Luận văn y học (HOÀN CHỈNH) nghiên cứu giá trị của thang điểm SYNTAX trong tiên lượng bệnh nhân sau can thiệp mạch vành qua da

1 Đặt vấn đề Bệnh động mạch vành nguyên tử vong lớn vμ còng lμ nguyên nhân gánh nặng bệnh tật nước phát triển Theo báo cáo tổ chức y tế giới năm 2001, bệnh mạch vành lμ nguyên gây tử vong cho 7,3 triệu ng−ời vμ 58 triệu số năm sống điều chỉnh theo mức độ tμn phế (DALY) toμn giới [68] Tại Mỹ hàng năm có 700.000 bệnh nhân phải nhập viện nhồi máu tim cấp, có tới 50% số bệnh nhân NMCT cấp tử vong tr−ớc đến bệnh viện Ngay bệnh viện có đơn vị can thiệp mạch vμnh đại tỷ lệ tử vong NMCT cấp lμ 7% Bệnh viện khơng có đơn vị can thiệp mạch vμnh tỷ lệ tử vong NMCT cấp lμ 33% Khoảng 4% số bệnh nhân sống sót sau lần nhập viện tử vong năm [22], [68] Theo thống kê Phạm Việt Tuân, Nguyễn Lân Việt tỷ lệ bệnh tim thiếu máu cục điều trị Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam có khuynh h−ớng tăng lên rõ rệt năm gần (11,2% năm 2003 tăng lên tới 24% tổng số bệnh nhân nhập viện tim mạch năm 2007) Có dịch chuyển cấu bệnh tật bệnh nhân điều trị nội trú Viện Tim mạch Việt Nam, nhóm bệnh THA, BTTMCB, nhóm bệnh động mạch, bệnh mạch máu não có gia tăng số l−ợng vμ tỷ lệ so với nhóm bệnh khác cách rõ rệt [8] Chụp nong động mạch vành qua đượcỵc Andreas ỵc Gruentzig thực năm 1977 Zurich có nhiều bước tiến vượt bậc mang lại hiệu to lớn điều trị bệnh nhân bệnh ĐMV Từ mở kỷ nguyên lĩnh vực điều trị bệnh mạch vành Nhiều nghiên cứu lớn giới ưu điểm vượt trội can thiệp động mạch qua da Bên cạnh hoàn thiện mặt kỹ thuật đời nhiều loại stent, đặc biệt stent phủ thuốc góp phần cứu sống nhiều bệnh nhân Đặt stent ứng dông triển khai cách rộng rãi giới thành phần thiết yếu điều trị bệnh ĐMV Tuy nhiên, sau nhiều năm tiến hành can thiệp điều làm nhà tim mạch lo lắng tỷ lệ tái hẹp nh biến cố tim mạch sau can thiệp chiếm tỷ lệ định Một nghiên cứu đa trung tâm tiến hành nhiều nước châu âu cho thấy sau 12 tháng tỷ lệ phải can thiệp lại 14,3% [24, 69] Tại Viện tim mạch Việt nam nghiên cứu Nguyễn Quang Tuấn theo dõi bệnh nhân sau can thiệp mạch vành qua da với thời gian 21± 4,5 tháng có 18,1% tử vong q trình theo dõi [9] Lựa chọn phương pháp can thiệp tối ưu trước trường hợp tổn thương mạch vành phức tạp, tổn thương thân chung thách thức lớn cho nhà can thiệp tim mạch Vấn đề tiên lượng bệnh nhân sau can thiệp cần dựa vào yếu tố Đã có nhiều nghiên cứu giới đưa thang điểm góp phần tiên lượng bệnh nhân, có hệ thống thang điểm dựa vào tổn thương động mạch vành bảng phân loại AHA/ACC (1988), thang điểm leaman (1981) Tuy nhiên thang điểm có nhiều hạn chế định nên chưa áp dụng rộng rãi lâm sàng Thang điểm SYNTAX đời năm 2005 kế thừa phát triển thang điểm trước nghiên cứu giới chứng minh có nhiều ưu điểm vượt trội Tuy nhiên Việt nam chưa có tác giả sâu nghiên cứu vấn đề Chúng tiến hành đề tài với nhằm mục tiêu: Nghiên cứu giá trị thang điểm SYNTAX tiên lượng bệnh nhân sau can thiệp mạch vành qua da So sánh vai trò thang điểm SYNTAX với yếu tố tiên lượng khác bệnh nhân sau can thiệp mạch vành qua da Chương Tổng quan tài liệu 1.1 Tình hình bệnh mạch vành việt nam giới 1.1.1 Trên giới Đầu kỷ XX tỷ lệ tử vong bệnh tim mạch (BTM) toμn giới lμ d−ới 10%, nh−ng đến năm 2001 tỷ lệ nμy lμ 30% Murray CJ and Lopez AD 1996 dự đoán BTM lμ nguyên gây tμn tật vμ tử vong hμng đầu vμo năm 2020 BTM ngμy cμng gia tăng n−ớc có thu nhập thấp vμ trung bình [53] Năm 2001 BTM lμ nguyên gây tử vong hμng đầu n−ớc phát triển, giống nh− điều xảy hồi kỷ XX n−ớc phát triển Có tới 50% sè ca tử vong n−ớc có thu nhập cao vμ khoảng 28% sè ca tử vong n−ớc có thu nhập thấp vμ trung bình lμ BTM [51] Trong BTM BTTMCB, đột quị vμ suy tim chiếm Ýt 80% kể n−ớc giμu còng nh− n−ớc nghèo [68] Ở n−ớc phát triển BTTMCB lμ nguyên tử vong lớn vμ cịng lμ ngun nhân gánh nặng bệnh tật Hai biểu lâm sμng BTTMCB lμ đau thắt ngực vμ NMCT cấp Năm 2001, BTTMCB lμ nguyên gây tử vong cho 7,3 triệu ng−ời vμ 58 triệu số năm sống điều chỉnh theo mức độ tμn phế (DALY) toμn giới [68] 75% số tử vong vμ 82% số năm sống có điều chỉnh theo mức độ tμn phế toμn giới lμ n−ớc có thu nhập thấp vμ trung bình Đau thắt ngực lμ đau đặc tr−ng BTTMCB, nguyên nhân lμ mảng xơ vữa lμm hẹp (tắc phần) nhiều nhánh động mạch vμnh Tỷ lệ tử vong hμng năm bệnh nhân bị đau thắt ngực ổn định lμ thấp 2% Tỷ lệ tử vong ngμy thứ sau NMCT lμ cao, lên tới 33% đ−ợc điều trị biện pháp tối −u, 50% số bệnh nhân NMCT cấp tử vong tr−ớc đến bệnh viện Ngay bệnh viện có đơn vị can thiệp mạch vμnh đại tỷ lệ tử vong NMCT cấp lμ 7% Ở bệnh viện khơng có đơn vị can thiệp mạch vμnh tỷ lệ tử vong NMCT cấp lμ 33% 4% số bệnh nhân sống sót sau lần nhập viện tử vong năm [53], [68] 1.1.2 Việt Nam Tại bệnh viện Bạch Mai, từ nhiều năm nay, bệnh nhân đến khám, điều trị cịng nh− tử vong BTM ln đứng vị trí hμng đầu, theo số liệu từ năm 1992 đến 1996 Ngô Văn Thμnh vμ Nguyễn Thu H−ơng tử vong BTM chiếm 33,1% tổng số tử vong Bệnh viện Bạch Mai, đứng sau tử vong tất bệnh nhiễm trùng cộng lại (37,2%), v−ợt xa tỷ lệ tử vong Ung th− (8,87%) vμ tỷ lệ tử vong bệnh khác (20,1%) [7] Năm 1998 số bệnh nhân tim mạch điều trị nội trú lμ 2.220 bệnh nhân, chiếm 12,42% tổng số bệnh nhân điều trị nội trú năm bệnh viện Bạch Mai, đứng hμng đầu nhóm bệnh [6] Trong nghiên cứu Phạm Việt Tuân cho thấy tổng số bệnh nhân nhập Viện Tim mạch Việt Nam tăng cách rõ rệt năm gần (từ 7.046 bệnh nhân năm 2003 lên đến 10.821 bệnh nhân vμo năm 2007) tức lμ tăng 53.5% số bệnh nhân nhập viện vòng năm [8] 1.2 Đặc điểm giải phẫu chức động mạch vành 1.2.1 Giải phẫu ĐMV Tim nuôi dưỡng hệ tuần hồn vành Có hai động mạch vành (ĐMV): ĐMV phải ĐMV trái xuất phát gốc ĐMC qua trung gian xoang Valsalva, chạy bề mặt tim (giữa tim ngoại tâm mạc) Những xoang Valsalva có vai trị bình chứa để trì cung lượng vành ổn định 1.2.1.1 ĐMV trái (có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trước trái): Sau chạy đoạn ngắn (1-3 cm) ĐM phổi nhĩ trái, ĐMV trái chia thành nhánh: Động mạch liên thất trước (ĐMLTTr) ĐM mũ Đoạn ngắn gọi thân chung ĐMV trái Trong 1/3 trường hợp, có chia (thay chia 2) Nhánh gọi nhánh phân giác, tương đương với nhánh chéo ĐMLTTr cung cấp máu cho thành trước bên (hình 1.1) [1] Hình 1.1: Giải phẫu ĐMV nhìn mặt trước bên ĐMLTTr: Chạy dọc theo rãnh liên thất trước phía mỏm tim, phân thành nhánh vách nhánh chéo [1] + Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất Số lượng kích thước thay đổi, có nhánh lớn tách thẳng góc chia thành nhánh nhỏ + Những nhánh chéo chạy thành trước bên, có từ 1-3 nhánh chéo Trong 80% trường hợp, ĐMLTTr chạy vịng tới mỏm tim, cịn 20% trường hợp có ĐMLTS ĐMV phải phát triển ĐM mò: Chạy rãnh nhĩ thất, có vai trị thay đổi tùy theo ưu hay không ĐMV phải ĐM mũ cho 2-3 nhánh bờ cung cấp máu cho thành bên thất trái Trường hợp đặc biệt, ĐMLTTr ĐM mũ xuất phát từ thân riêng biệt ĐMC [1] 1.2.1.2 ĐMV phải (có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trước phải): ĐMV phải chạy rãnh nhĩ thất phải Ở đoạn gần cho nhánh vào nhĩ (ĐM nút xoang) thất phải (ĐM phễu) vòng bờ phải, tới chữ thập tim chia thành nhánh ĐMLTS quặt ngược thất trái Khi ưu trái, ĐMLTS nhánh quặt ngược thất trái đến từ ĐM mũ (hình 1.2) [1] Hình 1.2: Giải phẫu ĐMV nhìn mặt hồnh 1.2.1.3 Cách gọi tên theo Nghiên cứu phẫu thuật động mạch vành [1] * Thân chung ĐMV trái: từ lỗ ĐMV trái tới chỗ chia thành ĐMLTTr ĐM mũ * Động mạch liên thất trước chia làm đoạn: + Đoạn gần: từ chỗ chia nhánh vách + Đoạn giữa: từ nhánh vách nhánh chéo hai + Đoạn xa: từ sau nhánh chéo thứ hai * Động mạch mò chia làm đoạn: + Đoạn gần: từ chỗ chia nhánh bờ + Đoạn xa: từ sau nhánh bờ * Động mạch vành phải chia làm đoạn: + Đoạn gần: 1/2 lỗ ĐMV phải nhánh bờ phải + Đoạn giữa: đoạn gần đoạn xa + Đoạn xa: từ nhánh bờ phải ĐMLTS Ngồi cịn số cách gọi tên khác không sử dụng nghiên cứu 1.2.2 Sinh lý tưới máu tuần hoàn vành Tuần hoàn vành diễn khối rỗng co bóp nhịp nhàng nên tưới máu tuần hoàn vành thay đổi nhịp nhàng Tưới máu cho tâm thất trái thực tâm trương, cịn tâm thất phải tưới máu hơn, tâm thu bị hạn chế [4] Có Ýt hệ thống nối thơng ĐMV, ĐMV bị tắc tưới máu cho vùng tim bị ngừng trệ, tắc nghẽn kéo dài gây hoại tử tim Có khác biệt tưới máu cho tim lớp nội tâm mạc lớp thượng tâm mạc Trong tâm thu, tim co làm tăng áp xuất riêng phần tim Có bậc thang áp xuất tăng dần từ vào trong, mạnh lớp nội tâm mạc, tâm thu dịng máu đến lớp nội tâm mạc Ýt so với lớp thượng tâm mạc Bình thường lưu lượng máu qua ĐMV khoảng 60-80 ml/ph/100 gam tim (250 ml/phút), chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn toàn thể Dự trữ oxy tim hầu nh khơng có Chuyển hố tim chủ yếu khí, nên có tăng nhu cầu oxy tim phải đáp ứng cách tăng cung lượng vành [4] 1.3 Phân loại chẩn đoán bệnh động mạch vành 1.3.1 Phân loại bệnh động mạch vành Phân loại chẩn đoán bệnh ĐMV dựa theo khuyến cáo 2008 Hội Tim mạch học Việt Nam bệnh lý tim mạch chuyển hoá [12,13] Bệnh ĐMV bao gồm hội chứng ĐMV cấp đau thắt ngực ổn định Từ có đời biện pháp tái tưới máu giai đoạn cấp NMCT (thuốc tiêu sợi huyết chụp ĐMV can thiệp đầu), đặc biệt từ có khả định lượng dấu ấn sinh học đặc hiệu hoại tử tim (troponin I T), dẫn đến định nghĩa hội chứng ĐMV cấp bao gồm: + Hội chứng ĐMV cấp có ST chờnh lờn liên tục hay NMCT cấp có ST chờnh lờn + Hội chứng ĐMV cấp khơng có ST chờnh lờn: bao gồm NMCT khơng ST chờnh lờn đau thắt ngực không ổn định 1.3.2 Đau thắt ngực ổn định (ĐTNƠĐ) Chẩn đốn ĐTNễĐ dựa vào đau thắt ngực xét nghiệm cận lâm sàng • Cơn đau thắt ngực (ĐTN) Xác định đau thắt ngực ổn định: - Vị trí: thường sau xương ức vùng (chứ khơng phải điểm), đau lan lên cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng Hay gặp 10 hướng lan lên vai trái lan xuống mặt tay trái, có xuống tận ngón tay 4, - Hồn cảnh xuất hiện: thường xuất gắng sức xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hút thuốc Một số trường hợp ĐTN xuất đêm, thay đổi tư thế, kèm nhịp nhanh - Tính chất: hầu hết bệnh nhân mô tả ĐTN thắt lại, nghẹt, rát, bị đè nặng trước ngực cảm giác buốt giá Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi - Thời gian: đau thường kéo dài vài phút, dài không 20 phút Những đau xảy xúc cảm thường kéo dài gắng sức Những đau mà kéo dài phỳt thỡ tỡm nguyên nhân khác ngồi tim - Đau thắt ngực điển hình: bao gồm yếu tố: (1) đau thắt chẹn sau xương ức với tính chất thời gian điển hình; (2) xuất gắng sức xúc cảm; (3) đỡ đau nghỉ dùng nitrats - Đau thắt ngực khơng điển hình: gồm yếu tố - Khơng phải đau thắt ngực: có khơng có yếu tố nói TIẾNG ANH 15 ACC/AHA 2008 Statement on Performance Measurement and Reperfusion Therapy A Report of the ACC/AHA Task Force on Performance Measures (Work Group to Address the Challenges of Performance Measurementand Reperfusion Therapy), Circulation 2008;118;2649-2661 16 Adnan K, Julinda M, Stefan N, et al (2004), “A Randomized Trial Comparing Myocardial Salvage Achieved by Stenting Versus Balloon Angioplasty in Patients With Acute Myocardial Infarction Considered Ineligible for Reperfusion Therapy”, J Am Coll Cardiol, (43), 734-41 17 Alejandro S, Abid RA, Solomon B, et al (2004), “Anterior Wall Myocardial Infarction in Real World: Does Reperfusion Strategy Make Any Differences?”, Catheter Cardiovasc Interv, (61), 79-83 18 Alessandro S, Massimo C, Fulvia S, et al (1999), “Prediction of Cardiac Events After Uncomplicated Acute Myocardial Infarction by Clinical Variables and Dobutamine Stress Test”, J Am Coll Cardiol, (34), 435-40 19 Alhaddad IA (1998), "Left Ventricular Remodeling following Acute Myocardial Infarction", Cardiac Intensive care, 265-272 20 Ambrosio G, Tritto I (1999), “Reperfusion injury: experimental evidence and clinical implications”, Am Heart J, (138), 69-75 21 Andrew D, Sachin P, Charles R, et al (1998), “Dangers of Delay of Initiation of Either Thrombolysis or Primary Angioplasty in Acute Myocardial Infarction With Increasing Use of Primary Angioplasty”, Am J Cardiol, (81), 1173-1177 22 Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bate ER, Green LA, Hand M et al (2004) “ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction—Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction)” Circulation 110: 588 - 636 23 Antman EM, Eugence B (2001), "Acute Myocardial Infarction", Heart Disease, 1114-1219 24 Antonio Colombo, MD, On behalf of the SYNTAX investigators (2008), Outcomes at One Year for Patients with Bifurcation and Trifurcation Lesions in the Randomized Cohort 25 Bolli R (1990), "Mechanism of myocardial stunning", Circulation, (82), 723-738 26 Brad G, Madhavi G, Sabina AM, et al (2002), "TIMI Myocardial Perfusion Grade and ST Segment Resolution: Association With Infarct Size as Assessed by Single Photon Emission Computed Tomography Imaging", Circulation, (105), 282 27 Braunwald E, Antman EM, Beasely JW, et al (2000), “ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and nonST-segment elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines”, J Am Coll Cardiol, (36), 970-1062 28 Cindy LG, Greg WS, William WO (1997), “PTCA in unstable ischemic syndromes”, The new manual of interventional cardiology, 107-154 29 Cindy LG, Kevin FB, Jean M, et al (1993), “A Comparison of Immediate Angioplasty with Thrombolytic Therapy for Acute Myocardial Infarction”, N Engl J Med, (328), 673-9 30 Conor FL, Jonathan SR, Allan MR (2002), “How long is too long? Association of time delay to successful reperfusion and ventricular function outcome in acute myocardial infarction: The case for thrombolytic therapy before planned angioplasty for acute myocardial infarction”, Am Heart J, (144), 456-62 31 Dargie HJ (2001), "Carvedilol Post-infarct Survival Controlled Evaluation (CAPRICORN): A Multinational, Randomized, Double-blind Study on the Effects of Carvedilol on Mortality and Morbidity in Patients With Left Ventricular Dysfunction after MI”, Presented at the ACC meeting Orlando, Florida 32 David RH (2000), “Balloon angioplasty and provisional stenting”, Strategic approaches in coronary intervention, 3-7 33 Dean T Jamison, Joel G Breman (2006) “Disease Control Priorities in Developing Countries (2nd Edition)” Ch 33 34 Flavio R, William W (2002), “Acute Myocardial Infarction: Reperfusion Treatment”, Heart, (88), 298-305 35 Francois P, Larrazet F, Meziane T, et al (2004), “Comparison of Transradial vs Transfemoral Approach in the Treatment of Acute Myocardial Infarction With Primary Angioplasty and Abciximab”, Catheter Cardiovasc Interv, (61), 67-73 36 Frans VW, Donald SB (2002), “Reperfusion for ST-Segment Elevation Myocardial Infarction”, Circulation,(105), 2813-2816 37 Fuster V (1999), "Acute coronary syndromes: the degree and morphology of coronary stenosis", J Am Coll Cardiol, (37), 1854-1856 38 GeorgiosSianos1, MD, PhD; Marie-Angốle Morel2, BSc; Arie Pieter Kappetein3, MD, PhD; Marie-Claude Morice4, MD; Antonio Colombo5, MD; Keith Dawkins6, MD; Marcel van den Brand7, MD, PhD (2005), The SYNTAX Score: an angiographic tool gradingthe complexity of coronary artery disease EuroInterv.2005;1:219-227 39 Gibson CM, Murphy SA, Menown I, et al for the TIMI study group (1999), “Determinants of coronary blood flow following thrombolytic administration” J Am Coll Cardiol, (34), 1403-1412 40 Glenn N Levine, MD; Morton J Kern, MD; Peter B Berger, MD; David L Brown, MD; Lloyd W Klein, MD; Dean J Kereiakes, MD;Timothy A Sanborn, MD; and Alice K Jacobs, MD (2003), for the American Heart Association Diagnostic and Interventional Catheterization Committee and Council on Clinical Cardiology (2003), Management of Patients Undergoing Percutaneous CoronaryRevascularization, Ann Intern Med 2003;139:123-136 41 Gregg WS, Bruce RB, John JG et al (1998), “Prospective, Multicenter Study of the Safety and Feasibility of Primary Stenting in Acute Myocardial Infarction: In-Hospital and 30-Day Results of the PAMI Stent Pilot Trial”, J Am Coll Cardiol, (31), 23-30 42 Grzybowski M, Clements EA, Parsonset L, et al (2003), “Mortality Benefit of Immediate Revascularization of Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction in Patients With Contraindications to Thrombolytic Therapy: A Propensity Analysis”, JAMA, (290), 1891-8 43 Jose PS, Felix Z, Jan PO, et al (2004), “Stem Cell Repair of Infarcted Myocardium”, Circulation, (108), 1139-1145 44 Koyu S, Yoshihisa N, Takeshi K, et al (2002), “Comparison of Results of Coronary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction in Patients ≥ 75 Years of Age Versus Patients < 75 Years of Age”, Am J Cardiol, (89), 797-800 45 Leaman DM, Brower RW, Meester GT, Serruys P, van den Brand M (1981), Coronary artery atherosclerosis: severity of the disease, severity of angina pectoris and compromised left ventricular function Circulation.1981; 63(2):285-99 46 Libby P (2001), "Current concepts of the pathogenesis of the acute coronary syndromes", Circulation, (104), 365-372 47 Luc M, Martial H, Khalife K, et al (2000), “A Comparison of Systematic Stenting and Conventional Balloon Angioplasty During Primary Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction”, J Am Coll Cardiol, (35), 1729-36 48 Mandeep Singh, Bernard J Gersh, Robyn L McClelland, Kalon K.L Ho, James T Willerson, William F Penny and David R Holmes, Jr (2004), "Clinical and Angiographic Predictors of Restenosis After Percutaneous Coronary Intervention: Insights From the Prevention of Restenosis With Tranilast and Its Outcomes (PRESTO) Trial", Circulation 2004;109;2727-2731; originally published online Jun 1, 2004; 49 Marc AP, Eugence B (1990), "Ventricular Remodeling After Myocardial Infarction", Circulation, (81), 1161-1172 50 Margreeth O, Rutger LA, Pieter-Jan DK, et al (1998), “Effects of Aspirin on Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition and Left Ventricular Dilation One Year After Acute Myocardial Infarction”, Am J Cardiol, (81), 1178-1181 51 Mathers, C D., A Lopez, and Murray CJ (2006) "The Burden of Disease and Mortality by Condition: Data Methods, and Results for 2001" 52 Mehta RH, Sadiq I, Goldberg RJ, et al (2004), “Effectiveness of Primary Percutaneous Coronary Intervention Compared With That of Thrombolytic Therapy in Elderly Patients With Acute Myocardial Infarction”, Am Heart J, (147), 253-9 53 Murray C.J and Lopez A.D (1996), “Global Burden of Disease and Injury Series, Vols I and II, Global Health Statistics” Boston: Harvard School of Public Health 54 Park JL, Lucchesi BR (1999), “Mechanisms of myocardial reperfusion injury”, Ann Thorac Surg, (68), 1905-1912 55 Peter Rentrop K (2000), “Thrombi in Acute Coronary Syndromes”, Circulation, (101), 1619-1626 56 Philipp KH, Philipp C, Nicole H, et al (2003), “Prediction of Clinical Outcome After Mechanical Revascularization in Acute Myocardial Infarction by Markers of Myocardial Reperfusion”, J Am Coll Cardiol, (41), 532-8 57 Ross A, Coyne K, Hammond M, et al (1999), “Enaxoprin and unfractioned heparin as adjunctive therapy for r-PA in AMI: Results of the Heparin and Reperfusion trials II (HART II) pilot study”, J Am Coll Cardiol, (33), 383A 58 Ross A, Coyne K, Moreya E, et al (1998), “For the GUSTO I Angiographic Investigators Extended mortality benefit of early postinfarction reperfusion”, Circulation, (97), 1549-1556 59 Ross A, Coyne K, Reiner JS, et al (1999), “A randomized trial comparing primary angioplasty with a strategy of short-acting thombolysis and immediate planned rescue angioplasty in AMI: The PACT trial”, (34), 1954-1962 60 Shigeru S (1998), “Update on Stent Implantation in Acute Myocardial Infarction”, J Interven Cardiol, (11), S46-S50 61 Shindler D, Palmeri S, Antonelli T, et all (2000), “Diabetes mellitus in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction: Report From the SHOCK Registry”, J Am Coll Cardiol, 35 (Suppl 2):126 62 Stenestrand U, Wallentin L, et al (2001), “the Swedish Register of Cardiac Intensive Care (RIKS-HIA) Early statin treatment following AMI and 1-year survival”, JAMA , (285) 430-436 63 Stone G, Grines C, Cox D, et al (2001), "A prospective multicenter, international randomized trial comparing four reperfusion strategies in AMI: Principal report of the controlled abciximab an device investigation to lower late angioplasty complication (CADILLAC) trial”, J Am Coll Cardiol, (37), 342A 64 Subodh V, Paul WM, Richard DW, et al (2002), "Fundamentals of Reperfusion Injury for the Clinical Cardiologist", Circulation, (105), 2332-2336 65 Thach NG, Shigeru S, Graeme S et al (2001), “Management for STSegment Elevation Myocardial Infarction”, Management of Complex Cardiovascular Problems, 25-67 66 The Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries (GUSTO) IIb Investigators (1996), “A comparison of recombinant hirudin with heparin for the treatment of acute coronary syndromes”, N Engl J Med, (335), 775-782 67 The joint european society of cardiology/American college of cardiology committee (2000), "Myocardial infarction redefined", Eur Heart J, 1520-1513 68 The WHO The World Health Report (2002), “Reducing Risk and Promoting Healthy life” Geneva 69 Thomas JT, William BK, Halit S et al (2001), “Cardiovascular diseases in the United States and Prevention Approaches”, The Heart, (1), 319 70 Uri R (2000), “Corronary ultrasound thrombolysis: state-of-art and clinical perspective”, Strategic approaches in coronary intervention, 164-175 71 Van Gaal WJ, Ponnuthurai FA, Selvanayagam J, Testa L, Porto I, Neubauer S, Banning AP (2008), The Syntax score predicts periprocedural myocardial necrosis during percutaneous coronary intervention Int J Cardiol 72 Vantrimpont P, Rouleau JL, Wun CC, et al for the SAVE investigators (1997), “Additive beneficial effects of beta-blockers to angiotensin converting enzyme inhibitors in the survival and ventricular enlargement (SAVE) study”, J Am Coll Cardiol, (29), 229-236 73 William JS, James HO (1998), “Primary angioplasty in acute myocardial infarction”, Cardiac Intensive Care, 161-180 74 Yusuf S (2001), “The Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events (CURE) trial” Presented at the 50th Annual Scientific Session of the American College of Cardiology in Orlando, Florida 75 Zheng H, Osamu K, Shigeru N, et al (2003), “Evaluation of the PercuSurge GuardWire Plus Temporary Occlusion and Aspiration System During Primary Angioplasty in Acute Myocardial Infarction”, Catheter Cardiovasc Interv, (60), 443-451 76 Willerson, William F Penny and David R Holmes, et al (2004) "Clinical and Angiographic Predictors of Restenosis After Percutaneous Coronary Intervention: Insights From the Prevention of Restenosis With Tranilast and Its Outcomes (PRESTO) Trial" Circulation 2004; 109; 2727-2731 77 Duk-Woo Park, MD; Sung-Cheol Yun, et al (2008) "Long-Term Mortality After Percutaneous Coronary Intervention With Drug-Eluting Stent Implantation Versus Coronary Artery Bypass Surgery for the Treatment of Multivessel Coronary Artery Disease" Circulation 2008; 117; 2079-2086 78 Capodanno D, Capranzano P, Di Salvo ME, et al (2009) "Usefulness of SYNTAX score to select patients with left main coronary artery disease to be treated with coronary artery bypass graft" JACC Cardiovasc Interv Aug; 2(8):731-8 79 Gyửngyửsi M, Christ G et al (2009) "2-year results of the AUTAX (Austrian Multivessel TAXUS-Stent) registry beyond the SYNTAX (synergy between percutaneous coronary intervention with TAXUS and cardiac surgery) study" JACC Cardiovasc Interv 2009 Aug; 2(8): 728-30 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BÉ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  NGUYỄN HỒNG SƠN NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA THANG ĐIỂM SYNTAX TRONG TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2009 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BÉ Y TẾ  NGUYỄN HỒNG SƠN NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA THANG ĐIỂM SYNTAX TRONG TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA Chuyên ngành : Tim mạch Mã sè : 60.72.20 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: TS PHẠM MẠNH HÙNG HÀ NỘI - 2009 CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACC : Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (American College of Cardiology) AHA BTM BTTMCB Dd ĐM ĐMC ĐMLTS ĐMLTTr ĐMV Ds ĐTĐ EF FS Killip NMCT NYHA : Hội Tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association) : Bệnh tim mạch : Bệnh tim thiếu máu cục : Đường kính thất trái cuối tâm trương : Động mạch : Động mạch chủ : Động mạch liên thất sau : Động mạch liên thất trước : Động mạch vành : Đường kính thất trái cuối tâm thu : Điện tâm đồ : Phân số tống máu thất trái : Chỉ số co ngắn tim : Cách đánh mức độ suy tim giai đoạn cấp NMCT : Nhồi máu tim : Cách đánh giá mức độ suy tim theo Hội Tim mạch New York (New York Heart Association) TBMN THBH TIMI TM TMP Vd Vs : Tai biến mạch não : Tuần hoàn bàng hệ : Cách đánh giá mức độ dòng chảy động mạch vành dựa nghiên cứu TIMI (Thrombolysis In acute Myocardioal Infarction) : Tĩnh mạch : Mức độ tưới máu tim (TIMI myocardial perfusion) : Thể tích thất trái cuối tâm trương : Thể tích thất trái cuối tâm thu MỤC LỤC Đặt vấn đề Tổng quan tài liệu 1.1 Tình hình bệnh mạch vành việt nam giới 1.1.1 Trên giới .4 1.1.2 Việt Nam .5 1.2 Đặc điểm giải phẫu chức động mạch vành .5 1.2.1 Giải phẫu ĐMV 1.2.2 Sinh lý tưới máu tuần hoàn vành 1.3 Phân loại chẩn đoán bệnh động mạch vành 1.3.1 Phân loại bệnh động mạch vành 1.3.2 Đau thắt ngực ổn định (ĐTNÔĐ) .9 1.3.3 Hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên .14 1.3.4 NMCT có ST chênh lên 16 1.4.Các thuốc điều trị bệnh mạch vành [3, 12, 13, 23] 17 1.5 Can thiệp động mạch vành qua da 23 1.6 Phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành .23 1.7 Biến chứng sau can thiệp động mạch vành .24 1.7.1 Hiện tượng khơng có dịng chảy ĐMV “No-Reflow” 24 1.7.2 Tắc mạch đoạn xa .24 1.7.3 Huyết khối Stent .25 1.7.4 Thủng mạch vành .25 1.7.5 Rối loạn nhịp tim 25 1.7.6 Tái hẹp sau can thiệp 25 1.8 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh nhân .26 1.8.1 Các yếu tố lâm sàng cận lâm sàng .26 1.8.2 Các yếu tố liên quan đến kết can thiệp ĐMV 29 1.9 Các thang điểm đánh giá tổn thương động mạch vành 33 1.9.1 Đánh giá tổn thương ĐMV theo AHA/ACC 1988 33 1.9.2 Thang điểm Leaman [45] 33 1.9.3 Bảng phân loại Duke ICPS phân loại tổn thương điểm phân nhánh (2000) .35 1.9.4 Thang điểm SYNTAX [38]: .36 Đối tượng phương pháp nghiên cứu 37 2.1 Đối tượng nghiên cứu: .37 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 37 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 37 2.2 Phương pháp nghiên cứu 37 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 37 2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu 38 2.2.3 Các biến cố tim mạch sau can thiệp .38 - Can thiệp lại (can thiệp qua da hay phẩu thuật cầu nối) 38 2.2.4 Đánh giá mức độ tổn thương ĐMV theo SYNTAX 39 2.4 Xử lý số liệu 43 kết nghiên cứu 44 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .44 3.1.1 Đặc điểm giới tính tuổi 45 3.1.2 Đặc điểm điện tâm đồ 47 3.1.3 Đặc điểm chức tâm thu thất trái siêu âm tim 48 3.1.4 Kết chụp can thiệp ĐMV .49 3.2 So sánh số đặc điểm chung nhóm SYNTAX 54 3.2.1 Chẩn đoán 54 3.2.2 Đặc điểm siêu âm tim 55 3.2.3 Đặc điểm số yếu tố tiên lượng ba nhóm nghiên cứu 56 3.2.4 Đặc điểm cận lâm sàng ba nhóm nghiên cứu 57 3.2.5 Đặc điểm chế độ dùng thuốc sau can thiệp 57 3.3 Kết số yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng 58 3.3.1 Kết sau can thiệp 58 3.1.2 Kết theo dõi sau can thiệp 12 tháng 59 3.3.2 Kết theo dõi sau 24 tháng 60 3.3.5 Tiền sử bệnh tim mạch .62 3.3.6 Tần số tim ≥ 100 ck/ph 62 3.3.7 Men tim 64 3.4 Phân tích mối liên quan biến cố tim mạch thang điểm SYNTAX theo thời gian 66 Bàn Luận .73 4.1 Bàn luận số yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành qua da 73 4.1.1 Tuổi giới .73 4.1.2 Tiền sử tim mạch 74 4.1.3 Tần số tim ≥ 100 ck/ph .75 4.1.4 Sốc tim 75 4.1.5 Men tim 76 4.1.6 Chức thất trái siêu âm tim: .77 4.1.7 Các yếu tố liên quan đến tổn thương ĐMV kết can thiệp .78 4.2 Bàn luận mối liên quan thang điểm SYNTAX biến cố tim mạch sau can thiệp 80 4.2.1 Liên quan SYNTAX tỷ lệ NMCT tái phát 80 4.2.2 Liên quan SYNTAX tỷ lệ phải can thiệp lại .80 4.2.3 Liên quan SYNTAX tử vong .81 4.2.4 Liên quan SYNTAX biến cố 82 kết luận 83 kiến nghị .86 Tài liệu tham khảo ... tiêu: Nghiên cứu giá trị thang điểm SYNTAX tiên lượng bệnh nhân sau can thiệp mạch vành qua da 3 So sánh vai trò thang điểm SYNTAX với y? ??u tố tiên lượng khác bệnh nhân sau can thiệp mạch vành qua. .. < sau can thiệp (2,3%) 45 Kết chụp can thiệp mạch vành đọc lại chấm điểm theo thang điểm SYNTAX dựa hệ thống đĩa lưu trữ phòng can thiệp Sau đọc lại phim chụp mạch vành chấm điểm theo thang điểm. .. lên ĐTĐ sau can thiệp ĐMV qua da bệnh nhân NMCT cấp y? ??u tố tiên lượng độc lập tỷ lệ tử vong năm sau can thiệp [26] 33 1.9 Các thang điểm đánh giá tổn thương động mạch vành 1.9.1 Đánh giá tổn