LUẬN văn THẠC sĩ y học FULL (nội KHOA) đặc điểm rối loạn chức năng tuyến giáp ở phụ nữ có thai đến khám và quản lý thai nghén tại BVTW thái nguyên

1 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu khoa học độc lập riêng Các kết nghiên cứu luận án tơi tự tìm hiểu, phân tích cách trung thực, khách quan phù hợp với thực tiễn Việt Nam Các kết chưa công bố nghiên cứu khác Thái Nguyên, tháng năm 2018 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu, Bộ phận sau đại học, Bộ môn Nội - Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên; Ban lãnh đạo Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, Phòng khám sản, Khoa khám bệnh, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên; Khoa xét nghiệm, Bệnh viện Trường Đại học y khoa Thái Nguyên; Ban lãnh đạo bệnh viện Gang Thép tạo điều kiện thuận lợi cho suốt trình học tập hồn thành luận văn Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới PGS.TS Nguyễn Tiến Dũng, Phó Hiệu Trưởng Trường Đại học y khoa Thái nguyên, người hết lòng dạy bảo, động viên tơi suốt q trình học tập Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Thầy, Cô giáo, anh chị Bác sỹ, Điều dưỡng phòng khám sản, Khoa khám bệnh, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên; Khoa xét nghiệm, Bệnh viện Trường Đại học y khoa Thái Nguyên, người giúp suốt thời gian học tập Tôi xin trân trọng cảm ơn Thầy, Cô giáo Trường Đại học Y khoaThái Nguyên bảo tơi q trình học tập hồn thành luận văn Cuối cùng, tơi xin vơ biết ơn gia đình, bạn bè đồng nghiệp ln người động viên, khích lệ ủng hộ nhiệt tình giúp tơi vượt qua khó khăn sống học tập Thái Nguyên, tháng năm 2018 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Ab- TPO : Anti – thyroid peroxidase antibodies (kháng thể kháng thyroid DIT : Diiodotyronin FT3 : Free T3 (T3 tự do) FT4 : Free T4 (T4 tự do) HA : Huyết áp HCG : Human Chorionic Gonadotropin HDL : High Density Lipoproteins (Lipoprotein tỷ trọng cao) LDL : Low Density Lipoproteins (Lipoprotein tỷ trọng thấp) MIT : Monoiodotyronin RLCN : Rối loạn chức T3 : Triiodothyronin T4 : Tetraiodothyronin TBG : Thyroxin binding globulin (globulin gắn thyroxin) TBPA : Thyroxin binding prealbumin (prealbumin gắn thyroxin) TG : Thyroglobulin TRH : Thyroid releasing hormon (hormon giải phóng tuyến giáp) TSH : Thyroid stimulating hormon (hormon kích thích tuyến giáp) TT3 : Total T3 (T3 toàn phần) TT4 : Total T4 (T4 toàn phần) UI : Nồng độ trung vị WHO : World Health Organization (Tổ chức y tế giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược cấu trúc tuyến giáp 1.2 Chức sinh lý tuyến giáp có thai 1.3 Iod sinh lý trình mang thai 10 1.4 Đặc điểm rối loạn chức tuyến giáp phụ nữ có thai .11 1.5 Xét nghiệm định lượng TSH, T3, FT4 16 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 Đối tượng nghiên cứu .19 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 19 2.3 Phương pháp nghiên cứu 19 2.4 Xử lý số liệu 23 2.5 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 24 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 25 3.2 Đặc điểm rối loạn chức tuyến giáp đối tượng nghiên cứu 27 3.3 Tương quan TSH với FT4, T3 triệu chứng RLCN tuyến giáp 34 Chương 4: BÀN LUẬN .43 KẾT LUẬN 61 KHUYẾN NGHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1.Đặc điểm nhóm tuổi đối tượng nghiên cứu 25 Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử sản khoa 26 Bảng 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử bệnh lý 27 Bảng 3.4 Nồng độ TSH huyết tương đối tượng nghiên cứu 27 Bảng 3.5 Nồng độ TSH (mUI/ml) thai phụ không bị rối loạn tuyến giáp theo quý thai kỳ .28 Bảng 3.6.Tỷ lệ thai phụ có rối loạn chức tuyến giáp theo kết định lượng TSH .30 Bảng 3.7 Nồng độ FT4 huyết tương đối tượng nghiên cứu có suy giáp 30 Bảng 3.8 Nồng độ FT4 huyết tương đối tượng nghiên cứu có cường giáp 31 Bảng 3.9 Các rối loạn chức tuyến giáp đối tượng nghiên cứu theo kết TSH FT4 31 Bảng 3.10 Nồng độ T3 huyết tương đối tượng nghiên cứu có RLCN tuyến giáp (suy giáp) .32 Bảng 3.11 Nồng độ T3 huyết tương đối tượng nghiên cứu có RLCN tuyến giáp (cường giáp) 32 Bảng 3.12 Kết xét nghiệm sinh hóa máu đối tượng nghiên cứu.32 Bảng 3.13 Triệu chứng lâm sàng liên quan đến tình trạng suy giáp đối tượng nghiên cứucó RLCN tuyến giáp (suy giáp, n=20) 33 Bảng 3.14 Triệu chứng lâm sàng liên quan đến tình trạng cường giáp đối tượng nghiên cứu có RLCN tuyến giáp (cường giáp, n=27) 34 Bảng 3.15.Tương quan nồng độ TSH với nồng độ FT4, T3 huyết 34 Bảng 3.16.Tương quan nồng độ TSH với nồng độ lipid huyết thai phụ có RLCN tuyến giáp 37 Bảng 3.17 Tương quan nồng độ FT4, T3 với nồng độ glucose huyết thai phụ có RLCN tuyến giáp 39 Bảng3.18 Tương quan giá trị TSH huyết xét nghiệm sinh hóa khác thai phụ 40 Bảng 3.19 Tương quan nồng độ TSH huyết triệu chứng lâm sàng rối loạn chức tuyến giáp thai phụ 41 Bảng 3.20 Ảnh hưởng nhóm tuổi đến tỷ lệ thai phụ RLCN tuyến giáp 42 Bảng 3.21 Ảnh hưởng yếu tố nguy cao đến tỷ lệ suy giáp 42 DANH MỤC CÁC BIỀU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Đặc điểm nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu 25 Biểu đồ 3.2 Đặc điểm địa dư đối tượng nghiên cứu 26 Biểu đồ 3.3 Phân bố nồng độ TSH thai phụ không bị suy giáp .29 Biểu đồ 3.4 So sánh giá trị TSH trung bình huyết thai phụ khơng bị suy giáp theo quý thai kỳ 29 Biểu đồ 3.5 Tương quan nồng độ TSH FT4 thai phụ có RLCN tuyến giáp (suy giáp) .35 Biểu đồ 3.6 Tương quan nồng độ TSH FT4 thai phụ có RLCN tuyến giáp (cường giáp) 36 Biểu đồ 3.7 Tương quan nồng độ T3 thai phụ có RLCN tuyến giáp (suy giáp) .36 Biểu đồ 3.8 Tương quan nồng độ T3 thai phụ có RLCN tuyến giáp (cường giáp) 37 Biểu đồ 3.9 Tương quan nồng độ TSH nồng độ cholesterol huyết thai phụ có rối loạn chức tuyến giáp (suy giáp) 38 Biểu đồ 3.10 Tương quan nồng độ TSH nồng độ Triglycerid huyết thai phụ có rối loạn chức tuyến giáp (suy giáp) 38 Biểu đồ 3.11 Tương quan nồng độ FT4 nồng độ Glucose huyết thai phụ có rối loạn chức tuyến giáp (cường giáp) 39 Biểu đồ 3.12 Tương quan nồng độ T3 nồng độ Glucose huyết thai phụ có rối loạn chức tuyến giáp (cường giáp) 40 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Hình ảnh vị trí cấu trúc tuyến giáp trạng Hình Sự thay đổi nồng độ hormone tuyến giáp hormone thai kỳ theo tuổi thai Hình Mối tương quan HCG TSH (trên); Mối tương quan HCG FT4(dưới) 9 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tuyến giáp bệnh lý nội tiết tương đối hay gặp, đứng thứ sau bệnh đái tháo đường phụ nữ lứa tuổi sinh sản [3] Khi mang thai, hoạt động chức kích thước tuyến giáp tăng lên Do đó, q trình mang thai coi test kiểm tra đánh giá tình trạng tuyến giáp Ở người phụ nữ có kháng thể kháng giáp hay có tình trạng thiếu iod dẫn đến bệnh lý suy tuyến giáp mang thai [15] Kháng thể tuyến giáp tìm thấy khoảng 8-14% phụ nữ độ tuổi sinh đẻ viêm tuyến giáp tự miễn mãn tính nguyên nhân suy tuyến giáp mang thai.Trong vòng 13 tuần thai kỳ, thai nhi chưa có tuyến giáp nên phải phụ thuộc hoàn toàn vào lượng hormon tuyến giáp người mẹ cung cấp qua rau thai Đây thời kỳ hình thành phân chia quan nên bị thiếu hormon thời gian biến chứng nặng nề Trong thời gian mang thai sớm, thai nhi phụ thuộc hoàn toàn vào hormon tuyến giáp mẹ qua hàng rau thai chức tuyến giáp bào thai không bắt đầu trước 12-14 tuần thai kỳ [26] Ngay sau bắt đầu sản xuất hormon tuyến giáp bào thai, bào thai tiếp tục dựa vào hormon tuyến giáp mẹ Tỷ lệ rối loạn chức tuyến giáp thai kỳ thay đổi từ 3% 15% tùy dân số nghiên cứu tiêu chuẩn chẩn đoán Tại quốc gia phát triển, nghiên cứu thực toàn phụ nữ mang thai, tỷ lệ rối loạn chức tuyến giáp thai kỳ khoảng 3% thai phụ Mỹ, Đức khoảng 2,5% thai phụ suy giáp Theo nghiên cứu nước phát triển châu Á tỷ lệ cao Trung Quốc theo tác giả Wang W năm 2011 có 9,4% thai phụ bị rối loạn chức tuyến giáp (trong nhóm thai phụ có yếu tố nguy 15% đối tượng bị rối loạn chức tuyến giáp), nghiên cứu Hong Yang năm 2014 có 5,4% thai phụ bị rối loạn chức tuyến giáp (trong tỷ lệ cường giáp 1% tỷ lệ suy giáp chiếm 4,4%) Nghiên 10 cứu Anupama Dave năm 2014 Ấn Độ toàn phụ nữ mang thai có 9,8% đối tượng suy giáp 0,32% đối tượng cường giáp Tại Việt Nam, năm 2009 nghiên cứu thực phụ nữ mang thai tiền bệnh lý tuyến giáp số bệnh lý khác bệnh viện (bệnh viện Từ Dũ, bệnh viện Đại học Y Dược, bệnh viện Bạch Mai) cho thấy thời kỳ mang thai tỷ lệ bất thường TSH 4,88% tỷ lệ mức nguy TSH 10,93%[6] Tuy nhiên, rối loạn chức tuyến giáp thường xảy kín đáo người mang thai, lâm sàng khó phát hiện, chẩn đốn xét nghiệm cận lâm sàng Trên giới có nhiều nghiên cứu biến đổi sinh lý, bệnh lý, yếu tố cận lâm sàng tuyến giáp giai đoạn thai kỳ giai đoạn sau đẻ nhằm mục đích chẩn đốn sớm có hướng điều trị cho rối loạn chức tuyến giáp Mang thai ảnh hưởng đến q trình rối loạn tuyến giáp ngược lại, bệnh tuyến giáp ảnh hưởng đến trình mang thai Hơn nữa, rối loạn tuyến giáp ảnh hưởng đến phụ nữ mang thai thai nhi phát triển [22] Vì vậy, tất phụ nữ mang thai nên đến sở y tế làm xét nghiệm tổng thể đặc biệt xét nghiệm TSH nhằm phát điều trị kịp thời bệnh lý tuyến giáp phụ nữ có thai có ý nghĩa quan trọng Ngoài việc ngăn ngừa biến chứng, làm giảm tỷ lệ tử vong mẹ con, cịn đảm bảo đứa trẻ sinh hồn tồn khỏe mạnh thể chất trí tuệ Tại Việt Nam chưa có thống kê đầy đủ tỷ lệ rối loạn chức tuyến giáp thai kỳ, đề tài thực với mục tiêu: Mô tả số đặc điểm rối loạn chức tuyến giáp phụ nữ có thai đến khám quản lý thai nghén Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên Phân tích thay đổi nồng độ TSH, hormon tuyến giáp (T3, FT4) với số biểu lâm sàng cận lâm sàng đối tượng 65 lệ cao Đây vấn đề cần phải quan tâm điều trị suy giáp yếu tố theo dõi tiến triển bệnh Bởi việc tăng thành phần mỡ máu có liên quan đến việc gia tăng yếu tố nguy bệnh mạch vành Tương quan nồng độ FT4, T3 với nồng độ Glucose huyết Tương quan nồng độ FT4 nồng độ Glucose huyết thai phụ bị rối loạn tuyến giáp thai kỳ (suy giáp) tương quan thuận chặt (r = 0,7) Tương quan nồng độ T3 nồng độ Glucose huyết thai phụ bị rối loạn tuyến giáp thai kỳ (cường giáp) tương quan thuận chặt (r = 0,7) Tương quan nồng độ TSH với nồng độ xét nghiệm sinh hóa máu khác Kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy: khơng có tương quan nồng độ TSH ure, creatinin, AST, ALT, protein huyết thai phụ bị rối loạn tuyến giáp thai kỳ (suy giáp) Khơng có tương quan nồng độ TSH ure, creatinin, AST, ALT, protein huyết thai phụ bị rối loạn tuyến giáp thai kỳ (cường giáp) Tương quan nồng độ TSH với triệu chứng lâm sàng RLCN tuyến giáp Kết bảng 3.19 thấy: Tần xuất xuất triệu chứng lâm sàng nhóm có RLCN tuyến giáp cao nhóm khơng RLCN tuyến giáp, nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê Có lẽ cần tiếp tục theo dõi nghiên cứu lớn Cơ chế xuất triệu chứng rối loạn chuyển hóa (glucid, lipid, protein…) thiếu thừa hormon TSH dẫn đến thay đổi nồng độ T3, FT4 huyết tương dẫn đến thay đổi Tuy nhiên, nói chung triệu chứng lâm sàng tình trạng rối loạn chức tuyến giáp nghèo nàn Hơn lại có nhiều triệu chứng dễ nhầm lẫn với triệu chứng thai nghén Chính kiểm tra nồng độ TSH 66 hormon tuyến giáp cần thiết đặc biệt triệu chứng ốm nghén thai phụ trở nên mức bình thường Tương quan số yếu tố nguy với tình trạng RLCN tuyến giáp Ảnh hưởng nhóm tuổi đến tỷ lệ thai phụ RLCN tuyến giáp Kết cho thấy tuổi 30 coi yếu tố nguy rối loạn chức tuyến giáp thai kỳ Điều trái ngược với hướng dẫn ATA từ năm 2011, khuyến cáo nên sàng lọc tất phụ nữ mang thai 30 tuổi TSH, yếu tố tuổi coi phần chiến lược sàng lọc trường hợp cho phụ nữ có nguy suy giáp cao thai kỳ Kết phù hợp với khuyến cáo hướng dẫn thực hành Hiệp hội tuyến giáp Mĩ năm 2011: phụ nữ 30 tuổi mang thai làm tăng nguy suy giáp[53] Tuy nhiên theo kết hồi cứu Potlukova E (2012) 5223 thai phụ (tuổi thai – 12 tuần) từ năm 2006 2008, phụ nữ 30 tuổi khơng có nguy bị suy giáp cao phụ nữ 30 tuổi Tuy nhiên, nghiên cứu cho thấy phân tích phân nhóm yếu tố nguy 132 phụ nữ mang thai suy giáp, việc bổ sung tiêu chí tuổi cải thiện đáng kể hiệu chiến lược sàng lọc trường hợp số lượng phụ nữ khám nghiệm nhiều Chẩn đoán sớm điều trị rối loạn tuyến giáp thai kỳ điều cần thiết để tránh kết cục bất lợi mẹ thai nhi Viêm tuyến giáp thừa cường giáp cần điều trị thích hợp Suy giáp cận lâm sàng thường điều trị levothyroxine, khơng có nghi ngờ việc cải thiện kết cục mẹ thai nhi Siêu âm tuyến cận lâm sàng thường khơng địi hỏi phải điều trị xem xét khả bệnh không tuyến giáp độc tính thyrotoza thai lúc sinh [58] Ảnh hưởng yếu tố nguy cao đến tỷ lệ suy giáp 67 Kết nghiên cứu cho thấy: Thai phụ có tiền sử bệnh tuyến giáp có nguy RLCN tuyến giáp thai kỳ gấp 9,2 lần so với thai phụ khơng có tiền sử mắc bệnh (OR = 9,2; (1,8 – 47,3);