IV: GCS 7–12 có hoặc không thiếu hụt vận động V: GCS ≤ 6 có hoặc không có thiếu hụt vận độ ng
3. Sự thiếu chú ý½ bên hay mất đi đối với nhiều hơn một phương thức
7.11 Nhận biết dấu kích thích màng não
Hình 7.22 Kiểm tra sự hiện diện của dấu hiệu Kernig. Được sựcho phép của Sirak Petros, MD
Hình 7.23 Kiểm tra sự hiện diện của dấu hiệu Brudzinski ở cổ(a) và dấu chân đối bên (b). Được sự cho
phép của Sirak Petros, MD.
Một số bệnh nguyên bao gồm nhiễm trùng, khối u, máu và các chất hóa học có thể gây ra viêm màng não. Nhiễm trùng do vi khuẩn gây ra ở dạng nặng nhất và các triệu chứng rõ rệt nhất. Các dấu hiệu không đặc hiệu của kích ứng màng não bao gồm sốt, buồn nôn, nôn và nhức đầu. Nhức đầu là triệu chứng hàng đầu (> 90%) ở bệnh nhân người lớn bị viêm màng não do vi khuẩn. Do màng não bị kéo
a b
căng khi đầu hoặc thân mình di chuyển về phía trước, bệnh nhân viêm màng não sẽ tránh các cử động của đầu. Một số vị trí nhất định (ví dụ vị trí ngồi chòm về phía trước) được thực hiện để giảm lực kéo và đau màng não. Ở dạng nặng, bệnh nhân thậm chí có thể xuất hiện với opisthotonus - uốn cong người kiểu uốn ván. Trên lâm sàng, kiểm tra độ cứng cổ bằng cách yêu cầubệnh nhân đặt cằm lên ngực hoặc cúi đầu một cách thụ động trong khi người khám cảm thấy có lực cản. Các dấu hiệu khác của kích ứng màng não có thể là dấu hiệu Kernig’s (Hình 7.22) cũng như dấu hiệu Brudzinski’s cổ và dấu chân đối bên (Hình 7.23) mặc dù tất cả các dấu hiệu này đều không đặc hiệu và xuất hiện ở ít hơn một phần ba số bệnh nhân bịviêm màng não. Chứng sợ âm thanh (nhạy cảm với ánh sáng chói) và chứng sợ âm thanh (nhạy cảm với tiếng ồn lớn) là các chỉ số khác của kích ứng màng não.
7.11.1 Viêmmàng não do vi khuẩn
Bộ ba triệu chúng cổ điển của viêm màng não do vi khuẩn bao gồm sốt, nhức đầu và trạng thái tâm thần bị thay đổi. Mặc dù bộ ba này chỉ gặp ở một nửa số bệnh nhân bị viêm màng não do vi khuẩn, bác sĩ lâm sàng phải xem xét viêm màng não do vi khuẩn ở bất kỳ bệnh nhân nàobị sốt và nhức đầu và/ hoặc trạng thái tâm thần bị thay đổi. Sự vắng mặt của cả ba dấu hiệu này giúp loại trừ chẩn đoán viêm màng não do vi khuẩn với độ tin cậy cao. Tương tự, testJolt không nhạy để chẩn đoán viêm màng não nhưng có độ đặc hiệu cao để loại trừ chẩn đoán ở bệnh nhân sốt và nhức đầu.
Thực hiện nghiệm pháp Jolt bao gồm việc bệnh nhân di chuyển nhanh đầu từ bên này sang bên kia trong mặt phẳng nằm ngang. Nếu cơn đau đầu trở nên trầm trọng hơn do chứng đau này, test Jolt cho kết quả dương tính, và bệnh nhân nên được xem xét chọc dò tủy sống (ngay cả khi không có hiện tượng cứng cổ). Những bệnh nhân mà cơn đau đầu không tăng lên khi thử test Jolt thì không có khả năng bị viêm màng não.
Viêm màng não không gây thiếu hụt thần kinh khu trú. Nếu có những biểu hiện này, phải xem xét đồng thời viêm não hoặc xuất huyết trong não. Cho rằng cơn co giật thường gặp trong bệnh viêm màng não, mỗi bệnh nhân có cơn động kinh mới phải được đánh giá các dấu hiệu lâm sàng của bệnh viêm màng não. Phát ban hoặc chấm xuất huyết ở bệnh nhân có dấu hiệu viêm màng não rất gợi ý viêm màng não mủ do não mô cầu.
7.11.2 Kiểm tra bằng mắt dịch não tủy
Sau khi chọc dò tủy sống (hoặc đặt một ống thông não thất), dịch não tủy được kiểm tra cả độ đục và màu sắc. Có thể nhận biết rõ nhất độ đục khi ống mẫu được giữ dưới ánh sáng. Khi kiểm tra đại thể không nhạy cảm để phát hiện số lượng tế bào thấp và mức độ protein dịch não tủy tăng từ nhẹ đến trung bình (thậm chí là nhẹ), độ đục của dịch não tủy cho thấy sự hiện diện của vài trăm tế bào hoặc mức protein tăng liên quan (Hình 7.24). Dịch não tủy có chất bẩn hoặc mủ hôi là một triệu chứng tương đối hiếm gặp ngay cả ở những bệnh nhân bị viêm màng não do vi khuẩn. Hầu hết tất cả bệnh nhân bị viêm màng não do vi rút và khoảng một nửa số bệnh nhân bị viêm màng não do lao có dịch não tủy trong khi kiểm tra đại thể. Bệnh nhân bị viêm màng não do vi khuẩn hầu như không bao giờ có dịch não tủy trong mà mức độ đục thay đổi.
Hình 7.24Dịch não tủy đục ở một bệnh nhân viêm màng não do phế cầu khuẩn. Được sựcho phép của Martin W. Dünser, MD
Hình 7.25Xanthochromia trong dịch não tủy của một bệnh nhân đang hồi phục sau viêm màng não do vi khuẩn. Được sự cho phép của Martin W. Dünser, MD
Tốt nhất có thể xác định màu sắc của dịch não tủy bằng cách giữ ống mẫu trên nền trắng (ví dụ như một mảnh giấy) hoặc so sánh nó với một ống mẫu chứa đầy nước. Điểm đổi màu hơi đỏ, màu như máu khi có máu trong dịch não tủy. Bệnh lý phổ biến nhất dẫn đến dịch não tuỷ có máu là xuất huyết dưới nhện, mặc dù các chảy máu nội sọ khác xâm nhập vào khoang dưới nhện có thể dẫn đến dịch não tuỷ
có lẫn máu. Giảm cường độ của sự đổi màu hơi đỏ, khi so sánh mẫu cuối cùng với mẫu dịch não tủy được dẫn lưu đầu tiên cho thấy một chấn thương chạm mạch. Dịch não tủy đổi màu hơi vàng được gọi là xanthochromia (Hình 7.25), là kết quả của sự hiện diện của oxyhaemoglobin và/ hoặc bilirubin trong dịch não tủy. Sự đổi màu này có thể gặp ở những bệnh nhân có nồng độ protein dịch não tủy cao, vàng da và/ hoặc sau viêm màng não do vi khuẩn (phản ứng viêm) hoặc xuất huyết dưới nhện.
Xét nghiệm Queckenstedt được sử dụng để đánh giá xem khoang dưới nhện có bị tắc nghẽn trong ống sống hay không. Khi bụng hoặc tĩnh mạch cảnh bị nén (ở cả hai bên), áp suất dịch não tủy tăng sinh lý, áp lực này sẽ trở về giá trị ban đầu khi áp lực được giải phóng. Trong trường hợp tắc nghẽn ống sống, và do đó cản trở dòng chảy của dịch não tủy, áp lực bị ảnh hưởng tối thiểu hoặc hoàn toàn không thay đổi bởi thao tác này.
Cácthực hanh lâm sang
Hộp 1 Đặc điểm lâm sàng của Hội chứng kháng cholinergic trung ương
Mặc dù các cơ chếkháng cholinergic đã được liên quan đến cơ chế bệnh sinh của sảng ở bệnh nhân nặng, hội chứng kháng cholinergic trung ương đề cập đến một hội chứng cụ thể giống như sảng nhưng cho thấy sự kết hợp của các đặc điểm lâm sàng sau:
• Trạng thái tinh thần thay đổi (chủ yếu là kích động, ảo giác) • Nhịp tim nhanh (có hoặc không có rối loạn nhịp tim) • Da khô và đỏ
• Đồng tửgiãn với suy giảm/ nhìn mờ
• Nhiệt độcơ thểtăng cao (hiếm khi > 38,5 ° C) • Bí tiểu, táo bón
• Giật myoclonic • Co giật
Hộp 2 Các chẩn đoán phân biệt ở bệnh nhân thức mở mắt, nhưng không phản ứng
• Hội chứng khóa trong
Kết quả từcác tổn thương cầu não hai bên với sự phá hủy các đường vận động cầu não (ví dụ như trong huyết khối động mạch nền hoặc xuất huyết cầu não, hội chứng mất cân bằng thẩm thấu); bệnh nhân bị liệt tứ chi, thở tựnhiên và chỉcó thể giao tiếp bằng cửđộng mắt lên trên và chớp mắt.
Thiếu nhận thức dai dẳng (> 1 tháng) hoặc vĩnh viễn (> 3–12 tháng) mặc dù có thể thức (mắt mở) sau chấn thương sọnão hoặc không chấn thương.
• Tổn thương thùy trán biệt lập
Sự thờơ, chán nản (mất động lực) và chậm phản ứng với các kích thích bên ngoài có thể do tổn thương một hoặc cảhai thùy trán (ví dụnhư do chấn thương hoặc đột quỵ).
• Câm không cửđộng
Một hội chứng thùy trán cụ thểtrong đó bệnh nhân không vận động mà chỉ thực hiện các cử động tối thiểu để thực hiện các nhiệm vụđã chọn (ví dụ:Ăn).
• Chứng mất ngôn ngữtoàn bộ
Không có khả năng hiểu và nói phần lớn do đột quỵ hoặc chấn thương bán cầu lớn bên trái; đặc biệt nếu gây ra bởi một cơn đột quỵ, các triệu chứng khác (hội chứng nửa người bên phải) thường có; Chứng mất ngôn ngữtoàn bộcô lập là rất hiếm và có thể khiến bệnh nhân tỉnh táo và không thể giao tiếp nhưng có thể thực hiện các nhiệm vụcó ý nghĩa.
• Trạng thái sau động kinh
Trong một thời gian giới hạn sau cơn động kinh (vài phút đến vài giờ), bệnh nhân có thể thay đổi nhưng không phản ứng; trong một sốtrường hợp liệt một hoặc nhiều bộ phận cơ thể(liệt Todd) có mặt.
• Bệnh não do chuyển hóa
Rất ít bệnh nhân bị bệnh não do chuyển hóa (phần lớn có nguồn gốc tăng ure máu hoặc từ gan) có thể mở mắt nhưng không đáp ứng. Không phản ứng do tâm lý hoặc phân ly Xem Hộp 4.
• Tiền triệu hay tình trạng hấp hối
Màu da xám, mắt mở, nhìn chằm chằm, chớp mắt tối thiểu, há miệng, thở chậm/ hổn hển.
Ngoài ra, cách ghi nhớ sau đây tóm tắt các dấu hiệu lâm sàng chính của hội chứng kháng cholinergic trung ương: “đỏnhư củ cải đường, khô như xương, mù như dơi, điên như một người làm nón, nóng như thỏ rừng, và đầy như một cái bình”.
Cần lưu ý, nhiều hội chứng kháng cholinergic trung ương xảy ra ở bệnh nhân sau phẫu thuật và do đó gặp phải trong phòng hồi sức. Tình huống lâm sàng cổ điển là kích động cấp tính, không giải thích được (hoang tưởng) ở một bệnh nhân sau phẫu thuật ổn định. Chấm dứt nhanh chóng (<5–10 phút) tình trạng kích động và bình thường hóa trạng thái tinh thần khi được tiêm tĩnh mạch 2 mg physostigmine khẳng định chẩn đoán.
Hộp 3 Phân biệt Chóng mặt Ngoại biên và Chóng mặt Trung tâm
Ngoại biên Trung tâm
Ví dụ Tiền đinh Viêm dây thần kinh thân não/ đột quỵ tiểu não
Bệnh nền Lành tinh Đe dọa tinh mạng
Khởi phát Đột ngột Đột ngột hay từ
Nystagmus Mệt mỏi Không mệt mỏi
Hướng Đơnhướng Đa hướng
Liên quan đến thiếu hụt thần kinh Không Có Suy giảm thính lực hoặc ù tai Có thểcó Không
Buồn nôn, ói Thường Hiếm
Ngược lại, chỉcó rất ít bệnh nhân đáp ứng nhưng không mởđược mắt. Một nguyên nhân quan trọng ở một bệnh nhân nặng là tình trạng mất điều hòa mi mắt hay còn gọi là “sụp mi do não”. Nó thường được quan sát thấy nhất ở những bệnh nhân bịđột quỵbán cầu (bên phải), trong đó tình trạng mất điều hòa mi mắt hai bên có thểlà một dấu hiệu của thoát vịnão xuyên liềm sắp xảy ra. Một nguyên nhân tiềm ẩn khác là viêm dây thần kinh / bệnh lý dây thần kinh sọnão (ví dụCN III) như gặp trong hội chứng Guillain-Barré hoặc viêm đa dây thần kinh sọ.
Hộp 4 Phân biệt giữa chứng không đáp ứng do tâm lý và choáng / hôn mê
• Tiền sử(a) các sự kiện căng thẳng trước đó hoặc tiền sử bệnh tâm thần đã biết làm tăng khả năng bệnh nhân có biểu hiện rối loạn tâm lý nhưng không đủđặc hiệu để chẩn đoán.
• Khả năng chống lại việc mở một cách thụ động của mí mắt là một chỉ số không nhạy cảm nhưng khá cụ thể của tình trạng không phản ứng do tâm lý.
• Sau khi mở mắt thụđộng, mí mắt chỉkhép dần ở bệnh nhân hôn mê nhưng đóng nhanh ở bệnh nhân tâm thần không đáp ứng.
• Cánh tay ôm qua đầu không rơi vào mặt hoặc đầu khi thảra mà ởsau đầu hoặc bên cạnh cơ thểở những bệnh nhân bị rối loạn tâm thần không phản ứng.
• Trong tình trạng không đáp ứng do tâm lý, mức độ trầm cảm của trạng thái tinh thần (thường là điểm 3 của Glasgow Coma Scale) không tương ứng với diện mạo tổng thể của bệnh nhân thường biểu hiện với kiểu thởbình thường, kiểm soát đường thởđầy đủvà phản ứng kịp thời với đồng tửcó kích thước bình thường.
• Phản ứng của phản xạ bàn chân là bình thường (cơ gấp)/ không có dấu hiệu Babinski.
• Bệnh nhân không phản ứng do tâm lý thường có khảnăng chống lại các kích thích đau đớn một cách đáng ngạc nhiên.
• Nhìn lên liên hợp không cốđịnh có thểthường thấy ở những bệnh nhân bị rối loạn phản ứng tâm thần nhưng không đặc hiệu vì nó cũng có thểlà dấu hiệu của tổn thương vỏnão đáng kể. • Hầu hết các bệnh nhân bị rối loạn tâm thần không phản ứng không thểức chế chuyển động mắt không tự chủkhi mí mắt của họđược mở ra một cách thụđộng và gương được di chuyển trước mắt họ (nghiệm pháp rung giật nhãn cầu thịgiác).
• Tiêm tĩnh mạch 20 mg furosemide đã phát hiện những bệnh nhân không đáp ứng bị rối loạn tâm thần (không được khuyến cáo chung).
Hộp 5 Chẩn đoán phân biệt chứng Cứng cổở bệnh nhân nặng
Cứng cổ trong suốt phạm vi chuyển động:
• Viêm màng não do nhiễm trùng (ví dụ: vi khuẩn, vi rút) • Xuất huyết dưới nhện
• Viêm màng não do u tân sinh • U/ khối choáng chỗ hố sau
• Viêm cột sống cổ cấp tính/ mãn tính Phạm vi cửđộng cổ hạn chế:
• Thoái hóa đốt sống cổmãn tính
• Co cứng Nuchal trong rối loạn vận động, ví dụ: (không điển hình) bệnh Parkinson
Tàiliệu tham khảo
1. Ely EW, Inouye SK, Bernard GR, Gordon S, Francis J, May L, Truman B, Speroff T, Gautam S, Margolin R, Hart RP, Dittus R (2001) Delirium in mechanically ventilated patients: validity and Margolin R, Hart RP, Dittus R (2001) Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). JAMA 286:2703–2710