Đang tải... (xem toàn văn)
Một đề tài hay về đặc điểm lâm sàng của các trường hợp lao AFB (+) mới. Kết quả cho thấy: Qua nghiên cứu 377 bệnh nhân lao phổi được chẩn đoán và điều trị tại khoa Hô Hấp Bệnh Viện Bạch Mai trong khoảng thời gian từ tháng 6 năm 2008 đến tháng 6 năm 2010, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: 1. Đặc điểm lâm sàng Tỷ lệ nam giới bị bệnh cao hơn so với nữ giới, tỷ lệ namnữ là 1,3. Tuổi trung bình là: 50,51 ± 18,33. Cao nhất: 88 tuổi; thấp nhất: 16 tuổi; 70,4% bệnh nhân có tuổi trên 40. Tỷ lệ bị bệnh cao nhất ở độ tuổi trên 60. Thời gian bị bệnh trước vào viện dưới 60 ngày chiếm tỷ lệ 88,9%. Lí do vào viện: ho khạc đờm (30%), sốt nhẹ (29,7). Triệu chứng toàn thân: sốt: 51,2%, gầy sút : 27,1%. Triệu chứng cơ năng: ho khạc đờm: 50,7%, đau ngực: 41,9%, ho khan: 27,9%, ho máu: 18,3%. Triệu chứng thực thể: ran nổ: 19,6%. 97,6% bệnh nhân không có tiền sử tiếp xúc nguồn lây. Tiền sử bị bệnh: Bệnh nhiễm trùng hô hấp: 14,1%; bệnh đái tháo đường: 10,9%. 2. Nhận xét giá trị của một số phương pháp cận lâm sàng Xét nghiệm máu : Có 35,4% số bệnh nhân có số lượng HC thấp hơn giới hạn bình thường và 34,4% số bệnh nhân số lượng bạch cầu tăng. Máu lắng giờ 1 tăng chiếm 85,7%, máu lắng giờ 2 tăng chiếm 98,2%. Máu lắng trung bình giờ 1: 44,76 ± 31,53 mm. Máu lắng trung bình giờ 2: 68,86 ± 39,39 mm. X – quang phổi và chụp CL Scanner lồng ngực: Tổn thương phổi phải gặp nhiều hơn phổi trái (50% khi chụp Xquang phổi, 51,9% khi chụp CT Scanner). Trên phim X – quang phổi: Tổn thương hạ đòn: 29,8%, tổn thương dạng chấm nốt. Trên phim chụp CT Scanner phổi: Tổn thương dạng chấm nốt 37,5%. Xét nghiệm AFB đờm: Tỷ lệ dương tính 20,7%. Phản ứng Mantoux: Âm tính chiếm 71,4%; từ 1015 mm chiếm 11,9%; từ 1620 chiếm 8,2%; trên 20 mm chiếm 3,4%. Soi phế quản: Tổn thương bên phải chiếm 47%, tổn thương bên trái chiếm 28,7%. Hình thái tổn thương khi soi phế quản: Viêm mủ phế quản: 18,1%; u lồi vào lòng phế quản: 16,4%. Xét nghiệm vi sinh dịch phế quản: Tỷ lệ dương tính khi làm PCR – BK là 61,8%. Kết quả mô bệnh học nang lao điển hình khi làm sinh thiết phế quản là 83%; sinh thiết màng phổi là 74,4%; sinh thiết xuyên thành ngực là 39,2%; sinh thiết hạch là 21,1%.
ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao xuất từ trước Công Nguyên Ấn Độ, Hy Lạp nước vùng Trung Á Từ năm 1819 đến năm 1865 nhiều tác giả sâu nghiên cứu lâm sàng, giải phẫu thực nghiệm bệnh lao tới năm 1882, nhà bác học người Đức Robert Koch tìm vi khuẩn lao nguyên gây bệnh Từ mở kỉ ngun chẩn đốn, phòng điều trị bệnh lao 3 Lần lượt thuốc chống lao khác tìm đưa vào sử dụng, việc điều trị bệnh lao đạt nhiều tiến đồng thời với áp dụng rộng rãi việc tiêm phòng lao cho trẻ em vaccine BCG làm cho tỷ lệ bệnh giảm đáng kể nhiều nước giới 1 Năm 1993, TCYTTG đưa thông báo “sự quay trở lại” bệnh lao Bệnh lao khơng gia tăng nước nghèo mà tăng nước có kinh tế phát triển Nước ta 22 nước có tình hình bệnh lao nặng nề giới 3 Cùng với lao đại dịch HIV/AIDS coi nguyên nhân hàng đầu làm gia tăng bệnh lao tình hình kháng thuốc, mối quan tâm tồn cầu tính chất nghiêm trọng [1] Để khống chế giải bệnh đòi hỏi nỗ lực ngành y tế toàn xã hội Tuy nhiên bệnh lao lại vô phong phú đa dạng hình thái lâm sàng cận lâm sàng Việc nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân lao phổi cần thiết, đóng vai trò quan trọng chẩn đốn, theo dõi, điều trị bệnh nhân lao Vì chúng tơi tiến hành đề tài với hai mục tiêu: Mô tả triệu chứng lâm sàng bệnh nhân lao phổi khoa Hô Hấp Bệnh Viện Bạch Mai Nhận xét giá trị số phương pháp cận lâm sàng chẩn đốn lao phổi khoa Hơ Hấp Bệnh Viện Bạch Mai CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU CHƯƠNG CHƯƠNG Tình hình bệnh lao Tình hình bệnh lao giới Bệnh lao bệnh phổ biến tồn xã hội lồi người từ hàng ngàn năm Bệnh gặp châu lục, quốc gia, miền khí hậu địa lý giới Trước năm 1944, chưa có thuốc chống lao đặc hiệu đời, bệnh lao coi “tứ chứng nan y” [6] Sau Robert Koch tìm nguyên nhân gây bệnh vi khuẩn lao vào năm 1882, vào kỉ XX có nhiều nghiên cứu bệnh lao, giúp loài người ngày hiểu rõ sinh bệnh học biện pháp phòng điều trị bệnh lao Sự đời hàng loạt thuốc chống lao như: Streptomycin, Rimifon, Rifampicin, Pyrazynamid, Ethambuton việc áp dụng điều trị lao cơng thức hố trị ngắn hạn cải thiện tình hình bệnh lao hiệu điều trị bệnh lao nâng lên rõ rệt Ở nhiều nước công nghiệp phát triển đặt vấn đề toán bệnh lao vào năm cuối kỉ XX 37 Năm 1990, Hội nghị quốc tế lao bệnh phổi Boston (Hoa Kỳ) cảnh báo tình hình bệnh lao khơng thun giảm mà có chiều hướng gia tăng nhiều nước, kể nước công nghiệp phát triển 32 Năm 1993, TCYTTG báo động tới Chính phủ quốc gia tồn cầu nguy quay trở lại bệnh lao gia tăng bệnh 23 Tại Hoa Kỳ, giai đoạn trước 1984 tỷ lệ bệnh lao hàng năm giảm trung bình 5,3%, từ năm 1985 đến năm 1992 số lượng trường hợp bệnh lao báo cáo tăng 20% so với số liệu ghi nhận thời kì trước 33 Bệnh lao gia tăng hầu hết 33 nước thuộc khu vực Tây Thái Bình Dương Theo TCYTTG, năm 1997 tỷ lệ lao phổi AFB dương tính khu vực tăng 5% so với năm 1996 42 Theo ước tính Raviglione MC Kochi A (1995) vào năm 2000 khu vực có 2,2 triệu người mắc lao thể tăng lên 2,4 triệu vào năm 2005 44 Theo số liệu thống kê TCYT 1998, Châu Phi khu vực bệnh lao gia tăng trầm trọng 43 Tại Zambia số bệnh nhân lao tăng từ 8.246 vào năm 1985 lên 33.078 vào năm 1994 40.417 vào năm 1996 35 Tổng số người nhiễm lao toàn cầu chiếm 32% dân số giới (khoảng 1,86 tỷ người) Trong đó, 80% bệnh nhân lao tìm thấy 22 nước có bệnh lao nặng nề nửa nước Đông Nam Á 34 Theo TCYTTG (2003), tỷ lệ bệnh nhân lao toàn giới tăng xấp xỉ 0,4%/năm, tỷ lệ cao nhiều vùng cận Sahara Châu Phi nước thuộc Liên Xô 46 Trong năm gần đại dịch HIV/AIDS vấn đề lớn mang tính thời tồn cầu tính chất nguy hiểm bệnh Bệnh lao nguyên nhân gây tử vong hàng đầu người bệnh nhiễm HIV/AIDS 7 HIV/AIDS rút ngắn thời gian từ lao nhiễm thành lao bệnh, tăng nguy chuyển từ lao nhiễm thành lao bệnh Người nhiễm lao đơn nguy chuyển thành lao bệnh đời 10%, nguy tăng lên 50% người có đồng nhiễm HIV/AIDS 41 Năm 1990, nước ta phát trường hợp nhiễm HIV/AIDS Với tốc độ phát triển nhanh, qua kết xét nghiệm giám sát từ năm 1996 đến năm 2000 có 25.473 trường hợp bị nhiễm HIV/AIDS thuộc đối tượng người bị lao nhiễm HIV/AIDS 1.353 chiếm 1,71%, đứng hàng thứ đối tượng có nguy lao 4 CHƯƠNG Tình hình bệnh lao Việt Nam Việt Nam nước đứng thứ 13 22 nước có tỷ lệ mắc lao cao toàn giới Theo TCYTTG (2002) khu vực Tây Thái Bình Dương, Việt Nam đứng thứ sau Trung Quốc Philippines số lượng bệnh nhân lao 14 Ở người lớn, bệnh lao phổ biến người nghèo lứa tuổi 16 - 55 (cao người 25 - 40 tuổi) người đóng góp sản xuất nhiều cải vật chất cho xã hội đồng thời trụ cột lao động xã hội Qua kết điều tra nguy nhiễm lao hàng năm CTCLQG phối hợp TCYTTG phân tích ước tính nguy nhiễm lao hàng năm Việt Nam khoảng 1,7%, ước tính nguy nhiễm lao trung bình hàng năm tỉnh phía Bắc khoảng 1,2% tỉnh phía Nam khoảng 2,2% 9 Trong bối cảnh đại dịch HIV/AIDS bùng nổ phạm vi toàn cầu, Việt Nam nằm khu vực coi có tốc độ lan tràn dịch nhanh chóng giới Trong số bệnh nhiễm trùng hội bệnh nhân HIV/AIDS bệnh lao đứng hàng đầu nguyên nhân gây tử vong bệnh nhân 21 Theo số liệu lũy tiến từ năm 2001 đến năm 2003 phòng quản lý HIV/AIDS từ năm 2001 đến năm 2003 có 47.519 người nhiễm HIV số bệnh nhân Lao/HIV 2.178 chiếm 4,33%, miền Bắc 4,34%, miền Trung 3,93%, miền Nam 5,14% Điều nguy hại bệnh nhân lao kết hợp với HIV/AIDS khả phát gặp nhiều khó khăn, họ nguồn lây thực nguy hiểm cho cộng đồng 9 Đối với cộng đồng, hiểu biết bệnh lao hạn chế với người dân sống khu vực đô thị khu vực nông thôn, miền núi Khơng bệnh nhân khơng mặc cảm với thân mà lo lắng, sợ ảnh hưởng đến gia đình, sợ bị cộng đồng người thân xa lánh thường dấu bệnh, khám bệnh muộn thường khám sở y tế tư nhân y tế khơng chun khoa Vì bệnh lao không phát điều trị kịp thời 29 CHƯƠNG Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng lao phổi CHƯƠNG Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng toàn thân: Bệnh nhân mệt mỏi, giảm khả làm việc, ăn kém, gầy sút dẫn tới suy kiệt, da xanh niêm mạc nhợt bệnh kéo dài, sốt nhẹ 37,5C - 38C, gặp sốt cao, sốt kéo dài từ – tuần, không dao động, thường sốt dai dẳng chiều tối kèm mồ hôi ban đêm…Các triệu chứng nhiều tài liệu gọi hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc lao Triệu chứng : Triệu chứng hay gặp ho khạc đờm, đờm nhày màu vàng nhạt, màu xanh mủ đặc Đây triệu chứng quan trọng người thầy thuốc cần định xét nghiệm sớm để chẩn đoán Ho máu: Khoảng 10% bệnh nhân, bắt đầu triệu chứng ho máu, thường ho máu ít, có đuôi khái huyết Đau ngực: Đây triệu chứng không gặp thường xuyên, thường đau khu trú vị trí cố định Khó thở: Chỉ gặp tổn thương rộng phổi Triệu chứng thực thể: Giai đoạn đầu thường dấu hiệu thực thể nghèo nàn, khám (nhìn, sờ, gõ, nghe) thường khơng phát triệu chứng rõ rệt với tổn thương nhỏ Một số trường hợp nghe thấy rì rào phế nang giảm vùng đỉnh phổi vùng liên bả - cột sống, nghe thấy ran nổ cố định vị trí (thường vùng cao phổi) dấu hiệu có giá trị Dấu hiệu quan trọng gợi ý đến bệnh lao phổi triệu chứng nặng lên theo hàng tuần hàng tháng đặc biệt triệu chứng tồn thân Chẩn đốn xác định phải xét nghiệm đờm tìm trực khuẩn lao, đặc biệt bệnh nhân ho khạc đờm tuần 24 CHƯƠNG Đặc điểm cận lâm sàng 6.1.1.1 Xét nghiệm tìm vi khuẩn lao Bệnh phẩm dùng để xét nghiệm: Có thể đờm dịch phế quản dịch màng phổi bệnh nhân có tràn dịch màng phổi Kỹ thuật nhuộm soi trực tiếp tìm vi khuẩn lao: Kỹ thuật sử dụng phổ biến kỹ thuật nhuộm Ziehl – Neelsen Đánh giá kết nhuộm sau : Khi khơng có AFB 100 vi trường: Kết âm tính Khi có từ đến AFB 100 vi trường: Dương tính (ghi cụ thể số vi khuẩn) Khi có 10 – 99 AFB 100 vi trường: Dương tính (1+) Khi có – 10 AFB vi trường: Dương tính (2+) Trên 10 AFB vi trường: Dương tính (3+) Phương pháp có ưu điểm cho kết nhanh, chẩn đốn xác bệnh lao, khả lây truyền bệnh nhân cho người xung quanh, kỹ thuật phương tiện đơn giản tiến hành tuyến y tế sở Nhưng có nhược điểm 1ml đờm phải có từ khoảng 500 vi khuẩn trở lên cho kết dương tính Phương pháp nhuộm soi biết hình thể vi khuẩn, khơng biết vi khuẩn sống hay chết, không cho phép phân biệt loại vi khuẩn lao 26 Kỹ thuật nuôi cấy tìm vi khuẩn lao: Bao gồm ni cấy mơi trường Lowenstein – Jensen, nuôi cấy MGIT, PCR – BK Ni cấy tìm vi khuẩn lao mơi trường Lowenstein – Jensen: Môi trường Lowenstein – Jenser bao gồm: bột khoai tây, trứng glycerol có tác dụng cung cấp chất dinh dưỡng cho vi khuẩn phát triển Môi trường đảm bảo tốt vòng tháng vặn chặt nắp, để nơi khô nhiệt độ thích hợp Mơi trường ni cấy phải để nơi tối Bệnh phẩm nuôi cấy lên mơi trường ủ ấm khí trường chứa khí carbonic (5- 10 %) vòng – 10 tuần phải nới lỏng nắp để thay đổi không khí bên Đánh giá kết dựa số khuẩn lạc đếm được: Từ đến 50 khuẩn lạc: Dương tính (ghi cụ thể số khuẩn lạc đếm được) Từ 50 đến 100 khuẩn lạc: Dương tính (+) Từ 100 đến 200 khuẩn lạc: Dương tính (+) Các khuẩn lạc mọc dày nhận rõ đỉnh: Dương tính (+) Các khuẩn lạc mọc dày khơng nhận rõ đỉnh: Dương tính (+) PCR – BK (Polymerase chain reaction): Là kĩ thuật xác định acid Nucleic Mycobacterium cách lai ghép với ADN dò Kỹ thuật cho phép tạo hàng triệu ghép xác định trình tự ADN đặc hiệu; gen phần gen đơn giản đoạn Nucleotide với trình tự ADN biết Đoạn trình tự đặc hiệu (ADN đích tức ADN Mycobacterium cần phát bệnh phẩm) nhân lên trình sinh tổng hợp ADN, bắt đầu nhờ Oligonucleotide mồi đặc hiệu với có mặt ADN polymerase chịu nhiệt, kéo dài đoạn mồi để tạo chuỗi ADN bổ sung Bằng cách điện di gen thạch lai với acid Nucleic dò gắn người ta xác định ADN tạo q trình nhân lên Nếu ADN đích khơng có bệnh phẩm, đoạn mồi khơng có để gắn khơng có q trình khuyếch đại Phải xác định đoạn ADN đích Mycobacterium để chẩn đoán bệnh lao, đoạn phải đặc hiệu với loại Mycobacterium nghiên cứu Đích phổ biến để nhân lên đoạn trình tự IS 6110 có M Tuberculosis, M Africanum, M Bovis Ngồi đoạn trình tự có hai đoạn trình tự khác đặc hiệu cho M Tuberculosis mà gần phát là: IS 1607 IS 990 chưa dùng phổ biến chẩn đoán lao Kỹ thuật PCR – BK coi tiến lớn phát hiện, chẩn đoán bệnh lao Độ nhạy kỹ thuật khoảng 74 – 91%, độ đặc hiệu 95 – 100% dùng để phát M Tuberculosis complex Thời gian chẩn đoán nhanh: 24 – 48 20 Nuôi cấy MGIT: kỹ thuật nuôi cấy vi khuẩn lao sử dụng môi trường lỏng MGIT (Mycobacterium Growth Indicator Tube) Trong môi trường nuôi cấy vi khuẩn thực trình trao đổi chất nhân lên tiêu thụ oxy hòa tan mơi trường làm nồng độ oxy hòa tan mơi trương nuôi cấy giảm Sự giảm nồng độ oxy giải phóng chất thị huỳnh quang (được gắn đáy ống hợp chất silicon chịu nhiệt) khỏi ức chế Chất phát quang màu vàng nhạt ánh sáng tử ngoại thấy mắt thường Môi trường nuôi cấy thường sử dụng Middlebrook 7H9 Ngồi sử dụng OADC hỗn hợp chất kích thích phát triển vi khuẩn kháng sinh đông khô để ngăn ngừa phát triển tạp khuẩn Thời gian chẩn đoán trung bình – 10 ngày Trong đó: O (Acid Oleic): chất quan trọng cho trình trao đổi chất Mycobacteria A (Albumin): nguồn đạm liên kết acid béo tự D (Dextrose): nguồn lượng C (Catalase): tăng dung nạp khí cách loại bỏ peroxides độc hại 20 6.1.1.2 Xét nghiệm máu Xét nghiệm công thức máu đánh giá số lượng tế bào máu ngoại vi bệnh nhân Đây xét nghiệm thường quy đối vối bệnh lý không riêng với bệnh lao Kết thu được so sánh với số huyết học bình thường Chỉ số thường quan tâm số lượng hồng cầu, số lượng bạch cầu công thức bạch cầu Tốc độ máu lắng: Là tốc độ lắng hồng cầu máu chống đơng mao quản có kích thước định Hiện hay sử dụng phương pháp Pachenkop: Dùng ống Pachenkop mao dẫn máu toàn phần pha loãng với dung dịch Citrate 3% theo tỷ lệ phần máu lắng phần dung dịch Citrate Sau cắm ống thẳng đứng vào giá Đọc kết sau giờ, 6.1.1.3 Phản ứng Mantoux Phản ứng Mantoux kỹ thuật thử phản ứng Tuberculin phổ biến giới cách tiêm dung dịch Tuberculin da thay rạch da hay dán da kỹ thuật khác Cách tiến hành sau: Dung dịch Tuberculin pha chế với nồng độ cần thiết, dùng loại bơm tiêm chuyên dụng tiêm vào da (thường tiêm 1/3 trước mặt cẳng tay) Liều tiêm 0,1 ml dung dịch Tuberculin (tương đương với 10 đơn vị Tuberculin tùy loại) Không nên sát trùng trước tiêm ảnh hưởng đến phản ứng Tại nơi tiêm phải nốt sẩn có đường kính khoảng – mm Sau tiêm tránh chà sát bôi thuốc chỗ tiêm Đọc kết sau 72 cách đo đường kính nốt sẩn theo chiều vng góc với trục cẳng tay, dùng thước có chia vạch mm Khơng tính kích thước quầng đỏ xung quanh nốt sẩn Cách nhận định kết sau: Đường kính nốt sẩn: < 5mm: Âm tính – 10 mm: Phản ứng nghi ngờ 10 – 15 mm: Dương tính nhẹ 16 – 20 mm: Dương tính trung bình > 20mm: Dương tính mạnh Phản ứng Mantoux dương tính có nghĩa người bị nhiễm lao Tuy nhiên có số trường hợp bị nhiễm lao phản ứng âm tính như: thể suy kiệt, bị bệnh virus, dùng corticoid thuốc ức chế miễn dịch…22 6.1.1.4 Chụp X – quang tim phổi X – quang biện pháp thơng thường chẩn đốn lao phổi Có nhiều kỹ thuật X quang khác chiếu X – quang phổi, chụp X – quang phổi chuẩn, chụp huỳnh quang Nhưng phổ biến kỹ thuật chụp X – quang phổi chuẩn Kỹ thuật vừa đơn giản dễ dàng áp dụng sở y tế vừa khắc phục nhược điểm phương pháp chiếu điện phổi Có thể chụp phim với tư bệnh nhân khác chụp phim phổi thẳng chụp phim phổi nghiêng trái phải Các tổn thương gặp phim chụp X – quang phổi bao gồm : + Tổn thương thâm nhiễm: Thâm nhiễm nhỏ từ 10 mm trở lên, hình tròn (thâm nhiễm Assmann) hình trái xoan rộng hình tinh vân thành mảng, đám nhiều thuỳ phổi, rãnh liên thuỳ Tổn thương có giới hạn rõ không rõ, mờ đậm nhạt khác + Tổn thương hình nốt: Nốt nhỏ hạt kê đường kính – 3mm nốt vừa – mm, nốt lớn – 10 mm đứng riêng rẽ kết hợp với nhiều thuỳ phổi hai phổi + Tổn thương hình u, cục: Thường kích thước khơng đều, có nhiều u găp trường hợp nhiều u Kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy số bệnh nhân có kết phản ứng Mantoux: Âm tính chiếm 71,4%; từ 10-15 mm chiếm 11,9%; từ 1620 chiếm 8,2%; 20 mm chiếm 3,4% Theo Trần Văn Sáng (2002) phản ứng Mantoux dương tính có nghĩa người bị nhiễm lao Tuy nhiên số trường hợp bị nhiễm lao phản ứng âm tính như: Yếu tố địa: Bệnh nhân suy kiệt, suy dinh dưỡng, bệnh nhân già yếu mắc bệnh virus như: sởi, ho gà Các thuốc khác: Dùng corticoid thuốc ức chế miễn dịch, hóa chất điều trị ung thư Nồng độ dung dịch Tuberculin để làm phản ứng không yêu cầu không đảm bảo chất lượng điều kiện sản xuất bảo quản Do kỹ thuật thực đánh giá phản ứng không chuẩn Phản ứng Mantoux mạnh điểm gợi ý cho chẩn đốn có giá trị chẩn đốn phân biệt nhiều người phản ứng dương tính mạnh khơng phải bị lao có trường hợp bệnh nhân lao kết phản ứng Mantoux âm tính [25] 4.2.5 Xét nghiệm vi sinh dịch màng phổi, dịch phế quản Nghiên cứu chúng tơi cho thấy tỷ lệ dương tính thấp làm xét nghiệm tìm vi khuẩn lao dịch màng phổi: AFB PCR – BK 5,1%; MGIT 2,5% Trong tỷ lệ dương tính làm xét nghiệm với bệnh phẩm dịch phế quản cho kết cao nhiều: cao với PCR – BK: 61,8%; với AFB: 12,9%; thấp MGIT: 9,9% Kết hoàn toàn phù hợp với thực tế lâm sàng ta biết tỷ lệ tìm thấy vi khuẩn lao bệnh phẩm tỷ lệ thuận với số lượng vi khuẩn lao có mẫu bệnh phẩm Một mẫu đờm cho kết dương tính có 5000 vi khuẩn ml bệnh phẩm 3 Kết chúng tơi hồn tồn tương đồng với kết nghiên cứu cuả Quang Văn Trí (2007) cho tỷ lệ dương tính PCR dịch màng phổi 5,1% Độ nhạy PCR – BK dịch màng phổi thấp số tác giả giải thích màng phổi có chứa chất có khả ức chế phản ứng khuyếch đại PCR – BK chất dịch màng phổi phần lớn tạo phản ứng mẫn chậm trực khuẩn lao vào khoang màng phổi 30 Tuy nhiên kết nghiên cứu chúng tơi có khác biệt với kết nghiên cứu Nguyễn Thu Hà Cs (2008): với bệnh phẩm dịch màng phổi tỷ lệ PCR – BK dương tính 33,3%, tỷ lệ MGIT dương tính 29,7%, tỷ lệ AFB dương tính 9% 12 Kết nghiên cứu khác biệt với nghiên cứu Trần Anh Đào Cs (2009) cho tỷ lệ dương tính với bệnh phẩm dịch màng phổi làm: PCR – BK 6,1%, MGIT 18,2%, AFB 0% 11 4.2.6 Kết soi phế quản Trong nghiên cứu tổn thương phế quản bên phải chiếm tỷ lệ cao (47%) gồm: tổn thương thùy phải chiếm tỷ lệ cao nhất: 16,3%, sau tổn thương thùy phải: 11,9% Trong tổn thương phế quản bên trái chiếm 28,7% gồm: tổn thương thùy trái 13,9%, tổn thương phế quản gốc trái trái chiếm 7,4% Tổn thương phế quản vị trí khác chiếm 24,3%, tổn thương thùy phải trái chiếm 12,9%, tổn thương lòng khí quản chiếm 11,4% Điều giải thích xem xét đặc điểm giải phẫu phế quản, phế quản gốc phải to hơn, ngắn dốc so với phế quản gốc trái Khi có dị vật rơi vào lòng phế quản thường dễ lọt vào phế quản gốc phải Có lẽ đặc điểm mà vi khuẩn lao dễ xâm nhập gây tổn thương nhiều nhánh phế quản bên phải bên trái Hình thái tổn thương hay gặp viêm mủ phế quản: 18,1%; u lồi vào lòng phế quản: 16,4%; phù nề, chít hẹp: 14,6%; tổn thương gặp loét chảy máu: 12,2%; sắc tố đen: 10% Tỷ lệ viêm mủ phế quản cao nghiên cứu giải thích xem xét đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu Đa số bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi có thời gian bị bệnh trước vào viện 60 ngày (88,8%) 66% bệnh nhân có thời gian bị bệnh từ – tuần với triệu chứng chủ yếu đường hô hấp ho khạc đờm 4.2.7 Kết sinh thiết Trong nghiên cứu tỷ lệ bệnh nhân có hình ảnh mơ bệnh học nang lao cao làm sinh thiết phế quản (nang lao điển hình: 83%; nang lao khơng điển hình: 9,8%) làm sinh thiết màng phổi (nang lao điển hình 74,4%; nang lao khơng điển hình 10,3%) Khi làm sinh thiết xun thành ngực có kết mơ bệnh học nang lao với tỷ lệ thấp (nang lao điển hình: 39,2%; nang lao khơng điển hình: 11,5%); thấp làm sinh thiết hạch (nang lao điển hình 21,1%; nang lao khơng điển hình 5,3%) Kết giải thích xem xét tổ chức sinh thiết lấy bệnh phẩm xét nghiệm Soi phế quản cho phép tiếp cận tổn thương vị trí gần trực tiếp ưu điểm phương pháp cho phép quan sát mắt thường vị trị hình thái tổn thương, tạo thuận lợi lớn sinh thiết lấy bệnh phẩm tổn thương nghi ngờ sinh thiết nhiều mảnh khác vùng tổn thương khác Chính làm tăng khả chẩn đoán bệnh Kết tương xứng với kết AFB, PCR – BK, MGIT dịch phế quản, xét nghiệm với mẫu bệnh phẩm dịch phế quản cho kết dương tính cao hẳn bệnh phẩm khác dịch màng phổi đờm Sinh thiết màng phổi sinh thiết xuyên thành ngực cho phép tiếp cận tổn thương khơng xác soi phế quản nhược điểm của phương pháp cho phép quan sát tổn thương gián tiếp, sinh thiết đơi khơng lấy bệnh phẩm thật nên bỏ sót tổn thương Kết nghiên chúng tơi có khác biệt với nghiên cứu Trần Anh Đào Cs (2009) cho tỷ lệ hình ảnh nang lao mẫu bệnh phẩm thu sinh thiết màng phổi 62,8% 11 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 377 bệnh nhân lao phổi chẩn đoán điều trị khoa Hô Hấp Bệnh Viện Bạch Mai khoảng thời gian từ tháng năm 2008 đến tháng năm 2010, rút số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng Tỷ lệ nam giới bị bệnh cao so với nữ giới, tỷ lệ nam/nữ 1,3 Tuổi trung bình là: 50,51 ± 18,33 Cao nhất: 88 tuổi; thấp nhất: 16 tuổi; 70,4% bệnh nhân có tuổi 40 Tỷ lệ bị bệnh cao độ tuổi 60 Thời gian bị bệnh trước vào viện 60 ngày chiếm tỷ lệ 88,9% Lí vào viện: ho khạc đờm (30%), sốt nhẹ (29,7) Triệu chứng toàn thân: sốt: 51,2%, gầy sút : 27,1% Triệu chứng năng: ho khạc đờm: 50,7%, đau ngực: 41,9%, ho khan: 27,9%, ho máu: 18,3% Triệu chứng thực thể: ran nổ: 19,6% 97,6% bệnh nhân khơng có tiền sử tiếp xúc nguồn lây Tiền sử bị bệnh: Bệnh nhiễm trùng hô hấp: 14,1%; bệnh đái tháo đường: 10,9% Nhận xét giá trị số phương pháp cận lâm sàng Xét nghiệm máu : Có 35,4% số bệnh nhân có số lượng HC thấp giới hạn bình thường 34,4% số bệnh nhân số lượng bạch cầu tăng Máu lắng tăng chiếm 85,7%, máu lắng tăng chiếm 98,2% Máu lắng trung bình 1: 44,76 ± 31,53 mm Máu lắng trung bình 2: 68,86 ± 39,39 mm X – quang phổi chụp CL Scanner lồng ngực: Tổn thương phổi phải gặp nhiều phổi trái (50% chụp Xquang phổi, 51,9% chụp CT Scanner) Trên phim X – quang phổi: Tổn thương hạ đòn: 29,8%, tổn thương dạng chấm nốt Trên phim chụp CT Scanner phổi: Tổn thương dạng chấm nốt 37,5% Xét nghiệm AFB đờm: Tỷ lệ dương tính 20,7% Phản ứng Mantoux: Âm tính chiếm 71,4%; từ 10-15 mm chiếm 11,9%; từ 16-20 chiếm 8,2%; 20 mm chiếm 3,4% Soi phế quản: Tổn thương bên phải chiếm 47%, tổn thương bên trái chiếm 28,7% Hình thái tổn thương soi phế quản: Viêm mủ phế quản: 18,1%; u lồi vào lòng phế quản: 16,4% Xét nghiệm vi sinh dịch phế quản: Tỷ lệ dương tính làm PCR – BK 61,8% Kết mơ bệnh học nang lao điển hình làm sinh thiết phế quản 83%; sinh thiết màng phổi 74,4%; sinh thiết xuyên thành ngực 39,2%; sinh thiết hạch 21,1% KIẾN NGHỊ Cần tuyên truyền cộng đồng bệnh lao, giúp bệnh nhân khám điều trị bệnh lao sớm Hướng dẫn bệnh nhân kỹ thuật lấy đờm tránh bỏ sót bệnh nhân có xét nghiệm AFB đờm dương tính Trên bệnh nhân nghi ngờ lao phổi mà chưa khơng có chứng lao rõ ràng cần soi phế quản sớm để lấy dịch phế quản làm PCR sinh thiết phế quản làm xét nghiệm mô bệnh học MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.Tình hình bệnh lao 1.1.1 Tình hình bệnh lao giới 1.1.2 Tình hình bệnh lao Việt Nam 1.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng lao phổi 1.2.1 Đặc điểm lâm sàng 1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16 2.1 Đối tượng nghiên cứu 16 2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán 16 2.3 Phương pháp nghiên cứu 16 2.4 Nội dung nghiên cứu 16 2.4.1 Đặc điểm lâm sàng .16 2.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng .17 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20 3.1 Đặc điểm lâm sàng .20 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới, nghề nghiệp địa dư 20 3.1.2 Lý vào viện thời gian bị bệnh trước vào viện, chẩn đoán tuyến 22 3.2 Triệu chứng lâm sàng 24 3.2.1.Tiền sử tiếp xúc nguồn lây, tiền sử bệnh tật .25 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 26 3.3.1 Kết xét nghiệm máu .26 3.3.2 Kết chụp X – quang phổi 27 3.3.3 Kết chụp CT Scanner lồng ngực .28 3.3.4 Kết phản ứng Mantoux 30 3.3.5 Kết xét nghiệm dịch màng phổi 30 3.3.6 Kết soi phế quản 31 3.3.7 Kết mô bệnh học sinh thiết phế quản (STPQ), sinh thiết xuyên thành ngực (STXTN), sinh thiết màng phổi (STMP), sinh thiết hạch (STH) 33 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 34 4.1 Đặc điểm lâm sàng .34 4.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới, địa dư, nghề nghiệp 34 4.1.2 Thời gian bị bệnh trước vào viện, lý vào viện, chẩn đoán tuyến 35 4.1.3 Triệu chứng lâm sàng 37 4.1.4 Tiền sử .37 4.2 Đặc điểm cận lâm sàng 38 4.2.1 Xét nghiệm máu 38 4.2.2 Chụp X – quang phổi chụp cắt lớp vi tính lồng ngực 39 4.2.3 Xét nghiệm AFB đờm 40 4.2.4 Phản ứng Mantoux 40 4.2.5 Xét nghiệm vi sinh dịch màng phổi, dịch phế quản 41 4.2.6 Kết soi phế quản 42 4.2.7 Kết sinh thiết .43 KẾT LUẬN 44 KIẾN NGHỊ 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DÙNG TRONG LUẬN VĂN AST : Aspartar transaminase ALT : Alanin transaminase AFB : Acid fast bacilli PCR : Phản ứng chuỗi polymerase (Polymerase chain reaction) MGIT : Mycobacterie growth indicator tube Ck/Phút : Chu kì/ Phút Cs : Cộng ĐTĐ : Đái tháo đường VC : Dung tích sống FVC : Dung tích sống gắng sức FEV1 : Thể tích thở tối đa giây FEV1/FVC : Chỉ số Gaensler BCĐNTT : Bạch cầu đa nhân trung tính BCL : Bạch cầu lympho HA : Huyết áp G/L : Giga/lít HIV : Human immuno vius AIDS : Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (Acquired immuno deficiency syndrome) CTCLQG : Chương trình chống lao quốc gia TCYTTG (WHO) : Tổ chức y tế giới (World heath organization) THA : Tăng huyết áp TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT: Ngô Ngọc Am (2002), “Dịch tễ học bệnh lao” Nhà xuất Y học Hà Nội, tr 18 – 24 – 28 Nguyễn Thị Lan Anh (2002), “So sánh lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân lao phổi sau hai tháng điều trị SHRZ khơng AFB, kết tìm vi khuẩn đờm PCR” Luận văn thạc sĩ y học Đại Học Y Hà Nội, tr 37 – 38 Bệnh học lao phổi (2006), Nhà xuất Y học Hà Nội, tr – – 12 -17 – 72 – 207 Bộ Y Tế (2001), “ Hội nghị tổng kết cơng tác phòng chống HIV/AIDS ngành y tế giai đoạn 1990-2000”, tr – Ngô Quý Châu Cs (2007), “Nội soi phế quản”, Nhà xuất Y học Hà Nội, tr 77 – 90 Nguyễn Việt Cồ (2002), “Chương trình chống lao quốc gia” Bệnh học lao, Nhà xuất Y học Hà Nội, tr 12 – 17 Crofton J (1994), “Lao phổi người lớn”, Bệnh lao lâm sàng, Viện lao phổi Trung Ương Hà Nội, tr.128 – 136 CTCLQG (2000), “Tổng kết số liệu năm 2000”, Viện lao bệnh phổi Hà Nội, tr – 11 CTCLQG (2004), “Báo cáo tổng kết CTCLQG kì giai đoạn 20012005 phương hướng hoạt động năm 2004-2005”, tr - 7, 10 - 11, 16 – 21 10 Bùi Đức Dương (1996), “Ảnh hưởng kháng thuốc ban đầu tới kết điều trị lao cơng thức hóa học ngắn hạn” Luận văn tiến sĩ khoa học y dược học viện quân y, tr 41 11 Trần Anh Đào Cs (2009), “Vai trò sinh thiết màng phổi chẩn đốn lao màng phổi BV Nhân Dân Gia Định tháng 10/2008 đến tháng 7/2009”, tr 39 – 40 12 Nguyễn Thu Hà Cs (2008), “Nhận xét bước đầu phát vi khuẩn lao kỹ thuật PCR, MGIT soi trực tiếp lao màng phổi bệnh viện lao trung ương từ tháng 10/2007 đến tháng 3/2008” Luận văn cao học Đại Học Y Hà Nội, tr 42 – 43 13 Đào Thị Hà (2005) “ So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lao phổi AFB dương tính người cao tuổi trẻ tuổi” Luận văn thạc sĩ y học Đại học Y Hà Nội, tr – – 51 – 53 14 Hướng dẫn thực chương trình chống lao quốc gia, Nhà xuất Y học, tr 25 – 27 – 33 15 Lê Ngọc Hưng (1988), “Nhận xét 176 trường hợp lao phổi BK(+) người lớn điều trị viện Lao bệnh phổi Trung Ương từ 1/19871/1988” Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú Đại học Y Hà Nội, tr 39-43 16 Nguyễn Trọng Khoa Cs (1997), “Bệnh lao đái tháo đường”, Nhà xuất Y học Hà Nội, tr 203 – 206 17 Hà Thị Lan (2002), “Nghiên cứu kháng thuốc Mycobarterium Tuberculosis bệnh nhân lao phổi ảnh hưởng tới kết điều trị 2SHRZ/6HE Bệnh viện Lao bệnh phổi Hải Phòng” Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội, tr – 18 Phan Lương Aí Linh (2002), “Nghiên cứu kháng thuốc tiên phát kết điều trị sau tháng công phác đồ 2SHRZ/6HE bệnh nhân lao phổi AFB dương tính nội thành Đà Nẵng từ 11/20016/2001 Luận văn thạc sĩ y học Đại học Y Hà Nội, tr 41 – 42 19 Nguyễn Quốc Minh (2003), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lao phổi AFB dương tính kiến thức bệnh lao bệnh nhân sinh viên” Luận văn thạc sĩ y học Đại học Y Hà Nội, tr 34 – 39 20 Một số kỹ thuật chẩn đoán lao phổi lao phổi (2004), Nhà xuất Y học Hà Nội, tr 65 – 76 21 Nguyễn Xuân Nghiêm (2002), “Bệnh học lao”, Nhà xuất Y Học Hà Nội, tr 107 22 Thái Hồng Quang (2001), “Bệnh Đái Tháo Đường”, Bệnh Nội Tiết, Nhà xuất Y học Hà Nội, tr 257 – 381 23 Trần Văn Sáng (1998), “Bệnh lao khứ tương lai”, Nhà xuất Y học Hà Nội, tr – 24 Trần Văn Sáng (2002), “ Lao phổi”, Nhà xuất Y Học Hà Nội tr 93 25 Trần Văn Sáng (2002), “Miễn dịch di ứng bệnh lao”, “Vi khuẩn lao”, Nhà xuất Y học Hà Nội, tr 53 – 67 26 Trần Văn Sáng (2002), “Vi khuẩn lao”, Nhà xuất Y học Hà Nội, tr 45 – 47 27 Doãn Trọng Tiên (1996), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng ,cận lâm sàng người già lao phổi” Luận văn tiến sĩ y dược Hà Nội, tr 39 – 42 28 Dương Văn Toán (2004), “So sánh kết phát lao phổi AFB dương tính với số nguy nhiễm lao tìm hiểu số yếu tố ảnh hưởng đến phát tỉnh Nam Định” Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II, Đại Học Y Hà Nội, tr 53 – 56 29 Phạm Quang Tuệ Cs (1999), “Đánh giá kiến thức bệnh lao người dân vùng sâu, vùng xa”, “ Nội san Lao bệnh phổi”, tr 30 – 41 30 Quang Văn Trí Cs (2007), “Nhận xét giá trị số xét nghiệm chẩn đoán lao phổi BV Phạm Ngọc Thạch từ tháng 3/2006 đến tháng 3/2007”, tr 37 – 38 TIẾNG ANH: 31 Borgdorff M.W., Dye C., Nunn P., et al (2000), “Gender and tuberculosis: a comparison of prevalence surveys with notification data to explore sex differences in case detection”, The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease (2000) volume 2, p 123 – 132 32 Centers for disease control and prevention (1995), “Tuberculosis morbidity”, United Stated (1995), JAMA 270, p 787 – 789 33 Donald A.E., John F.M (1996), “Global epidemiology of tuberculosis”, Tuberculosis, First Edition, p 57 – 60 34 Dye C., Cheele S., Dolon P,et al (1999), “Consensus Statement, Global burden of tuberculosis: estimate incidence, prevalence end mortality by country”, JAMA 282, p 677 – 686 35 Glynn J.R., Warndorff D.K.,Fine P.E, et al (1998), “ Measurement and determinate or tuberculosis outcome in Karonga District, Malawi”, The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease (1998) volume 43, p 295 – 305 36 Horne.N (1986), “Tuberculosis”, Medecine international, medical education international 1986, p 213 – 224 37 Lienhardt C., Rodrigues L.C (1997), “ Estimation of the impact human immunodeficiency irus infection on tuberculosis”, The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease (1996) volume 1, p.169 – 204 38 Lowy J (1996), “Endocrine and metabolic manifestations tuberculosis”, Eds Row WN, Garray, SM Little, Brown and company, New York, p 669 – 674 39 Martinez A.N., Rhee J.T., Smal P.M., et al (2000), “Sex differences in the epidemiology of tuberculosis in SanFrancisco”, The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease (2000) volume 4, p 26 – 31 40 Nicol M.W., Campel I.A., Jenkin P.A (1995), “Tuberculosis clinicalfeatures and management “, The Journal of Occupational and Environmental Medicine (1995) volume 53, p 31 41 WHO (1996), “Tuberculosis guide for high prevalence countries international union against Tuberculosis and Lung diseases 1996”, p 245 – 251 42 WHO (1997), “Traitement of tuberculosis”, Guideline for national program, Second edition, p 49 – 59 43 WHO (1998), “Statuc of tuberculosis in the 22 high- burden countries and global constraints to TB control, WHO/TB”, p 242 44 WHO (1999), “Tuberculosis prevention and control”, p – 45 WHO (1999), “TB Advocacy – A pratical guide 1999”, global tuberculose program, p 45 – 47 46 WHO (2003), “Global tuberculosis control”, Surveillence, Planning, Financing,WHO Report 2003, p ... 52,8% 3.1.2.3 Chẩn đốn khoa Hơ Hấp Bệnh Viện Bạch Mai Bảng 3.3: Chẩn đoán khoa Hô Hấp Bệnh Viện Bạch Mai (n = 377) Chẩn đoán Lao phổi - lao hạch Lao phổi - màng phổi Lao phổi Tổng n 38 334 377... dấu bệnh, khám bệnh muộn thường khám sở y tế tư nhân y tế không chuyên khoa Vì bệnh lao khơng phát điều trị kịp thời 29 CHƯƠNG Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng lao phổi CHƯƠNG Đặc điểm lâm sàng. .. vi khuẩn lao Xét nghiệm thực khoa vi sinh Bệnh Viện Bạch Mai 2.4.2.3 X – quang phổi chuẩn Bệnh nhân chụp X – quang tim phổi khoa chẩn đốn hình ảnh Bệnh Viện Bạch Mai Kết cán chun khoa chẩn