Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật của chèn ép tủy cổ do bệnh lý thoái hoá

ĐẶT VẤN ĐỀ Thối hóa cột sống cổ bệnh lý phổ biến, chiếm 70% đến 75% số người 50 tuổi Theo Schmorl Junghann, khoảng 90% nam giới 50 tuổi nữ giới 60 tuổi có biểu thối hóa cột sống cổ phim chụp X quang Thối hóa xảy tất thành phần cột sống: đĩa đệm, đốt sống, dây chằng… Hậu q trình thối hóa thành phần cột sống gây thoát vị đĩa đệm cột sống cổ, tạo gai xương, làm biến đổi cấu trúc thân đốt sống ( xẹp thân đốt sống, trượt thân đốt sống…), vôi hóa, phì đại dây chằng cột sống Do đặc điểm giải phẫu cột sống cổ có liên quan tới rễ thần kinh tủy sống nên thoái hóa cột sống cổ ảnh hưởng đến chức rễ tủy, tạo nên bệnh cảnh lâm sàng đa dạng phong phú Có lâm sàng bệnh cảnh rễ tủy đơn thuần, có kết hợp bệnh cảnh lâm sàng tủy rễ Khối thoát vị đĩa đệm, gai xương, thân đốt sống bị trượt, phì đại dây chằng… nguyên nhân chèn ép rễ tủy cổ không gây nguy hiểm đến tính mạng người bệnh yếu tố gây ảnh hưởng đến chức thần kinh, làm giảm khả lao động, ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày người bệnh lâu dài gây tàn phế tổn thương rễ tủy cổ không hồi phục Từ đời máy chụp cắt lớp vi tính đặc biệt máy chụp cộng hưởng từ việc chẩn đốn tổn thương vùng tủy cổ vị đĩa đệm, cốt hóa dây chằng… trở lên an tồn xác nhiều Các phương tiện phát vị trí, mức độ vị, tình trạng xương tổ chức phần mềm xung quanh Biểu lâm sàng thối hóa cột sống cổ đa dạng phong phú Người bệnh điều trị nội khoa kéo dài dùng thuốc giảm đau, châm cứu, vật lý trị liệu… đến khám sở ngoại khoa thường bệnh tiến triển muộn rối loạn vận động, cảm giác, rối loạn tròn… Điều trị ngoại khoa với thối hóa cột sống cổ phương pháp điều trị chính, mục đích điều trị ngoại khoa giải phóng chèn ép rễ tủy cổ đồng thời không làm chức sinh lý cột sống cổ Có nhiều kỹ thuật mổ khác áp dụng, phụ thuộc vào nguyên nhân khác mà có định lựa chọn kỹ thuật khác cho phù hợp Gần giới có nhiều cơng trình nghiên cứu sinh lý bệnh, ngun nhân phương pháp phẫu thuật ứng dụng mở cung sau kết hợp mở lỗ liên hợp, lấy bỏ thân đốt sống đĩa đệm có mảnh ghép, tạo hình cung sau… Tại Việt nam cơng trình nghiên cứu thoát vị đĩa đệm cổ đơn nghiên cứu nghiên cứu kết điều trị phẫu thuật chèn ép tủy cổ thối hóa nói chung quan tâm áp dụng điều trị số trung tâm ngoại khoa lớn bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Chợ Rẫy, viện quân Y 108 … Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu triệu trứng lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh kết phẫu thuật chèn ép tủy cổ bệnh lý thối hóa” nhằm mục đích: Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh chèn ép tủy cổ bệnh lý thối hóa Đánh giá kết bước đầu điều trị phẫu thuật CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 Vài nét lịch sử nghiên cứu 1.1.1 Trên giới Về bệnh lý, trước kỷ XX bệnh lý cột sống cổ nghiên cứu Các cơng trình nghiên cứu Key (1883), Bailey Casamajor (1911), Barre (1924), Elliot (1926) mô tả chèn ép tủy rễ thần kinh thối hóa, viêm xương khớp vùng cổ, hẹp ống sống có vai trò nhận xét triệu chứng chèn ép thần kinh cổ Đây tiền đề để nhìn nhận bệnh lý cột sống cổ sâu sắc giúp ích đánh giá vị trí chèn ép Vào năm đầu kỷ tổn thương thối hóa cột sống thắt lưng Baisey, Elsberg [17,15] nói đến cho đau thắt lưng chữa khỏi mở cung sau đốt sống có tác giả phì đại cung sau, số thấy phì đại dây chằng vàng hay khối khớp không đề cập tới hẹp ống sống Bệnh lý đĩa đệm cổ gây chèn ép thần kinh mô tả vào năm 1927 Gutzeit, tác giả người Đức, nhân trường hợp chèn ép rễ thần kinh cổ đĩa đệm Năm 1928 Stookey trình bày trường hợp chèn ép tủy đĩa đệm Một năm sau Schmork tổng hợp giải phẫu hình thái bệnh lý lồi đĩa đệm coi bệnh lý riêng Keyes Compere (1932) đặc biệt trọng đến vai trò nhân bệnh lý đĩa đệm cổ Stookey (1940) chia làm loại chèn ép thần kinh đĩa đệm gồm: chèn ép tủy phía trước, chèn ép trước bên chèn ép bên [7,22] Từ nhiều tác giả góp phần vào việc xác định mối liên quan thối hóa cột sống chèn ép rễ Về chẩn đoán, việc đời chụp X quang cuối kỷ 19 góp phần giải thích dấu hiệu lâm sàng hình ảnh thối hóa phim Nhưng từ năm 1952 Brain nhận định “các hình ảnh X quang rõ ràng thối hóa khơng thiết bao hàm vị” [47] Chụp ống tủy cổ bơm bắt đầu với Lindgren (1957) Bonte, Metzger Wackenheim phát triển vào năm 1960 Chụp tủy cản quang thuốc với Hitsenberg (1968) Năm 1970, với đời chụp cắt lớp vi tính việc chẩn đốn hẹp ống sống cổ tốt Một số tác giả kết hợp việc chụp tủy cản quang chụp cắt lớp vi tính giúp cho việc chẩn đốn rễ dàng Cộng hưởng từ ứng dụng từ năm 1980, bước tiến quan trọng chẩn đoán Nó cho thấy hình ảnh khơng gian chiều, cắt bình diện khác nhau, thấy hình ảnh mức độ chèn ép, lại phương pháp không gây nguy hại với bệnh nhân [2,11,5,22] Về điều trị, phẫu thuật đề xuất có hiểu biết bệnh lý thối hóa gây chèn ép tủy cổ, mở cung sau đốt sống, mở rộng thêm ngách bên cách cắt bớt mặt khớp Kỹ thuật ứng dụng nhiều giới có nguy vững cột sống Lựa chọn đường mổ chủ đề tranh luận ngày Đến năm 1958, Smith Robinson mô tả kỹ thuật mổ đường trước lấy bỏ đĩa đệm ghép xương tự thân Kỹ thuật nhiều tác giả cải tiến Bailey Badgley (1960), Cloward (1958) giúp cho việc tiếp cận cột sống nhanh hơn, lấy đĩa đệm gai xương, ghép xương vị trí lấy đĩa đệm dễ dàng [7,13] Mổ theo đường sau cắt bỏ cung sau điều trị khối u cột sống mơ tả từ kỷ 19 Thối hóa cột sống cổ gây chèn ép tủy cổ mô tả Mixter Barr, phẫu thuật đường sau giải phóng chèn ép phải đến cuối năm thập kỷ 50 kỷ XX tiến hành Năm 1968, Hirabayashi mô tả kỹ thuật “mở cửa” (Open-door) tạo hình cung sau điều trị hẹp ống sống cổ thối hóa Năm 1981, S.Kawai đề xuất phương pháp điều trị hạn chế vững cột sống sau mổ, tạo hình lại cung sau cách mở cung sau, làm mỏng, lại đặt lại cố định Năm 1982, Lin nêu phương pháp mở cung sau vói bảo tồn dây chằng liên gai, cho phép cắt bỏ phần khớp Một kỹ thuật tương tự Crock mô tả năm 1988 Năm 1982, Kurokawa mơ tả phương pháp tạo hình ống sống cổ cách mài hai bên cung sau, cắt đôi gai sau ghép mảnh xương tự thân nhằm mở rộng ống sống giải phóng chèn ép Năm 1985, Tatsuo Itoh cộng tiến hành tạo hình ống sống cách cắt rời bên cung sau, mài cung sau bên đối diện buộc thép bắt nẹp viss cung bên để mở rộng ống sống [33,35] 1.1.2 Các nghiên cứu nước Tại Việt Nam, hẹp ống sống thắt lưng miêu tả từ năm 1987 Hồ Hữu Lương [15] Ông nhận xét kích thước ống sống thắt lưng kích thước bao bao rễ thần kinh bệnh nhân có đau thần kinh hơng Tác giả dựa vào số Zone để đánh giá kích thước ống sống: hẹp tương đối số từ 0.18-0.19, hẹp tuyệt đối số < 0.18 Ngoài tác giả đưa nhận xét khoảng cách liên cuống đốt sống thay đổi gần thay đổi số Zone Bệnh lý thoát vị đĩa đệm cổ ý chẩn đoán điều trị vào năm 90 kỷ trước, chẩn đoán chụp tủy cản quang sau với chụp cộng hưởng từ Tại bệnh viện Việt Đức bắt đầu mổ thoát vị đĩa đệm cột sống cổ từ năm 1996, vào thời gian bệnh viện Chợ Dẫy tiến hành mổ Đến tháng 3/1999 hội nghị phẫu thuật thần kinh Việt Úc công bố kết mổ 64 ca Cũng từ năm 1996, Tại bệnh viện Việt Đức, Hà Kim Trung Dương Chạm Uyên bắt đầu áp dụng kỹ thuật đường mổ trước cho chấn thương cột sống cổ, sau bệnh lý khác thoát vị đĩa đệm, hẹp ống sống [30] Từ năm 1995, khoa cột sống A, Trung tâm chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh, Võ Văn Thành cộng bắt đầu phẫu thuật điều trị hẹp ống sống cổ [24] Năm 1999, Nguyễn Thị Ánh Hồng báo cáo 300 bệnh nhân hẹp ống sống cổ chẩn đoán chụp cộng hưởng từ [9] Nguyễn Đức Hiệp (2000) qua nghiên cứu 38 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ mổ thấy biểu lâm sàng chủ yếu phối hợp chèn ép rễ chèn ép tủy (60%) Đường mổ sau có tác dụng ống sống tủy hẹp vị nhiều tầng vị ít, mở đường trước thoát vị rõ, kết thấy 90% tốt tốt [7] Nguyễn Thị Tâm (2002) nghiên cứu 115 bệnh nhân kết luận thoát vị đĩa đệm cột sống cổ chủ yếu gặp nam giới (80,87%), đa số độ tuổi từ 4-59 (66,09%) Chẩn đoán kết hợp lâm sàng cộng hưởng từ cho kết tốt (100%) [22] 1.2 Giải phẫu Những hiểu biết giải phẫu cột sống cổ hiểu biết bắt buộc với tất phẫu thuật viên để hiểu rõ tổn thương bệnh lý giúp cho phẫu thuật nhằm chọn đường mổ thích hợp nhât tránh gây biến chứng 1.2.1 Đặc điểm đốt sống Cột sống cổ gồm đốt sống cổ Nó chia thành đoạn giải phẫu khác 1.2.1.1 Các đốt cổ cao - Đốt đội: Khơng có thân đốt sống mà có cung giống vòng đai cung trước cung sau Đốt đội mỏm khớp mà thay vào khối bên Mặt hai khối lõm lêm tạo diện khớp với lồi cầu chẩm, mặt có diện khớp để tiếp với đốt cổ - Đốt trục: Cũng có cấu trúc đặc biệt mặt nhơ lê mỏm gọi mỏm nha Trên mỏm nha có đỉnh răng, mặt trước tiếp khớp với hõm mặt sau tiếp khớp với dây chằng ngang Hai đốt sống cổ C1 C2 khớp với khớp đội trục đội trục bên Các cử động khớp đội trục xảy đồng thời mặt khớp cử động xoay Hình 1: Cử động khớp đội trục (Theo http://www.eurospine.org/p31000268.html) 1.2.1.2 Các đốt sống cổ thấp Các đốt sống cổ thấp có cấu trúc điển hình, gồm : Thân sống trước, gai sống sau lỗ xông bao quanh mảnh sống, chân cuống Mỗi đốt có mỏm ngang, mỏm khớp mỏm khớp Mỏm khớp đốt sống mỏm khớp đốt sông tiếp khớp với tạo khớp gian đốt sống Các gai ngang cuẩ đốt sống cổ có lỗ ngang, đặc điểm giải phẫu có đốt sống cổ Trong lỗ ngang có động mạch đốt sống chạy qua Hình 2: Đốt sống cổ (Theo www cervical ver.jpg) 1.2.2 Đặc điểm đĩa đệm cột sống cổ Cột sống cổ có đĩa đệm đĩa đệm chuyển tiếp (giữa C1 C2 khơng có đĩa đệm) Chiều cao đĩa đệm tăng dần từ xuống dưới, người trưởng thành chiều cao đĩa đệm khoảng 3mm Đĩa đệm cốt sống cổ dày phía trước để tạo đường cong ưỡn sinh lý 1.2.2.1 Cấu trúc đĩa đệm Mỗi đĩa đệm cấu tạo phần - Mâm sụn: thành phần thuộc thân đốt sống có liên quan chức trực tiếp đến đĩa đệm Mâm sụn có chân bám vào mặt xương thân đốt sống qua lỗ nhỏ giống lỗ sàng, có tác dụng ni dưỡng đĩa đệm hình thức khuếch tán qua lỗ sàng bề mặt thân đốt sống lớp canxi mâm xụn - Vòng sợi đĩa đệm: cấu tạo sợi sụn đàn hồi, xếp đan ngoặc lấy theo kiểu xoắn ốc, phần ngoại vi sợi xếp sít thâm nhập vào vỏ xương đốt sống, phần trung tâm xếp thưa vòng quanh nang nhân nhày Giữa lớp có vách ngăn gọi yếu tố đàn hồi Tuy vòng sợi có cấu trúc bền chặt phía sau sau bên lại tương đối mỏng nên coi điểm yếu, nơi dễ bị lồi thoát vị đĩa đệm - Nhân nhày: di tích dây sống, có hình cầu bầu dục, nằm khoảng nối 1/3 với 1/3 sau đĩa đệm, cách mép ngồi vòng sợi khoảng 3-4mm, chiếm khoảng 40% bề mặt đĩa đệm cắt ngang Nhân có cấu trúc lưới, phía nhồi cá sợi Collagen, chất Gelatin dạng sợi có đặc tính ưa nước, có chất keo Glucoprotein có chứa nhiều nhóm sulphat có tác dụng hút ngậm nước, đồng thời ngăn cản khuếch tán ngồi Do nhân nhày có tỷ lệ nước cao, cao lúc sinh (90%), giảm dần theo tuổi, đảm bảo cho nhân nhày có độ căng phồng giãn nở tốt Nhân nhày giữ vai trò hấp thu chấn động theo trục thẳng đứng vàdi chuyển viên bi nửa lỏng động tác gấp duỗi, nghiêng xoay cột sống Khi cột sống vận động nhân nhày di chuyển dồn lệch phía đối diện đồng thời vòng sợi chun giãn Đây nguyên nhân làm cho nhân nhầy dễ lồi sau Hình 3: Cấu trúc đĩa đệm (Theo www.motchiro.com/page_conditions.aspx) 1.2.2.2 Phân bố mạch máu thần kinh đĩa đệm: nghèo nàn Các sợi thần kinh cảm giác phân bố cho đĩa đệm có sợi tận lớp ngồi vòng sợi Mạch máu ni dưỡng đĩa đệm mao mạch nhỏ vòng sợi thời kỳ bào thai tuổi, dáng thẳng đứng chịu áp lực thẳng trục nên mạch máu biến khỏi đĩa đệm Ở người trưởng thành đĩa đệm quanh vô mạch ni dưỡng hình thức khuếch tán Do ni dưỡng nên q trình thối hóa đĩa đệm xuất sớm Hình 4: Ni dưỡng đĩa đệm (Theo www.anatomy_blood_supply.gif) 1.2.3 Các dây chằng cột sống cổ - Dây chằng dọc trước: Phủ mặt trước thân đốt sống phần trước vòng sợi, có tác dụng ngăn cản đĩa đệm thoát vị trước ngăn không cho cột sống gấp mức - Dây chằng dọc sau trải thảm mặt sau thân đốt sống, chạy dài từ xương chẩm đến tận xương cụt, tới xương xương cụt dây chằng sợi nhỏ Dây chằng dọc sau bám lỏng lẻo vào mặt sau đốt sống dính chặt vào mặt sau đĩa đệm, dày bên Nó bị bóc tách phần đốt sống tĩnh mạch từ đốt sống Phần nhô thành trước vào ống sống lồi vào bao xơ đĩa đệm 10 bờ sau mỏm móc nên vị trí yếu điểm dễ xảy vị lỗ ghép 4.4.3.4 Kích thước ống sống Kích thước ống sống chúng tơi đo lớp cắt ngang phim chụp cộng hưởng từ vị trí hẹp ống sống Kết chúng tơi chia làm ba nhóm hẹp tuyệt đối, hẹp tương đối khơng có hẹp ống sống Việc phân loại dựa vào cách phân chia H.Verbiest [59], kích thước ống sống không coi hẹp lớn 13mm, hẹp tương đối kích thước ống sống nhỏ từ 10mm đến 13mm, hẹp tuyệt đối kích thước nhỏ 10mm Kích thước ống sống trung bình kết nghiên cứu 11,9 ± 2,1mm Kết giống với kết nghiên cứu Nguyễn Đức Hiệp [7] 12,1 ± 1,03mm, Đặng Trần Đức [5] 11,04 ± 1,49mm Nguyễn Thị Ánh Hồng [9] nghiên cứu hẹp ống sống cổ phim chụp cộng hưởng từ, cho ống tủy coi hẹp tương đối đo đường kính trước sau có kích thước từ 10 đến 13mm hẹp tuyệt đối đường kính trươc sau nhỏ 10mm Nghiên cứu Lê Thị Hồng Liên [12] gặp 76,67% có đường kính ống sống hẹp Trần Trung [26] gặp 16,67% có hẹp ống sống cổ, 10% thoát vị đĩa đệm nhiều tầng 6,67% gai xương thối hóa mỏm móc gai xương bờ sau thân đốt sống Nhiều tác giả sử dụng đường kính trước sau ống sống C4 C7 để tiên lượng bệnh Các bệnh nhân có đường kính ống sống nhỏ 10mm coi hẹp ống sống cổ dễ có biểu lâm sàng có vị đĩa đệm bệnh nhân có đường kính ống sống lớn 13mm Việc đánh giá đường kính ống sống liên quan đến việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật 4.5 Điều trị 4.5.1 Điều trị nội khoa Yonenobu [61] nhìn nhận vai trò điều trị phẫu thuật chèn ép rễ chèn ép tủy vùng cổ, có đề cập đến chèn ép vị, thối hóa thân đốt sống cốt hóa dây chằng Đối với chèn ép rễ ông cho 67 cần điều trị bảo tồn trước trường hợp điều trị ngoại khoa điều trị nội khoa thất bại Đối với chèn ép tủy, tác giả nói đến khả tự thoái lui bệnh dựa số báo cáo lâm sàng gần đay theo dõi cộng hưởng từ Đối với chèn ép rễ thường thoát vị lỗ ghép thoát vị bên Saal (1996) báo cáo nghiên cứu 26 trường hợp chèn ép rễ thoát vị đĩa đệm cổ điều trị nội khoa khơng phải mổ kết có 24 trường hợp thành công trường hợp thất bại [53] Một số tác giả khác cho điều trị nội khoa có hiệu với chèn ép rễ thoát vị đĩa đệm Các điều trị bao gồm giảm đau, cố định cổ, kéo dãn cổ, thuốc chống viêm không Steroid, giãn Yonenobu cho điều trị ngoại khoa điều trị nội khoa thất bại sau tháng mà triệu chứng không giảm có xu hướng tăng lên Các tác giả khác cho điều trị thoát vị đĩa đệm nên bắt đầu điều trị nội khoa, hầu hết bệnh nhân có đáp ứng tốt với điều trị nội khoa, bệnh nhân giai đoạn bù triệu chứng nặng không đáp ứng với điều trị nội bị chèn ép cấp tính đặt định điều trị ngoại khoa Vì chúng tơi cho bệnh lý vị đĩa đệm cột sống cổ nên khởi đầu điều trị nội khoa sở chuyên khoa để theo dõi đánh giá tiễn triển bệnh Bệnh lý chèn ép rễ định phẫu thuật đặt điều trị nội khoa tháng mà triệu chứng không giảm xuật biến chứng chèn ép tủy Còn chèn ép tủy nên mổ sớm để đề phòng biến chứng tủy 4.5.2 Điều trị ngoại khoa 4.5.2.1 Chỉ đinh mổ Như bàn trên, cho với chèn ép rễ nên bắt đầu điều trị nội khoa sở ytế chuyên sâu để theo dõi tiến triển bệnh, nên mổ khi điều trị nội khoa tháng mà triệu chứng không giảm hay xuất triệu chứng chèn ép tủy Còn với chèn ép tủy nên mổ sớm chẩn đoán 68 4.5.2.2 Các phương pháp mổ biến chứng Mục đính điều trị ngoại khoa giải phóng chèn ép rễ tủy cổ Vấn đề cần xác định sử dụng phương pháp mổ cho phù hợp với bệnh nhân để đem lại hiệu cao Đó giải phóng chèn ép, không làm vững cột sống, hiệu kinh tế Tuy nhiên nội dung không nghiên cứu tính kinh tế phương pháp mổ Trong nghiên cứu chúng tơi (bảng 3.28) có 58 bệnh nhân mổ theo đường cổ trước bên, chiếm tỷ lệ 87,9% bệnh nhân mổ theo đường cố sau chiếm tỷ lệ 12,1% Trong bệnh nhân mổ theo đường cổ sau có bệnh nhân có tiền sử mổ chấn thương cột sống cổ (mổ lấy thân C4, cố đinh cột sống cổ vis), bệnh nhân có tiền sử mổ hẹp ống sống cổ (mổ lấy thân đốt sống), bệnh nhân có tiền sử mổ vị đĩa đệm, có số tầng chèn ép tầng, bệnh nhân có chèn ép tầng (tất bệnh nhân mổ theo đường cổ trước cũ) Chúng áp dụng phương pháp tạo hình cung sau bệnh nhân có chèn ép tầng ( phương pháp Kurokawa) Tỷ lệ hồi phục sớm triệu chứng lâm sàng nhóm bệnh nhân mổ theo đường cổ sau cao, có triệu chứng có dấu hiệu cải thiện sau mổ rối loạn tròn, triệu chứng yếu liệt Triệu chứng có tỷ lệ cải thiện sau mổ thấp triệu chứng tê bì chiếm tới 75% Tỷ lệ biến chứng đường mổ cổ sau 2/8 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 25%, có biến chứng chảy máu mổ biến chứng nhiễm trùng vết mổ Theo kết nghiên cứu Nguyễn Đức Hiệp có 4/38 bệnh nhân mổ theo đường cổ sau chiếm tỷ lệ 10,52%, bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm đa tầng gây hẹp ống sống cổ có bệnh nhân có gặp biến chứng chảy máu mổ vị trí mở cung sau Hai bệnh nhân mổ theo đường cổ sau nghiên cứu Nguyễn Đức Hiệp để lấy đĩa đệm Có bệnh nhân biến chứng rách màng cứng bệnh nhân có biến chứng liệt hai yếu tay sau mổmặc dù trước mổ có yếu hai chân 69 Như chúng tơi cho đường mổ cổ sau có giá trị giải tỏa chèn ép hẹp ống tủy nhiều Tuy nhiên sử dụng đường mổ cố sau phải tiếp cận với nhiều mạch máu thận kinh ( có tủy chạy dưới, rễ thần kinh chạy gang sang hai bên, có nhiều đám rối mach máu) nên dễ làm tổn thương thành phần Hơn làm vững cột sống cổ Một nhược điểm khác nguyên nhân chèn ép thoát vị đĩa đệm cốt hóa dây chằng chưa giải Trong đường mổ theo đường cổ trước bên tiệp cận với tất loại thoát vị tổn thương thoái hóa cốt hóa dây chằng dọc sau, phì đại khối khớp Trong tổng số 58 trường hợp mổ theo đường cổ trước bên, tỷ lệ biến chứng gặp 4/58 bệnh nhân (6,9%), biến chứng mổ gặp 1/58 bệnh nhân (1,7%) biến chứng sau mổ gặp 3/58 bệnh nhân (5,2%) Biến chứng mổ nghiên cứu biến chứng chảy máu, không gặp trường hợp tổn thương rễ hay rách màng cứng Biến chứng sau mổ có 3/58 bệnh nhân (Trong có bệnh nhân có biến chứng sốt cao sau mổ, bệnh nhân có biến chứng nhiễm trùng vết mổ Kết nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu tác giả khác Nguyễn Đức Hiệp [7], gặp biến chứng chảy máu tổng số 34 bệnh nhân mổ theo đường mổ trước bên (2,9%) Nguyễn Công Tô [23] không gặp biến chứng sau mổ nghiên cứu mổ thoát vị đĩa đệm theo đường cổ trước Trong 58 bệnh nhân mổ theo đường mổ cổ trước có 28 bệnh nhân mổ lấy đĩa đệm tầng (48,3%), 13 bệnh nhân mổ lấy đĩa đệm tầng (22,4%) 17 bệnh nhân mổ cắt thân đốt sống (trong mổ cắt thân đốt sống 15 bệnh nhân, bệnh nhân cắt thân đốt sống, bệnh nhân cắt thân đốt sống) Tất bệnh nhân mổ lấy đĩa đệm nhân tạo doen ghép đĩa đệm nhân tạo Tất bệnh nhân mổ theo phương pháp cắt thân đốt sống ghép xương tự thân (sử dụng xương mào chậu) cố định cột sống 70 nẹp vis Không gặp trường hợp có biến chứng trật mảnh ghép hay nhầm tầng (Xác định tầng tổn thương C-arm) Trong nhóm bệnh nhân mổ theo đường cổ sau có bệnh nhân mổ tạo hình cột sống theo phương pháp Kurokawa Tuy khơng có biến chứng số lượng bệnh nhân phẫu thuật theo phương pháp q nên chúng tơi khơng thể đưa nhận xét kết phẫu thuật phương pháp 4.5.2.3 Kết sớm phẫu thuật Kết sớm bệnh nhân đánh giá thời gian nằm viện Kết thể bảng 3.32, triệu chứng phục hồi có tỷ lệ cao rối loạn tròn (100%) Trong tổng số 13 bệnh nhân có rối loạn tròn có bệnh nhân khơng tự tiểu phải đặt sonde bàng quang bệnh nhân phục hồi sau mổ, biểu tự tiểu sau mổ ngày thứ 3, nhiên tiểu khó, phải rặn Các triệu chứng khác đau, tê bì yếu liệt có tỷ lệ phục hồi sau mổ cao Trong bảng 3.33 bảng 3.34, tỷ lệ phục hồi triệu chứng hai phương pháp mổ theo đường cổ trước bên đường cổ sau khác không so sánh kết hai phương pháp định điều trị hai phương pháp khác 4.5.3 Kết khám lại Trong tổng số 66 bệnh nhân khám lại 50 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 75,7% Bệnh nhân có thời gian khám lại ngắn tháng, dài 20 tháng Thời gian khám lại trung bình 9,26 tháng ± 4,77 tháng Trong tổng số 29 triệu chứng lại sau mổ khám lại gặp 18 bệnh nhân (bảng 3.36) Kết khám lại thấy có 12 bệnh nhân triệu chứng đau Tuy nhiên triệu chứng giảm rõ rệt so với trước mổ, có bệnh nhân có triệu chứng đau xếp vào nhóm độ II, theo phân độ 71 Roosen Grote Yếu hai chân, lại khó khăn gặp bệnh nhân xếp vào nhóm bệnh nhân độ II III Trong số 12 bệnh nhân đau 12 bệnh nhân có teo chi trước mổ Trong bệnh nhân yếu hai chân lại khó khăn sau mổ có hai bệnh nhân liệt hoàn toàn trước mổ (khám lại sau mổ tháng tháng sau mổ), bệnh nhân có liệt khơng hồn tồn (khám lại khoảng thời gian tháng đến tháng) Như ta nhận thấy bệnh nhân có tổn thương tủy, liệt tứ chi khả phục hồi Các bệnh nhân có rối loạn vận động tứ chi mức độ nhẹ khả phục hồi cao Triệu chứng tê bì gặp 10 bệnh nhân với triệu chứng tê bì đầu ngón tay (5 bệnh nhân), tê bì nửa người (3 bệnh nhân), tê bì tứ chi (2 bệnh nhân) Đây triệu chứng khó phục hồi giảm trước mổ triệu chứng gây khó chịu cho bệnh nhân Nguyễn Đức Hiệp có chung nhận xét [7] Đánh giá kết điều trị phẫu thuật dựa vào thang điểm Roosen Grote thấy kết điều trị tốt vàvtốt (tương ứng với độ I II) chiếm tỷ lệ cao Kết cao kết nghiên cứu tác giả khác Nguyễn Đức Hiệp – 88,88%, Bucciero – 83,3% [7,38] Đây kết đáng khích lệ triệu chứng có cải thiện rõ rệt sau mổ Tóm lại sau gần kỷ, phẫu thuật biện pháp điều trị có kết tốt, phục hồi phần lớn triệu chứng cảm giác vận động Tỷ lệ biến chứng sau mổ tỷ lệ thấp, nhiên cần nghiên cứu để giảm tỷ lệ xuống thấp tốt 72 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 66 bệnh nhân chẩn đoán chèn ép tủy cổ bệnh lý thối hóa mổ bệnh viện Việt Đức có kết luận sau: Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng - Chèn ép tủy cổ bệnh lý thối hóa thường gặp tuổi trung niên, tuổi trung bình 55,67, độ tuổi từ 40 đến 59 chiếm tỷ lệ cao với 54,6% Tỷ lệ nam nhiều nữ 1,75 lần - Các triệu chứng lâm sàng chèn ép tủy cổ bệnh lý thoái hóa nằm ba hội chứng hội chứng chèn ép rễ, hội chứng chèn ép tủy phối hợp hai hội chứng Lâm sàng thường bắt đầu triệu chứng rối loạn cảm giác, điển hình đau cổ đau kiểu rễ Bệnh tiến triển dần với xuất liệt vận động - Vị trí chèn ép tủy cổ thường gặp vị trí C5-C6 đến C4-C5 Số tầng bị chèn ép thường gặp tầng hai tầng với tỷ lệ ngang (42,4%) - Nguyên nhân thường gặp thoát vị đơn (60,6%), phối hợp nguyên nhân thoát vị đĩa đệm cốt hóa dây chằng dọc sau Ít gặp nguyên nhân phì đại khối khớp - Hình ảnh cận lâm sàng chủ yếu dựa vào chụp cộng hưởng từ hạt nhân Các hình ảnh thường gặp thoát vị đĩa đệm sau, đường cong sinh lý cột sống cổ Các hình ảnh gặp hình gai xương phía trước phía sau thân đốt sống giảm chiều cao thân đốt sống, cốt hóa dây chằng - Kiểu vị thường gặp thoát vị kiểu trung tâm, thoát vị cạnh trung tâm gặp Kết điều trị phẫu thuật - Phương pháp điều trị phẫu thuật gồm phương pháp mổ theo đường cổ trước bên đường cổ sau + Mổ theo đường cổ trước bên chủ yếu lấy đĩa đệm đơn 33/40 bệnh nhân, cắt thân đốt sống 17/40 bệnh nhân Chỉ đinh phương pháp 73 thoát vị tầng, tối đa tầng Tất bệnh nhân mổ lấy đĩa đệm đơn ghép đĩa đệm nhân tạo Tất bệnh nhân mổ cắt thân đốt sống ghép xương tự thân (xương chậu) cố định cột sống cổ nẹp vis + Mổ theo đường cổ sau chủ yếu cắt bỏ cung sau 7/8 bệnh nhân Có trường hợp mổ tạo hình ống sống theo phương pháp Kurokawa - Các triệu chứng có dấu hiệu phục hồi tốt sau mổ Triệu chứng có tỷ lệ hồi phục sớm sau mổ cao rối loạn tròn, triệu chứng đau rối loạn vận động - Khám lại sau mổ 50 bệnh nhân tổng số 66 bệnh nhân Thời gian khám lại nhanh sau tháng, dài 20 tháng Thời gian khám lại trung bình 9,26 tháng Kết khám lại đánh giá thang điểm Roosen Grote, có 94 bệnh nhân cho kết tốt tốt - Tỷ lệ gặp biến chứng sau mổ thấp chiếm 6/66 bệnh nhân Trong biến chứng mổ trường hợp (3,0%), biến chứng sau mổ trường hợp.Tỷ lệ biến chứng của đường mổ cổ trước 4/58, đường mổ cổ sau trườn hợp Khơng có trường hợp tử vong 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO Phan Trọng An Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh vị đĩa đệm cột sống thắt lưng qua chụp cắt lớp vi tính ống sống có cản quang Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, trường ĐHYHN Phạm Hòa Bình, Dương Quang Sâm (2002) Kết phẫu thuật 84 trường hợp hẹp ống sống thắt lưng thoái hóa Bệnh viện TWQĐ 108 từ 1/1997 đến 6/2002 Trần Mạnh Chí, Bùi Quang Tuyển (1995) Phẫu thuật thần kinh sau đại học Nhà xuất quân đội 1995 Nguyên Văn Đăng ( Dịch) (1994) Giải phẫu thần kinh lâm sàng Nhà xuất Y học 1994 Đặng Trần Đức (2005) Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có đối chiếu với phẫu thuật Luận văn thạc sỹ y học Trường Đại học Y Hà nội Frank H.Netter, MD (2000) Atlas giải phẫu người (Tài liệu dịch Nguyễn Quang Quyền) Nhà xuất Y học Nguyễn Đức Hiệp (2000) Nghiên cứu chẩn đoán điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện Trường ĐHYHN 2000 Ngơ Thanh Hồi Chẩn đốn thoát vị đĩa dệm cột sống thắt lưng Luận án tiến sỹ Y học ĐHY Hà Nội Nguyễn Thị Ánh Hồng (1999) Hẹp ống sống cổ: giá trị MRI qua khảo sát 300 trường hợp Y học Việt Nam Chun đề chẩn đốn hình ảnh 1999 6-7: 126-129 10 Đỗ Xuân Hợp (1978) Giải phẫu ngực Nhà xuất Y học: 1978 3-27 11 Nguyễn Mai Hương (2001) Đối chiếu đặc điểm lâm sàng hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Luận văn thạc sỹ Y học Trường ĐHY Hà Nội 2001 12 Lê Thị Hồng Liên (1997) Khảo sát lâm sàng, điều trị bệnh lý rễ - tủy cỏ thoát vị đĩa đệm hẹp ống sống cổ thối hóa, Luận án thạc sỹ khoa học Y dược, Trường ĐH Y Dược thành phố Hồ Chí Minh 13 Nguyễn Đức Liên (2007) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bệnh viện Việt Đức, Khóa luận tốt nghiệp bác sỹ Y khoa, Trường ĐH Y Hà Nội 14 Hồ Hữu Lương (2003) Thối hóa cột sống cổ thoát vị đĩa đệm cổ Nhà xuất Y học 2003 15 Hồ Hữu Lương (1987) Nhận xét kích thước ống sống thắt lưng kích thước bao rễ thần kinh 85 bệnh nhân đau thần kinh hơng Cơng trình nghiên cứu Y học quân Học viện quân Y 1987 Tập 4: 21-24 16 Hồ Hữu Lương (2001) Đau thắt lưng thoát vị đĩa đệm Nhà xuất Y học 2001 17 Nguyễn Đắc Nghĩa, Hà Văn Quyết, Nguyễn Công Tô, Nguyễn Đình Hưng (2001) Nghiên cứu cải tiến kỹ thuật mổ thoát vị đĩa đệm thắt lưng đường mổ hai mảnh sống Đề tài nghiên cứu khoa học cấp thành phố, Bệnh viện Saint Paul 18 Nguyễn Đức Phúc, (1994) Gãy cột sống Bệnh học Ngoại khoa Nhà xuấ Y học 1994 57-6 19 Lê Trọng Sanh, Dương Chạm Uyên (2008) Các thể lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống cổ đối chiếu với hình ảnh cộng hưởng từ Ngoại khoa, số 4, 1-6 20 Phan Quang Sơn, Võ Tấn Sơn (2004) Nghiên cứu tạo hình sống điều trị bệnh tủy hẹp ống sống cổ Y dược TP Hồ Chí Minh Tập phụ số 1, 2004 21 Võ Xuân Sơn, Trần Hùng Phong, Trần Minh Tâm (1999) Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ Hồi cứu 64 trường hợp mổ tai bệnh viện Chợ Dẫy Hội nghị Việt Úc Ngoại Thần kinh 22 Nguyễn Thị Tâm (2001) Ngiên cứu lâm sàng chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống cổ Luận văn tiến sỹ Y học Học viện Quân Y 2001 23 Nguyễn Công Tô cs (2008) Điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ đường mổ trước bên, Ngoại khoa, số 4, 26-32 24 Võ Văn Thành CS Điều trị phẫu thuật hẹp ống sống cổ (nhân 100 trường hợp), cơng trình nghiên cứu khoa Cột Sống A – trung tâm chấn thương chỉnh hình TP HCM 25 Đỗ Thị Lệ Thúy (2003) Nghiên cứu đăc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hội chứng tủy cổ thối hóa cột sống cổ Luận văn cao học ĐHY Hà Nội 2003 26 Trần Trung, Hồng Đức Kiệt (1999) Chẩn đốn vị đĩa đệm cột sống cổ phương pháp chụp cộng hưởng từ, tạp chí Y học Việt Nam, số 67, chun đề chẩn đốn hình ảnh 9-13 27 Bùi Quang Tuyển (2007) Phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống Nhà xuất y học, 2007 28 Nguyễn Duy Tuyển (2003) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng, thắt lưng – bệnh viện Việt Đức Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện Đại học Y Hà Nội 2003 29 Dương Chạm Uyên, (1993) Chèn ép tủy Bệnh học Ngoại khoa Nhà xuất Y học 30 Dương Chạm Uyên, Hà Kim Trung (1999) Điều trị phẫu thuật cột sống cổ đường cổ trước bên Hội nghị Việt Úc Ngoại Thần Kinh Tháng 3/1999 31 Nguyễn Thường Xuân, Trần Quang Vỹ (1958) Nhật xét kết mổ 20 trường hợp thoát vị đĩa đệm vùng thẳt lưng Y học Việt Nam 2/1958: 79 32 A Wackenheim, E Babin (1980) The narrow lumbar canal radiologic signs and surgery New York 33 Atsushi Seichi, MD, Katsushi Takeshita, MD, Isao Ohishi, MD, Hiroshi Kawaguchi, MD, Toru Akune, MD, Yorito Anamizu, MD, Tomoaki Kitagawa, MD, and Kozo Nakamura, MD (2001) Long-Term Results of Double-Door Laminoplasty for Cervical Stenotic Myelopathy SPINE, 2001, Volume 26, Number 5, pp 479–487 34 Atsushi Seichi, MD, Katsushi Takeshita, MD, Isao Ohishi, MD, Hiroshi Kawaguchi, MD, et al (2006) Neurologic level diagnosis of cervical stenosis myelopathy Spine volume 31, Number 12, pp 1338 – 1343 35 Baisden, Jamie MD; Voo, Liming M PhD; Cusick, Joseph F MD; Pintar, Frank A PhD; Yoganandan, Narayan PhD (1999) Evaluation of Cervical Laminectomy and Laminoplasty: A Longitudinal Study in the Goat Model, Volume 24(13), July 1999, p 1283 36 Batzdorf U (1991) Complex Cervical Myelopathies, the Adult Spine: Principles and Practice, Churchill Livingstone, New York, 1207-1217 37 Berns DH, Blaser SI, Modic MT (1989) Magnetic resonance imaging of spine Clinical Othopaedics and related research 1989, 244, 78-100 38 39 Bucciero A, Carangelo B et al 1998 Myeloradicular damage in traumatic cervical disc herniation, J Neurosurg SCI, 42(4), 203 - 211 Charles C Edwards II, MD, John G Heller, MD, and D Hal Silcox III, MD (2000) T-Saw Laminoplasty for the Management of Cervical Spondylotic Myelopathy, Clinical and Radiographic Outcome SPINE, 2000, Volume 25, Number 14, pp 1788–1794 40 Chen SY, Chiu WT, Tseng CH (1997) Anterior cervical fusion with modified Robison Smith method Retrospective study of 58 case, 11th International Congress of Neurological Surgery, Amsterdam, 1453-1459 41 De Antoni D.J, Claro.M.L (1999) Translaminar epidural lumbar endoscopy in hirnias occupying over 50% of the radicular canal and decompression in lateral spinal stenosis Arthroskopie 1999 12: 79-84 42 Deopujari CE, Bhagwati SN (1996) Cervical Spondylosis, Textbook of Neurosurgery, Second Edition, vol 2, 755-790 43 Enzaman DR, Delapaz RL, Rubin JB (1992) Magnetic resonance of spine MOSBY 1992: 437-463 44 Herkowitz HN (1989) The Surgical management of cervical spondylotic radiculopathy and myelopathy, Clinical orthopeadics and Related research, 239, 94-110 45 Howard S An, J Michael Simson Surgery of the cevical spine 46 Kelsey JL, Githens PB et al (1984) An epidemiological study of acute prolapsed cervical intervertebral disc Joint Bone Joint Surg, 66-A, 907 – 914 47 Lunsford LD, Bissonette DJ, Jannette PJ, Sheptak PE, Zorub DS (1980) Anterior surgery for cervical disc disease, J neurosurg, 53, 1-19 48 Macvel JP (1971) The Clinical syndrome of cervical disc disease Orthopeadic clinics of North America, July, (2), 419 - 433 49 Masumoto M, Fujimura Y, Toyama Y (1996) Usefulness and Realibility of neurological signs for level diagnosis in Cervical Meylopathy caused by soft disc herniation Journal of Spinal Disorders, (4), 317-321 50 Motoki MD, PhD et al (2007) Surgical strategy for Cervical Myelopathy due to Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament; Part 2: Advantages of Anterior Decompression and Fusion Over Laminoplasty; Spine volum 32; number 6, 654-660 51 O'Barien, Michael F MD; Peterson, David FRCS; Casey, Adrian T H FRCS; Crockard, H Alan FRCS (1996) Expansive Midline T-Saw Laminoplasty (Modified Spinous ProcessSplitting) for the Management of Cervical Myelopathy, Volume 21(4), 15 February 1996, pp 474-483 52 Rothman RH, Marvel JB (1975) The acute cervical disc, Clincal Orthopaediscs and Related Research, 107, 59-68 53 Saal JS, Saal JA, Yurth EF (1996) Nonoperative management of herniated cervical intervetebral disc with radiculopathy Spine, 21 (16), 1877-1883 54 Shih-Chieh Yang, MD et al (2007) Open-door Laminoplasty with suture Anchor Fixation for Cervical Myelopathy in Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament; J Spinal Disor 55 Sirikonda Siva Prasad, FRCS (Tr & Orth), micheal O’Malley et al (2003) MRI Measurements of the cervical Spine and Their Correlation to Pavlov’s Ratio Spine volume 28, Number 12, pp 1263 – 1268 56 Takahashi K, Koyama T et al (1987) A classification of the emiated cervical disc based on metrizamide CT, No Shinkei Geka 15 (2), 125-130 57 Tatsuo Itoh, Hasuo Tsuji (1995) Technical improvements and results of laminaplasty for compressive myelopathy in the cervical spine Volum 10 No 1995 Pages 729-736 58 Tomita, Katsuro MD; Kawahara, Norio MD; Toribatake, Yasumitsu MD; Heller, John G MD (1998) Expansive Midline T-Saw Laminoplasty (Modified Spinous ProcessSplitting) for the Management of Cervical Myelopathy, Volume 23(1), January 1998, pp 32-37 59 Verbiest H (1976) Fallacies of the present definition nomenclture, and classification of the stenoses of the lumbar vertebral cannal 1976 60 Wood II GW (1992) Cervical disc disease, Campell’s operative orthopeadics, th edition, vol 5, Mosby, 3739-3753 61 Yonenobu K (2000) Cervical radiculopathy and myelopathy: when and what can surgery contribute to treatment Eur Spine J 2000, 9, 1-7 ... … Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài Nghiên cứu triệu trứng lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh kết phẫu thuật chèn ép tủy cổ bệnh lý thối hóa” nhằm mục đích: Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, chẩn. .. hình ảnh chèn ép tủy cổ bệnh lý thối hóa Đánh giá kết bước đầu điều trị phẫu thuật CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 Vài nét lịch sử nghiên cứu 1.1.1 Trên giới Về bệnh lý, trước kỷ XX bệnh lý cột sống cổ. .. sống cổ gây chèn ép từ phía trước nên chèn ép tủy vùng vận động, lý giải thích bệnh lý chèn ép tủy đặc trưng triệu chứng vận động, chèn ép phía bên (đường vào lỗ liên hợp) đặc trưng triệu chứng