TRIỆU CHỨNG học ICU GAN

Chương IX GAN 9.1 Kiểm tra 9.1.1 Bụng phân Bè bụng với đường viền đối xứng tròn bụng cho thấy diện tình trạng gọi cổ trướng (Hình 9.1) Phù mắt cá chân phần cẳng chân hiệ diện phần lớn bệnh nhân có cổ trướng có nguồn gốc từ gan Tình trạng lồi rốn dấu hiệu cổ trướng mãn tính, khối lượng lớn Các tĩnh mạch bật dẫn lưu theo hướng ly tâm từ khu vực quanh rốn bụng (caput medusae) tuần hoàn bàng hệ cửa chủ bệnh nhân tăng áp cửa(Hình 9.2) Sờ tĩnh mạch thường cho thấy tượng run rù tĩnh mạch liên tục nghe Một hình ảnh tương tự với tĩnh mạch bụng bên quan sát thấy bệnh nhân mắc hội chứng tĩnh mạch chủ Hai kiểu bàn hệ phân biệt hướng dòng chảy tĩnh mạch (ly tâm so với hướng lên phía đầu) (Hộp 1) Phân Acholic (màu trắng xám) gợi ý bệnh gan mật (xem Phần II Chương 8, Hình 8.4) Liên quan với ngứa (được nhận vết xước da) thường dấu hiệu tắc nghẽn đường mật 9.1.2 Cơ quan bụng 9.1.2.1 Vàng da Vàng da đề cập đến đổi màu vàng da màng nhầy niêm mạc lắng đọng qua da bilirubin chất chuyển hóa Các màng kết mạc thường bị đổi màu trước (Hình 9.3) Mặc dù có niềm tin phổ biến vàng kết mạc xác nhận nồng độ bilirubin toàn phần huyết thấp tới 2,5 mg / dL (40 μmol / L), hầu hết bác sĩ lâm sàng nhận vàng da nồng độ bilirubin vượt - mg/dL (> 85 - 135 μmol/L) Các phần khác da nơi vàng da quan sát sớm lòng bàn tay mặt Trong bệnh vàng da, da đổi màu màu xanh đậm thường nguyên nhân gây tắc nghẽn vàng da, vàng da màu vàng cam thường bị gây nguyên nhân liên quan đến chức tế bào gan khơng có tắc mật Màu sáng màu vàng chanh - đổi màu da với nước tiểu bình thường có màu hồng (Hình 9.4) thấy bệnh nhân bị tăng bilirubin máu trực tiếp (khơng kết hợp) (ví dụ tan máu) Ở bệnh nhân này, biến đổi màu da thường phản ánh nhẹ thực tế nồng độ bilirubin tan máu không đạt đến mức cao tăng bilirubin máu tắc nghẽn Hình 9.1 Bè bụng bệnh nhân bị xơ gan Hình 9.4 Nước tiểu màu hoa hồng bệnh cổ trướng Phép lịch Sirak Petros, MD nhân bị tan máu nội mạch Được phép Martin W Dünser, MD Hình 9.2 Caput medusae (tuần hồn bàng hệ cửa chủ) cho thấy tăng áp cửa bệnh nhân xơ gan giai đoạn cuối Phép lịch Sirak Petros, MD Hình 9.3 Vàng da kết mạc bệnh nhân suy gan cấp bilirubin toàn phần huyết mg / dL (136 μmo / L) Được phép Martin W Dünser, MD Hãy chắn mỡ kết mạch (màu vàng) không bị nhầm lẫn với vàng da kết mạc (chất béo bị giới hạn nếp gấp kết mạc không mở rộng vùng màng ngồi mạc) Ở bệnh nhân có tăng bilirubin trực tiếp (kết hợp), tăng lượng urobilinogen tiết qua thận làm cho nước tiểu sẫm màu có bọt (Hình 9.5) Ở bệnh nhân vơ niệu có tăng bilirubin máu trực tiếp lọc máu, dịch lọc có màu hổ phách đặc trưng (Hình 9.6) Hình 9.5 Nước tiểu sẫm màu cho thấy nồng Hình 9.6 Dịch lọc màu hổ phách bệnh độ huyết toàn phần / trực tiếp tăng nhân suy thận tăng bilirubin máu Được cao Phép lịch Sirak Petros, MD phép Martin W Dünser, MD 9.1.2.2 Não Não quan bụng bị ảnh hưởng suy yếu (cấp tính) chức gan Bệnh não gan thường phân loại theo Tiêu chuẩn West Haven FOUR score (Bảng 9.1) Theo Tiêu chuẩn West Haven sử dụng phổ biến hơn, bệnh não cấp I dạng phổ biến dạng thường gặp Bệnh nhân có thay đổi tính cách cách tinh tế, không tập trung, nhầm lẫn nhẹ suy giảm thị lực Chỉ có diện run vẫy giúp phân biệt với trạng thái sảng sớm bệnh nhân bệnh nặng Mặc dù dùng cách viết văn (Hình 9.7) sử dụng để phát bệnh não gan mức độ thấp bệnh nhân không bị bệnh nghiêm trọng, kinh nghiệm lâm sàng cho thấy tất bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng (và bác sĩ chăm sóc quan trọng) có khiếm khuyết vận động tốt khả viết chữ tay Sự xuất rung vỗ (asterixis) đặc trưng cho bệnh nhân mắc bệnh não gan độ II III Test rung vỗ thực cách yêu cầu bệnh nhân duỗi cánh tay, mở rộng cổ tay quạt ngón tay (xem Phần II Chương 7, Hình 7.16) Bảng 9.1 Các mức độ bệnh não gan theo Tiêu chuẩn West Haven FOUR score Tiêu chuẩn West Haven Độ Dấu hiệu lâm sàng Khơng có dấu hiệu bất thường I Thay đổi tính cách, khơng tập trung, lũ lẫn nhẹ, run rẩy, chữ viết kém, rối loạn thị giác II Rung vỗ nhẹ, kích động, rối loạn vận ngơn, điều hịa, giảm phản xạ gân xương sâu III Rung vỗ, kích động, ngủ gà / sững sờ, tăng phản xạ gân sâu, phản xạ bàn chân (Babinski) dương tính IV Hơn mê FOUR score Điểm Đáp ứng mắt Đáp ứng vận Phản xạ não Hô hấp động Mắt mở, nhấp Thực Phản xạ đồng tử Khơng nội khí nháy theo yêu cầu giác mạc quản, thở Mắt mở, không Đau cục Một bên dãn cố Không NKQ, kiểu nhấp nháy định thở CheyneStokes Mở mắt với âm Đau gấp Mất phản xạ đồng Không NKQ, nhịp tử giác mạc thở không Mắt mở Đau duỗi Mất phản xạ đồng Thở máy cịn nhịp kích thích đau xoay tử giác mạc tự thở Không mở mắt Không đáp Mất phản xạ đồng Ngưng thở hay thở ứng với đau tử, giác mạc ho theo máy hay có myoclonus The FOUR score: từ đến 16 điểm Ngồi ra, run vỗ phát cách yêu cầu bệnh nhân siết chặt bàn tay người khám Bệnh nhân bị rung vỗ khơng thể trì bắt tay ổn định chắn Tương tự vậy, bệnh nhân bị rung vỗ khơng thể bóp vịng đo huyết áp bán đầy trì việc đọc số máy đo huyết áp kế run bật mạnh Trong trường hợp nghiêm trọng, rung vỗ quan sát cách tự nhiên liên quan đến tất chi khuôn mặt Mặc dù thường gặp bệnh nhân mắc bệnh não gan, thấy rung vỗ bệnh nhân mắc loại bệnh não chuyển hóa khác (ví dụ bệnh não tăng urê huyết), suy chức phổi tim Với suy giảm tiến triển trạng thái tinh thần ngủ gà (độ III) hôn mê (độ IV), rung vỗ giảm dần giảm trương lực Tăng áp lực nội sọ tình trạng phổ biến bệnh nhân suy gan cấp bệnh não cấp IV, tìm thấy 50% trường hợp Tỷ lệ tăng áp lực nội sọ xuất thấp nhiều bệnh não gan phát triển bệnh nhân suy gan cấp mãn tính, thể thường gặp bệnh nhân nguy kịch Hình 9.7 Chữ viết tay bị suy yếu dấu hiệu bệnh não gan với phân độ thấp không đặc hiệu bệnh nhân bị bệnh nặng Được phép Martin W Dünser, MD Hình 9.8 Dấu mạch ngực bệnh nhân bị xơ gan rượu Được phép Daniel Dankl, MD (hình bên phải) 9.1.2.3 Da móng Giảm độ thải gan chất trung gian giãn mạch (ví dụ estrogen, chất P) dẫn đến triệu chứng da khác bệnh nhân rối loạn chức gan mạn tính Phổ biến mạch (spider angioma) bớp bao gồm động mạch trung tâm số mạch lan rộng nhỏ bao quanh ban đỏ da (Hình 9.8) Nó mờ đè đầu ngón đổ đầy lại vào động mạch trung tâm lần Sao mạch tìm thấy thân cánh tay gần Chúng dấu hiệu đặc trưng bệnh gan rượu gặp (với tỷ lệ thấp hơn) với số lượng nhỏ bệnh gan khác, điều kiện tăng chất trung gian giãn mạch (ví dụ mang thai) suy dinh dưỡng Thơng thường, cho phép tối đa sáu nốt mạch bớp Số lượng mức độ mạch tương quan với mức độ nghiêm trọng rối loạn chức gan Một mối quan hệ kích thước số lượng nốt mạch có liên quan đến nguy xuất huyết giãn tĩnh mạch thực quản diện hội chứng gan phổi Một dấu hiệu thường kèm với nốt mạch ban đỏ lòng bàn tay - bàn tay son Nó đề cập đến đổi màu hồng ban, loang lổ lòng bàn tay lịng bàn chân (Hình 9,9) Bệnh bạch biến, vùng da thiếu tế bào melanocytes, bệnh lý da phổ biến khác gặp bệnh nhân mắc bệnh gan rượu Bệnh bạch biến liên quan đến rối loạn tự miễn khác vơ Bầm tím da thường ghi nhận bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính suy giảm chức tổng hợp vitamin K rối loạn đông máu Rối loạn chức tiểu cầu phổ biến với bệnh gan và, tương tự, dẫn đến chấm xuất huyết da di chứng chảy máu Hình 9.9 Bàn tay (a) ban chân (b) son bệnh nhân xơ gan rượu Được phép Martin W Dünser, MD Một số thay đổi móng tay mơ tả bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính Tuy nhiên, có vài số chúng đặc hiệu cho số bệnh định (ví dụ: đổi màu xanh chân móng bệnh nhân mắc bệnh Wilson) Móng Muehrcke [(các dải trắng ngang) Terry (móng trắng khơng có chân móng - leukonychia - móng trắng) nhìn thấy bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính dường có liên quan chặt chẽ với chứng giảm albumin máu (< 2,2 g / dL) 9.1.2.4 Linh tinh Ngón tay dùi trống nhìn thấy bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính dấu hiệu hội chứng gan phổi thiếu oxy máu mãn tính Bệnh khớp phì đại, phì đại tuyến mang tai bệnh co Dupuytren (co gấp hai ngón tay) thay đổi xương mơ thường gặp bệnh nhân mắc bệnh gan rượu Teo tinh hồn ghi nhận Nữ hóa nam, nhủ hóa tuyến vú (Hình 9.10), thay đổi từ phân bố lông phận sinh dục kiểu nam sang nữ (rụng lông nách bụng nam giới), vết da thành bụng bên nam giới bị bệnh gan mãn tính Một vòng màu nâu xanh tiền đồng quanh giác mạc (vòng giác mạc Kayser-Fleischer) đặc điểm bệnh lý bệnh Wilson Mùi nồng thở giống gan bị nấu chín (cũng thường so sánh với mùi trứng thối tỏi) bệnh nhân suy gan gọi thở gan kết từ tích tụ dimethyl sulphide thở Hơi thở gan, trái với niềm tin phổ biến, không liên quan đến diện bệnh não gan mà mức độ nghiêm trọng nối tắc hệ thống cửa 9.2 Sờ Gõ Vai trò quan trọng sờ bụng bệnh nhân mắc bệnh gan xác định xem có cổ trướng hay khơng Cổ trướng dễ phát sờ nắn gõ thể tích vượt q L Bụng bệnh nhân bị cổ trướng bị căng nghiêm trọng có khối lượng cổ trướng lớn Kỹ thuật thăm khám để phát cổ trướng gõ Gõ gián tiếp cho thấy tiếng đục hai bên hông âm vang gõ vùng quanh rốn bệnh nhân nằm ngửa (Hình 9.11) Tùy thuộc vào thể tích cổ trướng, đường biên độ mờ mức độ vang thay đổi phía trước thể tích lớn sau thể tích cổ trướng nhỏ Ngược lại, vắng mặt tiếng gõ đục vùng bên hông, mặt khác, gợi ý mạnh mẽ khơng có cổ trướng Gõ trực tiếp vào hơng tạo sóng vỗ truyền lượng dịch cổ chướng sang hông đối diện nơi mà người thăm khám cảm nhận (lòng bàn tay cảm nhận gọi "rung dịch" hay "sóng vỗ") Điều quan trọng phải có trợ lý gây áp lực nhẹ (ví dụ: lòng bàn tay bên bàn tay) vùng bụng để tránh sóng gõ vào khơng truyền qua mơ da (Hình 9.12) Chỉ phát thấy dấu "rung dịch" "sóng vỗ" có lượng cổ trướng có liên quan (> 30 - 40 mL / kg) tích lũy khoang màng bụng Các kỹ thuật kiểm tra khác để phát cổ trướng (ví dụ: gõ đục vùng thấp, dấu hiệu vũng nước) nói chung khơng khả thi mơi trường hồi sức chúng liên quan đến thay đổi vị trí Hình 9.10 Nhủ hóa tuyến vú bệnh Hình 9.11 Gõ gián tiếp để phát đường nhân nam bị xơ gan Được phép Martin biên độ đục hông tiếng gõ vang W Dünser, MD Được phép Sirak Petros, MD Hình 9.1 Gõ trực tiếp để phát cổ trướng Được phép Sirak Petros, MD Hình 9.13 Kỹ thuật sờ để phát lách to Được phép Sirak Petros, MD Lưu ý dấu hiệu lách to sờ nắn cực lách trước hít vào Mặc dù hữu ích mặt lâm sàng, sờ gõ khơng phải phương pháp xác để xác định kích thước gan Sờ nắn gan nên xương chậu bên phải với di chuyển lên bàn tay người khám bệnh 1- cm phía bờ sườn phải Khi gan xác định, cạnh bề mặt phải mơ tả mặt kết cấu (ví dụ: cứng mềm), đặc tính bề mặt (đều lỗn nhỗn), cho dù mềm hay khơng mềm sờ nắn xem liệu có đập theo nhịp đập tim hay không Ở bệnh nhân bị suy tim phải nặng (chủ yếu cấp tính mãn tính) trào ngược van ba lá, dấu chứng ấn tượng để cảm nhận nhịp đập (tâm thu) bờ gan (Bảng 9.2) Bảng 9.2 Đặc điểm mối liên quan gan xác định thơng qua sờ nắn Đặc tính Liên quan Kết cấu bờ khơng • Bệnh ác tính (ung thư biểu mơ tế bào gan, di căn) • Xơ gan • Nang gan • Bệnh u hạt (ví dụ bệnh lao, bệnh sarcoidosis) • Amyloid Căng • Viêm gan • Suy tim • Bệnh ác tính • Áp xe (vi khuẩn, amip) • Hội chứng Budd-Chiari • Tắc nghẽn đường mật / viêm đường mật Gan có nhịp đập • Điển hình trào ngược van ba •Trào ngược van động mạch chủ • Dị thường mạch máu Ở số bệnh nhân này, việc sờ gan khơng thể sưng gan căng bao gan dẫn đến khó chịu đau đớn đáng kể, khiến việc thăm khám đầy đủ khơng khả thi Một cạnh gan bình thường đơi sờ thấy hạ sườn phải, đặc biệt hít sâu, người gầy Nếu bờ gan sờ thấy được, cần đo tổng chiều cao gan Đường bờ bình thường gan ngang với xương sườn thứ sáu đường trung đòn Gõ sử dụng để xác định đường bờ gan (thay đổi nốt gõ ngực từ gõ vang sang gõ đục) Gõ nên bắt đầu ngực dọc theo đường trung đòn phải di chuyển xuống dưới, gặp phải tiếng gõ đục màu gan Khoảng cách từ điểm đến mép gan sờ thấy chiều cao gan Chiều cao gan bình thường 13 cm Tuy nhiên, ước tính lâm sàng chiều cao gan đánh giá thấp kích thước thực tế khoảng - cm Nguyên nhân gan bình thường sờ thấy bao gồm gan bị đẩy xuống (gọi bệnh gan to) bệnh nhân COPD, hen, thở máy trường hợp tụ dịch hoành Thỉnh thoảng, thùy Riedel, biến thể giải phẫu thùy phải gan, sờ thấy bờ sường Nó xảy phổ biến phụ nữ cần phân biệt với gan thật thận phải Đặc biệt liên quan, điều quan trọng cần nhớ gan bị bệnh lúc lớn, với gan nhỏ thường gặp bệnh nhân xơ gan tiến triển, người bị hoại tử gan cấp tính, nơi gan co lại kích thước nhanh Gan to có liên quan đến nhiều loại rối loạn [ví dụ: suy tim, bệnh lý ác tính, viêm gan virut, bệnh gan nhiễm mỡ, xơ gan (giai đoạn đầu), bệnh tăng sinh tủy, tắc nghẽn đường mật] Sờ lách nở rộng góc phần tư phía bên trái (Hình 9.13) với dấu hiệu lâm sàng cổ trướng gợi ý diện hội chứng tăng áp cửa Túi mật có thể, mở rộng, sờ thấy bên bờ sườn phải, nơi nằm tiếp giáp với đường bên thẳng bụng Sờ túi mật to với diện vàng da nên gợi ý cho bác sĩ lâm sàng sỏi mật nguyên nhân gây vấn đề ung thư biểu mô đầu tụy đường mật chẩn đốn có khả cao (qui luật Courvoisier) Điều liên quan đến thực tế túi mật có sỏi có xu hướng bị xơ hóa mãn tính Dấu hiệu Murphy liên quan đến việc bệnh nhân "bắt thở họ" (ngưng thở đau) sờ túi mật bối cảnh viêm túi mật cấp tính Một dấu hiệu tương tự mơ tả trình thăm khám siêu âm túi mật (dấu hiệu Murphy siêu âm) 9.3 Nghe Ở số bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính, việc nghe gan cho thấy âm tạo lưu lượng máu gan không Một âm thổi động mạch cho thấy diện lưu lượng máu động mạch đến gan thay đổi (tăng giảm) nghe thấy số bệnh nhân bị dị dạng động mạch, khối u gan lớn xơ gan rượu Âm thổi mô tả với viêm gan rượu cấp tính Một tiếng rù tĩnh mạch coi tiếng ồn ầm ầm ồn liên tục dấu hiệu tăng áp cửa Hiếm tiếng cọ nghe thấy Các nguyên nhân phổ biến tiếng cọ viêm bao gan ác tính (ung thư biểu mơ tế bào gan, di gan) Thực hành lâm sàng Hộp Tĩnh mạch bụng: Hướng dòng chảy giải thích Dịng chảy trực tiếp Giải thích Hướng lên Tắc tĩnh mạch chủ Xuống Tắc tĩnh mạch chủ Tỏa từ rốn Tăng áp cửa Phương pháp William Harvey kiểm tra hướng dòng chảy tĩnh mạch thành bụng: Để đánh giá trực tiếp hướng dòng chảy, người thăm khám ấn vào tĩnh mạch bụng với hai ngón trỏ kề Sau kéo ngón tay Nhấc ngón tay lưu ý xem hướng tĩnh mạch làm đầy (hay dùng ngón tay người thăm khám đè lên tĩnh mạch, dùng ngón khác vuốt theo chiều ngược lại ngón tay đè nhấc tay vuốt lên, máu đổ đầy lại sau vuốt tuần hoàn bàng hệ theo chiều ngược lại chiều vuốt) ... quan, điều quan trọng cần nhớ gan bị bệnh lúc lớn, với gan nhỏ thường gặp bệnh nhân xơ gan tiến triển, người bị hoại tử gan cấp tính, nơi gan co lại kích thước nhanh Gan to có liên quan đến nhiều... biểu mơ tế bào gan, di căn) • Xơ gan • Nang gan • Bệnh u hạt (ví dụ bệnh lao, bệnh sarcoidosis) • Amyloid Căng • Viêm gan • Suy tim • Bệnh ác tính • Áp xe (vi khuẩn, amip) • Hội chứng Budd-Chiari... không khả thi Một cạnh gan bình thường đơi sờ thấy hạ sườn phải, đặc biệt hít sâu, người gầy Nếu bờ gan sờ thấy được, cần đo tổng chiều cao gan Đường bờ bình thường gan ngang với xương sườn thứ