Luận văn y học (HOÀN CHỈNH) nghiên cứu nồng độ b type natriuretic peptide huyết tương ở bệnh nhân suy tim mãn tính

ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim hội chứng lâm sàng phức tạp, hậu cuối bất thường cấu trúc chức tim gây suy giảm khả nhận máu tống máu hai tâm thất Suy tim nguyên nhân tử vong hàng đầu nhiều quốc gia giới Tại Mỹ, khoảng triệu bệnh nhân điều trị suy tim năm có gần 500.000 bệnh nhân suy tim mắc Hàng năm có khoảng 12 – 15 triệu lượt bệnh nhân thức đến khám suy tim số ngày điều trị suy tim bệnh viện 6,5 triệu ngày Theo thống kê 10 năm qua Mỹ, số bệnh nhân nhập viện hàng năm suy tim chẩn đoán nhập viện tăng từ 550.000 tới gần 900.000 từ 1,7 triệu đến 2,6 triệu bệnh nhân chẩn đoán suy tim sau nằm viện [11] Suy tim bệnh lý hàng đầu người có tuổi Người ta ước tính có từ – 10 % nam giới nữ giới 65 tuổi bị suy tim Hơn 80% bệnh nhân suy tim nhập viện có tuổi đời 65 Suy tim bệnh lý thường gặp mà cũn chiếm vị trí hàng đầu ngõn sách chi tiêu ngành y tế [11] Có nhiều cách phân loại suy tim gần người ta nói nhiều phân loại dựa theo chức tim Theo suy tim có hai loại, suy tim tâm thu suy tim tâm trương Phân biệt hai hình thái suy tim nói chủ yếu dựa vào phân số tống máu (EF) thất trái đo siêu âm hai bình diện: với suy tim tâm thu, EF giảm 45% Suy tim tâm thu hình thái suy tim thường gặp nhất, chiếm khoảng 70% trường hợp suy tim nói chung [32] Suy tim khơng hậu tải hay tổn thương tim mà là hậu biến đổi thần kinh – thể dịch Bên cạnh thăm dị hình thái kinh điển chẩn đoán theo dõi, tiên lượng, gần người ta quan tâm nhiều đến thay đổi nồng độ huyết tương số dấu (marker) sinh học bệnh nhân suy tim [28] Peptide lợi niệu týp B (B – type natriuretic peptide) dấu sinh học có nồng độ huyết tương liên quan chặt chẽ với triệu chứng lâm sàng tiên lượng bệnh nhân suy tim Giá trị Peptide lợi niệu týp B (BNP) chẩn đoán, theo dõi tiến triển bệnh nhân suy tim tiên lượng bệnh nhiều cơng trình nghiên cứu chứng minh, nhiên chưa tham khảo cơng trình nước nêu bật đặc điểm nồng độ BNP huyết tương bệnh nhân suy tim tâm thu mạn tính, liên quan BNP với số triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân suy tim trình tiến triển bệnh Vì tiến hành nghiên cứu, định lượng BNP huyết tương bệnh nhân suy tim tâm thu mạn tính thời gian điều trị suy tim bệnh viện, so sánh với nồng độ BNP bệnh nhân khơng có dấu hiệu suy tim lâm sàng chức tâm thu thất trái nằm giới hạn bình thường nhằm mục tiêu: Tìm hiểu thay đổi nồng độ BNP huyết tương bệnh nhân suy tim mãn tính Tìm hiểu liên quan nồng độ BNP huyết tương với số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân Chương TỔNG QUAN 1.1 Đại cương suy tim 1.1.1 Định nghĩa Suy tim hội chứng lâm sàng phức tạp, hậu tổn thương thực thể hay rối loạn chức tim dẫn đến tâm thất không đủ khả tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) tống máu (suy tim tâm thu) Biểu lâm sàng suy tim mệt, khó thở ứ dịch Mệt khó thở dẫn đến khơng đủ khả gắng sức, dịch dẫn đến sung huyết phổi phù ngoại vi Tất triệu chứng khơng biểu cựng lỳc trờn bệnh nhân Một số bệnh nhân khó thở mệt nhiều ớt phự ngoại vi, số khác triệu chứng chủ yếu phù [11] 1.1.2 Nguyên nhân Suy tim do: Rối loạn khả co bóp tim tổn thương tim rối loạn nhịp tim Quá gắng sức cho tim áp lực dung tích máu Hoặc phối hợp hai trạng thái Những nguyên nhân suy tim phổ biến người lớn tuổi nước phát triển bệnh thiếu máu cục tim tăng huyết áp, thường phối hợp với bệnh đái tháo đường type II, có tổn thương mạch máu nhỏ làm trầm trọng thêm tổn thương tim Tổn thương tim bệnh tăng huyết áp người có tuổi thường gặp nước phát triển nước phát triển Các bệnh van tim gặp bệnh nhân tuổi cao, nhiên có số bệnh nhân sống đến tuổi già có tổn thương van tim bệnh thấp chẩn đốn cịn trẻ Thường hay gặp hẹp hở van động mạch xơ hóa vụi hóa cỏc lỏ van Ít gặp suy tim bệnh nhiễm khuẩn siêu vi trùng, rối loạn dinh dưỡng bệnh tim rượu Ở người già suy tim loạn nhịp chậm loạn nhịp nhanh giảm dự trữ chức Dạng loạn nhịp nhanh thường gặp rung nhĩ, sau cuồng động nhĩ nhịp nhanh kịch phát thất, tất dạng loạn nhịp liên quan với bệnh thiếu máu cục tim Block nhĩ thất dạng rối loạn dẫn truyền gây chậm nhịp tim phổ biên dẫn tới suy tim Ngoài thiếu máu cục hoại tử tim bệnh nhồi máu tim cấp, nguyên nhân block xơ hóa vụ cỏc nhỏnh bó His bó His bị ổ vụi hóa hủy hoại [3] 1.1.3 Phân loại suy tim 1.1.3.1 Suy tim cấp tính suy tim mãn tính - Suy tim cấp tính: Quá trình suy tim xuất sớm sau có nguyên nhân gây suy tim, diễn biến nhanh hai tuần đầu bệnh Ví dụ: suy tim sau nhồi máu tim, tắc động mạch phổi, viêm tim, chấn thương tim… - Suy tim mãn tính: Suy tim diễn biến từ từ, trải qua giai đoạn bù đắp kéo dài nhiều năm tháng Ví dụ: sau bệnh van tim thấp, viêm màng tim mãn tính, bệnh tim bẩm sinh, suy tim bệnh tăng huyết áp, suy tim bệnh thiếu máu cục tim Biểu suy tim phụ thuộc vào tốc độ diễn tiến thời gian để tượng tích tụ dịch mơ kẽ xảy Nhìn chung bệnh tim gốc diễn tiến chậm, chế bù trừ có đủ thời gian để hoạt hóa, bệnh nhân có khả điều chỉnh phù hợp với tình trạng thay đổi cung lượng tim Nếu bệnh lý gốc diễn tiến nhanh kèm yếu tố thúc đẩy suy tim, kết tưới máu quan khơng đủ sung huyết cấp tính Giường tĩnh mạch dẫn lưu thất bị ảnh hưởng, gây bù tim đột ngột kèm theo giảm cung lượng tim khởi phát cấp tính triệu chứng Trong suy tim mạn, chế thích nghi hoạt hóa cách từ từ tim phì đại dần Những thay đổi cho phép bệnh nhân điều chỉnh dung nạp tượng giảm cung lượng tim dễ dàng Khi suy tim trái xảy từ từ, tim phải tạo áp lực cao đáp ứng với tình trạng kháng lực mạch máu phổi cao; trường hợp kháng lực mạch máu phổi tăng cấp tính tới mức tương tự gây nên bệnh cảnh suy tim phải cấp Bệnh nhân suy tim mạn đạt tình trạng bù trừ sau bù cấp tính có yếu tố thúc đẩy[6] 1.1.3.2 Suy tim tâm thu suy tim tâm trương - Suy tim tâm thu: Là tim bị suy bệnh lý tim tim giảm khả tống máu - Suy tim tâm trương: Là suy tim tim khụng gión để kộo mỏu tim Triệu chứng thực thể suy tim bất thường chức tâm thu dẫn đến tim giảm co bóp tống máu (suy tim tâm thu) bất thường chức tâm trương tim dẫn đến bất thường đổ đầy thất (suy tim tâm trương) Giảm đổ đầy thất trái rối loạn chức tâm trương gây giảm thể tích nhỏt búp triệu chứng cung lượng tim thấp, tăng áp lực đổ đầy dẫn đến triệu chứng sung huyết phổi.Vỡ vậy, số đặc trưng suy tim (ví dụ: thất trái khả cung cấp đủ cung lượng phía trước để đáp ứng nhu cầu vân vận động, đồng thời trì áp lực đổ đầy thất bình thường) Có thể ban đầu rối loạn chức tâm trương xảy sổ bệnh nhân có chức tâm thu thất trái bình thường Khơng có liệu xác tần xuất rối loạn chức tâm trương dẫn đến suy tim, với chức tâm thu bình thường Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu chứng minh có đến 40% bệnh nhân số bệnh nhân chẩn đốn lâm sàng suy tim có chức tâm thu thất trái bảo tồn, nhiều người số bệnh nhân có chứng rối loạn chức tâm trương Một vài yếu tố làm tăng nguy rối loạn chức tâm trương trường hợp chức tâm thu thất trái bình thường [6] Những yếu tố liên quan với rối loạn chức tâm trương thất trái: - Bệnh động mạch vành: + Thiếu máu tim + Sẹo phì đại thứ phát sau nhiễm trùng tim - Phì đại thất trái - Bệnh tim giãn - Quá tải thể tích - Gia tăng hậu tải - Xơ hóa tim - Hạn chế đổ đầy + Viêm màng tim co thắt + Bệnh tim tắc nghẽn + Bệnh thâm nhiễm tim ( ví dụ: Amyloidosis) Biểu lâm sàng suy tim tâm thu cung lượng tim phía trước khơng đủ; hậu suy tim tâm trương liên quan đến gia tăng áp lực đổ đầy áp lực tĩnh mạch phía trước tâm thất, gây sung huyết phổi sung huyết tĩnh mạch hệ thống hai Suy tim tâm thu gây suy chức co bóp tim mãn tính sau hoại tử tim nhồi máu phổi trước giảm co bóp tim cấp tính thiếu máu cục tim Mặt khác, suy tim tâm trương bệnh nhân bị động mạch vành trước tiên giảm đàn hồi thất tăng độ cứng mô tim bình thường, đàn hồi bị thay mơ sẹo xơ khơng căng giãn (ví dụ: vùng NMCT) độ giãn tâm trương tim bình thường bị giảm cấp tính giai đoạn thiếu máu tim thoáng qua Suy tim bệnh nhân bị động mạch vành thường kết kết hợp rối loạn chức tâm thu tâm trương [6] 1.1.3.3 Suy tim phải suy tim trái - Suy tim phải: Là suy chức nhĩ phải thất phải, chủ yếu suy thất phải làm tăng áp lực trung bình nhĩ phải >6mmHg, tăng áp lực ứ máu hệ tĩnh mạch ngoại vi - Suy tim trái: Là suy chức nhĩ trái thất trái, chủ yếu suy thất trái làm tăng áp lực trung bình nhĩ trái >12mmHg, gây thiếu ụxy so với nhu cầu chuyển hóa tổ chức - Suy tim toàn bộ: Là tim bị suy chức nửa bên phải (nhĩ phải thất phải), nửa bên trái (nhĩ trái thất trái) [3] Suy tim thường bị bên khởi đầu đột ngột (ví dụ: NMCT) Khả chứa máu hệ tĩnh mạch bên trái nhỏ hệ tĩnh mạch toàn thân bên phải, tăng áp lực tĩnh mạch triệu chứng kèm theo suy tim trái xảy có tích tụ dịch tương đối Mặc dù q trình bệnh ban đầu liên quan đến thất, sau thường hai thất bị suy, thất trái bị tổn thương trước Cả hai thất có chung vách liên thất thay đổi sinh hóa khơng giới hạn buồng thất bị tổn thương mà ảnh hưởng đến buồng thất bên Thêm vào đó, bốn buồng tim nằm khoang màng ngồi tim, bị kích thước buồng tăng lên đột ngột, buồng tim đối diện bị chèn ép áp lực đổ đầy thất tăng lên (điều định nghĩa phụ thuộc lẫn buồng thất) Suy tim trái thường gây suy tim phải, suy tim phải đơn độc (ví dụ: thơng liên, tâm phế mạn) gây suy tim trái khơng có bệnh lý tim trái kèm theo (ví dụ: bệnh mạch vành với thiếu máu cục NMCT) Ở bệnh nhân bị suy thất trái, tim phải suy làm giảm triệu chứng hơ hấp (khó thở gắng sức, khó thở nằm, khó thở đêm) thường có suy tim trái [6] 1.1.4 Những yếu tố thúc đẩy suy tim thường gặp - Không tuân thủ ( chế độ ăn, dùng thuốc) - Tăng huyết áp khơng kiểm sốt - Nhồi máu tim hay thiếu máu tim - Rối loạn nhịp tim: + Nhịp nhanh nhĩ đa ổ + Rung nhĩ, cuồng nhĩ + Nhịp nhanh thất - Quá tải thể tích - Thuyên tắc phổi - Nhiễm trùng phổi - Nhiễm trùng toàn thân - Bất thường nội tiết - Những yếu tố môi trường - Điều trị không đủ - Stress cảm xúc - Mất máu, thiếu máu [6] 1.1.5 Sinh lý bệnh suy tim: Có yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim: 1.1.5.1 Tiền gánh Tiền gánh yếu tố định mức độ kéo dài sợi tim kỳ tâm trương trước lúc thất co búp.Tiền gỏnh đánh giá thể tích áp lực cuối tâm trương Tiền gánh phụ thuộc vào: - Áp lực đổ đầy thất tức lượng máu trở tâm thất - Độ giãn tâm thất.[21] 1.1.5.2 Sức co bóp tim (Định luật Frank - Starling) Khi áp lực thể tích cuối tâm trương tâm thất tăng lên làm tăng sức co bóp tim thể tích nhỏt búp tăng lên Nhưng đến lúc đó, dù áp lực hay thể tích cuối tâm trương tâm thất có tăng lên thể tích nhỏt búp cung khơng tăng tương ứng, mà chí cịn giảm, mức gọi “mức dự trữ tiền gánh tới hạn” Đây chế quan trọng suy tim, nghĩa áp lực thể tích cuối tâm trương tâm thất gia tăng ngun nhân khác làm cho thể tích nhỏt búp tăng theo Nhưng sau thời gian dài chịu đựng, sức co bóp tim yếu dần, thể tích nhỏt búp giảm dần xuất suy tim Tim suy thể tích nhỏt búp giảm Tim suy thể tích nhát bóp giảm [21], [35] 1.1.5.3 Hậu gánh Hậu gánh sức cản mạch máu co bóp tim Sức cản cao co bóp tim phải lớn Lúc cơng tim tăng lên tăng mức tiêu thụ oxy tim Lâu dần sức co bóp tim giảm dần giảm lựu lượng tim [21] 1.1.5.4 Tần số tim 10 Trong suy tim lúc đầu nhịp tim tăng lên, có tác dụng bù trừ tốt cho tình trạng giảm thể tích nhỏt búp, trì cung lượng tim Nhưng nhịp tim tăng nhiều làm tăng nhu cầu oxy tim, làm tăng cơng tim làm tim suy yếu nhanh chóng [10] 1.1.6 Cơ chế bù trừ suy tim 1.1.6.1 Bù trừ tim Giãn tâm thất: chế thích ứng để trỏnh quỏ tăng áp lực cuối tâm trương tâm thất Khi tâm thất giãn làm kéo dài sợi tim theo định luật Frank - Starling làm tăng sức co bóp sợi tim dự trữ co cịn Phì đại tâm thất: Tim thích ứng cách tăng bề dày thành tim trường hợp tăng áp lực buồng tim Việc tăng bề dày thành tim chủ yếu để đối phó với tình trạng tăng hậu gánh cải thiện thể tích tống máu bị giảm suy tim [21] 1.1.6.2 Bù trừ ngồi tim - Kích thích hệ thần kinh giao cảm: Khi có suy tim hệ thần kinh giao cảm kích thích, lượng catecholamine từ đầu tận sợi giao cảm hậu hạch tiết nhiều làm tăng sức co bóp tim tăng tần số tim Cường giao cảm co mạch ngoại vi da, thận tạng bụng để ưu tiên tưới máu cho não tim - Kích thích hệ Renin - Angiotensin - Aldosteron: Tăng hoạt hóa giao cảm tưới máu tới thận kích thích máy cận cầu thận chế tiết nhiều renin làm tăng nồng độ renin máu Renin hoạt hóa Angiotensinogen phản ứng để tăng tổng hợp Angiotensin II 58 điểm định như: đơn giản (chỉ cần lấy 2ml máu), dễ thực (có thể làm giường), khơng có tai biến, khơng địi hỏi phải huấn luyện kỹ thuật chuyờn sõu SAT cho giá trị khách quan Trong đó, SAT địi hỏi tốn nhiều thời gian hơn, cần có Bác sỹ chuyên khoa có kỹ thực SAT thành thạo nên kết cịn tương đối phụ thuộc vào trình độ người làm siêu âm Vì lý mà số nước thực xét nghiệm BNP để kiểm sốt cho bệnh nhân có nguy cao trước thực thăm dò Trong vài năm gần đây, kỹ thuật định lượng BNP huyết tương bước đầu ứng dụng bệnh viện lớn Việt Nam như: Bệnh viện Bạch Mai, Chợ Rẫy, BV đa khoa TW Huế, Viện Lão khoa Quốc gia… Tuy nhiên, giá thành cao so với SAT nên định cịn có phần hạn chế Trong đó, SAT khơng phổ biến mà cũn giỳp xác định loại tổn thương tim khác ngồi suy tim Do đó, SAT xét nghiệm giá trị thay lĩnh vực tim mạch Song, bên cạnh kỹ thuật định lượng nồng độ BNP huyết tương đóng vai trị quan trọng chẩn đốn bệnh lý suy tim Một marker sinh học liệu phản ánh mức độ nghiêm trọng bệnh lý suy tim, giúp theo dõi điều trị tiên lượng cho bệnh nhân suy tim, trở thành mối quan tâm lớn cho nhà nghiên cứu Những quan điểm gần suy tim cho “ nhìn vấn đề cũ” Vì vậy, chắn tương lai có nhiều nghiên cứu sâu rộng BNP với ứng dụng kỹ thuật lâm sàng bệnh tim mạch thực Việt Nam 59 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu nồng độ BNP 78 người trưởng thành có 40 bệnh nhân suy tim tõm thu mạn tính 38 người khơng mắc bệnh tim mạch, tương đồng giới độ tuổi, rút kết luận sau: Sự thay đổi nồng độ BNP bệnh nhân suy tim mạn tớnh Nồng độ BNP huyết tương bệnh nhân suy tim 2028,06 ± 1681,74 pg/ml, cao có ý nghĩa thụng kê so với nồng độ BNP người bình thường 27,86 ± 20,34 pg/ml (p