các chi trên. Bệnh nhân được yêu cầu đưa cả hai cánh tay về phía trước một góc 90 ° so với cơ thể với lòng bàn tay hướng lên. Khi bệnh nhân nhắm mắt và mất kiểm soát thị giác để bù đắp cho tình trạng yếu vận động nhẹ, bên bị ảnh hưởng sẽ di chuyển ra ngoàihoặc xuống dưới và sấp lòng bàn tay lại. Vì điều này thường chỉ xảy ra vài giây sau khi nhắm mắt, điều quan trọng là yêu cầu bệnh nhân giữ nguyên tư thế này trong một khoảng thời gian ngắn. Một test hữu ích tương tự để chỉ ra điểm yếu tinh vi của chi trênlà test lăn cẳng tay. Bệnh nhân được yêu cầu uốn cong khuỷu tay và giữ cả hai cẳng tay song song với nhau. Sau đó, người đó xoay các cánh tay xung quanh nhau. Ở những bệnh nhân bị yếu vận động, bên/ cẳng tay bị ảnh hưởng được giữ yên, trong khi cánh tay kia xoay xung quanh.
Mức độ nghiêm trọng của đột quỵ được đánh giá bằng Thang điểm đột quỵ của Viện Y tế Quốc gia (NIHSS) (Bảng 7.13). NIHSS bao gồm 11 mục tập trung vào mức độ ý thức, chức năng thị giác, chức năng vận động, chức năng cảm giác, chức năng tiểu não, ngôn ngữ, lời nói cũng như sự lơ là. Đối với mỗi mục, điểm 0 cho thấy chức năng bình thường, trong khi điểm cao hơn cho thấy mức độ suy giảm khả năng cụ thể đó. Điểm cá nhân được cộng lại với nhau để tính tổng điểm NIHSS. Điểm tối đa có thể là 42. Bệnh nhân bị đột quỵ nhẹ thường có số điểm NIHSS < 5 điểm. Số lượng NIHSS ≥ 10 gợi ý tắc động mạch não đoạn gần (với khả năng xảy ra khoảng 80%) và do đó cần phải phẫu thuật cắt bỏ huyết khối động mạch. Ở một số bệnh nhân, số lượng NIHSS có thể thấp do thiếu hụt các dấu khu trú (ví dụ: mất
ngôn ngữ, mù) và đánh lừa bác sĩ lâm sàng về tình trạng mất khả năng của bệnh nhân.
Điểm mức độ nghiêm trọng của đột quỵ cấp tính trước khi nhập viện tóm tắt ba thành phần của NIHSS và dự đoán sự hiện diện của tắc động mạch não gần cấp cứu và do đó nhu cầu phẫu thuật cắt huyết khối nội mạch cùng với tiêu huyết khối tĩnh mạch (Bảng 7.14).
Bảng 7.12 Các dấu hiệu/ triệu chứng lâm sàng của xuất huyết dưới nhện (SAH) và huyết khối tĩnh mạch xoang não (CSVT)
Bệnh sử/ tiền sử Các triệu chứng lâm sang
SAH Các sự kiện thần kinh tiền triệu 10– 20 ngày trước (10–40%) bao gồm: đau đầu, chóng mặt, đau quặn hốc mắt, nhìn đôi và/ hoặc mất thị lực.
Phân loại Hunt và Hess: