KHÁM và CHẨN đoán sốt (nội KHOA SLIDE)

KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN SỐT MỤC TIÊU BG Sau học xong sinh viên phải có khả năng: 1. Nêu định nghĩa sốt, đặc điểm thay đổi nhiệt độ theo chu kỳ sinh lý 2. Trình bày cách khám phát sốt, tính chất sốt rối loạn kèm theo 3.  Nêu nguyên nhân gây sốt thường gặp 4.  Trình bày xét nghiệm thăm dò cần làm I ĐẠI CƯƠNG Sốt tr/chứng hay gặp 1.  ĐN: Sốt h/tượng ↑ t0 > 37,80 (đo miệng) t0 > 38,20 C (đo trực tràng) 2.  Nđ đo nách thường < 0,50 C so với nđộ đo miệng Nđộ đo miệng thay đổi phụ thuộc nhiệt kế đặt hay lưỡi, đo trực tràng xác Nđ buổi sáng thường < chiều Sau gắng sức, nđộ ↑ lên rõ rệt Ở PN nđộ thay đổi theo ck kinh nguyệt: sau trứng rụng (14 ngày trước ck kinh), nđộ + 0,2- 0,30 C trở lại bt bắt đầu ck kinh 3 Cơ chế điều hòa thân nhiệt - Sinh nhiệt: ch/hoá đốt cháy Pr, mỡ, CxHy Dưới tác động hocmơn tuyến giáp (có thể làm ↑1-20 ) gắng sức bắp - Thải nhiệt: cách đối lưu, phát xạ bốc - TT điều hòa thân nhiệt não, vùng đồi RL tổn thương: : khối u, tai biến mạch máu não, viêm não - Say nóng: Khi nhiệt độ ngồi cao q khơng khí ẩm: trung tâm điều hoà thần nhiệt trở nên bất lực thân nhiệt 410 C , có gắng sức bắp cao   Hiện tượng sốt 1.  Các chất sinh nhiệt: vi sinh vật, nội độc tố, phức hợp KN-KT tác động thông qua chất sinh nhiệt nội Tác động lên thụ thể đặc hiệu nơron vùng đồi phía trước; thụ thể g/phóng PG dẫn đến co mạch, sinh nhiệt cuối gây sốt 2.  Tác động chất hạ sốt Thuốc tác động trung tâm điều hoà nhiệt độ vùng đồi cách ức chế tổng hợp PG II KHÁM BỆNH NHÂN BỊ SỐT 1.      Phát sốt Bằng nhiệt kế: Không dựa vào CG người bệnh dựa vào sờ trán, sờ da Sau xác định có sốt cần hỏi:   Cách khởi phát: Đột ngột: Đang khỏe mạnh, bị sốt trường hợp sốt rét, sốt cảm cúm, viêm phổi Hoặc tăng dần sau thời gian mệt mỏi, khó chịu Sốt kiểu hay gặp bệnh lao, thấp khớp cấp, thương hàn -  Tính chất sốt: Rét run? Diễn biến sốt Liên tục: đường biểu diễn đường cao nguyên Sáng, chiều lệch ít, thường khơng q 10 C Ví dụ: thương hàn, viêm phổi • Dao động: Giữa T0 không xuống hẳn đến bt Gặp nhiễm khuẩn máu, viêm đường mật, viêm bể thận Trong dạng T0 xuống đến bt gặp bệnh sốt rét Hồi quy: đợt sốt kéo dài vài ngày nhau; đợt đó, nhiệt độ binh thường Gặp bệnh sốt hồi quy xoắn khuẩn Phát RLCN kèm theo sốt: RLTK: RLYT, co giật, dấu hiệu TK khu trú RL TM: Nđ ↑10C nhịp tim ↑ từ 10 đến 15 nhịp phút Bệnh thương hàn, hay có tượng nhiệt độ cao mà mạch chậm (phân li mạch nhiệt) HA: Thường gặp truỵ mạch, tụt HA nhiễm trùng nặng Cần cđ vào đt tc Hô hấp: ↑ 10 C nhịp thở ↑ - lần Các dấu hiệu suy hơ hấp: cánh múi phập phồng, tím, co kéo hõm ức, hô hấp Suy thận: TrChứng cận lâm sàng - KST SR máu (khi bn lên sốt) - Cấy máu lúc bệnh nhân sốt - kháng sinh đồ - Huyết chẩn đoán: Thương hàn, Leptospira, Ricketsia xét nghiệm có giá trị dương tính bệnh nhân tiến triển thời gian - Xquang phổi Routine - XN nước tiểu: Routine - Các xn chuyên khoa, vd huyết tuỷ đồ bệnh máu, tế bào Hargraves bệnh chất tạo keo III NGUYÊN NHÂN SỐT 1.      Mới bị sốt: - NK đường hô hấp NK đường hô hấp dưới: VKPQ, VP, áp xe, lao phổi, viêm mủ MF BN thường ho, đau ngực, khạc đờm, khạc mủ, khạc máu khạc mủ lẫn máu - NK gan áp xe gan, viêm đường mật, VGVR - NK đường tiết niệu viêm bể thận, viêm thận bể thận cấp, nung mủ thận, áp xe thận, viêm bàng quang - Nk não, màng não áp xe não, viêm não, viêm màng não Thường kèm theo nhức đầu nôn mửa, liệt dhtk khu trú khác Nk xương khớp: viêm khớp loại, viêm cơ, cốt tuỷ viêm Nk phát ban sởi, thuỷ đậu, đậu mùa Thường hàn (tk khởi phát): Sốt thường xuất Phân ly mạch - nhiệt Hay kèm theo chảy máu cam rối loạn tiêu hố: buồn nơn táo bón ỉa chảy Khi khám thấy nhiều tiếng ùng ục, ấn vào vùng hố chậu phải lách to Trong thời kỳ này, có cấy máu thương hàn (+) xác định chẩn đoán Bệnh SR: sốt xh đột ngột = rét run kéo dài có tới - giờ, sau nhđộ bắt đầu lên dần tới 30 - 400C, có 410C Sau nửa vài sốt nóng vậy, hết nhanh chóng, người bệnh vã mồ nhiệt độ hạ, tinh thần trở lại tỉnh táo, mệt Sau giấc ngủ người bệnh trở lại gần thường, tiếp tục làm việc khác xuất Với bệnh cảnh nghĩ đến sốt rét, sờ có lách to, người bệnh nơi có bệnh sốt rét lưu hành Nhưng phải tim kí sinh trùng sốt rét, thấy chẩn đốn chắn Cúm: triệu chứng chung chung thường gặp bệnh nhiễm khuẩn khác: sốt, đau minh mẩy, nhức đầu, viêm long đường hô hấp (ho đau họng, sổ mũi) Khám thực thể thường khơng thấy rõ rệt, chẩn đốn dựa vào yếu tố dịch tễ (địa phương có dịch) sau loại trừ tất nguyên nhân kể - nguyên nhân khác nhiễm khuẩn: say nắng, say nóng; tiêm vào thể protein ngoại lai trường hợp sốt sau tiêm chủng; trinh tiêu huỷ tổ chức bỏng, chảy máu, gãy xương, chấn thương sọ não 1.Sốt kéo dài: Khám lâm sàng xét nghiệm cận lâm sàng: - lâm sàng Nếu có lách to nên nghĩ đến nk mạn tính, lơxêmi Nếu có gan to nên nghĩ đến ung thư gan nguyên phát hay thứ phát, áp xe gan, viêm đường mật Nếu nghe tiếng thổi van tim: TD bệnh viêm nội tâm mạc bán cấp vi khuẩn (bệnh Osler) Nếu thấy tinh hồn mào tinh hồn to đau, có u tinh hồn, lao sinh dục, tiết niệu khám hỗ trợ bổ sung: Khám đáy mắt để phát lao kê X quang Chụp X q ngực để phát lao phổi, sarcoidosis Chụp ruột sau thụt barit có nghi K tiêu hố, viêm cuối ruột hồi, viêm đại trực tràng chảy máu Chụp Renghen đường tiết niệu tĩnh mạch để phát nkhuẩn tiết niệu mạn, áp xe thận Chụp nhấp nháy quan (scintigraphie) nhằm phát u, ổ nhiễm khuẩn Chụp nhấp nháy phổi nghi có tắc mạch phổi nhiều nơi CT, MRI bụng cần phát u áp xe bụng sau phúc mạc, hạch mạc treo Xét nghiệm có tổ chức học -  Sinh thiết hạch nghi u lympho bào (lymphoma), bệnh Hodgkin, u hạch, di ung thư, viêm hạch lao, bệnh nấm Chọc sinh thiết gan nhằm phát ung thư tiên phát thứ phát gan, lao kê, bệnh nấm histoplasma, bệnh brucella, bilhazia, sarcoidosis Sinh thiết bờ liên bả Daniels để cđ ng/nhân hạch trung thất.Sinh thiết động mạch thái dương nghi có bệnh Horton (viêm động mạch thái dương) Các bệnh hay gây sốt kéo dài: Nhiễm khuẩn toàn thể Do vi khuẩn: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, lao Brucella, Salmonella, nhiễm màng não cầu máu, nhiễm lậu cầu máu listeria, bệnh virus vẹt Do xoắn khuẩn: bệnh Leptospira, sốt hồi quy Do virus: Nhiễm virus Coxsarkie, AIDS Do ký sinh trùng: Amip, sốt rét, Leishmania Do nấm: Histoplasma, cocidioidomyces Nhiễm khuẩn chỗ bụng: áp xe vùng bụng, viêm túi mật, viêm đường mật, áp xe gan Vùng tiết niệu: viêm bể thận, viêm thận bể thận, áp xe thận, viêm tuyến tiền liệt - Do ung thư Khối u ác tính thận, gan, tụy; ung thư phổi, đại tràng, u nhầy tâm nhĩ Bệnh máu ác tính: Lơxêmi, đa u tuỷ xương… Các ung thư khác: U hắc tố (u mélanin) Bệnh tạo keo Viêm động mạch tế bào khổng lồ,Luput ban đỏ Viêm nút quanh đm Bệnh lympho hạt Xơ chai da Viêm đa - Bệnh thấp Thấp khớp cấp Viêm khớp dạng thấp Bệnh Chauffard Still Sốt dùng thuốc Các dẫn chất Hydantoin Allopurinol Barbiturat - Các nguyên nhân khác:Tắc mạch phổi nhiều nơi - Viêm giáp bán cấp, Sarcoidosis, thiếu máu huyết tán, viêm cuối ruột hồi Crohn,phồng tách động mạch… - Nguyên nhân SR kéo dài thường gặp nước ta Như nêu, có nhiều nguyên nhân gây sốt rét kéo dài Trên thực tế nước ta nên lưu ý: - Nếu sốt liên tục có nhiệt độ cao nguyên nên cảnh giác với bệnh thương hàn thời kì tồn phát, bệnh leptospira, lao, viêm nội tâm mạc bán cấp loét sùi (bệnh Osler) - Nếu sốt có nđộ dao động cần nghĩ đến NK huyết tụ cầu, liên cầu, não cầu vi khuẩn khác Cũng cần cảnh giác với ổ nung mủ sâu thông thường áp xe hoành, áp xe gan, nung mủ thận - Nếu sốt có chu kỳ cần nghĩ đến bệnh sốt rét sốt hồi quy  ... cuối gây sốt 2.  Tác động chất hạ sốt Thuốc tác động trung tâm điều hoà nhiệt độ vùng đồi cách ức chế tổng hợp PG II KHÁM BỆNH NHÂN BỊ SỐT 1.      Phát sốt Bằng nhiệt kế: Không dựa vào CG người... dựa vào sờ trán, sờ da Sau xác định có sốt cần hỏi:   Cách khởi phát: Đột ngột: Đang khỏe mạnh, bị sốt trường hợp sốt rét, sốt cảm cúm, viêm phổi Hoặc tăng dần sau thời gian mệt mỏi, khó chịu Sốt. .. khả năng: 1. Nêu định nghĩa sốt, đặc điểm thay đổi nhiệt độ theo chu kỳ sinh lý 2. Trình bày cách khám phát sốt, tính chất sốt rối loạn kèm theo 3.  Nêu nguyên nhân gây sốt thường gặp 4.  Trình