LUẬN văn THẠC sĩ y học FULL (nội KHOA) đặc điểm rối loạn nhịp tim qua theo dõi holter điện tâm đồ 24 giờ trên bệnh nhân suy tim

i LỜI CAM ĐOAN Tôi Dương Thị Xuân Trà, học viên cao học khóa 19, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS-TS Nguyễn Trọng Hiếu Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Thái Nguyên, ngày 20 tháng năm 2017 Người viết cam đoan ii LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, nhận nhiều giúp đỡ thầy cô giáo, đồng nghiệp, bạn bè, quan gia đình Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới: PGS-TS Nguyễn Trọng Hiếu –Phó giám đốc Trung tâm Tim Mạch- Trưởng khoa Nội Tim mạch Bệnh viện trung ương Thái Ngun, Phó trưởng mơn Nội Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên Thầy trực tiếp hướng dẫn, bảo tận tình cho tơi suốt q trình học tập cho tơi nhiều ý kiến q báu tồn q trình thực để hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn trân trọng tới: Đảng ủy, Ban Giám Hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên; Đảng ủy, Ban Giám đốc, khoa phòng bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên, PGS-TS Dương Hồng Thái thầy cô môn Nội Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, tạo điều kiện cho tơi q trình học tập thực nghiên cứu Với tất lịng kính trọng, tơi xin cảm ơn Thấy Cơ Hội đồng chấm luận văn đóng góp ý kiến q báu để tơi hồn thành tốt luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn tới bạn bè, đồng nghiệp động viên, cổ vũ, giúp đỡ tơi nhiều q trình học tập Tơi xin dành tất tình cảm u q biết ơn tới người thân gia đình tơi, người hết lịng tơi sống học tập Thái Nguyên, ngày 20 tháng năm 2017 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AHA/ACC American Heart Association/American College of Cardiology (Trường môn tim mạch Hoa Kỳ/Hội tim mạch Hoa Kỳ) BCTTG Bệnh tim thể giãn BMI Body mass index (chỉ số khối thể) BMV Bệnh mạch vành BNP B-type Natriuretic Peptide (peptit lợi niệu týp B) CRT Cardiac Resynchronization Therapy (nghiệm pháp tái đồng tim) CRT-D Cardiac Resynchronization Therapy Defibrillator ĐMV Động mạch vành ĐTĐ Đái tháo đường ESC European Society of Cardiology (Hội tim mạch châu Âu) HDL-c High density lipoprotein cholesterol ICD Implantable Cardioverter Defibrillator (Máy phá rung tự động) LA Left Atrium (đường kính nhĩ trái tâm thu) LBBB Left bundle branch block (blốc nhánh trái) LVDd Left ventricular end diastolic diameter (đường kính thất trái cuối tâm trương) LVDs Left ventricular end systolic diameter (đường kính thất trái cuối tâm thu) LVEF Left ventricular ejection fraction (phân số tống máu thất trái) LVMI Left ventricular mass index (chỉ số khối thất trái) LDL-c Low density lipoprotein cholesterol NSVT Nonsustained ventricular tachycardia (nhanh thất thoáng qua) NTT Ngoại tâm thu NYHA New York Heart Association PAPs Pulmonary Arterial Pressure systolic (Áp lực động mạch phổi tâm thu) RAA Renin – Angiotensin – Aldosteron (Hệ RAA) RBBB Right bundle branch block (Blốc nhánh phải) RLLM Rối loạn lipid máu RLN Rối loạn nhịp SVT Supraventricular tachycardia (nhịp nhanh thất) YTNC Yếu tố nguy MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i LỜI CẢM ƠN ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iii MỤC LỤC v DANH MỤC BẢNG BIỂU vii DANH MỤC HÌNH ix ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan suy tim 1.1.1 Định nghĩa suy tim 1.1.2 Dịch tễ học suy tim 1.1.3 Nguyên nhân suy tim 1.1.4 Phân loại suy tim 1.1.5 Chẩn đoán suy tim .8 1.3 Cơ chế rối loạn nhịp tim bệnh nhân suy tim 13 1.3.1 Cơ chế rối loạn nhịp thất bệnh nhân suy tim 13 1.3.2 Cơ chế rối loạn nhịp thất bệnh nhân suy tim 16 1.4 Tình hình nghiên cứu rối loạn nhịp tim 17 1.4.1 Tình hình nghiên cứu rối loạn nhịp tim bệnh nhân suy tim giới 17 1.4.2 Các nghiên cứu rối loạn nhịp tim Việt Nam 20 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 Đối tượng nghiên cứu 22 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 22 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .22 2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 22 2.2.1 Thời gian nghiên cứu 22 2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 22 2.3 Phương pháp nghiên cứu 22 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 22 2.3.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu 23 2.4 Phương pháp thu thập số liệu 23 2.4.1 Số liệu sơ cấp .23 2.4.2 Số liệu thứ cấp 23 2.5 Nội dung thu thập số liệu 23 2.5.1 Các yếu tố nguy triệu chứng lâm sàng suy tim 23 2.5.2 Các tiêu chí cận lâm sàng 24 2.5.3 Ghi Holter điện tim 24 26 2.6 Một số tiêu chuẩn áp dụng nghiên cứu 29 2.6.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim siêu âm tim 29 2.6.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán nguyên nhân suy tim 30 2.6.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán RLN tim 32 2.6.4 Tiêu chuẩn xác định số yếu tố nguy bệnh tim mạch 33 2.7 Phân tích xử lí số liệu 34 2.8 Đạo đức nghiên cứu 34 CHƯƠNG : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .35 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 35 3.1.1 Đặc điểm chung triệu chứng lâm sàng đối tượng nghiên cứu 35 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 37 3.1.3 Đặc điểm rối loạn nhịp tim qua theo dõi Holter điện tim 24 .39 3.2 Mối liên quan rối loạn nhịp tim với số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân suy tim có giảm phân số tống máu thất trái 46 Chương 4: BÀN LUẬN .53 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 53 4.1.1 Đặc điểm chung 53 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 54 4.1.3 Đặc điểm rối loạn nhịp tim qua theo dõi Holter điện tim 24 .57 KẾT LUẬN 64 KIẾN NGHỊ .66 TÀI LIỆU THAM KHẢO MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU vii DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Framingham Bảng 1.2: Các bất thường siêu âm tim thường gặp bệnh nhân suy tim theo khuyến cáo ESC 2012 .10 Bảng 1.3: Phân loại suy tim theo Hội tim mạch Hoa Kỳ 2013 12 Bảng 2.1: Quy ước chung chuyển đạo Holter điện tim 27 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới .35 Bảng 3.2 Nguyên nhân gây suy tim đối tượng nghiên cứu 35 Bảng 3.3 Lý vào viện đối tượng nghiên cứu .36 Bảng 3.4 Triệu chứng toàn thân đối tượng nghiên cứu 36 Bảng 3.5 Triệu chứng thực thể bệnh nhân nghiên cứu 37 Bảng 3.6 Đặc điểm xét nghiệm huyết học bệnh nhân nghiên cứu 37 Bảng 3.7 Đặc điểm xét nghiệm nồng độ NT-proBNP Troponin I bệnh nhân 38 Bảng 3.8 Đặc điểm X quang tim phổi bệnh nhân nghiên cứu 38 Bảng 3.9 Đặc điểm siêu âm tim bệnh nhân nghiên cứu 38 Bảng 3.10 Phân độ suy tim theo NYHA .39 Bảng 3.11.Đặc điểm rối loạn nhịp tim ECG 12 đạo trình thời điểm vào viện 39 Bảng 3.12 Đặc điểm rối loạn thất qua Holter điện tim 24 nhóm nghiên cứu 40 Bảng 3.13 Đặc điểm rối loạn thất qua Holter điện tim 24 nhóm nghiên cứu 40 Bảng 3.14: Đặc điểm rối loạn nhịp tim bệnh nhân có dày thất trái 41 Bảng 3.15 Đặc điểm rối loạn nhịp thất bệnh nhân có giãn thất trái 42 Bảng 3.16.Đặc điểm RLN thất theo nguyên nhân suy tim .43 Bảng 3.17 Đặc điểm rối loạn nhịp thất rối loạn nhịp thất theo phân số tống máu 43 Bảng 3.18 Đặc điểm rối loạn nhịp thất rối loạn nhịp thất theo NTproBNP 44 Bảng 3.19 Đặc điểm rối loạn nhịp theo mức độ suy tim NYHA 45 Bảng 3.20 Mối liên quan tuổi với biểu rối loạn nhịp tim bệnh nhân nghiên cứu 46 Bảng 3.21 Mối liên quan giới với biểu rối loạn nhịp tim bệnh nhân nghiên cứu 46 Bảng 3.22 Mối liên quan nguyên nhân yếu tố nguy suy tim với tần số tim bệnh nhân nghiên cứu 47 Bảng 3.23 Mối liên quan rối loạn nhịp thất với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân 48 Bảng 3.24 Mối liên quan rối loạn nhịp thất với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân 49 Bảng 3.25 Mối liên quan rung nhĩ với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân 50 Bảng 3.26 Mối liên quan mức độ suy tim biểu rối loạn nhịp tim bệnh nhân nghiên cứu 51 Bảng 3.27 Mối liên quan siêu âm tim biểu rối loạn nhip tim bệnh nhân nghiên cứu 52 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Sơ đồ mối tác động qua lại rung nhĩ suy tim .14 Hình 1.2: Cơ chế suy tim gây rung nhĩ 15 Hình 1.3: Cơ chế rung nhĩ gây suy tim 16 Hình 1.4: Cơ chế ngoại tâm thu thất gây bệnh lí tim .19 Hình 2.1 Máy ghi điện tim NIHON KOHDEN – Cardiofax S 25 Hình 2.2 Hệ thống máy Holter điện tim 27 Hình 2.3 Sơ đồ mắc điện cực Holter điện tim 28 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim hội chứng bệnh lí thường gặp lâm sàng xảy rối loạn cấu trúc hay chức tim làm giảm khả nhận máu và/hoặc tống máu nuôi thể [48] Tại Mỹ, khoảng 5,3 triệu bệnh nhân điều trị suy tim năm có thêm 500.000 người chẩn đoán suy tim Tại Châu Âu, tần số suy tim chiếm tỷ lệ từ 0,4 – 2,0 % dân số Tại Việt nam, chưa có thống kê xác số người mắc suy tim Tuy nhiên, ước tính có khoảng từ 360.000 đến 1,8 triệu người suy tim Suy tim làm giảm chất lượng sống thời gian sống bệnh nhân Tỷ lệ tử vong vòng năm kể từ chẩn đoán đoán bệnh nhân suy tim giao động từ 48% - 57%[55],[37] Theo nghiên cứu ARIC, tỷ lệ tử vong vòng 30 ngày, năm năm bệnh nhân suy tim 10,4%; 22,0% 42,8%[39] Tỷ lệ bệnh nhân tái nhập viện vịng tháng khoảng 25%[35] Có tới 50-60 % bệnh nhân suy tim tử vong đột tử rối loạn nhịp thất phức tạp Rối loạn nhịp thường gặp bệnh nhân suy tim Rối loạn nhịp làm tình trạng suy tim nặng lên, tăng nguy mắc đột quỵ não, rối loạn nhịp phức tạp gây đột tử[5] Tỷ lệ rối loạn nhịp phức tạp nhanh thất không bền bỉ bệnh nhân suy tim mạn tính 80% 40 % Mức độ suy tim nặng, buồng tim giãn chức tâm thu thất trái giảm tỷ lệ rối loạn nhịp cao, mức độ rối loạn nhịp phức tạp Các rối loạn nhịp yếu tố độc lập tiên lượng khả tử vong bệnh nhân suy tim[58] Điện tim 12 đạo trình giúp phát rối loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền, thiếu máu tim rối loạn tái- khử cực Tuy nhiên, điện tim bề mặt 12 đạo trình thường theo dõi ghi thời gian ngắn nên không đánh giá đầy đủ rối loạn nhịp tim Holter điện tim 24 KIẾN NGHỊ Khi bệnh nhân có suy tim có giảm chức tâm thu thất trái, đặc biệt LVEF