Triệu chứng lâm sàng - chẩn đoán: VẾT THƯƠNG PHỔI – MÀNG PHỔI Tràn khí màng phổi hở: Khái niệm: Khi vết thương ngực làm phần tổ chức thành ngực, khoang màng phổi thông thương trực tiếp liên tục với khơng khí bên ngồi gọi vết thương tràn khí màng phổi hở Sinh lý bệnh tràn khí màng phổi hở: Vết thương hở thành ngực gây rối loạn sinh lý hô hấp bệnh nhân, diện tích lỗ hổng lớn rối loạn thơng khí trầm trọng, nhanh chóng dẫn đến tử vong Loại vết thương gây tượng quan trọng hô hấp đảo chiều lắc lư trung thất Hơ hấp đảo chiều: hít vào áp lực khoang màng phổi thấp xuống không bên qua vết thương hở tràn vào ép phổi bên bị thương làm khơng khí tràn sang phổi lành Khi thở trình diễn ngược lại: áp lực khoang màng phổi dương bên ngồi khơng khí bị đẩy ngồi qua lỗ hở Đồng thời phổi bên bị thương nở áp lực hạ bên lành nên khơng khí bên lành lại tràn qua Quá trình tạo thơng khí luẩn quẩn, hạn chế trao đổi khí lành bên làm tăng nồng độ carbonic giảm oxy máu Lắc lư trung thất: Do không khí vào khoang màng phổi cách tự qua vết thương hở tạo tác động đẩy ép vào trung thất làm trung thất di chuyển qua lại Sự di chuyển trung thất kích thích lên trung tâm phản xạ trung thất, phổi, màng phổi, chèn ép mạch máu lớn vùng trung thất, cuống tim tim làm cản trở ảnh hưởng nặng nề đến hoạt động hô hấp - tuần hoàn Vết thương ngực hở gây rối loạn nhanh chóng hơ hấp tuần hồn, tạo thành vòng luẩn quẩn ngày trầm trọng làm suy tim ngưng tim Chẩn đốn: Tình trạng chung bệnh nhân thường nặng, khó thở: thở co kéo, nhịp thở nhanh nơng, da niêm nhợt, tốt mồ hơi, mạch nhanh, huyết áp hạ Tại chỗ vết thương: kích thước nhỏ có đơi bọt khí – máu xì miệng vết thương, nghe tiếng phì phị qua miệng vết thương; kích thước vết thương lớn thấy quan bên lồng ngực mà thông thường phổi Trên lâm sàng xác định có vết thương tràn khí màng phổi hở nên nhanh chóng xử trí đóng kín thành ngực Chụp Xquang ngực, hay phương tiện chẩn đốn hình ảnh học khác (nếu cần thiết) tiến hành sau xử trí vết thương ngực hở Tràn khí màng phổi kín: Khái niệm: Khi vết thương ngực tổ chức thành ngực hay máu cục bịt lại, khoang màng phổi khơng có thơng thương trực tiếp với khơng khí bên ngồi Các dạng thương tổn tràn khí màng phổi kín: Dập phổi: thành mạch bị rách, đứt, làm máu thoát vào phế nang túi khí phế nang bị vỡ tạo thành Sau vài ngày máu phổi hấp thu, thương tổn phục hồi Nếu dập phổi rộng, nặng đặt vấn đề thở oxy, giảm đau, đảm bảo thơng khí Tụ máu nhu mơ phổi: phổi bị rách, máu từ mạch máu bị đứt phế nang bị rách chảy vào khoang nhu mơ phổi bị rách tạo thành Tràn khí màng phổi: khơng khí từ phổi bị rách phế quản bị thủng từ bên qua vết thương vào khoang màng phổi Tràn máu màng phổi: máu từ nơi thương tổn mạch máu phổi, mạch máu thành ngực động mạch liên sườn, mạch máu nuôi thành ngực, động mạch vú trong… tràn vào khoang màng phổi Mỗi bên khoang ngực chứa đựng lít máu Chẩn đốn: Ngồi tình trạng chung vết thương ngực đau ngực, khó thở, sốc… với nhiều mức độ khác Mỗi dạng thương tổn có số biểu đặc trưng: − Dập phổi: triệu chứng khác tùy thuộc mức độ dập phổi Nếu dập phổi nhẹ, lâm sàng khơng có đặc biệt dập phổi nặng diện rộng có rì rào phế nang giảm, ho máu lẫn bọt − Tụ máu nhu mô phổi: khó phát lâm sàng đơn Một số bệnh nhân có đau ngực, ho máu − Tràn khí màng phổi: lượng khí khoang màng phổi khó phát lâm sàng Lượng khí nhiều làm thay đổi bên ngồi lồng ngực như: lồng ngực căng to nhô cao bên lành, khoảng gian sườn giãn rộng Đặc trưng là: gõ vang, rung giảm, rì rào phế nang giảm − Tràn máu màng phổi: lượng máu nhiều, lồng ngực có biểu bên ngồi ngực căng, khoảng liên sườn giãn rộng, kèm sốc máu Đặc trưng là: rì rào phế nang giảm, rung giảm, gõ đục Xác định tràn máu màng phổi chọc dị máu ống chích Chẩn đốn Xquang: Đụng dập phổi: có nhiều đám mờ đậm, vùng mờ đậm, bên hai bên phổi Các tổn thương mờ dần hẳn, phổi sáng trở lại vịng 7-10 ngày Tụ máu nhu mơ phổi: vùng mờ đậm, tương tự đụng dập phổi khác chỗ ngày trở nên đậm hơn, bờ vùng tụ máu rõ dần theo thời gian Sau khoảng tuần khối máu tụ có hình ảnh rõ: khối mờ tương đối đồng nhất, bờ thường đặn, thấy thành ổ tụ máu mỏng Cần chẩn đoán phân biệt với u phổi Những khối máu tụ có đường kính nhỏ 2cm thường hấp thu vịng tháng Tràn khí màng phổi: Xquang ngực giúp chẩn đốn xác định có tràn khí màng phổi Qua phim chụp thẳng, chuẩn giúp đánh giá cách tương đối mức độ tràn khí màng phổi: Tràn khí màng phổi lượng ít: lượng khí chiếm khoảng 1/3 ngồi phế trường Tràn khí màng phổi lượng vừa: phổi co lại, lượng khí chiếm tối đa khoảng 2/3 phế trường Tràn khí màng phổi lượng nhiều: phổi co lại nhiều phía rốn phổi, lượng khí chiếm lớn 2/3 phế trường Tràn máu màng phổi: Xquang giúp chẩn đốn có tràn dịch màng phổi Qua phim chụp thẳng, chuẩn giúp đánh giá cách tương đối mức độ tràn dịch màng phổi: Tràn dịch màng phổi lượng ít: mờ góc sườn hồnh, khoảng 200ml dịch Tràn dịch màng phổi lượng vừa: mức dịch mờ tới rốn phổi mỏm xương bả vai, lượng dịch khoảng 700-1000ml Tràn dịch màng phổi lượng nhiều: mức dịch mờ rốn phổi hay mỏm xương bả vai, lượng dịch thường 1000ml Khi lượng dịch nhiều cịn có triệu chứng gián tiếp: đẩy lệch trung thất sang bên đối diện, khoảng gian sườn giãn rộng Chẩn đoán CT Scan: dùng CT Scan để xác định tràn khí màng phổi lượng ít, kín đáo Nhưng thực tế lâm sàng khả hấp thu khí màng phổi nên với lượng khí mục đích khơng cần thiết tốn Nếu có tụ máu nhu mô phổi phương tiện hữu ích để xác định vị trí khối máu tụ, xác định mức độ cản quang chất nằm bên để chẩn đoán phân biệt với u phổi Các xét nghiệm cận lâm sàng khác: tùy bệnh cảnh lâm sàng, tuỳ điều kiện trang bị sở mà cần làm xét nghiệm khác như: công thức máu, khí – máu động mạch, nước - điện giải… Tràn khí có van: Khái niệm: Dạng gặp tổn thương vết thương phổi – màng phổi Do vết thương thấu ngực tạo thương tổn hoạt động van làm khơng khí qua vết thương vào khoang màng phổi không Có loại van: ngồi Dạng van trong: tổn thương nằm phổi – màng phổi Dạng van ngoài: tổn thương nằm thành ngực Sinh lý bệnh: Do khơng khí vào khoang màng phổi vào mà không nên lồng ngực bị căng phồng nhanh Phổi bị ép lại, trung thất bị đẩy sang bên lành gây rối loạn nặng hô hấp - tuần hoàn Áp lực khoang màng phổi tăng cao làm phần khơng khí ngồi gây tràn khí da tràn vào trung thất nhanh chóng gây chèn ép quan trung thất Chẩn đoán: Khó thở tăng dần: trạng thái chung ngột ngạt, thở co kéo, phải ngồi để thở, nhịp thở 40 lần/phút Vật vã, khó chịu, niêm tím tái Có lâm sàng tương tự tràn khí màng phổi: lồng ngực gõ vang, rì rào phế nang giảm, rung tăng (?) Có thể có tràn khí da nhiều, nhanh Chẩn đốn Xquang: tràn khí màng phổi nhiều, trung thất bị đẩy sang bên đối diện Nếu có tràn khí trung thất có đường sáng viền quanh quan trung thất Có thể có đường khí mỏng tách tổ chức da có tràn khí da Máu đơng khoang màng phổi: Khái niệm: Máu từ thương tổn thành ngực hay quan lồng ngực chảy vào khoang màng phổi đông lại gọi máu đông khoang màng phổi hay máu cục màng phổi Cơ chế hình thành thay đổi sinh lý máu màng phổi đơng: Giả thiết hình thành máu đơng ức chế không đầy đủ kháng sinh dẫn lưu kín khơng hiệu tràn máu màng phổi Nhưng có trường hợp máu chảy nhanh nhiều, không kịp fibrin, chế hoạt động hệ thống đông máu phát huy làm máu đóng lại thành khối nhanh chóng sau bị thương Máu đông khoang màng phổi tiến triển theo thời gian: lớp fibrin đọng màngphổi ngày đầu mỏng, yếu ớt Sau vài tuần tổ chức hóa trở nên dày, bao bọc lấy phổi làm hạn chế co giãn phổi nên cần phải bóc Khối máu đơng thối hóa tạo hay nhiều khoang khác với tiến triển không đồng đều: khoang cịn máu lỗng, khoang huyết tương vàng hay đục, khoang máu hóa mủ Chẩn đoán: thường trường hợp bị vết thương phổi – màng phổi mà khơng xử trí, xử trí khơng hiệu Nhập viện tình trạng tương đối ổn định: số có nặng ngực, khó thở thường nhẹ, có hội chứng giảm có xẹp phổi Thường có sốt: đa số sốt 38-39oC Nếu cịn bình dẫn lưu có hoạt động khơng hoạt động, có dây máu đơng lịng ống dẫn lưu Màu máu bình lúc thường đỏ nâu, đậm chí đen vàng có đục Chọc hút yếu tố chẩn đốn có giá trị: hút máu dịch với màu có khơng hút triệu chứng âm tính kim chọc vào cục máu đông Xquang cho triệu chứng không đặc hiệu gợi ý, có dạng gặp phải: hình ảnh mờ đồng dễ nhầm với tràn dịch khoang màng phổi, mờ khơng đồng cịn thấy bóng sáng xương sườn hình ảnh mờ có khơng đồng kèm theo mức khí dịch Siêu âm tổng quát với đầu dò thường dùng có khả phát xác khối máu cục khoang màng phổi Biến chứng giãn dày cấp tính: Khái niệm: Giãn dày cấp tính biến chứng thường xuất vết thương phổi – màng phổi chấn thương ngực nặng Nguyên nhân bệnh sinh: dày bị trương lực, chất tiết dịch dày chất không hấp thu cộng với dày làm dày giãn nhanh chóng Sự giãn làm bụng căng trướng, có chảy máu niêm mạc, nhiều nước điện giải Chẩn đoán: đau thượng vị, bụng căng trướng Nôn nhiều với chất dịch màu nâu đen, gõ nghe bụng thấy tiếng óc ách Khi ói nhiều nước điện giải nặng dễ bị trụy mạch Xquang vùng ngực - bụng có hình ảnh căng trướng dày với mực nước Biến chứng tràn khí da: Khái niệm: khơng khí lách vào tổ chức da Nguyên nhân bệnh sinh: khơng khí từ phổi ra, vào tổ chức da qua vết rách, thủng phổi – màng phổi Trong vết thương tràn khí màng phổi có van, tràn khí da lan rộng nhanh Lâm sàng: vùng da có tràn khí da căng phồng, sờ có cảm giác lép bép Lúc đầu có bên bị tổn thương, sau lan rộng có lan khắp người Xquang: đường viền khí thành ngực Điều trị: Hướng điều trị chung: Điều trị bảo tồn: Giống trường hợp vết thương - chấn thương khác cấp cứu, việc điều trị trước hết chống sốc, bù máu - nước điện giải đảm bảo thể tích máu lưu thơng phù hợp, giảm đau, thở oxy Trong điều trị bảo tồn: chọc hút khí máu khoang màng phổi thực nhanh chóng lúc, nơi Trước kia, phương pháp chủ yếu để điều trị hút khí máu khoang màng phổi Do có hạn chế phương pháp chọc hút phải chọc kim nhiều lần gây đau đớn, nguy nhiễm trùng cao, khơng đảm bảo chọc hút hết khí máu nên ngày nay, chủ yếu dùng phương pháp dẫn lưu kín khoang màng phổi Phương pháp khắc phục nhược điểm Vì việc chọc hút hạn chế bệnh nhân có lượng khí máu khơng đáng kể, nơi xảy tai nạn xa trung tâm y tế nên Bn chọc hút cấp cứu sau chuyển lên tuyến cao để dẫn lưu ... khí – máu động mạch, nước - điện giải… Tràn khí có van: Khái niệm: Dạng gặp tổn thương vết thương phổi – màng phổi Do vết thương thấu ngực tạo thương tổn hoạt động van làm khơng khí qua vết thương. .. thương vào khoang màng phổi khơng Có loại van: Dạng van trong: tổn thương nằm phổi – màng phổi Dạng van ngoài: tổn thương nằm thành ngực Sinh lý bệnh: Do khơng khí vào khoang màng phổi vào mà không... Biến chứng tràn khí da: Khái niệm: khơng khí lách vào tổ chức da Ngun nhân bệnh sinh: khơng khí từ phổi thoát ra, vào tổ chức da qua vết rách, thủng phổi – màng phổi Trong vết thương tràn khí màng