Triệu chứng học hô hấp trong ICU

Chương V ĐƯỜNG THỞ VÀ PHỔI (Triệu chứng học ICU) Thơng tin hữu ích có liên quan ghi nhận phân tích vị trí tư bệnh nhân có triệu chứng chứng khó thở Giảm cảm giác khó thở tư ngồi đứng so với tư nằm ngửa gọi orthopnoea-khó thở đứng Trong tăng hồi lưu tĩnh mạch bệnh nhân nằm ngửa dung nạp tốt người có chức tim bảo tồn, điều dẫn đến sung huyết tĩnh mạch phổi, tăng nước mô kẽ phổi giảm dung tích phổi sau tình trạng khó thở bệnh nhân bị suy chức tim Theo đó, bệnh nhân bị suy tim thích ngồi thẳng (ví dụ: đỡ lưng gối để đạt tư thẳng đứng tối đa) (Hình 5.1) Ngược lại, đặt bệnh nhân vào tư nằm ngửa sử dụng test để loại trừ suy hô hấp suy tim tải dịch (phổi) Tiền sử khó thở đêm khó thở đặc trưng thức giấc lặp lặp lại khó thở ngủ tư nằm ngửa triệu chứng điển hình suy tim Hình 5.1 Bệnh nhân bệnh nặng bị suy tim cấp suy hô hấp nhập viện Được phép Martin W Dünser, MD Lưu ý vị trí ngồi gối đặt lưng bệnh nhân để giảm chứng khó thở Hơn nữa, lưu ý xuất rám nắng bệnh nhân (rõ ràng bỏng nắng) cho thấy bệnh nhân hoạt động trước giai đoạn bệnh cấp tính Trepopnea - khó thở buộc phải nằm nghiêng sang bên tượng gặp phải bệnh nhân suy tim (ví dụ người bị tràn dịch màng phổi bên phải), bệnh phổi khơng đối xứng (xẹp phổi diện tích lớn đè sụp phổi toàn bộ, tràn dịch màng phổi, viêm phổi, bệnh nhân sau phẫu thuật phổi) Nó mơ tả xuất chứng khó thở vị trí nghiêng bên đối ngược với tư khác Vì trọng lực làm cho máu phân phối lại khoang ngực, chứng khó thở phát triển vị trí bên với phần bên bị bệnh nhiều phổi bị đặt xuống phía Trong thực hành lâm sàng, tác dụng sử dụng điều trị ("đặt phổi tốt xuống dưới!" để cải thiện oxy hóa) Hình 5.2 Vị trí thể điển hình bệnh nhân bị lên hen cấp tính Được phép Martin W Dünser, MD Bệnh nhân bị hen cấp tính đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) cảm thấy nhẹ nhõm khó thở ngồi ngả người phía trước với hai cánh tay đặt đầu gối giường (Hình 5.2) Vị trí cho phép tối đa hóa co hơ hấp Bệnh nhân COPD thường xun đảm nhận vị trí bị tăng sừng da đầu gối đầu xa đùi (dấu hiệu Dahl) Platypnea - khó thở đứng hay ngồi thẳng - đề cập đến tình trạng khó thở xảy tăng vị trí thẳng đứng làm dịu với nằm ngữa Ở bệnh nhân này, chứng khó thở thường kèm với giảm độ bão hòa oxy (orthodeoxia) Hiện tượng quan sát thấy bệnh nhân mắc shunt từ phải sang trái thông qua shunt tim thường xuyên shunt phổi [ví dụ: (2 bên) viêm đáy phổi, khí phế thũng đáy shunt động mạch - tĩnh mạch bệnh nhân mắc hội chứng gan - phổi bệnh Osler] Về mặt sinh lý bệnh, phân phối lại máu theo lực hấp dẫn đến phần phía đáy phổi bị ảnh hưởng nhiều giải thích xuất chứng khó thở vị trí thẳng đứng bệnh nhân 5.1.2 Hình dạng lồng ngực, nở rộng thành ngực đối xứng Hình 5.3 Vỡ ngực bệnh nhân bị gãy xương sườn thành bên nối tiếp với đoạn thành ngực di động lớn chụp cắt lớp vi tính ngực tương ứng Được phép Martin W Dünser, MD Kiểm tra trực quan ngực mắt tiết lộ manh mối quan trọng chức phổi Biến dạng thành ngực gù, vẹo cột sống, gù vẹo, hình phễu nặng (vùng xương ức lõm) ngực hình chim bồ câu (vùng ức nhơ ra) có liên quan đến giảm dung tích phổi bệnh phổi hạn chế Một lồng ngực giống rương hình thùng gợi ý diện COPD tiềm tàng / tương tăng bơm phổi (bẫy khí) Tương tự vậy, béo phì hướng tâm (bụng) liên quan đến việc giảm compliance thành ngực giảm dung tích phổi Sẹo ca phẫu thuật lồng ngực trước cho thấy bệnh nhân bị giảm dung tích phổi (ví dụ cắt bỏ phổi) Ở bệnh nhân mắc COPD, nhìn thấy sờ thấy vùng đỉnh phổi vùng thượng địn Khỏang gian liên sườn mở rộng với nhu mơ phổi phình ý thành ngực bên đợt cấp tính nặng bệnh nhân hen phế quản Biến dạng đáng kể ngực chấn thương (ví dụ: "stove-in chest"- dập ngực gây xẹp gãy nhiều xương sườn liên tiếp) hiếm, nhưng, có, chúng có liên quan đến tổn thương phổi hay trung thất đe dọa gây tử vong Mức độ giãn nở thành ngực hít vào dấu hiệu lâm sàng tốt thể tích thơng khí Bệnh nhân có phần giãn nở khơng thể nhìn thấy phầnngực (dưới) thường có (rất) thể tích thơng khí thấp có nguy cao bị suy hô hấp Nguyên nhân phổ biến giảm compliance phổi thành ngực, COPD, mệt mỏi hô hấp bệnh lý thần kinh Ở bệnh nhân béo phì, mức độ mức độ di động thành ngực khó để đánh giá đưa kết luận kích thước thể tích thơng khí khơng đáng tin cậy Khi đánh giá đối xứng việc giãn nở thành ngực, điều quan trọng phải đảm bảo bệnh nhân nằm thẳng để bất cân xứng khơng phải vị trí bệnh nhân Giãn nở thành ngực khơng đối xứng phản ánh thơng khí phổi khơng đối xứng phát sinh từ tràn khí màng phổi, xẹp phổi đông đặc nhu mô phổi (ví dụ viêm phổi) Trong tràn khí màng phổi dẫn đến tăng độ cao, ộng bên ngực bị ảnh hưởng, xẹp xuống bên thành ngực / thể tích tồn phổi dẫn đến giảm mức độ giãn rộng thành ngực với bên ngực bị ảnh hưởng so với vị trí đối bên Trong tràn khí màng phổi xẹp phổi / xẹp phổi, gian nỡ thành ngực bên bị ảnh hưởng giảm Hiếm bệnh nhân suy nhược dẫn đến bệnh phổi bên (ví dụ viêm phổi) việc giảm mở rộng thành ngực bên Bệnh nhân bị gãy nhiều xương sườn xuất với thành ngực không ổn định (lồng ngực bị sập) Điều đặc biệt phổ biến bệnh nhân có số xương sườn liền kề thành ngực trước sau bị gãy thành nhiều mảnh tự (Hình 5.3) Đoạn thành ngực sau di chuyển vào hít vào tự nhiên hướng thở làm tổn hại cách tinh tế học thành ngực trao đổi khí (thường bị suy yếu tổn thương nhiễm trùng phổi tiềm tàng đồng thời; xem Hình 5.3) Ở bệnh nhân có thành phần thành ngực di chuyển tự lớn, đẩy lệch trung thất (hoặc rung lắc) xảy với thay đổi áp lực bên khoang ngực chu kỳ hô hấp gây tình trạng bất ổn huyết động Trong hầu hết trường hợp, thành ngực không ổn định nhận cách kiểm tra thành ngực (trước bên) Sờ nắn với lòng bàn tay người thăm khám đặt thành ngực trước bên giúp phát phân đoạn nhỏ Ở bệnh nhân thở máy, áp lực đường thở dương ngăn phần thành ngực tự di chuyển vào thở vào, ổn định thành ngực Ở bệnh nhân này, phận thành ngực di chuyển tự phát cách sờ nắn tỉ mỉ Chuyển động ngực bất thường nghịch lý quan sát thấy bệnh nhân sau phẫu thuật tim có tình trạng nhiễm trùng xương ức ổn định Ở số bệnh nhân này, phẫu thuật cắt xương ức bỏ phần toàn với tái tạo vạt để lại cho họ thành ngực không ổn định mãn tính kiểm tra lâm sàng, vạt thường di chuyển vào hít vào hướng ngồi thở 5.1.3 Màu sắc da Hình 5.4 Màu xanh tím trung tâm công nhận đổi màu xanh môi (a) niêm mạc miệng (b) Được phép Martin W Dünser, MD Xanh tím trung tâm ảnh hưởng đặc trưng đến màu sắc môi, niêm mạc miệng / lưỡi niêm mạc lưỡi (Hình 5.4) Nó phản ánh tình trạng thiếu oxy nghiêm trọng gặp bệnh nhân bị meth- (> 1,5 g / dL, màu nâu màu xanh) sulfhaemoglobinemia (> 0,5 g / dL) Chứng xanh tím trung tâm trở nên rõ ràng lượng máu mao mạch / tĩnh mạch tuyệt đối môi niêm mạc miệng có nồng độ hemoglobin bị khử oxi vượt 4,25 g / dL (> 2,38 g / dL máu động mạch) Ở bệnh nhân không thiếu máu, điều tương ứng với độ bão hòa oxy động mạch khoảng 80% Nhận biết lâm sàng chứng xanh tím trung tâm khó khăn với kết dương tính giả âm tính giả Ở bệnh nhân thiếu máu, thiếu oxy máu phải phải sâu sắc trước tím tái trung tâm phát triển Ví dụ, bệnh nhân có nồng độ huyết sắc tố 7,5 g / dL (ví dụ xảy bệnh nhân đơn vị chăm sóc đặc biệt), chứng xanh tím trung tâm phát độ bão hòa oxy giảm xuống giá trị 20 / phút phải coi bất thường gọi thở nhanh Mức độ thở nhanh số vững không đặc hiệu mức độ nghiêm trọng bệnh với nhịp hô hấp > 30 thở phút thường liên quan đến tình trạng đe dọa tính mạng Thở nhanh có giá trị để dự đoán ngừng tim bệnh nhân nhập viện so với nhịp tim nhanh huyết áp động mạch bất thường Ngược lại, nhịp hô hấp bình thường phát hữu ích khiến cho bệnh lý định (ví dụ sốc, thuyên tắc mạch phổi đáng kể) khó xảy Về mặt sinh lý, tăng nhịp hô hấp làm tăng thông khí phế nang, loại bỏ carbon dioxide phân áp oxy phế nang Do đó, thở nhanh khơng quan sát thấy bệnh phổi (cấp tính) mà bệnh nhân bị giảm cung cấp oxy tồn thân nhiễm toan chuyển hóa Mặc dù vậy, thở nhanh, thực hành lâm sàng, tương quan với mức độ thiếu oxy máu Hơn nữa, thông khí kích thích tăng trương lực giao cảm (ví dụ đau), viêm (ví dụ nhiễm trùng huyết) rối loạn chức não (ví dụ tổn thương vỏ não não giữa) Không giống hầu hết bệnh nhân khác, bệnh nhân bị nhiễm toan chuyển hóa trước tiên tăng thơng khí phế nang cách tăng thể tích thơng khí sau tăng tốc độ hơ hấp Dạng thở nhanh gọi hyperpnoea - tăng biên độ thơng khí mặt sinh lý cách hiệu để loại bỏ carbon dioxide qua phổi thơng khí khơng gian chết giảm thiểu Mặc dù số trường hợp, gia tăng thể tích thơng khí thấy rõ "thở kiểu Kussmaul_, việc thông phút tăng lên bệnh nhân bị nhiễm toan chuyển hóa khó nhận Nó thường trở nên rõ ràng đạt đến phạm vi pH thấp đáng ngạc nhiên Vì giá trị pH thấp (< 7.1- 7.2) thường gây nhiễm toan có tăng khoảng cách anion (chủ yếu có nguồn gốc tiểu đường), nguyên nhân phổ biến chứng "hyperpnoea" bao gồm nhiễm toan keton, nhiễm axit lactic, ngộ độc (ví dụ salicylate, ngộ độc rượu, carbon monoxide, cyanide , isoniazid, paraldehyd, sắt) hội chứng tăng ure huyết 5.1.5 Nhịp hô hấp Hơi thở sinh lý nhịp nhàng Những thay đổi đặc trưng cho nhịp điệu quan sát thông tin lâm sàng quan trọng thu lượm Nhịp thở bệnh lý quan sát phổ biến bệnh cấp tính nhịp thở Cheyne-Stokes Nó đặc trưng khoảng xen kẽ đợt tăng biên độ thở tăng dần giảm dần bị gián đoạn đợt ngưng thở (Hình 5.6) Các đợt ngưng thở tồn đến 45 giây thường tồn - 10 giây Trong thở Cheyne-Stokes sinh lý nhóm bệnh nhân chọn lọc (ví dụ: trẻ sơ sinh) số tình trạng định (ví dụ lên leo lên núi cao), dấu hiệu lâm sàng hợp lệ bệnh lý não cấp tính bệnh mạn tính Nó dẫn đến ngưng thở Điều trái ngược với nhịp thở Biot giống với nhịp thở CheyneStokes từ nhìn khác giai đoạn xen kẽ tăng biên độ ngưng thở bắt đầu dừng đột ngột Nhìn chung, thay đổi nhịp thở tăng biên độ thở ngưng thở thường xuyên so với nhịp thở Cheyne-Stokes Hơi thở Biot gặp số nhạy cảm bệnh lý cầu não hệ thống lưới não Điều giải thích bệnh nhân thở Biot có nguy ngưng thở cao Hình 5.6 Máy theo dõi sinh hiệu quan trọng cho thấy đường sóng hơ hấp gợi ý đến nhịp thở / hô hấp Cheyne-Stokes (mũi tên màu vàng đánh dấu dấu vết hô hấp) Được phép Martin W Dünser, MD Hơi thở không điều hịa đặc trưng nhịp hơ hấp khơng thể tích thơng khí Bệnh nhân thường nín thở vào cuối hít vào trước chu kỳ thở bắt đầu với tốc độ chậm, khơng Nó phản ánh dấu hiệu sớm (bệnh lý lưới não suy giảm tưới máu não nghiêm trọng) thường trước thở hổn hển ngừng hô hấp (xem Phần I Bài 4.3) 5.1.6 Kiểu thở Bốn kiểu thở cần thiết để nhận biết bệnh nhân nguy kịch: kiểu thở sinh lý, nghịch lý hay nghịch đảo (thở ngực-bụng), tắc nghẽn hạn chế Về mặt sinh lý, co hoành liên sườn làm ngực bụng di chuyển lên hít vào Thì thở xảy cách thụ động với ngực bụng giảm dần Tỷ lệ thời gian bình thường nhịp thở vào thở 1: Hơi thở nghịch lý hay nghịch đảo (ngực - bụng) đề cập đến chuyển động vào ngực bụng lên hít vào Kiểu thở nhìn thấy bệnh nhân bị tắc nghẽn đường thở (ví dụ bệnh nhân mê tư nằm ngửa) cần nhận không chậm trễ Hơi thở nghịch lý (hay nghịch thường bụng) xảy bệnh nhân bị suy hô hấp nặng rối loạn chức hồnh (hãy nhớ: chuyển động hơ hấp bụng gián tiếp cách hoành di chuyển) Ở bệnh nhân này, bụng di chuyển vào trong thành ngực tăng lên Đó dấu hiệu nhạy cảm đáng báo động bù hô hấp xảy Hơn nữa, thở nghịch lý quan sát bệnh nhân bị chấn thương tủy sống cổ có hoành di chuyển bụng ngực vào hít vào Ở bệnh nhân có kiểu thở tắc nghẽn, khí thở bị suy yếu Trên lâm sàng, điều trở nên rõ ràng thông qua chứng co thắt thành bụng tích cực thở Ngực thường xuống chậm khơng hồn toàn bụng co lại di chuyển bụng xuống - hướng Thời gian sử dụng thở vượt thời gian thời gian hít vào Các tình trạng lâm sàng phổ biến dẫn đến suy yếu luồng khí thở kiểu thở tắc nghẽn hen suyễn hay COPD tình trạng tải dịch / phù phổi gây xẹp đường thở nhỏ Sử dụng môi để tạo áp lực hơ hấp dương (thở kiểu chím mơi) phổ biến bệnh nhân có kiểu thở tắc nghẽn, đặc biệt người bị khí phế thũng Nó làm giảm nhịp hơ hấp, tăng thể tích thơng thí (lên tới 500 - 600 mL) loại bỏ thán khí Hơn nữa, gia tăng áp lực dương cuối hơ hấp kiểu thở chím mơi, giúp chuyển hồnh sang vị trí tốt bắt đầu hít vào cải thiện chức hồnh Hình 5.7 Một phương pháp đơn giản để phân biệt bốn kiểu thở thiết yếu đặt tay lên ngực bệnh nhân bụng để cảm nhận chuyển động thành ngực bụng suốt thời gian chu kỳ hô hấp Được phép Martin W Dünser, MD Một kiểu thở hạn chế đặc trưng hít vào kéo dài vất vả Thì thở thường theo mơ hình bình thường Trái ngược với thở tắc nghẽn, thời gian cần thiết cho hít vào vượt thời gian thở Trên lâm sàng, kiểu thở hạn chế nhận cách kiểm tra thành ngực Các bệnh lý lâm sàng phổ biến dẫn đến kiểu thở hạn chế bệnh phổi với giảm compliance phổi thành ngực (ví dụ xơ phổi, ARDS, phù phổi kẽ sớm) Nếu giới hạn lưu lượng thở nghiêm trọng bẫy khơng khí xảy bệnh nhân hen / COPD, quan sát kiểu thở hạn chế tắc nghẽn lúc Hình 5.20 Đặc điểm điển hình tràn khí Hình 5.21 Sờ nắn vị trí khí quản Được da / phẫu thuật bệnh nhân chấn phép Martin W Dünser, MD thương ngực chấn thương khí áp phổi Được phép Martin W Dünser, MD Trong trường hợp phẫu thuật cắt bỏ ngực / mở lồng ngực nhỏ thực (Hình 5.25), phổi sờ thấy ngón tay vào khoang màng phổi Thơng tin thu liệu phổi có phình lên hay xuống (ví dụ: xác nhận diện tràn khí màng phổi) Mặc dù có tính đến việc sờ thấy vùng nhỏ phổi, kết cấu phổi mang lại cho người thăm khám ý tưởng sơ tổn thương phổi Một phổi không bị thương bị tổn thương nhẹ cảm thấy căng thẳng bóng nhanh chóng phình rộng giải phóng tràn khí màng phổi Một phổi bị dập nghiêm trọng cảm thấy trơn trượt có diện cục máu đơng Mặc dù giải phóng khí từ khoang màng phổi, khơng mở rộng hồn tồn khơng đầy đủ có độ trễ đáng kể Hình 5.22 Sờ nắn xương ức để phát gãy Hình 5.23 Ấn ngực bên để sàng lọc gãy xương ức / ổn định Được phép xương sườn / mảng ngực di động Martin W Dünser, MD Phép lịch Martin Hình 5.19 Đánh giá đối xứng mở rộng thành ngực cách sờ nắn Được phép Martin W Dünser, MD (a) Sờ nắn hai thành ngực bên với bàn tay người thăm khám; (b) đặt bàn tay người thăm khám lên góc Hình 5.25 Sờ nắn phổi bệnh nhân bị chấn Hình 5.26 Gõ thành ngực trước để phân biệt thương ngực nghiêm trọng phẫu tràn khí màng phổi (tồn bộ) xẹp thuật ngực đặt ống dẫn lưu ngực Được phổi Được phép Martin W Dünser, MD phép Martin W Dünser, MD 5.4 Gõ Gõ kỹ thuật kiểm tra có ý nghĩa thực khung cảnh yên tĩnh chấp nhận Nó địi hỏi kinh nghiệm để giải thích xác phát Gõ thực cách đặt ngón tay thứ (hoặc thứ 2) người thăm khám lên thành ngực trước chắn (= cách chắn!) gõ vào đoạn xa đầu ngón tay bàn tay (Hình 5.26) Âm tạo điều phân loại bình thường, tăng âm âm trầm Một âm cao cao độ, cách đó, tiếng "trống rỗng" (hịm trống) nghe thấy qua vùng tràn khí màng phổi, bóng khí lớn bệnh nhân mắc COPD Nó hữu ích để xác nhận tăng âm cách so sánh với âm gõ thành ngực đối bên Gõ vùng ngực có tràn dịch màng phổi đông đặc phổi lớn dẫn đến cộng hưởng âm trầm ngắn Một lưu ý gõ phát âm trầm "gõ vào đá" thường ngụ ý tràn dịch màng phổi Trong gõ để kiểm tra tràn khí màng phổi xẹp tồn phổi thực thành ngực trước, thành ngực sau bên (ở vị trí ngồi) gõ trường hợp nghi ngờ tràn dịch màng phổi đông đặc phổi Âm gõ bệnh nhân khí phế thũng phổi / kén khí lớn tăng âm tương đương gây âm "hịm trống" so với bệnh nhân bị tràn khí màng phổi ( lượng lớn) 5.5 Thăm khám lâm sàng liên quan đến đặt rút Nội khí quản 5.5.1 Nhận diện đường thở khó mặt giải phẫu: Có nhiều lý việc thiết lập đường thở an toàn (giải phẫu, sinh lý, liên quan đến q trình) khó khăn (đơi khủng khiếp) Việc thăm khám lâm sàng quan trọng để nhận đường thở khó khăn mặt giải phẫu sinh lý tạo chuẩn bị thích hợp Khơng có dấu hiệu lâm sàng đơn đủ nhạy đủ đặc hiệu Một dự đốn đáng tin cậy đường thở khó mặt giải phẫu đạt cách sử dụng phương pháp LEMON Bản ghi nhớ viết tắt Nhìn (Look), Đánh giá (Evaluate), điểm Mallampati, Tắc nghẽn (Obstruction) độ di chuyển cổ (Neck mobility) Các dấu hiệu lâm sàng cần tìm tóm tắt Bảng 5.4 Đánh giá bao gồm kỹ thuật thăm khám 3-3-2 (Bảng 5.5 Hình 5.27) Mặc dù điểm Mallampati mô tả lần bệnh nhân ngồi đánh giá trước phẫu thuật chưa xác nhận bệnh nhân bị bệnh nặng, đáng để đánh giá Bệnh nhân yêu cầu thè lưỡi xa tốt nói "aahh" Khả nhìn thấy vịm miệng mềm kiểm tra phân loại thành bốn nhóm (Hình 5.28) Mặc dù hội cho nội soi quản khơng biến chứng đặt nội khí quản cao nhóm 1, nguy nội soi quản khó khăn đáng kể nhóm ba bốn Khả vận động cổ đánh giá bệnh nhân khơng có bất ổn cột sống cổ khơng phải đánh giá tất bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng, đặc biệt bệnh nhân môi trường ngoại viện khoa cấp cứu Cách đơn giản để xác nhận khả vận động cổ đầy đủ cho nội soi quản di chuyển thụ động đầu bệnh nhân Ngoài ra, bệnh nhân tỉnh táo, bệnh nhân yêu cầu cúi đầu để cằm chạm vào thành ngực Tiếp cận LEMON Hình 5.27 Các bước kiểm tra kỹ thuật thăm khám 3-3-2 để nhận đường thở khó mặt giải phẫu Cho phép Sirak Petros, MD Xem Bảng 5.5 để giải thích Bảng 5.4 Các dấu giải phẫu cho thấy đường thở khó Khó để mask thơng khí • Tưới > 55 • BMI >26 • Mất • Râu rậm rạp • Tiền có ngáy Tắc nghẽn đường thở Bước thăm khám Khó soi đặt nội khí quản • Răng cửa vẩu • Lưỡi lớn (Hình 5.25) • Cổ ngắn dày • Chấn thương mặt bỏng • Mở khí quản trước • Phẫu thuật / xạ trị đường thở trước • Tắc nghẽn đường thở (tiếng rít!) • Khối u cổ cổ •Thai kỳ • Hội chứng sọ não Bảng 5.5 Kỹ thuật thăm khám 3-3-2 Đánh giá Câu hỏi Giải thích “khơng” Mở miệng Có phải BA ngón tay (cỡ Đặt lưỡi đèn soi bệnh nhân) vừa khít quản soi cửa? quản khó khăn Thể tích Có phải BA ngón tay (cỡ Soi quản có khoang bệnh nhân) phù hợp thể khó khăn hàm xương cằm xương móng? Vị trí Các ngón tay TWO (cỡ Soi quản quản bệnh nhân) có khớp đặt khó xương móng sụn khăn tuyến giáp không? 5.5.2 Các điểm lâm sàng cho vị trí đầu nội khí quản Các phương pháp đáng tin cậy để xác nhận vị trí ống nội khí quản xác hình ảnh trực tiếp (nội soi phế quản soi quản trực tiếp) đo carbon dioxide cuối thở Việc kiểm tra lâm sàng gợi ý đặt ống xác quan trọng khơng xác Nó sử dụng bổ sung trường hợp kỹ thuật nói khơng có sẵn chưa cài đặt Dãn rộng thành ngực hai bên / nghe tiếng thở hai bên đồng với thở máy thường cho thấy vị trí ống nội khí quản xác bệnh nhân không thở không đáng tin bệnh nhân trì nhịp thở tự nhiên trình đặt nội khí quản Ở bệnh nhân thứ hai, luồng khí thở cảm nhận cuối ống để xác nhận vị trí ống nội khí quản Một phương pháp sàng lọc nhanh liên quan đến việc đặt chắn ngón tay người thăm khám vào khơng gian liên sườn trước ngực trái (Hình 5.29) Cung cấp thở chắn với túi thơng khí dẫn đến giãn nở phổi đồng cảm nhận đầu ngón tay (mũi tên màu vàng) Fig 5.27 Phân loại Mallampati Hình 5.29 Kỹ thuật sàng lọc nhanh để đánh giá vị trí đặt ống nội khí quản thở với túi thơng khí (xem mũi tên màu vàng văn để giải thích) Được phép Martin W Dünser, MD Nếu ống nội khí quản đặt xa, đầu thường vào phế quản gốc bên phải dẫn đến tình trạng giảm thơng khí phổi trái Rất khó để xác định vị trí bên đầu ống cách kiểm tra lâm sàng Vì rị rỉ khơng khí nhỏ bóng bơm khí phân chia khí quản thường tồn đầu ống ống đặt phế quản phải, âm thở giảm dần thường nghe thấy qua phổi đối diện (chủ yếu bên trái) nghe Chỉ trường hợp hoi, ống nâng đủ xa để xóa tồn phế quản gốc phải trái, tiếng thở đối nghịch khơng có Ngồi việc quan sát chuyển động ngực nghe hai bên, xác minh độ sâu chèn ống 20 - 21 cm nữ 22 - 23 cm nam giới có độ nhạy độ đặc hiệu cao để phát nội khí quản vào phế quản [2] Điều quan trọng, kiểm tra lâm sàng giúp nhận lạc chỗ ống nội khí quản vào thực quản Trừ nhịp thở tự nhiên trì đặt nội khí quản, khơng có chuyển động tiến triển làm xấu chứng xanh tím thơng khí phải coi dấu hiệu chủ yếu việc đặt ống nội khí quản vào thực quản Trong việc đưa thở đến thực quản túi thông khí cảm thấy tương tự việc đưa thở vào phổi, khơng khí thở tốc độ chậm nhiều từ dày / thực quản so với phổi Điều sau thường kèm với âm lọc xọc Hiện diện dịch dày ống (hãy chắn không nhầm với dịch phù phổi!) thở dấu hiệu khác gợi ý đặt nội khí quản vào thực quản (trừ xảy tình trạng hít sặc dịch dày trước đó) Sương mù đường hơ hấp thường khơng có đặt nội khí quản vào thực quản quan sát thấy giai đoạn sau lượng lớn khí qua ống giải phóng áp lực dương khí bóp vào dày trước 5.5.3 Đánh giá cho sẵn sàng rút nội khí quản Một số tiêu chí tuyệt đối tương đối cần phải sẵn sàng để bệnh nhân rút nội khí quản cách an tồn Các tiêu chí tuyệt đối bao gồm trao đổi khí tự phát đầy đủ, diện phản xạ đường thở cường độ ho đầy đủ Mặc dù số thang điểm điểm cắt có giá trị đề xuất để dự đốn rút ống nội khí quản thành cơng, khó để áp dụng giá trị đơn lẻ cho tất bệnh nhân Mặc dù dễ dàng để đánh giá oxy đầy đủ cách sử dụng độ bão hòa oxy động mạch / phân tích khí máu thiết lập máy thở hợp lý (FiO2 < 0,45 (−0,5), PEEP 48 giờ), người già người mắc bệnh thần kinh (ví dụ đột quỵ) bệnh thần kinh Nó đóng góp quan trọng tỷ lệ mắc bệnh (viêm phổi mắc phải bệnh viện) tỷ lệ tử vong bệnh nhân Nhận biết sớm chứng khó nuốt điều cần thiết Thăm khám lâm sàng đóng vai trị quan trọng cơng cụ sàng lọc để khởi động thủ tục chẩn đốn xác định điển hình bao gồm đánh giá nội soi ống mềm nuốt chụp barium nuốt Bệnh nhân khơng có khả nuốt dẫn đến nước bọt dịch tiết giữ lại chẩn đoán đơn giản Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân bị rối loạn nuốt, triệu chứng tinh tế Nghiệm pháp nuốt nước phương pháp hợp lệ với độ nhạy vừa phải độ đặc hiệu chấp nhận để chẩn đốn chứng khó nuốt Bệnh nhân tỉnh táo đặt tư ngồi cung cấp nhiều ngụm (< 20 - 30 ml) nước để uống Quá trình nuốt theo dõi chặt chẽ rối loạn chức rõ ràng (ví dụ: nhiều lần nuốt, chảy nước từ miệng, không nâng quản) bệnh nhân theo dõi ho, nấc cụt, thay đổi giọng nói hắng giọng Bất kỳ dấu hiệu số cho thấy diện chứng khó nuốt dẫn đến test chẩn đoán xác định Ở bệnh nhân mở khí quản, xét nghiệm nuốt nước sửa đổi Bóng chèn ống mở khí quản xì bệnh nhân cung cấp nước có màu (ví dụ với màu xanh methylen) để uống Quan sát tương tự mô tả với thử nghiệm nuốt nước tiêu chuẩn sau thực Kết thúc thử nghiệm, bệnh nhân hút nội khí quản kiểm tra dịch tiết cho diện dịch tiết màu Đơi nước màu từ vị trí lỗ mở khí quản xác nhận chứng khó nuốt 5.6 Đánh giá lầm sàng dây dẫn ECMO Kiểm tra sờ nắn kỹ thuật quan trọng để theo dõi dây dẫn oxy hóa màng thể (ECMO) Một kiểm tra chi tiết hàng ngày tất thành phần dây dẫn cho tính tồn vẹn chức đầy đủ bắt buộc Tương tự, băng vết thương vết thương phải kiểm tra để tìm dấu hiệu rỉ máu chảy máu số rối loạn đơng máu (mắc phải) Sự tan máu có liên quan nhanh chóng nhận giường cách kiểm tra xem nước tiểu màng lọc máu có màu hồng hay khơng Mặc dù dây dẫn ECMO chăm sóc bác sĩ chuyên khoa tưới máu (perfusionist) chuyên dụng, bác sĩ (chăm sóc đặc biệt) thực kiểm tra Bất kể chế độ ECMO (tĩnh mạch - tĩnh mạch tĩnh mạch - động mạch), màu máu sau máy tạo oxy phải có màu đỏ tươi So sánh trực quan với màu máu trước màng hữu ích (Hình 5.31) Lý cho thay đổi cấp tính màu sắc máu sau oxy hóa thường thay đổi tai nạn ECMO FO2 thất bại nguồn oxy Tuy nhiên, suy giảm chức oxy hóa màng thường phát sụt giảm PO2 sau oxy hóa trước thay đổi thị giác màu sắc máu xảy Bề mặt máy tạo oxy cần kiểm tra nguồn sáng (Hình 5.32) Các sợi fibrin nhỏ, thường có màu sẫm huyết khối quan sát với PO2 sau màng oxi hóa, cho thấy rối loạn chức oxy hóa cục máu đơng Hình 5.31 Kiểm tra màu máu máu trước sau máy tạo oxy mạch ECMO Được phép Martin W Dünser, MD (a) Bình thường: khử oxy / máu tĩnh mạch trước máy tạo oxy máu đỏ tươi sau máy tạo oxy (b) Nguy hiểm: khử oxy / máu tĩnh mạch trước sau máy tạo oxy cho thấy chức oxy cung cấp oxy Hình 5.32 Kiểm tra máy tạo oxy cho Hình 5.33 Sờ để cảm nhận rung động diện huyết khối Được phép Martin ống tĩnh mạch cho thấy thoát nước W Dünser, MD máu tĩnh mạch bị suy yếu Phép lịch Daniel Dankl, MD Nếu vòng quay bơm đặt cao, làm đầy tĩnh mạch thấp ống dẫn lưu bị sai lệch, việc vuốt ống tĩnh mạch xảy ra, thường trước giảm lưu lượng máu Trước vuốt lắc ống tĩnh mạch nhìn thấy, cảm nhận rung động ống tay (Hình 5.33) Bong bóng khí (hoặc trường hợp nghiêm trọng chí bọt) nguyên nhân phổ biến cho việc dừng cấp tính bơm cần nhận biết khẩn cấp cách kiểm tra trực quan dây dẫn Thực hành lâm sàng Box Dấu Schamroth Đặt mặt lưng phần xa ngón tay móng tay thường để lại độ hình kim cương (cửa sổ Schamroth) giường móng tay Sự vắng mặt độ coi dấu hiệu Schamroth dương tính cho thấy ngón tay cum Box Các đặc trung xác định móng tay cum đặc điểm xác nhận móng tay cum hình dùi trống:  Gia tăng dao động giường móng tay  Mất độ góc giường móng (bình thường 120–130 lần/phút) Box Phân biệt thể lâm sàng COPD Khí phế thủng “pink Viêm phế quản“blue puffer” bloater” Bệnh đồng mắc Chỉ số khôi thể Low High Bệnh lý tim mạch + +++ Bệnh lý chuyển hóa + +++ − Khó thở kiểu tắc nghẽn +++ − Suy giảm chức phổi +++ Chức phổi Khí phế thủng +++ + Khả khuếch tán CO Thấp Bình thường/ giảm nhẹ Khó thở +++ + Khả gắng sức Giảm nặng Giảm nhẹ hay vừa Điều trị bù Nguy tăng bơm khí +++ + Suy trụy tim mạch sau +++ + đặt nội khí quản Biến chứng thở máy +++ ++ CO carbon monoxide, MV thở máy Tài liệu tham khảo Vazquez R, Gheorghe C, Ramos F, Dadu F, Amoateng- Adjepong Y, Manthous CA (2010) Gurgling breath sounds may predict hospitalacquired pneumonia Chest 138:284–288 Sitzwohl C, Langheinrich A, Schober A, Krafft P, Sessler DI, Herkner H, Gonano C, Weinstabl C, Kettner SC (2010) Endobronchial intubation detected by insertion depth of endotracheal tube, bilateral auscultation, or observation of chest movements: randomized trial BMJ 341:c5943 ... thấy đường sóng hô hấp gợi ý đến nhịp thở / hô hấp Cheyne-Stokes (mũi tên màu vàng đánh dấu dấu vết hô hấp) Được phép Martin W Dünser, MD Hơi thở khơng điều hịa đặc trưng nhịp hơ hấp khơng thể... tuần sau bắt đầu bệnh phổi 5.1.4 Tần số hô hấp Nhip hô hấp xác định cách đếm số lần nở rộng thành ngực 20 - 30 sau nhân để đạt số lần thở phút Tốc độ hô hấp từ 10 đến 15 nhịp thở phút bình thường... dụ bệnh nhân hôn mê tư nằm ngửa) cần nhận không chậm trễ Hơi thở nghịch lý (hay nghịch thường bụng) xảy bệnh nhân bị suy hô hấp nặng rối loạn chức hoành (hãy nhớ: chuyển động hô hấp bụng gián