Đang tải... (xem toàn văn)
Chương VI Triệu chứng học hệ thống thận – Tiết niệu NHỮNG RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CỦA HỆ THỐNG THẬN – TIẾT NIỆU Để hiểu rõ chức năng của hệ thống thận – tiết niệu, cần phải nhắc lại một số chức phận của thận. I. NHIỆM VỤ CỦA THẬN 1. Nhiệm vụ thải tiết một số chất trong cơ thể. 1.1. Thải một số chất như: Urê, creatinin, indol… một số thuốc sau khi vào cơ thể cũng được loại trừ qua đường thận như sunfamit, penixilin, vitamin B1. khi nhiệm vụ này bị rối loạn, một số chất đó sẽ bị ứ đọng lại trong máu nhất là urê mà trong lâm sàng thường biểu hiện dưới hình thái “hội chứng urê máu cao”. 1.2. Thải nước tiết. Thận tham gia trong quá trình chuyển hoá nước để giữ thăng bằng khối lượng nước trong cơ thể ở một tỷ lệ nhất định(76% trọng lượngcơ thể). Bài tiết nước giảm đi sẽ gây phù, một triệu chứng thường gặp của bệnh thận. 1.3. Bằng cách thải tiết các chất điện giải (Na, K, Cl, Ca, Mg…), Thận tham gia vào quá trình chuyể hoá các chất đó, để giữ chúng ở một tỷ lệ nhất định ở trong máu. Khi bài tiết các chất điện giải bị rối loạn như Na đào thải ít đi và gây ứ đọng trong máu và gây phù, K đào thải tăng lên sẽ gây hội chứng giảm K máu ảnh hưởng tới quá trình chuyển hoá của tế bào.. 1.4. Nhờ việc thải tiết các chất điện giải, Thận tham gia vào vai trò điều hoà áp lực thẩm thấu thành mạch, áp lực thẩm thấu tăng sẽ gây phù. 1.5. Thận còn đóng vai trò giữ thăng bằng axit kiềm trong máu. Thực hiện các nhiệm vụ trên là nhờ hai quá trình: quá trình lọc của thận và quá trình tái hấp thu của các ống thận. Quá trình lọc cầu thận là một quá trình có chọn lọc, cũng như quá trình tái hấp thu của ống thận cũng là một quá trình có chọn lọc, cho nên bình thường trong nước tiểu không có anbumin, đường… trái lại một số chất khác lại có nhiều như urê, axit uric… Khi cầu thận và ống thận bị tổn thương, các nhiệm vụ trên bị rối loạn. 2. Nhiệm vụ nội tiết. 2.1. Thận bài tiết hocmon làm tăng huyết áp: Renin. Khi thận bị thiếu máu (hẹp động mạch thận, xơ tiểu động mạch thận…) chất này sẽ tăng lên. Bệnh thận và tăng huyết áp có quan hệ chặt chẽ với nhau. 2.2. Thận sản xuất ra yếu tớ sinh hồng cầu (facteur érythropoíetique) có tác dụng làm tuỷ xương hoạt động bình thường. Khi suy thận yếu tố này giảm đi và gây hiện tượng thiếu máu. Những rối loạn trên đây là những rối loạn về mặt sinh hoá, muốn phát hiện phải xét nghiệm sinh hoá mới biết được, khi có những biểu hiện lâm sàng thường đã muộn
Chương VI Triệu chứng học hệ thống thận – Tiết niệu NHỮNG RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CỦA HỆ THỐNG THẬN – TIẾT NIỆU Để hiểu rõ chức hệ thống thận – tiết niệu, cần phải nhắc lại số chức phận thận I NHIỆM VỤ CỦA THẬN Nhiệm vụ thải tiết số chất thể 1.1 Thải số chất như: Urê, creatinin, indol… số thuốc sau vào thể loại trừ qua đường thận sunfamit, penixilin, vitamin B1 nhiệm vụ bị rối loạn, số chất bị ứ đọng lại máu urê mà lâm sàng thường biểu hình thái “hội chứng urê máu cao” 1.2 Thải nước tiết Thận tham gia trình chuyển hoá nước để giữ thăng khối lượng nước thể tỷ lệ định(76% trọng lượngcơ thể) Bài tiết nước giảm gây phù, triệu chứng thường gặp bệnh thận 1.3 Bằng cách thải tiết chất điện giải (Na, K, Cl, Ca, Mg…), Thận tham gia vào trình chuyể hoá chất đó, để giữ chúng tỷ lệ định máu Khi tiết chất điện giải bị rối loạn Na đào thải gây ứ đọng máu gây phù, K đào thải tăng lên gây hội chứng giảm K máu ảnh hưởng tới trình chuyển hoá tế bào 1.4 Nhờ việc thải tiết chất điện giải, Thận tham gia vào vai trò điều hoà áp lực thẩm thấu thành mạch, áp lực thẩm thấu tăng gây phù 1.5 Thận đóng vai trò giữ thăng axit kiềm máu Thực nhiệm vụ nhờ hai trình: trình lọc thận trình tái hấp thu ống thận Quá trình lọc cầu thận trình có chọn lọc, trình tái hấp thu ống thận trình có chọn lọc, bình thường nước tiểu anbumin, đường… trái lại số chất khác lại có nhiều urê, axit uric… Khi cầu thận ống thận bị tổn thương, nhiệm vụ bị rối loạn Nhiệm vụ nội tiết 2.1 Thận tiết hocmon làm tăng huyết áp: Renin Khi thận bị thiếu máu (hẹp động mạch thận, xơ tiểu động mạch thận…) chất tăng lên Bệnh thận tăng huyết áp có quan hệ chặt chẽ với 2.2 Thận sản xuất yếu tớ sinh hồng cầu (facteur érythropoíetique) có tác dụng làm tuỷ xương hoạt động bình thường Khi suy thận yếu tố giảm gây tượng thiếu máu Những rối loạn rối loạn mặt sinh hoá, muốn phát phải xét nghiệm sinh hoá biết được, có biểu lâm sàng thường muộn II CÁC RỐI LOẠN HỆ THỐNG THẬN – TIẾT NIỆU BIỂU HIỆN TRÊN LÂM SÀNG Những rối loạn tiết nước tiểu tổn thương cầu thận ống thận Đái nhiều, đái vô niệu Những rối loạn thải tiết nước tiểu: đái khô, đái rắt, đái buốt, bí đái, đái dầm… nước tiểu tiết phải qua hệ thống dẫn nước tiểu để từ đài thận đến bể thận, niệu quản, bàng quang niệu đạo Khi hệ thống dẫn nước tiểu có tổn thương viêm, tắc, gây rối loạn Những rối loạn không ảnh hưởng đến trình tiết thải tiết nước tiểu làm thay đổi tính chất núơc tiểu: đái mủ, đái máu, đái dưỡng chấp… Những rối loạn nhiệm vụ nội tiết bị tổn thương: biểu tăng huyết áp, thiếu máu Những biểu rối loạn trình chuyển hoá: nôn, nhức đầu, khó thở… urê máu cao, thay đổi thăng axit kiềm Những dấu hiệu chức năng: đau vùng thắt lưng đau quặn thận Năm rối loạn trên, nói tới riêng Dưới nói đến dấu hiệu chức năng: 6.1 Đau vùng thắt lưng: Người bệnh có cảm giác hó chịu đau âm ỉ ngang thắt lưng L2 – L3, đau bên hay hai bên Khi làm việc nặng, mệt nhọc, thay đổi thời tiết đau nhìêu Triệu chứng có tính chất gợi ý mà thôi, giá trị đặc hiệu Có nhiều nguyên nhân khác gây đau vùng thắt lưng Triệu chứng đặc hiệu có giá trị đau quặn thận 6.2 Cơn đau quặn thận: Có đau bụng cấp tính xảy đột ngột, sau cử động mạnh, sau làm việc, bị mệt hau uống thuốc lợi niệu, nước suối… 6.2.1 Triệu chứng: - Giai đoạn trước đau: thường xảy đột ngột, có triệu chứng báo hiệu trước đau ngang vùng thắt lưng, đái khó đái máu - Giai đoạn đau: đau giữ dội, đau quằn quại, hướng lan đau lan xuống dưới, xuống bìu phận sinh dục Các loại thuốc giảm đau thông thường tác dụng Người bệnh lúc vã mồ hôi, mặt tái đi, lo lắng, sợ sệt, sốt, nôn mửa, có cảm giác buồn đái (ténesme vésicale) Khi khám thấy mạch nhanh, ấn vùng thận phía sau lưng đau, ấn điểm dau niệu quản phía bụng đau Cơn đau kéo dài từ 1-2 đến ngày - Giai đoạn sau đau: người bệnh đái nhìêu đái khó, kèm theo đái máu đái mủ 6.2.2 Thể lâm sàng: Trên đau điển hình, có trường hợp đau quặn thận mà đau nhẹ thoáng qua, ngược lại đau kéo dài từ ngày đến 2,3 ngày 6.2.3 Chẩn đoán: Dựa vào đặc tính sau: - Cơn đau đột ngột, dội, lan xuống bìu phận sinh dục - Có đái máu, đại thể vi thể - Các điểm đau vùng thận niệu quản dương tính (+) - Tiền sử có đau quặn thận 6.2.4 Chẩn đoán phân biệt Rất dễ nhầm đau quặn thận với đau bụng cấp tính khác 6.2.5 Bên phải hay nhầm với: - Cơn đau quặn gan: đau vùng hạ sườn phải, lan lên vai, sau đau có sốt vàng da Khám ấn vùng gan túi mật đau Dấu hiệu Murphy (+) - Đau ruột thừa: đau vùng hố chậu phải, ấn điểm Mac-Burney (+) người bệnh có sốt, bạch cầu cao máu với tăng đa nhân trung tính 6.2.6 Bên trái có thễ nhầm với: - Cơn đau thắt ngực: trường hợp không điển hình, đau thắt ngực không lan lên cánh tay mà lan xuống bụnh Hay ngược lại, có đau quặn thận không lan xuống mà lam lên ngực, vùng trước tim Trường hợp 6.2.7 Chung cho hai bên nhầm với: - Cơn đau loét dày thủng dày: đau vùng thượng vị không lan xuống bìu Nếu thủng dày, ấn vùng thượng vị có phản ứng Tiền sử có hội chứng loét dày tá tràng - Viêm tuỵ tạng chảy máu hoại tử: đau dội vùng thượng vị, nôn mửa, ấn vùng thượng vị điểm sừong lưng đau Người bệnh tình trạng sốc, vã mồ hôi, tái mặt, huyết áp hạ Thử Amylaza máu cao - Cơn đau dày bệnh tabét: đau dội đột ngột vùng thượng vị, đột ngột, có tiền ssử giang mai, thử BW (+) Hết đau người bệnh khoẻ thường - Tắc ruột: đau bụng, nôn, bí ỉa, bí trung tiện Bụng có triệu chứng rắn bò - Đau bụng chì: người nhiễm độc chì có đau bụng, đau toàn bụng, táo bón, tăng huyết áp, chân có viền đen Thử máu tỉ lệ chì cao 6.2.8 Cơ chế: Cơn đau thận tượng giãn đột ngột đùi thận bể thận gây nên Khi chụp thận ngược dòng (UPR) bơm nhanh, mạnh gây nên đau quặn thận nhân tạo Đôi phản xạ thần kinh Ví dụ nguyên nhân bên lại gây đau bên 6.2.9 Nguyên nhân: - Sỏi thận niệu quản: nguyên nhân thường gặp Có thể làm tắc bể thận niệu quản Những sỏi nhỏ hay gây nên đau thận sỏi to, sỏi nhỏ dễ di chuyển Triệu chứng thông thường sỏi thận là: đau quặn thận đái máu Chụp Xquang thấy hình sỏi - Lao thận: gây nên đau thận, Triệu chứng chủ yếu lao thận đái máu viêm bàng quang Thử nước tiểu có thay đổi bất thường, cấy nước tiểu tìm thấy vi khuẩn lao Chụp Xquang thận tĩnh mạch, có thay đổi điển hình - Ung thư thận: gây đau quặn thận, Triệu chứng chủ yếu ung thư thận đái máu Khám thấy thận to, giãn tĩnh mạch bìu Chụp Xquang thận, thấy thận to thay đổi đặc hiệu đài thận III KẾT LUẬN Những rối loạn chức hệ thống thận tiết niệu có nhiều, cần phải hỏi bệnh cách tỷ mỉ phát được, đặc biệt phải ý tới rối loạn trình tiết thải tiết, đến tính chất nước tiểu (màu sắc, khối lượng) đến đau quặn thận Tổng hợp triệu chứng lại giúp thầy thuốc hướng vào số hội chứng số bệnh KHÁM LÂM SÀNG HỆ THỐNG THẬN – TIẾT NIỆU Khám lâm sàng hệ thống thận tiết niệu gồm có: khám thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo Ở đàn ông có thêm tuyến tiền liệt nằm vùng cổ bàng quang Hệ thống thận tiết niệu tách rời khỏi thể, khám có hệ thống với hệ thống thận tiết niệu phải thămkhám toàn thân I KHÁM HỆ THỐNG THẬN TIẾT NIỆU Nhắc lại giải phẫu hệ thống thận – tiết niệu Mỗi người có hai thận nằm hai bên cột sống, hố thận, bờ bờ đài chậu, cực ngang mỏm ngang đốt sống lưng 11, cực ngang mỏm ngang đốt sống lưng 3, thận phải thấp thận trái Trong trường hợp dị dạng có người có thận, thận, không nằm hố thận mà nằm hố thận, nơi ổ bụng Đối chiếu thận lên thành bụng, phía trước vùng mạn sườn, phía sau vùng hố thắt lưng Hố thận mô liên kết lỏng lẻo Có thể vi thận nằm hố thận trứng lửng lô nước muối Cho nên đặc tính giải phẫu học thận di động bình thừong ta không sờ thất thận nhỏ bị quan khác ổ bụng che lấp Nhưng thận to lên ta sờ Từ thận xuống có hai niệu quản chạy dọc hai bên cột sống Sỏi nằm niệu quản qua gây đau Hai niệu quản đổ vào bàng quang Nước tiểu từ bàng quang qua niệu đạo Riêng nam giới có tiền liệt tuyến, nằm đường tiết niệu thuộc máy sinh dục có liên quan mật thiết với máy tiết niệu nằm ngang vùng bàng quang bao quanh niệu đạo phía sau Khi tiền liệt tuyến bị viêm có u có biểu rối loạn tiểu tiện Do khám máy tiết niệu cần khám có hệ thống từ xuống theo thứ tự giải phẫu Cách khám thận 2.1 Nhìn: Nhìn vùng hố thắt lưng xem có sưng không, nhìn bụng có thấy khối u lên không 2.2 Sờ: Là phương pháp quan trọng để khám thận to 2.2.1 Tư người bệnh nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng: Thầy thuốc ngồi bên phải hay bên trái tuỳ theo khám thận phải hay thận trái Hai người cần ngồi gần để tránh phải gắng sức Người bệnh nằm yên lặng, thở đều, mềm bụng, sờ lúc người bệnh thở mềm, dễ sờ Các phương pháp sờ: - Dùng bàn tay hay hai bàn ấn thật sâu phía sau để tìm khối u sâu nhỏ Aán nhè nhẹ phía trên: khối u to, nông - Dùng hai tay, tay luồn xuống phía dưới, vùng hố thắt lưng, tay đặt bụng phía đối diện, hai tay ép dần sát vào (hình 1) Trong sờ, ý cảm giác đau người bệnh phản ứng bụng - Tìm dấu hiệu chạm thắt lưng (contact lombaire): dùng bàn tay đặt phía sau vùng hố thắt lưng, bàn tay sờ nhẹ ấn lên khối u Nếu thận to, thấy có cảm giác chắc bàn tay Dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán thận to - Tìm dấu hiệu bập bềnh thận: người bệnh nằm ngửa, chân duỗi thẳng, tay đặt phía hố thắt lưng, tay để bụng, vùng mạn sườn Tay để yên, tay dùng ngón tay ấn hất mạnh lên, làm ngược lại, tay để yên, dùng đầu ngón tay đẩy xuống, làm người bệnh bắt đầu thở Cần đẩy nhanh mạnh đẩy chậm kết Khi có thận to, tay có cảm giác có cục đá chạm vào 2.2.2 Tư người bệnh nằm nghiêng: Người bệnh nằm nghiêng, chân duỗi Muốn khám thận bên nằm nghiêng bên đối diện, thầy thuốc ngồi phía sau lưng Ví dụ muốn khám thận bên phải, người bệnh nằm nghiêng bên trái, thầy thuốc ngồi sau lưng, dùng tay trái đặt hố thắt lưng, tay phải đặt phía bụng Ngón trỏ cách xương sườn thứ 10 khoảng khoát ngón tay Khi người bệnh hít vào sâu, thận đẩy xuống, ta sờ thấy thận Người bệnh nằm nghiêng nằm cong để chùng hơn, kê gối vào mạn sườn phía trên, thăm khám dễ Phương pháp tốt trường hợp thận thay đổi chỗ khối u thận to Trong phương pháp sờ nắn trên, phương pháp thu bập bềnh thận phương pháp tốt dẽ khám thận to đơn giản xác, có dấu hiệu bập bềnh, thường khối u thận to Tuy nhiên có trường hợp bập bềnh thận không chắn, phương pháp nằm nghiêng bổ sung thêm Bằng phương pháp sờ đây, có thận to hay sa thận, ta sờ thấy Nếu thận không to, vị trí bình thường không sờ thấy Tìm điểm đau thận niệu quản Bình thường thận niệu quản không đau Trong bệnh lý đau điểm: 3.1 Phía trước có điểm đau (Hình 2) 3.1.1 Điểm niệu quản hay điểm cạnh rốn: kẻ đường ngang qua rốn gặp bờ thẳng to, khoát ngón tay cách ngang rốn Tương ứng với L2 (1) 3.1.2 Điểm niệu quản giữa: Kẻ đường ngang qua hai gai chậu trước Chia làm phần: hai đầu đoạn 1/3 điểm niệu quản tương ứng với khớp L4 – L5 3.1.3 Điểm niệu quản dưới: phải thăm trực tràng âm đạo thấy 3.2 Phía sau có điểm (Hình 3,4) 3.2.1 Điểm sườn lưng: điểm gặp bờ xương sườn 12 bờ khối lưng to 3.2.2 Điểm sườn cột sống: góc xương sườn 12 cột sống Ngoài người ta làm thêm phương pháp vỗ thận để tìm dấu hiệu rung thận (Patenôpxki) giống dấu hiệu rung gan; để bàn tay lên vùng thận dùng mép bàn tay vỗ lên Bình thường, làm nghiệm pháp này, người bệnh không đau, có bệnh lý thận, ứ nước ứ mủ thận làm nghiệm pháp đau Khám bàng quang 4.1 Bình thường cầu bàng quang nên không khám thấy bàng quang 4.2 Bệnh lý: ứ nước tiểu bàng quang Khám thấy cầu bàng quang 4.3 Cách khám: 4.3.1 Nhìn: có cầu bàng quang, vùng hạ vị lên khối u tròn nhỏ cam hay to lên tận rốn 4.3.2 Sờ: khối u tròn nhẵn, có cảm giác căng căng, không di động 4.3.3 Gõ: đục, vùng đục hình tròn đỉnh lồi lên phía 4.3.4 Thông đái: lấy nhiều nước tiểu, khối u xẹp Đó phương pháp chắn để phân biệt với khối u khác Nếu nghi sỏi bàng quang, thông bàng quang ống thông kim loại, thấy tiếng lạch cạch 4.3.5 Thăm âm đạo trực tràng: thấy u tròn, nhẵn căng Khác hẳn số khối u tiểu khung Nếu có sỏi to bàng quang sỏi nhỏ “ niệu đạo thành” sờ thấy Thăm trực tràng âm đạo giúp cho biết lỗ rò trực tràng bàng quang âm đạo 4.4 Chẩn đoán phân biệt Các khối u tiền khung: có thai, u xơ tử cung, u nang buồng trứng,… cách thăm trực tràng, âm đạo thông đái Khám niệu đạo Nâng quy đầu lên, lấy tay nặn từ phía ra, bình thường không thấ chảy Ở phụ nữ, vạch hai môi to nhỏ, thấy lỗ niệu đạo nằm trên, âm vật Ở đàn ông lẫn đàn bà, thấy tổn thương: viêm tấy đỏ lỗ niệu đạo, loét miệng sào, có mủ chảy Nếu có mủ, phải lấy mủ để soi cấy vi khuẩn Khám tiền liệt tuyến Phải thăm trực tràng thấy Nếu người bệnh nằm ngửa, ta quay đầu ngón tay lên phía trên, khoảng 12 người bệnh nằm sấp, chổng mông quay mặt trước ngón tay phía xuống dưới, khoảng giờ, đầu ngón tay có cảm giác chạm vào khối u nhỏ lồi lên mặt trực tràng Đó tiền liệt tuyến Bình thường tiền liệt tuyến khối u nhỏ, không sờ thấy lên, có hai thuỳ, có rãnh Vị trí nằm vùng cổ bàng quang ôm lấy niệu đạo màng, ngang khớp vệ Ở người già tuyến bị xơ nên cứng to chút so với người trẻ Tiền liệt tuyến to lên trường hợp: 6.1 Ung thư tiền liệt tuyến: thăm trực tràng thất tiền liệt tuyến to, cứng có sờ thấy nhân ung thư cứng, lồi hẳn lên Aán đau Có thể to thuỳ hai thuỳ Vì tiền liệt tuyến nằm ngang cổ bàng quang nên to đội cổ bàng quang lên đè bẹp niệu đạo, gây rối loạn “đi tiểu” 6.2 Viêm tiền liệt tuyến: tiền liệt tuyến to, mềm đau Khi thăm trực tràng nặn mủ chảy Lấy mủ đem cấy đem soi vi khuẩn Viêm tiền liệt tuyến lan vào bàng quang II THĂM KHÁM TOÀN THÂN MỘT NGỪƠI CÓ BỆNH THẬN – TIẾT NIỆU Ngoài khám máy tiết niệu phải thăm khám toàn thân Cần ý đến triệu chứng sau: Phù Phù bệnh thận proten bị đồng thời số chất điện giải Na bị ứ lại máu thận không lọc được; chất andosteron tiết (tù thượng thận) nhiều hơn, lại Na lại, kết áp lực keo giảm xuống, áp lực thẩm thấu tăng lên nước lại bị ứ lại tồ chức, gây phù Đó loại phù mềm, trắng, ấn ngón tay lên mặt trước xương chày để lại vết lõm “ lọ mực” Nếu lâu, phù trở nên “cứng” Đặc tính phù thận phù trước tiên mặt tới chân cuối phù toàn thể, kể bụng, màng tim,màng phổi… nghỉ ngơi không hết phù Phù xuất châm nhẹ nhàng có trường hợp xuất nhanh hư thận nhiễm mỡ, phù tiến triễn nhanh nhiều Muốn phát phù sớm ta ý đến tổ chức mềm, lỏng lẻo hố mắt, bình thường lõm có phù đầy lên, mi mắt “nặng” ra, phần mắt cá chân có phù, ấn vào lõm Trong trường hợp nghi ngờ, ta làm nghiệm pháp Aldrich Mac Clure: tiêm da 210ml nước muối sinh lý mặt cảng tay: bình thường sau 50 phút – 90 phút tan hoàn toàn Nếu có tượng ứ nước muối thể nốt phồng tan nhanh hơn, phù nhiều tan nhanh Muốn theo dõi tăng giảm phù, phải cân người bệnh hàng ngày Tim mạch 2.1 Tim: urê máu cao, có thễ gây tình trạng viêm tim màng tim; nghe tim nghe thấy tiếng tim nhỏ, nhanh, có tiếng cọ màng tim 2.2 Huyết áp: ta biết, bệnh thận tăng huyết áp có liên quan khăng khít với Trong viêm thận mạn viêm thận cấp, tăng huyết áp triệu chứng thường có Trong viêm thận mạn, tăng huyết áp triệu chứng mà Widal nói tới từ lâu Trong hẹp động mạch thận gây nên tăng huyết áp tiên phát Ngược lại từ lâu ngày có biến chứng vào thận gây xơ tiểu động mạch thận Theo dõi huyết áp giúp cho ta tiên lượng tiến triển bệnh tốt hay xấu Thiếu máu Hiện người ta cho thận sản xuất yếu tố sinh hồng cầu giúp cho tuỷ xương hoạt động bình thường Khi bị suy thận, yếu tố giảm bớt đi, đưa đến thiếu máu Thường thiếu máu nhẹ, hồng cầu 2.5 đến triệu Cho nên người viêm thận mạn thường có màu da tái tái Đôi có thễ gây thiếu máu nặng, hồng cầu triệu Soi đáy mắt Những người viêm thận tăng huyết áp, đáy mắt bị tổn thương: - Phù gai mắt - Võng mạc bị chảy máu thành chấm nhỏ, mảng Hay gặp chảy máu hình nến, chảy máu thành mảng rộng Nếu điểm vàng bị chảy máu thị lực giảm - Chảy máu võng mạc: võng mạc đám mây đỏ tập trung vùng gai mắt điểm vàng Người ta cần ý đến tình trạng toàn thân gày yếu, mệt mỏi, ăn, uống, ngủ, tình trạng mạch, nhiệt độ NHỮNG PHƯƠNG PHÁP KHÁM XÉT CẬN LÂM SÀNG HỆ THỐNG THẬN – TIẾT NIỆU Những phương pháp khám xét cận lâm sàng hệ thống thận- tiết niệu có nhiều khó phức tạp Cơ chia làm loại khám xét lớn Những khám xét cận lâm sàng để phát tổn thương giải phẫu bệnh học Những xét nghiệm tìm nguyên nhân Khám xét hình thái học: nhằm mục đích phát tổn thương hình thái Những phương pháp thăm dò chức thận: đứng trước người bệnh thận phải biết chức thận hoạt động tốt hay không hoạt động mức độ để đánh giá mức độ suy thận Thận suy nguy hiểm nhiên loại khám xét cận lâm sàng hoàn toàn tách rời mà phương thuộc loại tác dụng loại Ví dụ: chụp thận có chất cản quang đường tĩnh mạch mục đích chủ yếu để thăm dò hình thái học đồng thời biết chức thận Để thực khám xét đó, người ta thường dùng phương pháp kỹ thuật khác nhau: - Đơn giản soi kính hiển vi tìm thay đổi yếu tố hữu hình nước tiểu - Nuôi cấy vi khuẩn, virút, tìm ký sinh vật - Phân tích phân hoá, tìm thay đổi chất nước tiểu, máu kể việc dùng nghiệm pháp để thử - Xquang với chất cản quang chụp xinê máy thận – tiết niệu - Phương pháp dùng chất phóng xạ - Sinh thiết thận - Soi trực tiếp Trong thực tế lâm sàng thường phải dùng hai loại phương pháp đó, có loại phương pháp phát bệnh, đánh giá tổn thương chức thận cách xác đầy đủ Tất nhiên loại phương pháp dùng 1, 3, phương pháp mà không dùng tất cả, tuỳ theo điều kiện cụ thể NHỮNG KHÁM XÉT CẬN LÂM SÀNG ĐỂ PHÁT HIỆN NHỮNG TỔN THƯƠNG CƠ THỂ BỆNH HỌC Những khám xét cận lâm sàng thuộc loại có nhiều, nhằm mục đích chủ yếu phát tổn thương vè mặt phải giải phẫu bệnh học máy thận – tiết niệu gây triệu chứng thực thể mà ta khám xét thấy lâm sàng Ta biết tổn thương giải phẫu bệnh học qua biểu gián tiếp xét nghiệm nước tiểu qua biểu trực tiếp sinh thiết thận I KHÁM NƯỚC TIỂU Tính chât lý học 1.1 Khối lượng: Thay đổi từ 1,1 lít đến 1,8 lít Đàn ông đái nhiều đàn bà - Vô niệu: nước tiểu bàng quang thông đái, nước tiểu 24 thấp 300ml hậu nguy hiểm tăng nitơ máu rối loạn thăng nước, điện giải, kiềm toan Cần phải chống lại nguy cách tích cực Chẩn đoán xác định Đo lượng nước tiểu 24 thông đái lấy nước tiểu 24 Cần phải phân biệt vối bí đái, bí đái tượng nước tiểu có đầy bàng quang mà không tự đái được, chứng tỏ thận làm việc tốt Còn đái vô niệu chứng tỏ thận bị tổn thương Nguyên nhân đái ít, vô niệu 3.1 Sinh lý: Nếu vô niệu chắn yếu tố bệnh lý (chỉ có đái nhẹ ) có yếu tố sinh lý - Do ăn nhạt - Do ăn khô, uống nước: khối lượng máu đến thận ít, Ab giảm xuống - Ra mồ hôi nhiều: thành phần mồ hôi gần giống nước tiểu, mồ hôi nhiều gây nước, muối, thận tiết - Do nằm nhiều, vận động (liệt, bệnh mạn tính…) lưu lượng máu đến thận giảm, Ac giảm gây đái 3.2 Bệnh lý: 3.2.1 Tại thận: - Viêm thận: + Viêm ống thận cấp: ngộ độc Hg, ngộ độc mật cá trắm, tai biến truyền máu khác loại, sunfumit… thường gây vô niệu + Viêm cầu thận cấp: thường gây đái ít, nặng gây vô niệu gặp + Viêm cầu thận mạn: đái vừa + Viêm thận leptospira - Sỏi thận: gây ứ nước ống thận cầu thận, Ab tăng nước tiểu bị giảm Nếu bị bên thận, thận lành làm việc bù Cơn đau quặn thận thường gây vô niệu thời phản xạ - Lao thận: ảnh hưởng đến chức thận gây đái nước tiểu - Ung thư thận: giai đoạn cuối gây vô niệu đái - Biến chứng nhiễm khuẩn nặng thương hàn, bạch cầu (gây viêm cầu thận) 3.2.2 Ngoại thận: - Sốt cao: sốt cao nên mồ hôi nhiều, thờ nhiều, gây nước, muối - Suy tim: lưu lượng máu đến thận giảm, áp lực động mạch thận giảm - Xơ gan: ứ Na thể, andosteron tiết tăng lên hậu phát, lại giữ Na+ lại - Những nguyên nhân gây vô niệu, dù nặng Nhưng nguyên nhân đây, nặng, gây vô niệu, nhẹ gây đái - Nôn nhiều, ỉa chảy nước nhiều, Ac giảm, ây đái, vô niệu - Truỵ tim mạch, máu nặng: Ac cung lượng máu đến thận giảm IV KẾT LUẬN Vô niệu có nguyên nhân bệnh lý phải coi trường hợp cấp cứu, phải xét kịp thời tìm nguyên nhân, xử trí kịp thời RỐI LOẠN ĐI TIỂU I ĐÁI BUỐT, ĐÁI RẮT Định nghĩa 1.1 Đái buốt: Là cảm giác đau niệu đạo, bàng quang, tiểu Vì co buốt nên người bệnh không giám đái mạnh thành tia mà thành giọt rơi xuống đầu ngón chân Ở trẻ em, đái phải kêu khóc nhăn nhó, thường phải xoa quy đầu lòng hai bàn tay 1.2 Đái rắt: Là tình trạng đái nhiều lần ngày Mỗi lần số lượng nước tiểu ít, có vài giọt giọt Người bệnh đái xong lại muốn Mỗi lần tiểu có cảm giác khó Cần phải phân biệt với đái nhiều lần bệnh đái tháo đừong, đái tháo nhạt đái nhiều lần số lượng nước tiểu lần nhiều, người bệnh dễ đái Nguyên nhân Để hiểu rõ nguyên nhân đái buốt, đái rắt cầu nhặc lại chế việc đái bình thường, nước tiểu đầy bàng quang (250 – 300ml) phản xạ làm co bóp bàng quang đồng thời mở thắt cổ bàng quang nước tiểu phóng Khi bàng quang có tổn thương, vùng cổ bàng quang dễ bị kích thích, khối lượng nước tiểu đủ gây phản xạ Hậu làm cho người bệnh phải đái đái buốt Những nguyên nhân thông thường đái buốt đái rắt là: 2.1 Đái buốt: 2.1.1 Viêm bàng quang, niệu đạo: - Ở phụ nữ: thường tạp khuẩn thường (Coli, Enterococcus, Doder jein…), lậu cầu, Trichomonas Nguyên nhân chủ yếu thiếu vệ sinh máy sinh dục, giao hợp, thường xảy cho phụ nữ lấy chồng + Triệu chứng chủ yếu đái buốt, đái rắt, đái máu Nếu lậu cầu đái mủ, có mủ cần lấy mủ soi tươi cấy tìm vi khuẩn + Soi bàng quang, thấy tượng chảy máu niêm mạc thành chấm chảy máu, ổ loét có mủ - Ở nam giới: thường lậu cầu (lây phụ nữ sang) sỏi bàng quang - Chung cho nam lẫn nữ: lao bàng quang 2.1.2 Ung thư bàng quang: Rất Triệu chứng chủ yếu đái máu, đái buốt, đái rắt 2.1.3 Viêm niệu đạo: - Ở đàn ông chủ yếu vi khuẩn lậu - Ở phụ nữ, thường vi khuẩn lậu, vi khuẩn sống âm đạo: Doderlein, Coli… ký sinh vật Trichomonas Triệu chứng chủ yếu đái buốt đái mủ lúc đầu Khám buổi sáng, lúc chưa đái, thấy mủ chảy lỗ niệu đạo ngoài, cần lấy mủ cấy tìm vi khuẩn 2.1.4 Viêm tiền liệt tuyến: Thường gây triệu chứng viêm bàng quang… có thễ gây bí đái Người bệnh đái mủ Thăm trực tràng, thấy tiền liệt tuyến to, mềm, đau, nặn mủ 2.2 Đái rắt: Đái buốt thường kèm theo đái rắt Ngoài nguyên nhân trên, đái rắt có thêm nguyên nhân bàng quang, niệu đạo 2.2.1 Tổn thương trực tràng: Viêm trực tràng, giun kim (hay gặp trẻ con), ung thư trực tràng… gây đái rắt, trung tâm điều chỉnh hoạt động bàng quang trực tràng cạnh tuỷ sống 2.2.2 Tổn thương phận sinh dục nữ: Uxơ tử cung, ung thư cổ tử cung, thân tử cung, viêm phần phụ sinh dục có gây đái rắt nằm sát bàng quang, trực tiếp gây kích thích bàng quang II BÍ ĐÁI Định nghĩa Khi bí đái, thận làm việc được, bàng quang đầy nước tiểu người bệnh không đái Khác hẳn với vô niệu, người bệnh không đái thận không lọc nước tiểu, bàng quang trống rỗng Bí đái, kéo dài, nước tiểu bàng quang ngược lên bể thận đem theo vi khuẩn gây viêm thận ngược dòng nguy hiểm Chẩn đoán xác định - Hỏi: người bệnh cho biết ngày hay hai ba ngày không đái, có cảm giác căng tức vùng hạ vị Muốn đái không đái - Khám lâm sàng: + Thấy có cầu bàng quang + Thông đái: lấy nhiều nước tiểu, cầu bàng quang xẹp xuống Nguyên nhân 3.1 Tại bàng quang niệu đạo: 3.1.1 Dị vật bàng quang: sỏi hay cục máu Có thể từ thân xuống, sinh bàng quang, lúc không đái 3.1.2 Ung thư bàng quang: Rất gặp Nếu khối u to làm tắc lỗ niệu đạo, hẹp nhiều có thễ gây bí đái Soi bàng quang thấy khối u hay nằm vùng cổ bàng quang 3.1.3 Hẹp niệu đạo: Trong bệnh lậu, hay gây hẹp niệu đạo, hẹp nhiều gây bí đái 3.2 Ngoài bàng quang 3.2.1 Do tiền tuyến: Là nguyên nhân thường gặp nam giới Tiền liệt tuyến to lên đè bẹp niệu đạo, gây bí đái Tiền liệt tuyến to hai nguyên nhân: - Ung thư tiền liệt tuyến: hay gặp người già, nguyên nhân bí đái chủ yếu người già Thăm trực tràng thấy tiền liệt tuyến to cứng - Viêm tiền liệt tuyến: có triệu chứng viêm bàng quang, đái mủ, gây bí đái Thăm trực tràng có tiển liệt tuyến to mềm, đau nặn mủ 3.2.2 Do khối u tiểu khung: Ung thư trực tràng, ung thư cổ tử cung,ung thư thận tử cung,v.v…khi di vào tiểu khung, đè vào vùng cổ bàng quang gây bí đái 3.2.3 Do tổn thương thần kinh trung ương: - Bệnh tuỷ sống: chấn thương, gãy cột sống, đứt ngang tuỷ, lao cột sống, u tuỷ viêm tuỷ,… gây bí đái - Bệnh não màng não: viêm não, apxe não, chảy máu não, nhũn não, viêm màng não,… gây bí đái Bí đái dây cho thầy thuốc biết tổn thương nằm phần thần kinh trung ương mà nằm dây thần kinh ngoại biên Bí đái trường hợp tổn thương thần kinh trung ương nguy hiểm khó hồi phục, phải thông đái luôn, dễ gây nhiễm khuẩn bàng quang từ gây viêm bể thận ngược dòng ĐÁI RA MÁU I ĐỊNH NGHĨA Đái máu tượng có nhiều hồng cầu bình thường nước tiểu Làm cặn Addis người ta thấy bình thường phút đái không 1000 hồng cầu Đái máu nhiều, mắt thường thấy được, gọi đái máu đại thể Nhưng ít, mắt thường không thấy được, gọi đái máu vi thể Đái máu đơn thuần, kèm với đái mủ, đái dưỡng chấp, v.v II CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán xác định - Vi thể: chắn nhất, soi kính hiển vi tìm thấy nhiều hồng cầu Muốn xs\ác, cầnlàm cặn Addis đếm hồng cầu Ở phụ nữ cần phải thông đái lấy nước tiểu thử, để tránh lẫn máu kinh nguyệt - Đại thể: nước tiểu đỏ, đục, có có cục máu Để lâu có lắng cặn hồng cầu Chẩn đoán phân biệt Cần phân biệt đái máu với: 2.1 Đái huyết cầu tố: Nước tiểu màu đỏ, có sẫm nước vối, để lâu biến thành màu bia đen Tuy đỏ nước tiểu trong, để lắc cặn hồng cầu Soi kính hiển vi không thấy hồng cầu Bằng phản ứng sinh hoá Weber Meyer, bonzidin, pyramidon tìm thấy huyết cầu tố 2.2 Đái Pocphyrin: Pocphyrin sản phẩm nửa chừng hemoglobin, myoglobin, cytochrom… bình thường có độ 10 - 100g nước tiểu 24 giờ, với số lượng không đủ cho nước tiểu có màu Trong trường hợp bẩm sinh di truyền, uống sunfamit, pyramidon, xơ gan, thiếu vitamin PP, B12, pocphyrin tăng lên nước tiểu có màu đỏ rượu cam trong, lắng cặn Soi kính hiển vi, hồng cầu 2.3 Nước tiểu người bị bệnh gan: Viêm gan virut, tắc mật… có màu nâu sẫm nước vối Nếu dây quần áo trắng, có màu vàng, để lâu lắng cặn, xét nghiệm nước tiểu có sắc tố mật 2.4 Nước tiểu có màu đỏ: uống đại hoàng, phenol sunfon phtalein Chẩn đoán vị trí Cần làm nghiệm pháp cốc để xem đái máu xuất phát từ đâu: đái vào cốc xem cốc có máu, hay cốc có nhiều máu Đái máu đầu bãi: cốc có nhiều máu: đái máu tổn thương niệu đạo Đái máu cuối bãi: cốc có nhiều màu: đái máu tổn thương bàng quang Đái máu toàn bộ: ba cốc có máu nhau: đái máu tổn thương thận bàng quang Nghiệm pháp có giá trị tương đối để chấn đoán sơ Muốn phân biệt xác đái máu từ thận hay bàng quang, phải phân lập nước tiểu từ niệu quản xuống III KHÁM XÉT NGỪƠI BỆNH ĐÁI RA MÁU Cần đặc biệt ý: Hỏi bệnh: Hỏi tiền sử đái máu, thời gian, khối lượng, hoàn cảnh xảy đái máu nghỉ ngơi hay lao động nặng, triệu chứng kèm theo đau quặn thận, đái buốt, đái rắt, đái đục Xét nghiệm cận lâm sàng - Làm công thức máu để biết tốc độ máu chảy - Thử urê máu - Xét nghiệm nước tiểu: tìm hồng cầu, bạch cầu… - Xquang: chụp thận có cản quang qua tĩnh mạch hay ngược dòng để tìm nguyên nhân - Soi bàng quang: để tìm nguyên nhân chảy máu bàng quang cần phân lập nước tiểu từ thận xuống IV NGUYÊN NHÂN Đái máu đại thể Tổn thương nằm ba nơi: 1.1 Ở niệu đạo: - Giập niệu đạo chấn thương - Ung thư tiến liệt tuyến - Polip niệu đạo: gặp phụ nữ 1.2 Ở bàng quang 1.2.1 Viêm bàng quang: - Do lao: có triệu chứng viêm bàng quang kéo dài, phải soi bàng quang chẩn đoán - Do sỏi bàng quang: hay gặp nam giới nhiều nữ giới Cần phải soi bàng quang chụp Xquang bàng quang 1.2.2 Khối u bàng quang - Ung thư bàng quang: hay gặp loại ung thư cổ bàng quang thường gặp người già - Polip bàng quang: có đái máu đơn thuần, nhiều lần Phải soi bàng quang thấy 1.2.3 Schistosoma bàng quang: Schistosoma đến tĩnh mạch bàng quang, để làm tắc tĩnh mạch bàng quang gây vỡ tĩnh mạch niêm mạc bàng quang Phải soi bàng quang tìm Schistosoma máu Ở nước ta bệnh 1.3 Ở thận - Sỏi thận: Những sỏi nhỏ dễ gây đái máu sỏi to, thường hay xảy làm việc mệt mỏi, lao động nặng, sau đau quặn thận Sỏi thận gây ứ nước bể thận gây viêm mủ bể thận Do gây đái máu phối hợp với đái mủ - Lao thận: thời kỳ đầu, gây đái máu vit thể, nặng, thành hang gây đái ramáu đại thể Đái máu xảy lúc nào, lúc làm việc hay nghỉ ngơi - Ung thư thận: triệu chứng chủ yếu đái máu tự nhiên, nhiều lần Khám thấy thận to, giãn tĩnh mạch thừng tinh Hay gặp nam giới, người già - Thận nhiều nang: gây đái máu đại thể, gặp Thường hay gây đái máu vi thể Khám thấy hai thận to - Do giun chỉ: giun làm tắc gây vỡ bạch mạch đồng thời gây vỡ mạch máu kèm, gây nên tượng đái dưỡng chấp đái máu đồng thời Thường hay tái phát nhiều lần - Cục máu động mạch thận, tĩnh mạch thận: to gây đái máu đại thể, nhỏ gây máu vi thể Hay gặp bệnh tim, cục máu tim vỡ ra, tới thận (maladie thomboembolique) - Do ngộ độc: Axetanilit, nitrotoluen, cantarit, axit picric, Na salixylat phatalein, đại hoàng, photpho - Do truyền máu không loại: gây viêm ống thận cấp, dẫn đến vô niệu đái máu 1.4 Do bệnh toàn thân - Các bệnh máu ác tính: bạch cầu cấp mạn, bệnh máu chảy lâu, bệnh máu chậm đông gây đái máu Nhưng đái máu có triệu chứng chảy máu nơi khác da, chân răng… làm công thức máu, huyết đồ, tuỷ đồ, thời gian máu chảy, máu đông chẩn đoán - Dùng thuốc chống đông: Heparin, dicoumarol… dùng liều gây chảy máu (đái máu, ia máu, máu cam…) cần theo dõi tỷ lệ protrombin người bệnh dùng thuốc này, xuống 40% phải ngừng thuốc Đái máu vi thể Những nguyên nhân thường gây đái máu đại thể co gây đái máu vi thể, nguyên nhân đái máu vi thể Ngoài đái máu vi thể có nguyên nhân khác 2.1 Viêm thận cấp mạn: Gây đái máu vi thể kéo dài Theo dõi số lượng hồng cầu, bạch cầu nước tiểu giúp cho tiên lượng bệnh ổn định hay tiến triển 2.2 Bệnh tim: Hay gây nhồi máu nhỏ thận, nước tiểu có nhiều hồng cầu, bạch cầu 2.3 Osler nhiễm khuẫn máu(do tụ cầu): Gây apxe nhỏ thận, gây đái máu vi thể Ở đây, đái hồng cầu, đái bạch cầu Tuy nhiên, nguyên nhân đái máu vi thể gây đái máu đại thể nguy hiểm V TÓM LẠI Muốn chẩn đoán đái máu xác phải làm cặn Addis Việc chẩn đoán nguyên nhân đái máu: Ở niệu đạo thường dễ Còn lại hai nguyên nhân gây đái máu chủ yếu thận bàng quang 2.1 Đái máu bàng quang: Thường kèm theo triệu chứng đái buốt, đái rắt Cần phải soi bàng quang để chẩn đoán chắn Gồm nguyên nhân chủ yếu: - Nữ giới: viêm bàng quang không lao - Nam giới: sỏi bàng quang - Người già: ung thư cổ bàng quang, ung thư tiền liệt tuyến - Chung cho nam nữ: lao bàng quang 2.2 Nếu loại trừ nguyên nhân đái máu bàng quang cần nghĩ đến nguyên nhân thận, nguyên nhân hay gặp nhất, gặp – 10 lần so với nguyên nhân đái máu bàng quang - Viêm thận cấp mạn: chiếm vai trò chủ yếu đái máu vi thể - Sỏi thận: chiếm vai trò chủ yếu đái máu vi thể - Lao thận - Ung thư thận Ba bệnh sau thường gây đái máu đại thể ĐÁI RA MỦ Là tượng có mủ nước tiểu Bình thường nước tiểu có hồng cầu (không 2000 bạch cầu/phút); trường hợp đái mủ, nước tiểu có nhiều bạch cầu đa nhân thoái hoá, đái mủ đơn thuần, kèm theo đái máu Đái mủ nhiều, mắt thường thấy nước tiểu đục, đái mủ nhẹ, nước tiểu trong, phải nhìn qua kính hiển vi thấy I CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Đại thể: Nước tiểu có nhiều mủ đục, để có lắng cặn, nước tiểu mủ Cặn mủ gồm: sợi, hạt lấm tấm, đám mây chất nhầy Các sợi cấu tạo tế bào bị thoái hoá bạch cầu, tế bào niêm mạc hình đa giác, hình gạch lát, tơ huyết, chất nhầy vi khuẩn Các đám mây, bụi mủ cấu tạo tế bào niêm mạc, kết tinh… Vi thể Chắc chắn soi qua kính hiển vi, thấy sợi, tế bào huỷ hoại bạch cầu bị thoái hoá, thấy vi khuẩn Coli, tụ cầu…nước tiểu lấy phải thử có giá trị: để lâu, tế bào bạch cầu tự huỷ hoại II CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Ngoài đái mủ, nước tiểu đục là: Dưỡng chấp Nước tiểu đục, trắng nước vo gạo Nếu nhiều đông lại cục thạch Thử có nhiều dưỡng chấp Soi kính, tế bào niêm mạch bị huỷ hoại, bạch cầu Đái Photphat urat Nước tiểu trắng nước vo gạo, để có lắng cặn dưới, sợi hay đám mây… đun nóng kết tủa, rỏ axit axetic 1/10 tủa tan, nước tiểu trở lại Đái tinh dịch: Cuối bãi, nước tiểu đục nước vo gạo Soi kính có nhiều tinh trùng Nước tiểu có lẫn khí hư: Phân biệt cách lấy nước tiểu ống thông Nước tiểu có nhiều vi khuẩn: Đục, mủ, có mùi amoniac Số lượng nước tiểu bạch cầu bình thường III NGUYÊN NHÂN Cũng đái máu, đái mủ tổn thương ba nơi: Mủ niệu đạo 1.1 Viêm niệu đạo: Do lậu, loét hạ cam (Nicolas Favre) Triệu chứng: đái buốt, đái rắt, đái mủ đầu bãi Lấy mủ quy đầu hay niệu đạo soi cấy thấy lậu cầu hình hạt cà phê hay trực khuẩn hạ cam (Ducreyi) Hiện Thường hậu phát lây trực tiếp sau giao hợp 1.2 Viêm apxe tiền liệt tuyến: Người bệnh có triệu chứng Thăm trực tràng thấy tiền liệt tuyến to, đau Có thể gây bí đái Đây nguyên nhân thường gặp người già Mủ bàng quang - Do viêm bàng quang triệu chứng đái buốt, đái rắt, đái mủ cuối bãi Viêm bàng quang o vi khuẩn thường, vi khuẩn lậu, lao: tiên phát hay hậu phát sau bí đái lâu ngày, thông đái lâu ngày gây bội nhiễm - Do sỏi bàng quang: cần phải soi bàng quang để chấn đoán chắn Viêm mủ bàng quang lâu ngày gây viêm thận ngược dòng Mủ thận 3.1 Viêm mủ bể thận - Do vi khuẩn - Do sỏi nguyên nhân khác gây ứ nước bể thận bội nhiễm gây viêm mủ thận bể thận hậu phát 3.2 Lao thận Khi thành hang, bã đậu hoá đái mủ Nhưng thực chất bả đậu Có thể tìm thấy trực khuẩn lao 3.3 Thận nhiều nang: Khi bị bội nhiễm, nang biến thành mủ: đột nhiêm sốt cao, đau vùng thận đái mủ 3.4 Ung thư thận: Đôi có bội nhiểm vi khuẩn, IV KẾT LUẬN Tóm lại, đứng trước trường hợp lao mủ: Nếu có đái buốt, đái rắt: Nghĩ tới nguyên nhân bàng quang niệu đạo Nam giới, người già: viêm tiền liệt tuyến Nữ giới: viêm bàng quang có mủ vi khuẩn Nếu đái buốt, đái rắt: Nghĩ tới nguyên nhân thận: Lao thận thành hang Viêm mủ bể thận: sỏi, có thai ĐÁI RA HUYẾT CẦU TỐ I ĐỊNH NGHĨA Bình thường nước tiểu huyết cầu tố Nhưng nguyên nhân làm cho hồng cầu vỡ nhiều quá, huyết cầu tố giải phóng vào huyết tương không kịp biến hết thành bilirubin gián tiếp Sẽ tiết nguyên dạng nước tiểu, gây đái huyết cầu tố Trước người ta cho đái huyết cầu tố, nguyên nhân chủ yếu sốt rét làm tan vỡ nhiều hồng cầu Nhưng ngày nay, người ta thấy ngược lại, sốt rét chĩ nguyên nhân thứ yếu Với tiến khoa học, ngành miễn dịch huyết học người ta tìm thấy có nhiều nguyên nhân đái huyết cầu tố, vai trò kháng thể tự sinh chiếm địa vị quan trọng II TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Hầu hết gặp nam giới, nữ giới gặp Hay xảy người trẻ tuổi từ 20 – 30 Đầu tiên, người bệnh có cảm giác khó chịu, ớn lạnh sốt, đặc biệt sốt có rét run Sau hai hay ngày, người bệnh thấy đái đỏ, nước tiểu đỏ nước vối, người mệt, vã mồ hôi, đau xương vùng thắt lưng, đau mỏi Sau xuất vàng da niêm mạc, phân lỏng sẫm màu Bệnh diễn biến qua ba giai đoạn chính: Giai đoạn đái huyết cầu: Người bệnh mệt, giai đoạn kéo dài 4-5 ngày Giai đoạn nitơ máu cao: urê máu ngày cao viêm ống thận cấp Người bệnh đái vô niệu Giai đoạn hồi phục: Người bệnh đái trở lại được, nước tiểu trong, urê máu xuống dần, người bệnh đỡ mệt ăn uống được, toàn trạng trở lại dần Nhưng bệnh ngày nặng hơn, đái vô niệu urê máu tăng dần, cuối chết thiếu máu vô niệu Cho nên cần theo dõi lượng nước tiểu hàng ngày urê máu để đánh giá tiên lượng III CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán xác định Nước tiểu màu đỏ nâu sẫm giống nước vối đặc, để lâu không lắng cặn biến thành bia đen Nếu soi kính hiển vi không thấy hồng cầu Muốn xác định chắn dùng quang phổ kế định lượng huyết cầu tố nước tiểu phản ứng pyramidon, benzindin dung dịch gaiac 10% pyridin Chẩn đoán phân biệt Trên lâm sàng, cần phân biệt: 2.1 Đái máu: Nước tiểu vũng đỏ, đục, để có lắng cặn hồng cầu soi kính hiển vi, có nhiều hồng cầu bạch cầu 2.2 Đái Myoglobin Những người bị vùi lấp (hội chứng Baioatơ), giập nát nhiều chấn thương, đái nước tiểu đỏ đái huyết cầu tố Nhưng dùng quang phổ để phân biệt, thấy myoglobin bị giập nát phóng Myoglobin có thễ gây viêm ống thận cấp 2.3 Đái pocphyrin: Pocphyrin sắc tố màu đỏ, nước tiểu đỏ màu rượu cam Người bệnh thường có sốt, mụn da, đau bụng, liệt mềm chi Dùng quang phổ kế thường, quang phổ kế có huỳnh quang với tia cực tím để phân biệt với huyết cầu tố IV KHÁM XÉT NGỪƠI BỊ ĐÁI RA HUYẾT CẦU TỐ Hỏi Cần ý điều kiện, hoàn cảnh bị đái huyết cầu tố, xảy bị lạnh hay không bị lạnh, thời gian đái huyết cầu tố: ba ngày hay ban đêm Khi mệt nhọc hay khoẻ mạnh Tiền sử bị lần chưa? Có bị sốt rét không? Hiện có bị sốt rét không: có sống vùng sốt rét không? Trong gia đình có mắc bệnh không, có mắc bệnh máu bẩm sinh không?, trước đái huyết cầu tố có dùng thuốc không, xảy lâu sau dùng thuốc Trước đái huyết cầu tố, có bị mắc bệnh không: cúm, viêm phổi? Khám lâm sàng Cần ý đến tình trạng máu, da, niêm mạc, gan, lách hạch Triệu chứng toàn thân, nhiệt độ, mạch huyết áp Khám xét cận lâm sàng 3.1 Những xét nghiệm bản: Công thức máu, nhóm máu, bilirubin trực tiếp, gián tiếp máu bilirubin trực tiếp nước tiểu, urê máu 3.2 Những xét nghiệm để chẩn đoán nguyên nhân - Sức bền hồng cầu: giảm bệnh tan máu nguyên phát - Điện di huyết cầu tố: để phát bệnh huyết cầu tố bất thường huyết cầu tố F, C, S, E… - Các xét nghiệm đẻ phát loại kháng thể tự sinh: Donath lansdteiner coombs, ngưng kết tố lạnh, v.v… (xem phần huyết học) V NGUYÊN NHÂN Trước người ta cho đái huyết cầu tố ký sinh vật sốt rét làm ta nhiều hồng cầu, sau người ta tìm thấy nguyên nhân lạnh, nhiễm độc Nhưng tới năm gần đây, nhờ có phát triễn ngành huyết học miễn dịch, người ta tìm nhiều nguyên nhân bên tan hồng cầu Muốn có huyết cầu tố tiết qua nước tiểu phải có tan hồng cầu Hồng cầu dễ vỡ nguyên nhân sau đây: Tan máu rối loạn tiên phát hồng cầu 1.1 Bệnh Minkowasky Chauffardz Là bệnh bẩm dinh có tính chất gia truyền, hay gặp trẻ em Đầu to, xương đầu dày, gan lách to Hồng cầu bị thay đổi nhiều: trở nên tròn, dễ vỡ, sức bền hồng cầu giảm nhiều, đời sống hồng cầu ngắn Dùng crom phóng xạ để theo dõi đời sống hồng cầu thấy giảm đi, bị huỷ nhiều lách Tan máu nguyên nhân khác bị huỷ lách Hồng cầu 370C 24 bị tan Nếu cho thêm glucoza hồng cầu chậm tan Nếu bệnh Chauffaurd thì, glucoza tác dụng mà adenozin triphotphat có tác dụng 1.2 Bệnh huyết cầu tố Bệnh huyết cầu tố làm cho hồng cầu dễ vỡ Ở người bình thường có loại huyết cầu tố: A2 chiếm 75 – 97%, A2 chiếm không 1-3% F có ít, nên huyết cầu tố F nhiều thành bệnh lý Làm miễn dịch điện di huyết cầu tố, người ta phát loại huýêt cầu tố bệnh lý S, C, E, F,G… bệnh huyết cầu tố S,C,E,G,H…hiếm; huyết cầu tố S gặp Ý, Thổ Bệnh huyết cầu tố phổ biến bệnh huyết cầu tố F hay bệnh Cooley: bệnh bẩm sinh, hay gặp trẻ em, gan lách to Hồng cầu bị thay đổi, trở nên không nhau, nhiều hình dạng khác nhau, có nhiều thể joly Sức bền hồng cầu giảm Làm điện di huyết cầu tố kháng kiềm có nhiều huyết cầu tố F (100%) Tan máu yếu tố hồng cầu 2.1 Do kháng thể tự sinh Ngày chiếm vai trò quan trọng tan máu Trong số bệnh cúm, viêm phổi, máu có nhiều ngưng kết tố lạnh Nhưng có trường hợp tiên phát bệnh Buill – Lederer Ngưng kết tố lạnh – 40 loại kháng thể tự sinh Bệnh hay gặp ngưng kết tố lạnh bệnh “đái huyết cầu tố kịch phát lạnh” Thường xảy sau bị nhiễm lạnh 2.2 Do ngộ độc Có nhiều loại ngộ độc: - Ngộ độc hoá chất thuốc: Hydrogen asenic dùng bệnh hủi, benzol, nitrobenzene, nitroluen axetalinit, aniline, phenaxetin, chất đóng vai trò độc chất Có số thuốc gây dị ứng làm tan máu: quinin quinidin, PAS, pamaquin, primaquin, sunfamit, antipyrin, axetanilit, axit axetysalixylic, pyramidon… có độc tốnọc rắn, nấm gây tan máu - Chẩn đoán đái huyết cầu tố trường hợp dựa vào: lần bị, liều lượng nhiều, hình thể hồng cầu trở nên tròn nhỏ(microspherocytose) hồng cầu to đa sắc (macropolychgomatophile) Heinz (corps de Heinz) hồng cầu - Ngộ độc chì gây tan máu, hồng cầu có chấm, hồng cầu nhân, thể joly, nước tiểu có copropocphyrin 2.3 Do nhiễm khuẩn, ký sinh vật - Do vi khuẩn: perfringens, sau sẩy thai, loại vi khuẩn yếm khí hay gây tan máu Bệnh rấtnặng - Ký sinh vật sốt rét 2.4 Do lách: Trường hợp cường lách, lách tiêu huỷ nhiều hồng cầu gây đái huyết cầu tố 2.5 Không rõ nguyên nhân: Bệnh Marchialava Michaeli đái huyết cầu tố vào ban đêm sau ngủ dậy Tóm lại: nguyên nhân lý làm hồng cầu tan vỡ nhiều đái huyết cầu tố nguyên nhân thường gặp là: Do kháng thể tự sinh: bệnh thường gặp đái huyết hồng tố kịch phát lạnh - Do dùng số thuốc, nhiễm độc - Do ký sinh vật sốt rét, nhiễm khuẩn [...]... cp, lao thn, u thn - Bnh ca ng tit niu: vi m thn, b thn 3 Chng ch nh Bnh chy mỏu 4 Tai bin Tai bin nguy him nht l chy mỏu nng, nhng ớt gp Mt s tai bin khỏc thng gp hn, nhng ớt nguy him hn: ỏi ra mỏu vi th, cc mỏu quanh thn, cn au thn, au h chu Nu sinh thit m theo Hamberger thỡ ớt tai bin hn XẫT NGHIM TèM NGUYấN NHN: VI KHUN V Kí SINH VT I TèM VI KHUN Mun tỡm vi khun hoc ký sinh vt, phi ly nc tiu vụ... cho sỳc vt tỡm trc khun lao Vi khun gp trong nc tiu thng l: trc khun coli, cu khun rut, cỏc loi t cu, liờn cu, trc khun lao Tỡm thy vi khun cú giỏ tr chn oỏn cỏc bnh nhim khun ng tit niu Nhng khụng phi c cú vi khun u l cú nhim khun ng tit niu, vỡ ngi lnh trong nc tiu cng cú mt s vi khun (tr trc khun lao) nh t cu trng, proteus Theo Brod thy 71% nam gii v 16,67% n gii mang vi khun ny trong nc tiu Nhng... nguyờn nhõn, ỏi dng chp - chn oỏn phõn bit thn vi mt khi u bng 2.3 Chng ch nh: - Khi cú suy thn: trc khi chp phi th urờ mỏu, nu trờn 1g/lớt khụng c lm - Khi cú d ng vi iot: trc khi lm cng phi th phn ng vi iot trc: tiờm ẵ - 1ml thuc cn quang cú iot vo tnh mch xem cú phn ng gỡ khụng - Khi ang ỏi ra mỏu i th - ang cú suy tim - Cú thai hoc bng cú c trng: lm cn tr vic ộp bng trong khi chp thn 2.4 Phng phỏp:... ni khỏc mu trng nht Cú mt vi mch mỏu nh, thnh thong cú nc tiu pht t trờn niu qun xung 2.2 Giỏ tr bnh lý: - Khi lng bng quang nh: ch a c mt khi lng rt ớt (50-60ml) khi bm nc vo bng quang khi lng bng quang nh chng t vi m bng quang mn tớnh, lao bng quang - Si bng quang: - Tỡnh trng niờm mc bng quang: + xung huyt, trong vi m bng quang cp + Cú nhng di x xoỏy cun nh cn lc, trong vi m bng quang mn + Cú nhng... quang, dựng kim Vim Silverman chc ngang t TL1 b ngoi khi c lng 1.2 Sinh thit m: rch mt vt m nh tng ng b ngoi thn, dựng kim Ducrot Montera ct mt ming thn Mnh sinh thit ti thiu phi ly c cu thn vựng trung gian v nhu mụ thn mi cú kt qu Mnh sinh thit s c xột nghim t bo hc sinh hoỏ t bo v kớnh hin vi in t 2 Ch nh - Trong bnh thn: l ch nh ch yu Thng c ỏp dng trong cỏc bnh; bt thn, bnh cht to keo, vi m thn do... x gan, mt nc, m hụi nhiu, huyt ỏp h, n ung ớt nc, khi lng gim Trong ỏi thỏo ng, ỏi thỏo nht, tng huyt ỏp, ung nhiu nc dựng cỏc cht li niu nh ng, rau ci, rõu ngụ, chố, c phờ, thi k li sc sau vi m phi, vi m gan do virỳt, thng hn: khi lng nc tiu tng 1.2 Mu sc: Thng trong, khụng mu hoc cú mu vng Mu sc nc tiu thay i rt nhiu, do sinh lý hay bnh lý 1.2.1 Thay i sinh lý: - Lỳc mt nhc, st nhim khun, n ung thỏi... bỡnh thng 0,5g/lớt tng trong bnh gỳt 3 Tỡm t bo v cỏc thnh phn hu hỡnh qua kớnh hin vi 3.1 Tỡm hng cu, bch cu: phi ly nc tiu cũn mi Bỡnh thng cú rt ớt hng cu, bch cu, 2,3 vi trng mi cú mt, hai hng cu, bch cu 3.2 Cỏc loi t bo: t bo biu mụ ca bng quang, niu o thng khụng cú du hiu bnh lý Cỏc t bo ca ng thn thng cú trong vi m thn Cỏc t bo ung th rt to, gp trong ung th thn ng tit niu nhng rt khú tỡm 3.3... bung m nh m mỏu Kt m c phi chia cho 10 ri nhõn vi v ml nc tiu trong mt phỳt Do ú tớnh c s lng hng cu, bch cu, tr hỡnh trong mt phỳt Phng phỏp ny rt chớnh xỏc v rt cú giỏ tr: 3.4.1 Bỡnh thng: mi phỳt ỏ ra: 1000 hng cu; 2000 bch cu 3.4.2 Bnh lý: - 2000-3000 hng cu, bch cu, 20-30 tr ht; chc chn cú vi m thn nhng n nh Nu s lng hng cu, bch cu, tr hỡnh nhiu, thỡ vi m thn ang tin trin - Trờn 100.000 hng cu v... khong 0,5 n 0,7 cm, niu qun cú th b cong 2.5.2 Thay i bnh lý: ch yu l thõn v i b thn vi nhng bin i sau: - V v trớ: thn sa, chp khi ng v nhy vi cỏi trc khi chp, thn s nm thp hn, cú khi h chu - V hỡnh thỏi v khi lng: ã Thn nh li o Trong trng hp bnh kộo di nh lao thn vụi hoỏ (thn mỏtit), thn khụng hot ng s nh li ã Vi m thn mn tớnh o Thn to ra: cú nhng trng hp sau õy lm thn to ra: o nc b thn (hỡnh 6)... Ngoi vic chp Xquang, cũn cú tỏc dng: + Ra b thn, athuc khỏng sinh vo b thn + ly nc tiu thng t trờn thn xung th, v ly c nc tiu riờng r tng bờn 3.2.2 Ch nh: vỡ cú nhng u im trờn, nờn cú cỏc ch nh: - Tt c nhng trng hp m khụng th thc hin cx chp thn bng ng tnh mch nh: d ng vi iot, khụng ộp c bng vỡ ngi bnh cú thai hoc c trng - Chp thn qua ng tnh mch kt qu khụng rừ rng - ỏi dng chp: chp ngc dũng bm vi ỏp