CÁC NGUYÊN lý cơ bản TRONG TRIỆU CHỨNG học hồi sức

Chương I CÁC NGUYÊN LÝ CƠ BẢN Đối với hầu hết chẩn đốn, tất cần thiết ounce kiến thức, ounce thông minh pound kỹ lưỡng Ngạn ngữ Ả Rập ẩn danh Xác định tình trạng bệnh tiềm ẩn cần hồi sức tảng liệu pháp thành công chữa bệnh Ở bệnh nhân ổn định, trình tóm tắt lượt đồ tiếp cận (Hình 1.1) Tuy nhiên, bệnh nhân bệnh nặng, biến chứng đe dọa tính mạng cấp tính thường can thiệp với lượt đồ điều trị thiết yếu Đôi khi, chức quan trọng không ổn định dẫn đến việc tập trung hồi sức, q trình sớm điều trị bệnh nặng Nó địi hỏi kinh nghiệm chun sâu kiến thức chẩn đoán hồi sức để tập trung vào khía cạnh chăm sóc thích hợp vào thời điểm Tập trung cách không phù hợp vào hai trụ cột chăm sóc tích cực chắn dẫn đến việc điều trị khơng đầy đủ làm giảm hội phục hồi cách thuận lợi chức sau Cho việc quản lý biến chứng đe dọa tính mạng thường xun chiếm tồn khả nhạy cảm đội ngũ y tế, chẩn đoán điều trị q trình bệnh tảng giải mức tối ưu Một trợ giúp đơn giản để khắc phục điều hỏi "tại sao?", điều dẫn đến cốt lõi vấn đề Hình 1.2 minh họa kịch bản, thực tế phức tạp, hỏi "Tại sao?" giúp xác định tình trạng bệnh tảng Hình 1.1 Lượt đồ thiết yếu để thiết lập giả thuyết làm việc kế hoạch điều trị ban đầu Được phép Martin W Dünser, MD Ths Bs HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG Tuyên bố chung (và đúng) bác sĩ giỏi chẩn đốn xác ba phần tư trường hợp dựa vào tiền sử, bệnh sử y khoa khiến nhiều bác sĩ hồi sức có nụ cười mệt mỏi, việc sử dụng tiếp cận thơng bệnh sử truyền thống thường khó, đơi gọi khơng thể, nhóm bệnh nhân nguy kịch Tuy nhiên, tầm quan trọng tiền sử, bệnh sử bệnh nhân bị bệnh nặng không nhấn mạnh mức Người bác sĩ hồi sức phải nắm giữ thông tin cần thiết phương tiện khác, ví dụ: thơng qua người thân, bạn bè người cuộc, xem xét biểu đồ liên lạc với người giới thiệu người chăm sóc trước Ngồi khía cạnh sinh lý sinh lý bệnh, việc xác định ưu tiên mong muốn điều trị bệnh nhân việc chăm sóc cuối đời phải phần thiếu quản lý bệnh nhân Như nhiều lĩnh vực y học, "danh sách kiểm tra" (checklist) có vai trị bổ trợ quan trọng việc cải thiện trình hỏi tiền sử bệnh sử (xem Phần III) Tại bệnh nhân bị suy tuần hồn hơ hấp ? Thun tắc phổi huyết khối cấp tính (A) Tại bệnh nhân bị thuyên tắc phổi huyết khối cấp tính? Huyết khối tĩnh mạch sâu Tại bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch sâu? Tăng đông Tại bệnh nhân tăng đông ? Ung thư buồng trứng chưa chẩn đoán (B) Hãy nhớ rằng: Bệnh nhân biết ơn để sống sót tình trạng đe dọa tính mạng cấp tính thun tắc phổi, chủ yếu tập trung vào việc điều trị thích hợp kịp thời bệnh tảng mình, ung thư buồng trứng! Một khía cạnh khác đáng đề cập việc sử dụng phương pháp chẩn đốn hỗ trợ để xác định q trình bệnh / danh sách chẩn đoán phân biệt Mặc dù hầu hết bác sĩ lâm sàng đồng ý sàng lọc Ths Bs HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG cận lâm sàng phổ rộng thăm dị chẩn đốn X quang tự khơng định bệnh nhân ổn định, điều dường thường bị bỏ qua bệnh nhân bị bệnh nặng Cách tiếp cận thường dẫn đến việc bác sĩ lâm sàng bị phân tâm khỏi trình bệnh nền, mức độ nghiêm trọng bệnh biến chứng rõ ràng Do đó, cần phải nhấn mạnh đặc biệt bệnh nhân bệnh nặng, không lệch khỏi nguyên tắc Lý cho điều hiển nhiên: Thử nghiệm khơng đặc hiệu, rộng rãi tạo kết dương tính giả kết bị hiểu sai, khơng dẫn đến trì hỗn điều trị thích hợp mà cịn can thiệp khơng cần thiết nguy hiểm Một số quần thể bệnh nhân khác dễ bị tổn thương không định điều trị bệnh nặng Do đó, với bác sĩ khác, bác sĩ hồi sức khuyên nên tuân thủ nguyên tắc thực hành tốt lâm sàng yêu cầu cận lâm sàng chẩn đoán thăm dị hình ảnh có khả giúp đỡ, xác nhận hỗ trợ xác nhận loại trừ bệnh lý khác biệt bệnh sinh có liên quan chẩn đốn Hình 1.2 Câu hỏi sao? Câu hỏi cách hỗ trợ để xác định tình trạng tảng Được phép Martin W Dünser, MD Như với tất khía cạnh y học, tính kỹ lưỡng quan trọng thực thăm khám lâm sàng bệnh nhân bị bệnh nặng điều Ths Bs HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG tiêu tốn thêm chút thời gian Sự kỹ lưỡng khơng có nghĩa không bỏ qua bước thăm khám (Bảng 1.1, Hình 1.3) mà cịn thăm khám lâm sàng thực theo cách có hệ thống (xem Phần III) Chỉ có thăm khám lâm sàng có hệ thống cho phép người kiểm tra chắn khơng có dấu hiệu liên quan bị bỏ sót Các kỹ thăm khám có hệ thống bệnh nhân khơng thể cải thiện từ kiến thức sách giáo khoa mà đòi hỏi huấn luyện lý thuyết thực hành kinh nghiệm Hình 1.3 Ví dụ kiểm tra lâm sàng kỹ lưỡng: Sự kết hợp vết thương nhỏ ngón bên trái cổng vào, tiếng thổi tim xuất huyết đốm ngón bên phải có ý nghĩa gợi ý viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Phép lịch Daniel Dankl, MD Cuối không phần quan trọng, vai trò việc thiết lập danh sách chẩn đốn phân biệt khơng thể nhấn mạnh mức Chẩn đoán phân biệt giúp bác sĩ lâm sàng tránh bị mắc kẹt chẩn đoán hẹp sai Bác sĩ hồi sức liệt kê chẩn đốn / anh biết, việc đọc học liên tục quan trọng Bạn nhìn thấy bạn biết! Một nguyên tắc có tối thiểu ba chẩn đoán phân biệt cho tất bệnh nhân bị bệnh nặng cho nặng mà khơng có chẩn đốn xác định Theo lượt đồ chẩn đoán ban đầu, cần phải xem lại nhiều lần chẩn Ths Bs HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG đốn phân biệt, số bệnh nhân, giả thuyết làm việc (đáng ngạc nhiên) hóa sai Càng đơn giản, điều nghe khó khăn, loại bỏ chẩn đốn điều thiết lập / đồng ý Lý cho điều nhiều Bệnh nhân bị bệnh nặng xấu (và chết) chẩn đốn xác thực điều trị đầy đủ Mặt khác, chăm sóc đặc biệt hỗ trợ rõ ràng cải thiện tình trạng bệnh bệnh nhân tình trạng chưa điều trị đầy đủ Điều có thể, ví dụ, nhìn thấy bệnh nhân nhiễm trùng huyết, có tình trạng chung cải thiện để đáp ứng với oxy, thơng khí, dịch truyền catecholamine, ổ nhiễm trọng điểm chưa kiểm soát đầy đủ Một số cao nghi ngờ kinh nghiệm cần thiết để nhận bệnh nhân Cải thiện thoáng qua sau thiếu cải thiện thêm suy giảm thứ phát sau bệnh cảnh diễn tiến điển hình phản ánh tình lâm sàng Điều cần thiết bác sĩ lâm sàng cảnh giác bệnh nhân không cải thiện mong đợi Một lần "Tại (bệnh nhân không cải thiện)?" hữu ích trường hợp Mỗi bác sĩ lâm sàng phải đủ khiêm tốn để đặt câu hỏi suy nghĩ định Bảng 1.1 Những cạm bẫy thường gặp thăm khám lâm sàng • Khơng thăm khám bệnh nhân không mặc quần áo không che chở phù hợp (hãy nhớ: luôn phải tuân thủ thận trọng tôn trọng nhân phẩm bệnh nhân) • Khơng kiểm tra vết thương vị trí đặt ống thơng (các) băng dán • Khơng gỡ bỏ đầu dị SpO2 để kiểm tra ngón tay thứ mười dấu hiệu lâm sàng viêm nội tâm mạc dấu hiệu lâm sàng đầu xa ngón, bệnh lý hữu ích khác mối liên quan bệnh • Khơng kiểm tra dịch tiết dịch dẫn lưu • Khơng thực thăm khám lâm sàng có hệ thống hạn chế thời gian • Khơng thực thăm khám lâm sàng có hệ thống khơng có kết mong đợi • Khơng đánh giá vùng có tiếp xúc áp lực (ví dụ: chẩm, gót chân, vùng xương chậu, mơng) Ths Bs HỒ HỒNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG • Khơng thực nội soi thăm khám trực tràng / khung chậu định (hãy nhớ: phải luôn tuân thủ thận trọng nhân phẩm bệnh nhân) Ths Bs HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG ... trước Ngồi khía cạnh sinh lý sinh lý bệnh, việc xác định ưu tiên mong muốn điều trị bệnh nhân việc chăm sóc cuối đời phải phần thiếu quản lý bệnh nhân Như nhiều lĩnh vực y học, "danh sách kiểm tra"... khác, bác sĩ hồi sức khuyên nên tuân thủ nguyên tắc thực hành tốt lâm sàng yêu cầu cận lâm sàng chẩn đốn thăm dị hình ảnh có khả giúp đỡ, xác nhận hỗ trợ xác nhận loại trừ bệnh lý khác biệt bệnh... sàng tránh bị mắc kẹt chẩn đốn hẹp sai Bác sĩ hồi sức liệt kê chẩn đốn / anh biết, việc đọc học liên tục quan trọng Bạn nhìn thấy bạn biết! Một nguyên tắc có tối thiểu ba chẩn đốn phân biệt cho