Chương X Các hội chứng toàn thân KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN SỐT Sốt là hiện tượng tăng thân nhiệt, một biểu hiện bệnh lý của rất nhiều bệnh, thuộc bất cứ bộ phận nào trong cơ thể, vì đấy là một phản ứng của cơ thể đối với nhiều nhân tố, trong đó có nhân tố nhiễm khuẩn và các nhân tố không nhiễm khuẩn. Phát hiện sốt rất đơn giản: nhưng cần phải có nhiệt kế mới xác định được sốt, không nên dựa vào cảm giác của người bệnh, cũng như vài nhận định khi sờ da, sờ trán người bệnh, vì không trung thực, không cụ thể. Nếu phát hiện sốt thường dễ dàng và đơn giản, thì trái lại chẫn đoán nguyên nhân sốt có khi cũng dễ dàng, nhưng nhiều khi rất khó, đòi hõi ở người thầy thuốc một sự hỏi bệnh và khám bệnh toàn diện, tỉ mỉ và trong nhiều trường hợp vai trò của xét nghiệm cận lâm sàng rất quan trọng, không những để chẩn đoán mà có khi để phát hiện một chẩn đoán mà lâm sàng chưa có hoặc không có biểu hiện gì cả. Song song với việc tìm nguyên nhân của sốt, rất cần thiết cho việc điều trị, người thầy thuốc còn cần phãi phát hiện và nhận định các rối loạn chức năng, các biểu hiện toàn thân kèm theo do hiện tượng sốt gây nên, không kém phần quan trọng vì có khi người bệnh chưa chết hoặc không thể chết bởi các tác nhân gây sốt mà đã chết bởi những rối loạn chức năng hoặc toàn thân. Cho nên trước một người bệnh sốt, việc khám bệnh cần phải theo một trình tự nhất định. CÁCH KHÁM MỘT NGỪƠI BỆNH BỊ SỐT. I. Nhận định sốt. Sau khi đã xác định sốt bằng nhiệt kế, cần phải nhận định sốt về các phương diện. 1. Khởi phát. Đột ngột: đang khoẻ mạnh, người bệnh đột nhiên bị sốt cao ngay như trong cúm, sốt rét cơn, viêm bể thận, viêm mật quản, viêm phổi hoặc các nhiễm khuẫn ở nơi khác. Hoặc dần dần sau một thời gian mệt mỏi, khó chịu rồi mới bắt đầu sốt và nhiệt độ tăng lên dần dần như trong thương hàn, lao, bệnh thấp khớp. 2. Tính chất. Chỉ sốt như trong thương hàn, lao, viêm màng não, viêm não, sởi, thuỷ đậu… Hoặc khởi phát bằng một cơn rét run rồi sốt liên tục trong những ngày sau như trong viêm phổi, sốt hồi quy, sốt do xoắn khuẩn hoặc trong một số trường hợp cúm. Hoặc có những cơn rét run làm cho người bệnh phải đắp hai, ba chăn, rồi kèm theo sau là sốt ra mồ hôi, sau đó lại hết để tái phát lại nhiều lần trong ngày hoặc trong những ngày sau như trong: sốt rét cơn, viêm bể thận, viêm mật quản, các ổ nung mủ sâu, nhiễm khuẩn máu. 3. Diễn biến: việc theo dõi diễn biến, chủ yếu phải dựa trên biểu đồ nhiệt độ, rất có giá trị khi người bệnh sốt đã 5, 7 ngày trở lên, vì dựa trên đó, người ta mới chia ra làm nhiều loạii sốt có giá trị gợi ý hoặc đặc hiệu cho các bệnh gây ra sốt. Sốt liên tục: biểu diễn thành một đường hình cao nguyên, nhiệt độ cao suốt ngày, nhiệt độ sáng và chiều chênh lệch nhau rất ít, thường không quá 10C. loại sốt này thường gặp trong thương hàn, viêm phổi Sốt dao động: Biểu diễn thành một đường có nhiều hình tháp, trong đó quá trình sốt gồm nhiều cơn, giữa các cơn nhiệt độ có thể: + Không xuống hẳn bình thường: vẫn còn hơi sốt ( 3702 – 3705C); đấy là các loại sốt không dứt cơn, thường gặp trong bệnh nhiễm khuẩn máu, viêm mật quản, viêm bể thận, các ổ nung mủ tâu. Trong loại này, cơn sốt xảy ra vào bất cứ giờ nào trong ngày, khi vài ba cơn trong ngày, có khi vài ngày mới có một cơn. + Xuống hẳn bình thường: nhiệt độ tuyến thể hiện từng cơ n rõ ràng mỗi cơn cách nhau bằng một thời gian không sốt; trong đó người bệnh thấy thoải mái dễ chịu, tưởng như mình đã khỏi hẳn; đấy là loại sốt cơn, điển hình trong sốt rét cơn. Trong loại này cơn sốt xảy ra vào một giờ nhất định mỗi ngày (Pl. malarrine). Trong loại sốt dao động này, nhất là loại không dứt cơn, cần chú ý lấy nhiệt độ nhiều lần trong ngày, có khi 3 lần một ngày thì mới phát hiện được cơn sốt cao. + Sốt hồi quy: là loại sốt từng đợt, mỗi đợt sốt kéo dài một tuần, 10 hôm, kế tiếp bằng một đợt dài như vậy không sốt, để rồi sau đợt không sốt này lại có một đợt sốt khác kế tục. Điển hình của loại sốt này gặp trong bệnh sốt hồi quy.
Chương X Các hội chứng toàn thân KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN SỐT Sốt tượng tăng thân nhiệt, biểu bệnh lý nhiều bệnh, thuộc phận thể, phản ứng thể nhiều nhân tố, có nhân tố nhiễm khuẩn nhân tố không nhiễm khuẩn Phát sốt đơn giản: cần phải có nhiệt kế xác định sốt, không nên dựa vào cảm giác người bệnh, vài nhận định sờ da, sờ trán người bệnh, không trung thực, không cụ thể Nếu phát sốt thường dễ dàng đơn giản, trái lại chẫn đoán nguyên nhân sốt có dễ dàng, nhiều khó, đòi hõi người thầy thuốc hỏi bệnh khám bệnh toàn diện, tỉ mỉ nhiều trường hợp vai trò xét nghiệm cận lâm sàng quan trọng, để chẩn đoán mà có để phát chẩn đoán mà lâm sàng chưa có biểu Song song với việc tìm nguyên nhân sốt, cần thiết cho việc điều trị, người thầy thuốc cần phãi phát nhận định rối loạn chức năng, biểu toàn thân kèm theo tượng sốt gây nên, không phần quan trọng có người bệnh chưa chết chết tác nhân gây sốt mà chết rối loạn chức toàn thân Cho nên trước người bệnh sốt, việc khám bệnh cần phải theo trình tự định CÁCH KHÁM MỘT NGỪƠI BỆNH BỊ SỐT I Nhận định sốt Sau xác định sốt nhiệt kế, cần phải nhận định sốt phương diện Khởi phát - Đột ngột: khoẻ mạnh, người bệnh bị sốt cao cúm, sốt rét cơn, viêm bể thận, viêm mật quản, viêm phổi nhiễm khuẫn nơi khác - Hoặc sau thời gian mệt mỏi, khó chịu bắt đầu sốt nhiệt độ tăng lên thương hàn, lao, bệnh thấp khớp Tính chất - Chỉ sốt thương hàn, lao, viêm màng não, viêm não, sởi, thuỷ đậu… - Hoặc khởi phát rét run sốt liên tục ngày sau viêm phổi, sốt hồi quy, sốt xoắn khuẩn số trường hợp cúm - Hoặc có rét run làm cho người bệnh phải đắp hai, ba chăn, kèm theo sau sốt mồ hôi, sau lại hết để tái phát lại nhiều lần ngày ngày sau trong: sốt rét cơn, viêm bể thận, viêm mật quản, ổ nung mủ sâu, nhiễm khuẩn máu Diễn biến: việc theo dõi diễn biến, chủ yếu phải dựa biểu đồ nhiệt độ, có giá trị người bệnh sốt 5, ngày trở lên, dựa đó, người ta chia làm nhiều loạii sốt có giá trị gợi ý đặc hiệu cho bệnh gây sốt - Sốt liên tục: biểu diễn thành đường hình cao nguyên, nhiệt độ cao suốt ngày, nhiệt độ sáng chiều chênh lệch ít, thường không 0C loại sốt thường gặp thương hàn, viêm phổi - Sốt dao động: Biểu diễn thành đường có nhiều hình tháp, trình sốt gồm nhiều cơn, nhiệt độ có thể: + Không xuống hẳn bình thường: sốt ( 3702 – 3705C); loại sốt không dứt cơn, thường gặp bệnh nhiễm khuẩn máu, viêm mật quản, viêm bể thận, ổ nung mủ tâu Trong loại này, sốt xảy vào ngày, vài ba ngày, có vài ngày có + Xuống hẳn bình thường: nhiệt độ tuyến thể n rõ ràng cách thời gian không sốt; người bệnh thấy thoải mái dễ chịu, tưởng khỏi hẳn; loại sốt cơn, điển hình sốt rét Trong loại sốt xảy vào định ngày (Pl malarrine) Trong loại sốt dao động này, loại không dứt cơn, cần ý lấy nhiệt độ nhiều lần ngày, có lần ngày phát sốt cao + Sốt hồi quy: loại sốt đợt, đợt sốt kéo dài tuần, 10 hôm, đợt dài không sốt, để sau đợt không sốt lại có đợt sốt khác kế tục Điển hình loại sốt gặp bệnh sốt hồi quy II RỐI LOẠN CHỨC NĂNG Tì nh trạng tinh thần - Các biểu nhỏ, không đáng kể nhức đầu, hoa mắt, chóng mặt, ngủ - Các biểu quan trọng mê sảng, hôn mê, động tác bất thường (bắt chuồn chuồn) co giật (thường xảy trẻ em sốt cao (do nguyên nhân gì) Tình trạng tim – mạch: sốt, tim đập nhanh lên, trung bình thân nhiệt tăng 10C nhịp tim tăng từ 20 đến 15 nhịp phút; riêng thương hàn có phân ly mạch nhiệt độ (nhiệt độ cao mà mạch không tăng theo) Sự theo dõi tim mạch cần thiết, người bệnh sốt nhiều nguyên nhân chết truỵ tim mạch, cần phát sớm để đối phó kịp thời biểu như: nhịp nhanh, có có tiếng ngựa phi, tiếng tim mờ, huyết áp tụt, mạch Tình trạng thải tiết nước tiểu: sốt người bệnh thường đái Về sau, hồi phục, người bệnh đái nhiều hơn: tượng đái nhiều (crise urinaire) thường báo hiệu cho khỏi bệnh Trái lại người bệnh đái có giá trị tiên lượng xấu Tình trạng kiệt nước điện giải: tượng thở nhiều, mồ hôi người bệnh sốt Biểu bằng: khát nước, đái ít, môi khô nẻ, rộp, lưỡi khô, da khô nhăn nheo Cần phát để cung cấp nước cho người bệnh đường uống đường tiêm (truyền huyết thanh) Tình trạng chảy máu: ở: - Da niêm mạc - Hoặc phủ tạng, nôn máu, ỉa máu, đái máu Tình trạng tiêu hoá Nôn, buồn nôn, ỉa lỏng, táo bón Sự phát rối loạn nói quan trọng, người bệnh sốt nhiễm khuẩn cấp diễn: tập hợp số rối loạn có giá trị tiên lượng nặng, mà thầy thuốc lâm sàng thường gọi “ hội chứng cá tính” biểu loại triệu chứng: - Triệu chứng thần kinh - Triệu chứng tim mạch - Triệu chứng tiêu hoá - Triệu chứng chảy máu Nếu phát triệu chứng có giá trị quan trọng tiên lượng phát triệu chứng điểm có giá trị quan trọng để chẩn đoán nguyên nhân III PHÁT HIỆN CÁC TRIỆU CHỨNG CHỈ ĐIỂM Các triệu chứng điểm triệu chứng chủ quan khách quan, thầy thuốc cần phải: Hỏi toàn diện: cần hỏi (để khỏi bỏ sót) triệu chứng chủ quan thuộc phận: hô hấp, tuần hoàn, tiêu hoá, gan mật, tiết niệu, tính thần kinh, vận động (cơ, khớp, xương…) Khám toàn diện: phải khám kỹ lưỡng theo trình tự trình bày “ công tác khám bệnh chẩn đoán” - Khám toàn thân - Khám phận: không bỏ sót phận - Khám chất thải tiết số thể dịch Các triệu chứng điểm có rõ ràng lâm sàng, cần làm thêm xét nghiệm cận lâm sàng để xác định cụ thể đánh giá mức độ Nhưng nhiều lâm sàng triệu chứng điểm tình trạng sốt rối loạn chức phận toàn thể gây nên, vai trò xét nghiệm cận lâm sàng lúc cần thiết cung cấp cho triệu chứng điểm tài liệu để làm chẩn đoán mà lâm sàng chưa nghĩ IV CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG Nếu có triệu chứng lâm sàng điểm: trường hợp mà nhờ triệu chứng lâm sàng điểm đó, có chẩn đoán lâm sàng sơ Tất nhiên trường hợp này, xét nghiệm cận lâm sàng định tuỳ theo triệu chứng lâm sàng điểm chẩn đoán sơ lâm sàng Nếu triệu chứng lâm sàng điểm: trường hợp này, thường phải làm số xét nghiệm loạt để qua may mắn tìm số triệu chứng cận lâm sàng điểm, góp cho chẩn đoán nguyên nhân Thông thường xét nghiệm cận lâm sàng như: - Công thức máu, tốc độ lắng máu: công thức máu có bạch cầu tăng nhiều với đa nhân trung tính (nhất làm 2- lần mà có kết tương tự vậy) mà tốc độ tăng lắng máu nhanh, thường hướng cho ta hội chứng nhiễm khuẩn, có thễ ổ nhiểm khuẩn ổ nung mủ sâu mà lâm sàng bỏ qua - Ký sinh vật sốt rét (làm phiến đồ mỏng giọt đặc) bắt buộc phải làm nước ta, người vừa vùng sốt rét Muốn xác, cần lấy máu thử người bệnh lên rét - Cấy máu: tốt nên lấy máu người bệnh sốt chưa dùng thuốc kháng sinh - Một số huyết chẩn đoán: để phát số bệnh thông thường Widal: thương hàn, Martin Pettit: sốt Leptospira, Weil Felix: sốt Ricketsia Cần ý, xét nghiệm dương tính bệnh tiến triển thời gian, phải lấy máu thử từ tuần thứ hai, thứ ba trở đi, phản ứng dương tính, cần làm lại lần thứ lần thứ hai hiệu giá ngưng kết có tăng có giá trị chẩn đoán - Chiếu chụp phổi: để phát tổn thương nhỏ bé mà lâm sàng bỏ qua - Nước tiểu: protein, tế bào (để phát bệnh hệ thống thận, tiết niệu) CHẨN ĐOÁN SỐT Như trình bày trên, chẩn đoán dương tính sốt thường dễ: cần phải cần có nhiệt kế Khó khăn chủ yếu chẩn đoán Nguyên nhân Các nguyên nhân xếp theo tác nhân gây bệnh - sốt nhiễm khuẩn: vi khuẩn, virút, ký sinh vật - Sốt không nhiễm khuẩn Dù tác nhân gây bệnh thuộc loại nào, người bệnh thường đến với hai trường hợp sau: - Đã bị sốt vài ngày - Đã bị sốt lâu: sốt kéo dài I NGƯỜI BỆNH MỚI BỊ SỐT VÀI NGÀY Cần ý tìm nguyên nhân nhiễm khuẩn, virut ký sinh vật, nguyên nhân thường hay gặp thực tế Có trường hợp để chẩn đoán lâm sàng, có triệu chứng điểm Sốt có triệu chứng điểm Các triệu chứng điễm triệu chứng chủ quan khách quan 1.1 Nhiễm khuẩn họng (viêm họng, viêm hạch hạnh nhân) Thường kèm theo: - Đau họng, nuốt khó đau - Khám họng thấy đỏ hạch hạnh nhân sưng đỏ, to, có có mủ Có có giả mạc trắng (viêm họng bạch hầu) Hạch hàm to đau 1.2 Nhiễm khuẫn máy hô hấp dưới: viêm khí quản, viêm phế quản, viêm phổi, apxe phổi, lao phổi, viêm màng phổi… thường kèm theo: - Ho, đau ngực - Khạc đờm, khạc mủ khạc mủ - Các triệu chứng hội chứng bệnh lý khám phổi 1.3 Nhiễm khuẩn gan: apxe gan, viêm gan, viêm mật quản, viêm gan virut… thường kèm theo - Hoàng đản - Tức, đau vùng gan gan sưng to, đau 1.4 Nhiễm khuẩn hệ thống thận, tiết niệu: viêm bàng quang, viêm bể thận, nung mủ thận, viêm cầu thận cấp thường kèm theo: - Đái buốt, đái rắt, nước tiểu đục - Hoặc phù đái - Có thể khám thấy thận to gan (trong nung mủ thận) 1.5 Nhiễm khuẩn não, màng não Viêm não, ápxe não, viêm màng não… thường kèm theo: - Nhức đầu, nôn mửa - Có thể co giật, hội chứng màng não, liệt chi nhiều chi Có hôn mê xảy đến nhanh, phải có triệu chứng thực thể thần kinh chắn 1.6 Nhiễm khuẩn khớp cơ: viêm cơ, viêm khớp, bệnh thấp… thường thể bằng: - Đau, nhức, hạn chế cử động khớp - Khám thấy tượng viêm nhiễm (sưng đau, nóng, đỏ) khớp 1.7 Nhiễm khuẩn phát ban: sỏi, thuỷ đậu, đậu mùa Thường kèm theo tượng viêm long hệ thống hô hấp, có mẩn đỏ, mọng đỏ, mọng mủ to hay nhỏ da Chúng vừa nêu xong số phận thông thường hay bị nhiễm khuẩn chẩn đoán thường dễ, người bệnh đến với ta vào lúc có triệu chứng điểm nói Nhưng số trường hợp, người bệnh đến sớm chưa xuất triệu chứng đó( ví dụ: sởi chưa phát ban, viêm gan virut chưa hoàng đản) chẩn đoán lâm sàng khó, trường hợp triệu chứng điểm Sốt triệu chứng điểm Ngoài trường hợp nói trên, người bệnh đến vào lúc chưa xuất triệu chứng điểm, cần phải xếp vào loại số bệnh thường triệu chứng bật phận Thông thường nươc ta là: 2.1 Thương hàn (thời kỳ khởi phát): - Sốt, thường xuất dần dần, ngày tăng, sau 6,7 ngày nhiệt độ lên 39 – 400C - Đặc biệt mạch không đôi với nhiệt độ: mạch chậm so với tăng nhiệt độ - Kèm theo chảy máu cam, rối loạn tiêu hoá: biếng ăn, buồn nôn táo bón ỉa lỏng - Khám thấy nhiều tiếng ùng ục ấn, vùng hố chậu phải lách to - Trong thời kỳ có cấy máu thấy trực khuẩn (Eberth xác định chẩn đoán) 2.2 Sốt rét - Sốt xuất đột ngột rét run kéo dài có tới 1-2 - Sau nhiệt độ bắt đầu tăng dần tới 39 – 400C, có 410C Da người bệnh nóng ran - Sau nửa giờ, vài sốt nóng vậy, cất cơn: bệnh vã mồ hôi nhiệt độ hạ ngay, trở lại tỉnh táo, mệt Sau giấc ngủ, người bệnh trở lại bình thường làm việc cũ, khác xuất hiện, vào định Với bệnh cảnh đó, thầy thuốc thêm nghi ngờ, người bệnh có thêm lách to vùng sốt rét lưu hành Nhưng bao gìơ xác nhận chẩn đoán phát thấy ký sinh vật sốt rét máu 2.3 Cúm: người bệnh có triệu chứng chung chung người bệnh nhiễm khuẩn khác: sốt, đau mẩy, nhức đầu, viêm long hệ thống hô hấp (ho, đau họng, sổ mũi) Khám thực thể thường không thấy rõ rệt Chẩn đoán phải dựa vào yếu tố dịch tễ ( địa phương có dịch) sau loại trừ tất nguyên nhân khác Ngoài nguyên nhân sốt nhiểm khuẩn nói trên, có sốt không nhiễm khuẫn như: - Say nắng, say sóng - Tiêm vào thể protit ngoại lai (ví dụ sau tiêm chủng) - Trong thể có trình phá huỷ tổ chức sau chảy máu, sau gãy xương - Cơ thể có trình tăng sinh tổ chức ung thư, bệnh máu ác tính Do rối loạn nội tiết, sốt cường tuyến giáp, sốt phụ nữ trước có kinh nguyệt II SỐT ĐÃ LÂU NGỪƠI BỆNH MỚI ĐẾN Có thể nguyên nhân nói trên, nhưng: - Kéo dài người bệnh không điều trị kịp thời điều trị không - Có thêm biến chứng làm trì, tái phát tình trạng sốt (ví dụ sởi có biến chứng, viêm phổi, viêm tai: viêm bể thận cấp có biến chứng ứ mủ thận) - Ngoài nguyên nhân ấy, có nhiều trường hợp khác biệt gây sốt kéo dài Thầy thuốc thường phải phối hợp nhận định biểu đồ nhiệt độ với khám thực thể, để có hướng chẩn đoán lâm sàng thường biểu đồ nhiệt điểm số bệnh Sốt liên tục có nhiệt độ cao nguyên 1.1 Thương hàn ( thời kỳ toàn phát ): tình trạng toàn thân không thời kỳ khởi phát nữa: - Nhiệt độ giữ nguyên 39 – 400C, sáng chiều: da nóng ran, dấu hiệu kiệt nước thường rõ - Tình trạng li bì, mê sảng, hoảng hốt - Rối loạn tiêu hoá, quan trọng: lưỡi khô trắng, người bệnh không thiết ăn, phân lỏng, khắm, bụng chướng nắn đau, hố chậu phải tiếng ùng ục tăng thêm - Lách to rõ thấy nốt ban đỏ bèo mọc ngực bụng, đặc hiệu cho thương hàn Xác định chẩn đoán cấy máu thấy vi khuẩn Eberth sang giai đoạn làm huyết chẩn đoán Widal 1.2 Bệnh Leptospira Thường biểu bốn hội chứng: - Nhiễm khuẩn: sốt khởi phát kịch liệt với rét run, nhiệt độ lên đến 39 – 400C kéo dài với dấu hiệu kiệt nước Trong máu, bạch cầu tăng với đa nhân trung bình - Viêm gan: da niêm mạc vàng đỏ, gan to đau - Viêm thận: đái ít, nước tiểu có protein, nhiều hồng cầu, bạch cầu trụ niệu, urê máu tăng - Tâm thần kinh: mê hoảng hốt, thường có thêm hội chứng màng não ( rõ rệt kín đáo): chọc dò thấy nước não tuỷ trong, có nhiều bạch cầu Lymphô Ngoài có đau cơ, bắp đùi, bụng chân Xác định chẩn đoán cấy máu huyết chẩn đoán Martin petit 1.3 Lao: thông thường lao phổi: - Sốt dai dẳng, có hàng tháng phần nhiều nhiệt độ cao (37,5 - 380C), thường sốt nhiều chiều - Đồng thời, người bệnh gầy, sút cân nhanh Xác định chẩn đoán phát tổn thương phổi (lâm sàng Xquang) thấy BK đờm dịch vị 1.3.1 Viêm màng tim bán cấp loét sùi (bệnh Osler) Chỉ nghĩ đến bệnh này, người bệnh có mang sẵn bệnh tim, thông thường bệnh van tim, hở van động mạch chủ - Sốt dai dẳng, có vài ba tháng, thường không cao (37,5 – 380C) có lên xuống thất thường (phải lấy nhiệt độ thường xuyên, cách ba lần xác) Kèm theo: - Lách to, nhô khỏi bờ sườn 2,3cm - Đái máu: phần nhiều đái máu vi thể - Ngón tay dùi trống Sốt có nhiệt độ dao động Sốt dai dẳng biểu đồ nhiệt độ đặc hiệu: nhiệt độ bình thường, có lúc nhiệt độ vọt lên 39 – 400C, sau vài ba lại trở lại bình thường Sự vọt lên nhiệt độ thất thường, lúc nào, có vài ba lần ngày, có vài ngày có lần, không theo chu kỳ định Nên nghĩ đến: 2.1 Nhiễm khuẩn máu: tụ cầu, liên cầu, não cầu, vi khuẩn khác Chẩn đoán lâm sàng dựa vào đồ nhiệt độ dao động, kết hợp với phát xuất phát điểm định xứ nhiễm khuẩn Ví dụ: - Đối với tụ cầu: xuất phát điểm thông thường mụn nhọt da, hậu bối, đinh rân Các định xứ thường thận (nhọt thận, viêm mủ quanh thận), phổi, xương, khớp, tuyến tiền liệt - Đối với não cầu khuẩn: xuất phát định xứ thông thường màng não ( viêm màng não mủ) - Đối với liên cầu khuẩn: xuất phát điểm tổ chức viêm nhiểm thể định xứ tất phủ tạng Xác định cấy máu: lấy máu chổ chãy máu da nốt chảy máu xét nghịệm trực tiếp thấy vi khuẩn gây bệnh 2.2 Các ổ nung mủ sâu: thông thường là: - Các apxe hoành, apxe gan - Nung mủ thận Cần khám lâm sàng kỹ để phát gan to thận to, hay triệu chứng điểm tổn thương hai nơi ( vàng da, đái mủ) Nhưng có biểu nói kín đáo, bệnh phát nhờ số hiệu pháp thăm dò cận lâm sàng phủ tạng Sốt có chu kỳ 3.1 Sốt rét cơn: không điều trị, kéo dài sốt rét đến theo chu kỳ đều, nhịp điệu tùy theo loại ký sinh vật sốt rét 3.2 Sốt hồi quy: sốt đợt -7 ngày, mặt đỏ bừng mắt đỏ ngầu, kèm theo tình trạng mệt nhọc bơ phờ, gan, lách sưng to, đau Sau chu kỳ sốt độ 6-7 ngày, đến chu kỳ không sốt, để lại có sốt khác kế tục Xác định chẩn đoán phát xóăn khuẩn hồi quy máu nước tiểu KẾT LUẬN Như thấy, sốt tượng bệnh lý phổ biến phản ứng thể tác nhân gây bệnh Cho nên cần nhớ sốt triệu chứng nhiều bệnh khác Vì chẩn đoán sốt cần phải có ý niệm tổng hợp triệu chứng phối hợp với xét nghiệm cần thiết để tìm nguyên nhân xử trí Tránh cho thuốc kháng sinh loạt cách mơ hồ, chưa tìm nguyên nhân sốt Vì lãng phí kháng sinh, mà làm che lấp triệu chứng KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN PHÙ Phù tượng ứ nước tổ chức da phủ tạng Sự ứ nước gây nhiều chế, phù triệu chứng nhiều bệnh, nhiều dễ, chẩn đoán ngay, có khó Trong phạm vi này, không nói đến chẩn đoán phù phủ tạng (phù não, phù phổi) có tính chất riêng biệt lâm sàng, mà nói đến phù da CÁCH KHÁM MỘT NGỪƠI BỆNH PHÙ Phát phù thường dễ, vì: Trong trường hợp rõ: ứ nước tổ chức da thường làm cho: - Những bệnh có cảm giác nặng nề - Những vùng bị sưng phù to, căng mọng, làm che lấp chỗ lồi lõm bình thường (mắt cá, nếp răn, đầu xương) - Màu da vùng nhợt nhạt Trong trường hợp kín đáo Sự ứ nước chưa nhiều để biểu thành triệu chứng lâm sàng rõ rệt, thường đủ để làm thay đổi cân nặng cuả người bệnh cách nhanh chóng, trường hợp kín đáo, cần phải cân người bệnh ngày: tăng lên -2,5kg vài ngày để giải thích tượng phù Sau xác định phù, muốn tìm nguyên nhân cần phải: - Nhận định kỹ tính chất phù - Phát triệu chứng kèm theo I NHẬN ĐỊNH TÍNH CHẤT PHÙ - Mức dộ (nhiều hay ít) tiến triển hình (nhanh hay chậm): tốt nên theo dõi cân nặng để xác cụ thể - Vị trí: phù toàn thân hay khu trú vùng xuất đâu? - An lõm hay không? - Sự liên quan với thời gian (buổi sáng ngủ dậy không thấy phù, mà xuất chiều: phù suy tim thời kỳ đầu) với tư người bệnh (phù xuất đứng lâu) phù tim thời kỳ đầu, phù tĩnh mạch) - Tác dụng chế độ ăn nhạt: thường rõ rệt phù suy tim, xơ gan phù viêm cầu thận cấp II PHÁT HIỆN CÁC TRIỆU CHỨNG KÈM THEO Phản ứng mức độ nước - Tình trạng màng phổi màng bụng: thường có tràn dịch trường hợp phù to, nước dịch vàng chanh có protein Rivalta (-) dịch thấm - Trong số bệnh cảnh nhiểm khuẩn, khó thở viêm phế quản phổi, lao kê, viêm quản, bạch hầu Khó thở não: - Khó thở hen phế quản - Khó thở vào khó thở quản, tràn khí hay tràn dịch màng phổi II MỨC ĐỘ KHÓ THỞ Có thể đánh giá mức độ nhiều hay khó thở dựa vào: Vẻ mặt bề người bệnh: ngơ ngác, lo sợ có đổ mồ hôi Tư người bệnh: nhiều người bệnh không nằm phải: - ngồi dậy cho dễ thở, tràn khí màng phổi - Hoặc tư nằm ngửa, nửa ngồi (thê Fowler), thường có khó thở suy tim, phù phổi cấp, khó thở tràn khí màng phổi viêm phế quản phổi - Thậm chí có phải chống hai tay xuống đùi, tì tay vào nhánh cửa sổ, thành giường để thở, khó thở hen phế quản Nhịp biên độ thở: nhận định dựa cử động lồng ngực thành bụng - Thở nhanh nông, khó thở suy tim, lao kê viêm phế quản phổi biểu rõ rệt trẻ em (cánh mũi phập phồng) - Thở với biên độ tần số tăng dần đến mức độ đó, thở với biên độ tần số giảm dần, ngừng thở để trở lại đợt thở khác với biên độ tăng dần trên: nhịp Cheyne – Stokes - Thở vào sâu, sau người bệnh ngừng thở lúc, thở ngắn, để lại tiết tục đợt sau vậy: nhịp Kussmaul Ảnh hưởng thở trao đổi khí: biểu cụ thể lâm sàng xanh tím, xuất sớm môi, lưỡi III CÁC BIỂU HIỆN KÈM THEO Cần phát triệu chứng điểm cho bệnh lý ở: Hệ thống hô hấp trên: khí quản quản (khó thở quản) biểu bằng: - Tiếng thở rít (cornage) - Hiện tượng lõm hố ức ức (tirage sur et sous sternal) Những biểu bắt buộc phải khám họng soi quản cho người bệnh Hệ thống hô hấp dưới: biểu triệu chứng hội chứng bệnh lý học chương hô hấp Nhưng nhiều triệu chứng bệnh lý phổi làhậu bệnh timgây rối loạn tiểu tuần hoàn, cần tìm thêm triệu chứng điểm bệnh lý ở: Hệ thống tim mạch - Các tiếng bệnh lý tim, tiếng ngựa phi - Tình trạng mạch huyết áp ( tăng huyết áp?) - Các biểu khác suy tim: phù, gan Tĩnh mạch cổ nổi, đái ít… Ngoài ý đến: Cơ địa người bệnh - Cơ địa dị ứng - Cơ địa đái tháo đường, suy thận lao tiến triển Cách khám bệnh có hệ thống nói trên, cung cấp cho yếu tố để chẩn đoán nguyên nhân khó thở CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN Có nhiều nguyên nhân gây khó thở, hô hấp phụ thuộc vào nhiều yếu tố: - Sự lành mạnh toàn ống hô hấp (suốt từ mũi qua hầu, khí phế quản, nhu mô màng phổi) - Sự hoạt động bình thường hô hấp: hoành, lồng ngực - Sự hoạt động bình thường tim để không gây rối loạn tiểu tuần hoàn - Sự lành mạnh trung tâm thần kinh hô hấp: hành tuỷ Các yếu tố nói bị thương tổn gây tượng khó thở Khó thở thương tổn hệ thống hô hấp: - Thanh hầu: bị tắc bị liệt phù thủng giả mạc Đó trường hợp phù hầu viêm họng bạch hầu, thể tình trạng khó thở đặc hiệu: khó thở hầu - Phế quản: bị hẹp tượng co thắt phế quản kết hợp với tượng phù thủng tiết nhiều chất nhầy niêm mạc gây hen phế quản - Nhu mô phổi: phế nang bị tổn thương viêm nhiễm gây khó thở, viêm phế quản- phổi, tính chất đàn hồi khí phế thủng - Màng phổi: bị thủng, tràn ngập đột ngột không khí làm nhu mô phổi bị ép lại, cản trở cho hô hấp; tràn khí màng phổi nguyên nhân thông thường gây khó thở cấp Màng phổi bị tràn dịch mức độ tiết nhiều, gây khó thở Khó thở liệt hô hấp: hoành lồng ngực bị liệt tổn thương dây thần kinh chi phối nó, gặp bệnh bại liệt trẻ em Khó thở suy tim: tim thường suy gây máu tiểu tuần hoàn, ảnh hưởng trực tiếp đến hoạt động phế nang Trên sở ứ máu sẵn có suy tim, có thêm rối loạn vận mạch, làm cho chất dịch thoát đột ngột từ mạch máu tiểu tuần hoàn, tràn ngập phế nang gây khó thở cấp: phù phổi cấp Khó thở hành tuỷ: hoạt động hành tuỷ bị rối loạn do: - Viêm nhiễm: bệnh liệt trẻ em có tổn thương hành tuỷ - Nhiễm độc: trường hợp nhiễm Axit máu urê máu cao Các nguyên nhân nói thường làm cho người bệnh đến với khó thở: - Xuất đột ngột - Hoặc xuất I CƠN KHÓ THỞ XUẤT HIỆN ĐỘT NGỘT, Ba bệnh thông thường là: phù phổi cấp, tràn khí màng phổi, hen phế quản Phù phổi cấp: - Khó thở thường xuất đột ngột, thường xảy ban đêm - Tiến triển nhanh đến mức nhiều, làm người bệnh xanh tím môi, mặt - Khó thở nhanh nông - Xảy địa dễ gây suy tim trái như: hẹp van hai lá, hở van động mạch chủ, tăng huyết áp, viêm thận urê máu cao - Ở phổi: có rên nổ hai hai bên, tăng lên nhanh nước thuỷ triều - Ở tim: nhịp nhanh, tiếng tim yếu có tiếng ngựa phi trái - Nếu không xử trí ngay, người bệnh khạc nhiều đờm hồng có bọt Tràn khí màng phổi: - Khó thở xuất đột ngột, thường sau đau ngực dội dao đâm - Khó thở vào, nhanh nông - Thường kèm theo sốc - Khám thực thể Xquang thấy triệu chứng tràn khí màng phổi bên ngực Cơn hen phế quản - Khó thở xuất đột ngột, thường xảy thay đổi thời tiết - Khó thở ra, có khó thở nhiều, làm người bệnh phải tỳ tay vào thành giường cửa sổ hay chống tay vào đùi mà thở - Đã tái phát nhiều lần tiền sử - Khắp hai phổi có nhiều rên rít, rên ngáy gõ phổi thấy bình thường II KHÓ THỞ XUẤT HIỆN DẦN DẦN Nguyên nhân quản (khó thở quản) Điển hình khó thở viêm quản bạch hầu, thường xảy trẻ em: Khó thở xuất tiến triển dần dần: - khó thở vào kèm theo tiếng rít lõm hố ức ức - Cùng với bệnh cảnh nhiểm khuẩn: sốt 38 – 3905 sưng hạch hàm (chỉ điểm nhiểm khuẩn mồm, họng) - Khám họng: hạch hạnh nhân sưng to, họng hạch hạnh nhân có giả mạc trắng, soi quản thấy - Cần ngoáy họng để xét nghiệm tìm trực khuẩn bạch hầu Nguyên nhân phổi màng phổi 2.1 Viêm phế quản phổi: - Khó thở xuất ngày tăng - Nhịp thở nhanh nông, cánh mũi phập phồng - Xảy với bệnh cảnh nhiểm khuẩn: nhiệt độ 39 – 400C, môi khô, lưỡi khô, bạch hầu đa nhân trung tính tăng - Cả hai phổi có nhiều tiếng rên nổ hai 2.2 Lao kê: - Khó thở xuất dần dần, nhịp thở nhanh nông - Có thể kèm không kèm theo sốt - Thường khám phổi không thấy triệu chứng điểm cả, có tiếng rì rào phế nang giảm Chẩn đoán lao kê thường gợi ý đến, bệnh cảnh khó thở nói xảy địa lao sơ nhiễm sau loại trừ tất nguyên nhân khác gây khó thở Chẩn đoán phải xác định có hkí phát Xquang, phần nhiều phải chụp chiếu không thấy rõ nốt mờ nhỏ hạt kê, rải rác khắp vùng phổi 2.3 Khí phế thủng - Khó thở thường kinh diễn, tăng lên làmm việc nặng - Cũng khó thở giống hen tăng lên lúc làm việc nặng - Xảy người bệnh bị bệnh phổi kinh diễn, thông thường hen phế quản, viêm phế quản mạn tính Nghe phổi có thấy tiếng rì rào phế nang giảm gõ vùng phổi thấy hai bên Xquang cảm thấy hai phế trường sáng bình thường 2.4 Tràn dịch màng phổi - Khó thở rõ rệt tràn dịch nhiều - Khó thở kèm theo ho khan - Có thễ kèm theo sốt nhiều ít, có không sốt, tuỳ theo nguyên nhân gây tràn dịch - Lâm sàng Xquang thường rõ rệt, dễ chẩn đoán Nguyên nhân tim Ngoài khó thở cấp diển có phù phổi cấp nói suy tim thường gây khó thở kéo dài - khó thở lúc đầu nhẹ, rõ rệt người bệnh làm việc nặng; sau tăng dần lên làm người bệnh phải nằm tư fowler thường lúc người bệnh đến viện - Bao kèm theo triệu chứng khác suy tim: phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, tuỳ theo mức độ khó thở mà xanh tím nhiều hay Nguyên nhân khác 4.1 Urê máu cao: - Khó thở xảy người có tổn thương thận, chủ yếu viêm thận cấp, kính sỏi thận - Khó thở nhanh nông, cuối, khó thở theo nhịp Cheyne – Stokes - Thường kèm theo: nhức đầu, nôn, ỉa lỏng, đái có vô niệu - Xác định chẩn đoán định lượng thấy urê máu cao 4.2 Nhiễm axit máu - Giống khó thở urê máu cao, cuối chuyển sang nhịp Kussmaul - Xảy thông thường điển hình cho người bệnh đái đường không điều trị phải theo chế độ ăn khắt khe - Xác định chẩn đoán tìm thể xetonic nước tiểu định lượng dự trữ kiềm KẾT LUẬN Trước người bệnh khó thở, khó thở mạnh, người thấy thuốc cần có chẩn đoán lâm sàng xác để có thái độ xử trí kịp thời đắn, khác hẵn tuỳ theo nguyên nhân gây khó thở Muốn có chẩn đoán lâm sàng đắn đó, cần phải khám kỹ toàn thân, đặc biệt ý đến ba phận: tim, phổi, họng với quản, thường có bệnh cấp diễn gây khó thở nặng, mà thái độ xử trí đắn, kịp thời làm thay đổi hẳn tiên lượng nước mắt người bệnh là: Phù phổi cấp, đòi hỏi định cấp cứu trích máu, tiêm mocphin, uabain - tràn khí màng phổi, thể có Supap, đòi hỏi có định cấp cứu chọc màng phổi để tháo bớt hơi, tiêm mocphin - Khó thở quản, đòi hỏi định mở khí quản cấp KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN HÔN MÊ Hôn mê biểu nặng, triệu chứng biến chứng cuối nhiều bệnh Tùy theo nguyên nhân mà hôn mê xảy đột ngột hay Chẩn đoán nguyên nhân nhiều khó, người bệnh đến có mình, người nhà kèm để phản ánh tình trạng trước hôn mê Mặc dù khó khăn đó, người thầy thuốc cần cố gắng phát nguyên nhân, nhiều trường hợp người ta thường thấy công hiệu rõ chắn loại thuốc dùng lúc, nguyên nhân hôn mê, ví dụ: quinin hôn mê sốt rét ác liệt, loại thuốc kháng sinh hôn mê viêmmàng não viêm não, insulin hôn mê đái tháo đường, dung dịch ưu trương hôn mê hạ glucoza máu, v.v… Phát hôn mê thường dễ trạng thái bệnh lý, người bệnh hẳn liên hệ ngoại giới, sống dinh dưỡng tồn chẩn đoán hôn mê dựa trên: Ba yếu tố mất: - Mất vận động tự chủ - Mất trí tuệ - Mất cảm giác Ba yếu tố còn: - Phổi thở - Tim đập - Bài tiết Trái lại, chẩn đoán nguyên nhân hôn mê có dễ biết ngay, nhiều khó, cần phải có cách khám có hệ thống phát hướng chẩn đoán lâm sàng CÁCH KHÁM MỘT NGỪƠI BỆNH HÔN MÊ Cần định: I CÁC TÍNH CHẤT CỦA HÔN MÊ Cách xuất hiện: hay đột ngột Hôn mê xuất người lớn tuổi thường chảy máu não Lần đầu hay tái phát nhiều lần: hôn mê sau động kinh hôn mê hạ glucoza máu u tụy tạng, ví dụ hôn mê tái phát nhiều lần Mức độ: vào ba yếu tố: - Tình trạng tiếp xúc người bệnh: gọi xem người bệnh có biết thưa không; hỏi xem người bệnh có trả lời hay lơ mơ, không xác - Phản ứng người bệnh: cấu, véo nhẹ để xem người bệnh có biết phản ứng lại không - Các phản xạ: phản xạ nuốt, phản xạ giác mạc Dựa vào yếu tố đó, phân chia ba mức độ hôn mê: - hôn mê nhẹ: người bệnh lơ mơ, gọi biết, cấu véo biết đau phản ứng lại, lại trả lời câu hỏi không xác - Hôn mê vừa: tiếp xúc với người bệnh gọi người bệnh không biết, cấu véo không phản ứng phản ứng lại phản xạ nuốt phản xạ giác mạc - Hôn mê sâu: tình trạng nặng hơn, phản xạ nuốt phản xạ giác mạc II HOÀN CẢNH XUẤT HIỆN HÔN MÊ Cần ý đến số hoàn cảnh đặc biệt hôn mê xuất hiện: - Sau thời gian sốt: hôn mê viêm màng não, viêm não, sốt rét ác liệt - Sau chấn thương sọ não - Sau dùng số thuốc gây tai biến hôn mê như: thuốc ngủ nha phiến, insulin… - Trên địa xấu sẵn có như: xơ gan, viêm thận, đái tháo đường, bệnh van tim, tăng huyết áp, người lớn tuổi có xơ vữa động mạch… - Khi đói, xa bữa ăn: hôn mê hạ glucoza máu u tụy tạng - Trong có vướng mắc tình cảm, tư tưởng III CÁC BIỂU HIỆN KÈM THEO Các biểu kèm theo: trước hôn mê Nhưng có trước lúc hôn mê Các biểu đáng ý là: Sốt: có từ trước hôn mê, hôn mê viêm não, viêm màng não Sốt yếu tố giúp cho chẩn đoán nguyên nhân, mà yếu tố tiên lượng bệnh: sốt xuất người bệnh hôn mê ngộ độc thuốc ngủ, chảy máu não, thường có giá trị tiên lượng xấu Các triệu chứng thực thể thần kinh: - Rối loạn tinh thần ( mê sảng nói lảm nhảm người trí có la hét om sòm vùng vẫy chạy, đập phá lung tung):thường xảy trước hôn mê sốt rét ác liệt - Các tác động bất thường: tay “ bắt chuồn chuồn” hôn mê sốt rét ác liệt; co giật xảy trước giai đoạn hôn mê động kinh, hạ glucoza máu, sản giật, phù não số viêm não, viêm màng não - Liệt (một nhiều dây thần kinh sọ não, liệt chi liệt nửa thân): thường có hôn mê viêm não, viêm màng não, u não, ápxe não chảy máu não - Hội chứng màng não: điểm cho bệnh tích màng não ( viêm chảy máu) Một số biểu khác: - Hơi thở: mùi axeton hôn mê glucoza niệu, mùi chua chua hôn mê gan - Nhịp thở: kiểu Cheyne – stokes hôn mê urê máu cao, kiểu Kussmául hôn mê axit máu (hôn mê glucoza niệu) - Đồng tử: thường co lại hôn mê urê máu cao Ngoài yếu tố nói có giá trị chẩn đoán nguyên nhân, cần phải ý đến số yếu tố khác có giá trị định mệnh lệnh phục vụ để ngăn ngừa tai biến - Loét mông: báo hiệu vùng đỏ nơi bị đầu xương tỳ xuống giường, thông thường mông gót chân, cho nằm nệm cao su, rắc bột tal xoa nhiều lần ngày với cồn Nếu loét, cần cóbiện pháp để ngăn ngừa loét tiến triển nhiểm khuẩn - Đờm khò khè ỡ cổ: gây cản trở hô hấp, cần móc hút - Nhiễm khuẩn thứ phát phổi: viêm phế quản – phổi thông thường người bệnh hôn mê lâu yếu tố khách quan nói giúp ta chẩn đoán, chủ yếu chẩn đoán nguyên nhân CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán dương tính Dựa ba yếu tố còn, hai yếu tố nói trên: Chẩn đoán phân biệt 2.1 Ngất: - Không liên hệ với ngoại giới mà sống dinh dưỡng, người bệnh ngừng thở tạm thời tim ngừng đập tạm thời - Thường thường không lâu: sau 10 – 15 phút, người bệnh tỉnh lại người bệnh chế hẳn 2.2 Cơn hysteri: bệnh cảnh giống hôn mê vừa, có vài yếu tố giúp ta phân biệt như: - Có thễ tái phát nhiều lần tiểu sử - Nhãn cầu vận chuyển hố mắt Dựng người bệnh ngồi dậy bỏ đột ngột cho người bệnh ngã xuống giường: người hysteri ngã có phản ứng tự vệ, ngã từ từ, tránh gây đau thường tích cho Nhưng cần thận trọng đặt chẩn đoán này, nên nghĩ đến sau loại trừ tất chẩn đoán khác cách chắn Quan trọng chẩn đoán nguyên nhân NGUYÊN NHÂN Trong phần này, không đề cập đến trường hợp hôn mê mà nguyên nhân rõ ràng, dễ biết như: - Hôn mê sau chấn thương sọ não - Hôn mê tận cùng, trước hấp hối tất trường hợp nặng bệnh Những trường hợp hôn mê lại chia thành ba nhóm: • • Hôn mê có triệu chứng thần kinh điểm Hôn mê có sốt triệu chứng thần kinh điểm • Hôn mê sốt, triệu chứng thần kinh điểm I HÔN MÊ CÓ TRIỆU CHỨNG THẦN KINH CHỈ ĐIỂM Triệu chứng thần kinh điểm là: liệt nửa thân, hội chứng màng não, co giật Có liệt nửa người 1.1 Chảy máu não: - Hôn mê xuất đột ngột, thường xảy sau bữa ăn thịnh soạn, sau tiệc rượu, thay đổi khí hậu đột ngột (về mùa rét nhà ấm sân bị nhiễm lạnh) - Trong số lớn trường hợp, hôn mê tiến triển ngày sâu, số trường hợp may mắn sau thời gian ngắn người bệnh hồi tỉnh lại - Liệt nửa người bên với liệt mặt liệt hoàn toàn dễ phát - Xảy người lớn tuổi có huyết áp cao xơ vữa động mạch xảy người trẻ bệnh tim mạch, nên nghĩ đến dị dạng bẩm sinh động mạch não 1.2 Tắc động mạch não: bệnh cảnh giống chảy máu não nhưng: - Khởi phát không đột ngột chảy máu não - Hôn mê không sâu không lâu bằng, vài ba vài ba ngày sau người bệnh hồi tỉnh - Xảy người có sẵn bệnh dễ gây tắc động mạch hẹp van hai lá, có loạn nhịp tuần hoàn, bệnh van tim khác có biến chứng Osler Hội chứng màng não 2.1 Chảy máu màng nảo: - Tính chất hôn mê (xuất hiện, mức độ, tiến triển) giống chảy máu não thường xảy người lớn tuổi có huyết áp cao xơ vữa động mạch - Nhưng có hội chứng màng não (kín đáo rõ rệt) liệt nửa người Cũng có trường hợp có hội chứng màng não liệt nửa người chảy máu não màng não Chọc dò nước não tủy màu hồng đỏ máu,và để không khí, nước máu không đông lại Cũng chảy máu não tắc động mạch não, bệnh cảnh xảy ra: - Ở người lớn tuổi: nên nghĩ đến nguyên nhân tăng huyết áp xơ vữa động mạch - Ở người trẻ bệnh tim, nên nghỉ đến nguyên nhân dị dạng bẩm sinh động mạch não - Ở người có bệnh van tim: nghĩ đến nguyên nhân tắc mạch não hẹp van hai hay Osler 2.2 Viêm màng não: - Hôn mê xảy đến sau thời gian mắc bệnh dài ngắn kèm theo - Sốt nhiều, tùy theo nguyên nhân - Hội chứng màng não thường rõ ràng với đầy đủ triệu chứng: nhức đầu, nôn, táo bón, cổ cứng Kernig Tính chất nước não tủy tùy theo loại viêm - Có thể thêm co giật Có co giật có sốt 3.1 Viêm màng não (đã nói trên) 3.2 Viêm não: - Hôn mê xảy sau thời gian mắc bệnh dài ngắn kèm theo: - Sốt nhiều tùy theo bệnh nguyên phát đưa đến biến chứng viêm não (nhưng có viêm não tiên phát) - Co giật xảy cho toàn thân, có khu trú vài (chỉ co giật tay, có mặt) - Nước não tủy bình thường có biến đổi viêm màng não nước Có co giật không sốt 4.1 Động kinh - Hôn mê giai đoạn cuối động kinh Giai đoạn hôn mê thường ngắn, độ vài ba phút 5- 10 phút nhiều - Thường tái phát nhiều lần tiền sử - Bệnh cảnh trước lúc hôn mê thường điển hình, gợi ý chẩn đoán: bình thường, người bệnh ngã ra, co giật chân tay mặt, sùi bọt mép, ỉa đái quần - Sau hôn mê người bệnh tỉnh lại, làm việc lại bình thường nhức đầu nhiều 4.2 Hôn mê hạ glucoza máu: Hôn mê xảy đột ngột, báo hiệu cảm giá bủn rủn chân tay mệt mỏi, cồn cào bụng - Bao kèm theo nhửng co giật giống co giật động kinh, sau toát mồ hôi - Tác dụng rõ rệt nhanh chóng điều trị thử tiêm tĩnh mạch dung dịch ưu trương - Định lượng glucoza lúc hôn mê, thấy hạ Sau xác định định lượng glucoza máu, cần tìm nguyên nhân gây hạ glucoza máu: - Do insulin, người bệnh tiêm loại thuốc cách vài (quá liều insulin) - Do thực đơn hạn chế gluxit người bệnh đái tháo đường - Do ung thư gan u tuỵ tạng (một đặc tính làm nghĩ đến hôn mê hạ glucoza máu u tuỵ: hôn mê tái phát nhiều lần tiền sử lần xảy thời gian định xa bữa ăn vào lúc đói) 4.3 Sản giật: - Hôn mê co giật giống động kinh Lần lần đầu tiên, tiền sử - xảy phụ nữ có thai tháng cuối - Bao có thêm tăng huyết áp protein nước tiểu - Hôn mê xảy đến sau thời gian ngắn bị nhức đầu 4.4 Phù não - Hôn mê xảy đến sau thời gian ngắn bị nhức đầu - Cơn co giật xảy cho toàn thân mặt, chi, có thễ kèm theo rối loạn phản xạ gân Babinski (+) - Xảy địa dễ đưa đến phù não như: urê máu cao nguyên nhân gì, viêm thận có phù to, tăng huyết áp… Ngoài bệnh nói trên, hôn mê thường kèm theo triệu chứng hội chứng thần kinh đặc hiệu cho loại bệnh, cần để ý thêm đến: 4.5 Hôn mê u não: Hôn mê xảy sau thời gian có triệu chứng tăng áp lực sọ não (nhức đầu dội, nôn dễ dàng) Phần lớn kèm theo triệu chứng hội chứng thần kinh không thiết phải triệu chứng định tuỳ theo vị trí khối u não II HÔN MÊ CÓ SỐT NHƯNG KHÔNG CÓ TRIỆU CHỨNG THẦN KINH CHỈ ĐIỂM Ngoài trường hợp hôn mê tận tình trạng nhiễm khuẩn nặng nào, dễ biết bệnh cảnh nhiễm khuẩn thường bật lên, loại cần ý đến bệnh nặng thường có nước ta, sốt rét ác liệt Sốt rét ác liệt - Hôn mê xảy đến sau thời gian ngắn (vài ba ngày, có ngày), sốt với rét run xuất theo chu kỳ đặn thường vào định, giai đoạn sốt nóng mồ hôi, tạm thời khỏi xuất sốt rét khác - Trước hôn mê, người bệnh thường qua giai đoạn mê sảng đập phá, có nói lảm nhảm người trí - Lách thường to mấp mé bờ sườn Nên nghỉ đến chẩn đoán người bệnh vùng sốt rét về, để xác định chẩn đoán, chủ yếu phải tìm ký sinh vật sốt rét máu, làm nhiều lần tìm kỹ, lấy máu sốt Ngoài trường hợp hôn mê khác có sốt triệu chứng thần kinh điểm như: - hôn mê suy thận cấp viêm cầu thận viêm ống thận cấp - Hôn mê suy gan cấp viêm gan cấp diễn, teo gan vàng bán cấp Bệnh cảnh hôn mê trường hợp này, trình bày dưới: hôn mê urê máu cao, hôn mê gan III HÔN MÊ KHÔNG CÓ SỐT, KHÔNG CÓ TRIỆU CHỨNG THẦN KINH CHỈ ĐIỂM Hôn mê đái tháo đường - Hôn mê xảy đến sau thời gian ngắn (vài ba ngày, có ngày), chán ăn, đái ít, uống (trái với bệnh cảnh ngày: ăn nhiều, đái nhiều, uống nhiều) - Báo hiệu biểu nhiểm độc thể: nhức đầu, nôn mửa, ỉa lỏng - Thường kèm theo thở có mùi axeton nhịp thở kiểu Kussmaul - Glucoza máu tăng nhiều nước tiểu có nhiều glucoza, chứng tỏ địa đái tháo đường, hôn mê địa đái tháo đường chắn hôn mê nhiễm axit máu, xeton nước tiểu dự trữ kiềm máu hạ nhiều (dưới 30 thể tích CO2) Hôn mê urê máu cao - Hôn mê xảy dần dần, lặng lẽ - Cũng báo hiệu biểu nhiễm độc thể có trươc vài ngày: rúc đầu, nôn, ỉa lỏng - Thường kèm theo triệu chứng co đồng tử hai bên: lưỡi lợi đen sạm Dần dần có thêm loạn nhịp thở kiểu Cheyne- stokes, có tiếng cọ màng tim biểu thị tiên lượng xấu - Xác định chẩn đoán định lượng urê máu thấy tăng cao Hôn mê gan - Hôn mê xảy dần dần, phần nhiều sau thời gian mê sảng, người bệnh nói lảm nhãm, vùng vẫy la hét om sòm chạy đập phá lung tung - Thường kèm thêm biểu khác suy gan: vàng da nhiều chảy máu da niêm mạc Xét nghiệm thường thấy amoniac máu tăng nhiều phương pháp thăm dò chức gan bị rối loạn Hôn mê bị ngộ độc thuốc ngủ - Hôn mê xảy nhanh người trước vài giờ, nửa ngày, vẩn khoẻ mạnh bình thường - Hôn mê sâu, người ngủ say, thở phì phò - Bao kèm theo tượng phản xạ gân - Cần tìm tang vật, chứng tỏ người bệnh uống thuốc ngủ: viên thuốc, vỏ hộp thuốc giấy tờ để lại - Nhưng chủ yếu phải xét nghiệm độc chất: tìm chất thuốc ngủ nước dày (nếu người bệnh đưa đến sớm cần rửa dày để điều trị cấp cứu, đồng thời lấy nước dày để tìm độc chất), nước tiểu máu Vì kết xét nghiệm trả lời thường muộn yêu cầu thực tế lại phải xử trí cấp cứu người với người bệnh cảnh lâm sàng nói trên, nghi ngờ hôn mê thuốc ngủ tiến hành xử trí cấp cứu theo hướng đó, biết người bệnh có vướng mắc tư tưởng, tình cảm Ngoài ngộ độc thuốc ngủ nguyên nhân gay hôn mê mà bệnh cảnh lâm sàng gợi ý, có nhiều loại thuốc hoá chất khác ngộ độc gây hôn mê, bệnh cảnh lâm sàng có triệu chứng đặc hiệu, gợi ý hôn mê thuốc ngủ, không trình bày Trong trùơng hợp này, nghi ngờ hôn mê ngộ độc thuốc hay hoá chất chẩn đoán loại trừ, sau lâm sàng xét nghiệm nhiều mặt loại bỏ tất nguyên nhân khác hôn mê: việc nghi ngờ xác định sau tìm thấy chất độc nước tiểu máu KẾT LUẬN Như thấy hôn mê triệu chứng hay biến chứng nhiều bệnh Chẩn đoán nguyên nhân làm sau khám kỹ toàn thân hỏi kỹ (nếu có người nhà người bệnh theo) để nắm rõ xuất hôn mê diễn biến trước hôn mê Trong chờ đợi chẩn đoán nguyên nhân xác để áp dụng phương pháp điều trị tích cực có hiệu lực, cần nhớ hôn mê: - Đời sống dinh dưỡng người bệnh còn, đảm bảo cho tốt, cụ thể: đảm bảo ăn uống (ăn ống thông người bệnh hẳn phản xạ nuốt), đảm bảo hô hấp (hút đờm dãi có nhiều), đảm bảo tuần hoàn ( cho thuốc để đề phòng truỵ tim mạch) - Người bệnh dễ bị bội nhiễm, bội nhiễm phổi, cần ngăn ngừa kháng sinh [...]... hấp dưới: biểu hiện bằng các triệu chứng và nhất là các hội chứng bệnh lý đã học ở chương hô hấp Nhưng nhiều khi triệu chứng bệnh lý ở phổi chỉ làhậu quả của một bệnh timgây rối loạn ở tiểu tuần hoàn, cho nên cần tìm thêm các triệu chứng chỉ điểm một bệnh lý ở: 3 Hệ thống tim mạch - Các tiếng bệnh lý ở tim, nhất là tiếng ngựa phi - Tình trạng mạch và huyết áp ( tăng huyết áp?) - Các biểu hiện khác của... hối của tất cả các trường hợp nặng do bất cứ bệnh gì Những trường hợp hôn mê còn lại có thể chia thành ba nhóm: • • Hôn mê có triệu chứng thần kinh chỉ điểm Hôn mê có sốt nhưng không có triệu chứng thần kinh chỉ điểm • Hôn mê không có sốt, không có triệu chứng thần kinh chỉ điểm I HÔN MÊ CÓ TRIỆU CHỨNG THẦN KINH CHỈ ĐIỂM Triệu chứng thần kinh chỉ điểm có thể là: liệt nửa thân, hội chứng màng não,... trong đó hôn mê thường kèm theo những triệu chứng hoặc hội chứng thần kinh khá đặc hiệu cho từng loại bệnh, cần để ý thêm đến: 4.5 Hôn mê do u não: Hôn mê bao giờ cũng x y ra dần dần sau một thời gian có triệu chứng tăng áp lực sọ não (nhức đầu dữ dội, nôn dễ dàng) Phần lớn đều kèm theo các triệu chứng hoặc hội chứng thần kinh nhưng không nhất thiết phải là những triệu chứng nhất định nào vì tuỳ theo vị... nhịp tuần hoàn, hoặc các bệnh van tim khác khi có biến chứng Osler 2 Hội chứng màng não 2.1 Chảy máu màng nảo: - Tính chất của hôn mê (xuất hiện, mức độ, tiến triển) giống như trong chảy máu não và cũng thường x y ra ở người lớn tuổi có huyết áp cao và x vữa động mạch - Nhưng có hội chứng màng não (kín đáo hoặc rõ rệt) chứ không có liệt nửa người Cũng có trường hợp có cả hội chứng màng não và cả liệt... biết chắc là phù - Thường x y ra ở phụ nữ và có liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt 2 Phù khu trú 2.1 Phù ngực: đấy là phù “áo khoác”, triệu chứng cổ điển của triệu chứng trung thất (xem bài hội chứng trung thất trong chương hô hấp) 2.2 phù hai chi dưới Nhiều bệnh có thể gây ra phù hai chi dưới: 2.2.1 Phù do suy tim phải: - lúc đầu ít và kín đáo, chỉ có ở mắt cá chân; và chỉ xuất hiện về chiều, sau khi... lại trả lời các câu hỏi không được chính x c - Hôn mê vừa: không thể tiếp x c được với những người bệnh khi gọi người bệnh không biết, cấu véo không còn phản ứng hoặc phản ứng lại rất ít nhưng vẫn còn phản x nuốt và phản x giác mạc - Hôn mê sâu: tình trạng trên nặng hơn, mất phản x nuốt và phản x giác mạc II HOÀN CẢNH XUẤT HIỆN HÔN MÊ Cần chú ý đến một số hoàn cảnh đặc biệt khi hôn mê xuất hiện:... không có những cơn như vậy - x y ra ở một phụ nữ có thai trong các tháng cuối - Bao giờ cũng có thêm tăng huyết áp và protein nước tiểu - Hôn mê x y đến dần dần sau một thời gian ngắn bị nhức đầu 4.4 Phù não - Hôn mê x y đến dần dần sau một thời gian ngắn bị nhức đầu - Cơn co giật x y ra cho toàn thân hoặc chỉ ở mặt, ở chi, có thễ kèm theo rối loạn phản x gân và Babinski (+) - X y ra trên một cơ địa dễ... mê tái phát nhiều lần 3 Mức độ: có thể căn cứ vào ba yếu tố: - Tình trạng tiếp x c của người bệnh: gọi xem người bệnh có biết và thưa không; hỏi xem người bệnh có trả lời đúng hay lơ mơ, không chính x c - Phản ứng của người bệnh: cấu, véo nhẹ để xem người bệnh có biết và phản ứng lại không - Các phản x : phản x nuốt, phản x giác mạc Dựa vào 3 yếu tố đó, chúng ta có thể phân chia ba mức độ hôn mê: -... tuỷ - Nhiễm độc: trong các trường hợp nhiễm Axit máu hoặc urê máu cao Các nguyên nhân nói trên thường làm cho người bệnh đến với chúng ta vì một cơn khó thở: - Xuất hiện đột ngột - Hoặc xuất hiện dần dần I CƠN KHÓ THỞ XUẤT HIỆN ĐỘT NGỘT, Ba bệnh thông thường nhất là: phù phổi cấp, tràn khí màng phổi, cơn hen phế quản 1 Phù phổi cấp: - Khó thở thường xuất hiện đột ngột, thường x y ra ban đêm - Tiến triển... tiểu hoặc máu KẾT LUẬN Như trên chúng ta đã thấy hôn mê là một triệu chứng hay biến chứng của rất nhiều bệnh Chẩn đoán nguyên nhân chỉ có thể làm được đúng sau khi khám kỹ toàn thân và hỏi kỹ (nếu có người nhà người bệnh đi theo) để nắm rõ sự xuất hiện của hôn mê và các diễn biến trước khi hôn mê Trong khi chờ đợi chẩn đoán nguyên nhân chính x c để áp dụng một phương pháp điều trị tích cực và có hiệu