Một biểu hiện khách quan về bệnh lý của hô hấp là ho. Tuỳ theo nguyên nhân sinh bệnh và những thay đổi giải phẩu bệnh lý trên đường hô hấp do những nguyên nhân đó gây ra. Các chất có bị tống ra ngoài đường hô hấp có thể sau khi ho có thể khác nhau: đờm, máu, mủ. Tính chất của ho và xét nghiệm các bệnh phẩm của khạc nhổ đều có giá trị gợi ý và chẩn đoán bệnh.
HO VÀ ĐỜM A - ĐẠI CƯƠNG Một biểu hiện khách quan về bệnh lý của hô hấp là ho. Tuỳ theo nguyên nhân sinh bệnh và những thay đổi giải phẩu bệnh lý trên đường hô hấp do những nguyên nhân đó gây ra. Các chất có bị tống ra ngoài đường hô hấp có thể sau khi ho có thể khác nhau: đờm, máu, mủ. Tính chất của ho và xét nghiệm các bệnh phẩm của khạc nhổ đều có giá trị gợi ý và chẩn đoán bệnh. I. HO 1. Định nghĩa Ho là một động tác thở ra mạnh và đột ngột, gồm có ba thời kỳ: - Hít vào sâu và nhanh. - Bắt đầu thở ra nhanh mạnh, có sự tham gia của các cơ thở ra cố. Lúc đó thanh môn đóng lại, làm áp lực tăng cao trong lồng ngực. - Thanh môn mở ra đột ngột, không khí bị ép trong phổi được tống ra ngoài gây ho. 2. Sinh bệnh học. Người ta có thể chủ động ho, nhưng trong đa số trường hợp ho xảy ra ngoài ý muốn, và động tác này có tính chất phản xạ. Cung phản xạ gồm: 2.1. Đường dẫn truyền kích thích. - Nơi kích thích: - Trên đường hô hấp. + Khoảng liên phễu. + Chạc phân chia khí quản. + Khí quản – phế quản. + Màng phổi, trung thất. + Họng, chống lưỡi. - Ngoài đường hô hấp. + Oáng tai. + Miệng, ngoài da, gan, tử cung (ít gặp). - Thần kinh dẫn truyền: các kích thích được dây X dẫn truyền đến trung tâm ho. 2.2. Trung tâm ho. Hiện nay người ta cho rằng trung tâmho ở hành tuỷ vùng sân não thất 4. 2.3. Đường dẫn truyền vận động. Các dây thần kinh điều khiển động tác thở ra: dây X, liên sườn, dây sống, thần kinh hoành, dẫn truyền những xung động từ hành tuỷ và gây ho. 3. Lâm sàng. Phân tích tính chất ho trên lâm sàng: ho khan hay có đờm, nhịp điệu và tần số, ảnh hưởng của ho lên toàn thân, âm sắc của tiếng ho; ta có thể chia ra các loại. 3.1. Ho có đờm. Sau khi ho khạc ra đờm. Có thể đờm đặc hoặc loãng, lẫn máu, mủ, bã đậu, khối lượng có thể ít hoặc nhiều. 3.2. Ho khan. Không khạc ra đờm, mặc dù người bệnh có thể ho nhiều. Tuy nhiên có người nuốt đờm, hoặc vì không muốn khạc, hoặc vì không biết khạc cho nên cần phải thông dạ dày hoặc xét nghiệm phân. Biện pháp này áp dụng cho người ho khan và nhất là cho trẻ em. 3.3. Ho húng hắng. Ho từng tiếng, thường không ho mạnh. Nên phân biệt với “đằng hắng”, vì động tác này không đòi hỏi sự tham gia của các cơ thở ra mà chỉ cần cơ ở thanh quản. 3.4. Ho thành cơn. Ho nhiều lần kế tiếp nhau trong một thời gian ngắn, điển hình là cơn ho gà; người bệnh ho liền một cơn sau đó hít một hơi dài và tiếp tục ho nữa. Cơn ho kéo dài thường gây tăng áp lực trong lồng ngực, gây ứ huyết tĩnh mạch chủ trên, làm cho người bệnh đỏ mặt, tĩnh mạch cổ phồng, cơn ho có thể làm chảy nước mắt, đôi khi còn gây ra phản xạ nôn nữa. Người bệnh có thể đau ê ẩm ngực, lưng và bụng do các cơ hô hấp co bóp quá mức. 3.5. Thay đổi âm sắc tiếng ho. Tiếng ông ổng trong viêm thanh quản, giọng đôi khi liệt thanh quản, khản họng trong viêm thanh quản nặng do bạch hầu. 4. Nguyên nhân Các tác nhân kích thích cung phản xạ ho đều có thể gây ho. Dưới đây là một số nguyên nhân hay gặp. 4.1. Trên đường hô hấp. - Viêm họng cấp hoặc mạn tính. - Viêm khí quản, phế quản cấp. Ở giai đoạn đầu chỉ có xung huyết phế quản, nên người bệnh ho khan, tới giai đoạn phế quản tiết dịch lại ho có đờm. - Viêm phế quản mạn: ho kéo dài trong nhều năm, thường nhiều đờm. Có thể khỏi ho trong một thời gian, nhưng rất dễ tái phát khi có hội nhiễm hoặc tiếp xúc với các tác nhân gây viêm: lạnh, ẩm, hơi độc… - Gĩan phế quản: có thể tiên phát, nhưng thường là hậu phát của một bệnh mạn tính đường hô hấp: viêm phế quản mạn, áp xe, lao phổi, v.v… người bệnh thường ho nhiều về sáng sớm, nhiều đờm, đựng đờm trong cốc lắng thành 3 lớp điển hình. Người bị phế quản có thể ho ra máu. - Tổn thương ở nhu mô phổi. + Viêm phổi: đau ngực, ho khan, đột ngột sốt rét rồi sốt nóng. Sau đó có thể ho ra đờm màu gỉ sắt, rất quánh, cấu tạo bởi sợi tơ huyết và các hồng cầu. + Lao phổi: thường ho húng hắng có thể khạc ra đờm trắng hoặc bã đậu, hoặc máu. Toàn trạng gây sút dần, sốt âm ỉ kéo dài. Xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn lao là động tác cần thiết cho chẩn đoán. + Apxe phổi: Tính chất ho không đặc hiệu. Ộc mủ là dấu hiệu chỉ điểm quan trọng của ápxe phổi. + Bụi phổi: Ho kéo dài. Bệnh cảnh có thể giống lao phổi. Xét nghiệm đờm có thể lấy bụi gây bệnh, chụp phổi thấy nhiều nốt mờ nhỏ rải rác hai bên phổi. Bệnh bụi phổi là nguyên nhân quan trọng gây suy hô hấp và tim phổi mạn tính trong công nghiệp. - Trung thất: Áp xe, u trung thất có thể gây ho. Không nên chẩn đoán viêm phế quản một cách quá dễ dàng trước khi kiểm tra kỹ càng đường hô hấp và trung thất. - Màng phổi: Viêm màng phổi thường gây ho, và ho khan. Nhưng triệu chứng quyết định cho chẩn đoán là tiếng cọ màng phổi hoặc chọc dò có nước. 4.2. Tim mạch. Tăng áp lực tiểu tuần hoàn có thể gây khó thở, ho khan hoặc ho ra máu. Không nên kết luận vội vã là viêm phế quản hoặc lao đối với mọi trường hợp khó thở và ho nhiều, có khi ra máu, trước khi khám toàn diện, nhất là khám tim. Các tổn thương tim mạch gây ứ trệ tuần hoàn đều có thể gây ho: hẹp van hai lá, tăng huyết áp có suy tim… 4.3. Nguyên nhân ở xa đường hô hấp. Ho chỉ là triệu chứng: tổn thương ở gan, tử cung có thể gây ho, lạnh đột ngột có thể gây ho. Một bệnh toàn thể như cúm, thương hàn… thường có biểu hiện hô hấp cùng với các triệu chứng toàn thân khác. 4.4. Nguyên nhân tinh thần. một số trường hợp rối loạn tinh thần có biểu hiện ho nhiều, nên không có tổn thương trên đường hô hấp. Nhưng đó là những trường hợp hiếm gặp. II. ĐỜM 1. Định nghĩa. Đờm là các chất tiết ra từ hốc mũi tới phế nang và thải ra ngoài miệng. 2. Cấu tạo của đờm. Đờm gồm các dịch tiết của khí phế quản, phế nang, họng, các xoang hàm trán, các hốc mũi: 2.1. Dịch tiết của khí phế quản. Do các tuyến tiết ra chất nhầy, chất thanh dịch, ngoài ra còn có thanh dịch và bạch cầu thấm qua thành mạch và niêm mạc khí phế quản. 2.2. Dịch tiết của phế nang: thấm qua tế bào vào túi phế nang. 2.3. Dịch tiết trên thanh mòn: Qua niêm mạc xoang hàm, tràn, hốc mũi, họng. Bình thường ai cũng có các loại tiết dịch trên, nhưng không nhiều, cho nên hô hấp không bị cản trở, không ho và khạc đờm. Khối lượng tiết dịch đó vào khoảng 100ml/24 giờ, các tiết dịch đường hô hấp sẽ qua thực quản rồi đào thải theo đường tiêu hoá. Trong trường hợp bệnh lý, có tình trạng da tiết các dịch của đường hô hấp, ngoài ra có thể còn các chất khác không gặp trong điều kiện bình thường như: máu, mủ, giả mạc, bã đậu. Các chất trên cản trở đường hô hấp, gây phản xạ ho và được tống ra ngoài, gọi là đờm. Nhưng cũng có một số người không khạc, mà lại nuốt đờm, cho nên thầy thuốc cần chú ý đến điểm này đối với những trường hợp gọi là ho khan, nhất là ở phụ nữ và trẻ em. 3. CÁC LOẠI ĐỜM Đờm là hậu quả của nhiều nguyên nhân gây bệnh trên đường hô hấp. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, những xét nghiệm đờm về mặt cơ thể bệnh, vi khuẩn, và ngay cả hình thái của đờm cũng giúp ta chẩn đoán bệnh. Trên lâm sàng có thể gặp: 1. Đờm thanh dịch: gồm các thanh dịch tiết ra từ các huyết quản và có thể lẫn với hồng cầu. Loại này rất loãng, đồng đều, thường gặp trong phù phổi mạn tính hoặc cấp. Trong phù phổi mạn tính hoặc câp. Trong phù phổi mạn tính, đờm màu trong, có bọt, nếu vì phù phổi cấp, đờm hồng vì lẫn hồng cầu. Về mặt hoá học, đờm thanh dịch có phản ứng anbumin dương tính của Roger. 2. Đờm nhầy: Màu trong nhầy, thường gặp trong. - Hẹn phế quản: Dịch nhầy do các phế quản tiết ra. - Viêm phổi: dịch nhầy lẫn với sợi tơ huyết và hồng cầu thoát ra từ các huyết quản và vách phế nang bị viêm. Đờm thường rất quánh, dính vào thành và đáy ống nhổ và có màu đỏ của gỉ sắt. 3. Mủ. Sản phẩm của các ổ hoại tử do các loại ci khuẩn ở trong phổi hoặc ngoài phổi: ápxe phổi, ápxe gan, dươi cơ hoành vỡ vào phổi, mủ có màu vàng hoặc xanh, hoặc nâu trong trường hợp apxe gan vỡ vào phổi. Mủ có màu tanh hoặc phối. Xét nghiệm vi mô, thấy có nhiều sợi chun, thành phần của phế nang, và cũng là dấu hiệu của huỷ hoại phế nang. Ngoài ra có rất nhiều bạch cầu đa nhân thoái hoá và có thể có vi khuẩn gây bệnh. 4. Đờm mủ nhầy. Thường gặp nhất trong giãn phế quản. Sau một cơn ho khạc nhiều đờm, nếu hứng đờm trong một cốc thuỷ tinh, sẽ thấy ba lớp: - Dưới đáy: lớp mủ. - Ở giữa: lớp dịch nhầy. - Trên cùng: lớp bọt lẫn dịch nhầy và mủ. Sở dĩ có ba lớp đờm như vậy, là vì có tình trạng viêm mạn tính ở các phế quản bị giãn, nên vừa có hiện tượng đa tiết, vừa có hiện tượng hoá mủ ở các phế quản. Xét nghiệm vi mô có thể thấy vi khuẩn, nhưng không có dây chun. 5. Bã đậu: Thường gặp trong lao phổi. Chất bã đậu màu trắng, nhuyễn, lẫn với dịch nhầy, có khi lẫn máu. Xét nghiệm đờm có thể thấy vi khuẩn lao. 6. Đờm ít gặp: giả mạc bạch hầu, ken sán chó… - Giả mạc bạch hầu: là sợi tơ huyết thấm qua niêm mạc hô hấp bị viêm trong bệnh bạch hầu: giả mạc được thải thành từng mảng màu trắng, có trực khuẩn Loeffler. - Kén sán chó: đờm rất loãng, trong vắt, lẫn với hạt nhỏ như hạt kê màu trong. Xét nghiệm vi mô thấy được đầu sán chó. 4. CÁCH LẤY ĐỜM Cần thết lấy đờm để xét nghiệm tìm nguyên nhân bệnh và cũng để theo dõi tiến triển của bệnh. Trong ápxe phổi, nếu đờm tăng và sốt giảm, tiên lượng tốt, và nếu sốt vẫn dao động và người bệnh khạc ít đờm, ta cần dè dặt hơn. - Có thể đựng đờm trong một ống thuỷ tinh hoặc ống sắt tráng men, có nắp, và có ghi khối lượng hằng ngày. - Nếu người bệnh hợp tác tốt với thầy thuốc, ta có thể dặn người bệnh tự ghi lấy số lần khạc đờm trong ngày đổ đánh giá khối lượng hàng ngày. - Nếu người bệnh khọng khạc đờm có thể gây khạc nhổ bằng cách cho uống 1g kali iodua. - Có khi phải thông dạ dày khi đói, hoặc xét nghiệm phân tìm vi khuẩn như trong lao phổi. . thường gây ho, và ho khan. Nhưng triệu chứng quyết định cho chẩn đoán là tiếng cọ màng phổi ho c chọc dò có nước. 4.2. Tim mạch. Tăng áp lực tiểu tuần ho n có thể gây khó thở, ho khan ho c ho ra. thể ho nhiều. Tuy nhiên có người nuốt đờm, ho c vì không muốn khạc, ho c vì không biết khạc cho nên cần phải thông dạ dày ho c xét nghiệm phân. Biện pháp này áp dụng cho người ho khan và nhất. khuẩn ở trong phổi ho c ngoài phổi: ápxe phổi, ápxe gan, dươi cơ ho nh vỡ vào phổi, mủ có màu vàng ho c xanh, ho c nâu trong trường hợp apxe gan vỡ vào phổi. Mủ có màu tanh ho c phối. Xét nghiệm