TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA BỆNH LOẠN DƯỠNG CƠ

BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA BỆNH LOẠN DƢỠNG CƠ MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Triệu chứng lâm sàng bệnh Loạn dưỡng cơ”, người học nắm kiến thức có liên quan bệnh như: Định nghĩa phân loại bệnh loạn dưỡng cơ; Lâm sàng NỘI DUNG I ĐẠI CƢƠNG Định nghĩa Bệnh loạn dưỡng phải có năm đặc điểm sau: - Là bệnh xác định triệu chứng lâm sàng, tổ chức học điện đồ (EMG) Không có rối loạn cảm giác chi phối thần kinh trừ có bệnh khác kết hợp - Tất triệu chứng hậu yếu đầu chi (tim quan nội tạng bị tổn thương) - Các triệu chứng tiến triển ngày nặng dần - Những biến đổi tổ chức học cho thấy thoái hoá tái tạo cơ, triệu chứng bệnh rối loạn chuyển hoá - Được coi bệnh di truyền phả hệ không tìm thấy người bị bệnh Định nghĩa đòi hỏi số điều kiện như: số bệnh gia đình biểu triệu chứng yếu chi, không gọi loạn dưỡng bệnh myoglobin niệu tái phát gia đình (bệnh chuyển hoá), hay bệnh liệt chu kỳ gia đình, có đợt yếu không gọi bệnh liệt tiến triển Các hội chứng tăng trương lực bẩm sinh gọi loạn dưỡng tăng trương lực có yếu chi Phân loại Phân loại loạn dưỡng đại có từ thập kỷ trước đây, kết hợp lâm sàng, di truyền học phân tử hoá sinh Phân loại John Walton cộng đưa bảng phân loại dựa đặc điểm lâm sàng di truyền học: - Loạn dưỡng Duchenne - Loạn dưỡng mặt - vai - cánh tay - Loạn dưỡng tăng trương lực Mỗi loại khác tuổi khởi phát, phân bố yếu cơ, tốc độ tiến triển, có hay không phì đại cẳng chân, tăng hay giảm nồng độ men tương kiểu di truyền Bảng 1: Các đặc điểm thể Ghi điện sinh thiết trở thành xét nghiệm thường quy Ngày nay, người ta phân tích DNA tế bào bạch cầu Có thể nghiên cứu điện di hoá tổ chức loạn dưỡng hội chứng chi - đai vai hay chi - đai hông Các xét nghiệm điện tim men creatininkinaza (CK) huyết tất bệnh nhân nghỉ mắc bệnh II LÂM SÀNG Loạn dƣỡng liên quan nhiễm sắc thể X (X linked dystrophies) 1.1 Định nghĩa Các thể loạn dưỡng Duchenne chi - đai (Becker) xác định đặc điểm nêu Tuy nhiên loạn dưỡng định nghĩa theo thuật ngữ phân tử Hai bệnh kết đột biến gen giành cho dystrophin (sản phẩm gen lấy từ trình tạo chuỗi DNA gọi dystrophin) vị trí Xp21 Mặc dù bệnh có liên quan đến vị trí Dp21 khác bệnh Duchenne chi - đai; chẩn đoán hai bệnh không tìm thấy bất thường gen sản phẩm gen Vì vậy, bệnh bệnh dystrophin Các bệnh không dystrophin liên quan đến vị trí gọi bệnh Xp21 1.2 Dịch tễ Tỷ lệ mắc loạn dưỡng Duchene khoảng 1/3.500 trẻ em nam, khác địa lý chủng tộc bệnh Khoảng 1/3 số trường hợp bệnh nhân đột biến gây nên Số lại mang tính di truyền rõ rệt Do tuổi thọ bệnh nhân loạn dưỡng Duchenne thấp, nên tỷ lệ mắc khoảng 1/18.000 nam giới Loạn dưỡng Becker gặp hơn, khoảng 1/20.000 1.3 Loạn dưỡng Duchenne Loạn dưỡng Duchenne bệnh di truyền lặn liên quan với nhiễm sắc thể X Phụ nữ mang gen bệnh gọi người mang triệu chứng lâm sàng, có người biểu lâm sàng yếu chi, phì đại bắp chân nồng độ men CK tăng cao máu Có thể phát bệnh sinh định lượng men CK huyết Các triệu chứng lâm sàng bệnh nhi thường xuất lúc - tuổi; Trẻ thường chậm biết không chạy cách bình thường, trẻ có nhiều cử động tiến phía trước khó, trẻ không nâng đầu gối lên cách thích hợp được; dáng lạch bạch nhón chân xuất sớm Dần dần bệnh nhân lại, trèo cầu thang đứng dậy ngồi ghế khó khăn, cột sống ưỡn mức để giữ thăng Trẻ thường dễ bị ngã xô đẩy, chen lấn, sau khó dậy Để ngồi đứng dậy được, trẻ thường dùng thao tác đặc trưng (dấu hiệu Gowers): trẻ lăn cuộn để quỳ, vươn cẳng tay chống xuống đất để nâng mông lên làm chân duỗi thẳng, sau chuyển tay đầu gối đẩy nâng người lên (thao tác trèo thân mình) Triệu chứng gặp bệnh khác yếu thân gốc chi (bệnh teo tủy sống) Giai đoạn sau, phản xạ gối phản xạ gót, điều chứng minh yếu gốc chi Giai đoạn tiến triển, tay bàn tay bị ảnh hưởng Có thể gặp yếu bám da mặt nhẹ, nói, nuốt vận động nhãn cầu bình thường Co cứng chậu, đùi chày làm hạn chế động tác gấp khớp háng, co cứng gân gót góp phần tạo nên dáng nhóm chân Vào tuổi - 12, trẻ không phải ngồi xe đẩy, cột sống bị vẹo, co cứng khuỷu tay đầu gối làm trẻ bị tàn tật nặng nề Khoảng 20 tuổi hô hấp bị yếu, nên dễ viêm phổi suy hô hấp Các triệu chứng lâm sàng khác rối loạn tim mạch, điện tim thấy biên độ QRS tăng VI, Q sâu hẹp đạo trình trước ngực trái, có triệu chứng suy tim ứ huyết Đôi gặp dãn dày cấp Một số trẻ chậm phát triển trí tuệ, trẻ đến tàn tật tử vong Giải phẫu bệnh tổn thương đặc hiệu 1.4 Loạn dưỡng Becker Thể bệnh giống loạn dưỡng Duchenne số đặc điểm chủ yếu sau: Liên quan đến nhiễm sắc thể X, phì đại bắp chân, yếu gốc chi nồng độ men CK huyết tăng cao Điện sinh thiết giống Hai điểm khác khởi phát thường sau 12 tuổi tiến triển chậm hơn, sau 20 tuổi 1.5 Chẩn đoán Chẩn đoán lâm sàng loạn dưỡng Duchenne thể điển hình thường không khó, chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng nêu Những thể không điển hình thường nhầm với teo tủy sống; teo tuỷ sống thường có co cứng cục chi phối thần kinh điện cơ; số trường hợp cần phân tích gen để chẩn đoán loạn dưỡng Men CK tăng cao huyết 20 lần, lâm sàng bệnh đạt tới giá trị Chú ý đứa trẻ bị nhiễm trùng xét nghiệm máu thường quy thấy men CK huyết tăng cao cần phải nghi ngờ bệnh Theo quan điểm di truyền học phân tử: gen hai loại bệnh Duchenne Becker giống nhau, trình nhân dòng theo vị trí Sản phẩm gen lấy từ trình tạo chuỗi DNA gọi dystrophin Một protein khung tế bào nằm gần màng bào tương, protein đóng vai trò thiết yếu việc trì thống sợi Nếu dystrophin bệnh loạn dưỡng Duchenne dystrophin bất thường bệnh loạn dưỡng Becker, màng sợi vân trở nên không ổn định co duỗi, dòng canxi vào tế bào mức gây hoại tử tế bào Những phát dùng chẩn đoán loạn dưỡng Duchenne Becker, đồng thời đưa tư vấn di truyền Phân tích DNA thấy có xoá bỏ nhân đôi Xp21 60 – 70% trường hợp bị Duchenne Becker Dột biến điểm giải thích phần lại khó xác định Sự xoá bỏ vị trí Xp21 với triệu chứng lâm sàng đặc trưng có giá trị chẩn đoán cao Những người mang gen xác định cách tương tự, test dùng để chẩn doán sớm cho thai nhi Các nghiên cứu hoá tế bào miễn dịch điện di với xác định protein hoá miễn dịch không gặp dystrophin loạn dưỡng Duchenne, loạn dưỡng Becker, phương pháp hoá tế bào cho thấy kiểu bắt màu đứt quãng màng bề mặt; phương pháp điện di hoá miễn dịch cho thấy giảm nhiều dystrophin tìm thấy protein bất thường Ở người mang gen bệnh, tiêu sinh thiết có kiểu khảm số sợi chứa dystrophin, sợi khác không chứa Người ta tìm thấy mối quan hệ xoá bỏ Xp21 triệu chứng lâm sàng loạn dưỡng Becker Gen chứa 79 exon Bệnh Xp21 không dystrophin Điển hình hội chứng Meleod, bệnh phát lần ngân hàng máu người cho thiếu kháng nguyên hồng cầu (kháng nguyên Kell), tế bào hồng cầu có hình dạng bất thường (hồng cầu gai) nồng độ men CK huyết tăng gấp 29 lần bình thường, có yếu chi, có liên quan đến Xp21 Vì vậy, bệnh coi bệnh dystrophin Loạn dƣỡng Emery - Dreifurs Bệnh có đủ triệu chứng lâm sàng bệnh loạn dưỡng yếu bật mặt cánh tay, nhị đầu, tam đầu đai vai Các mác cẳng chân bị yếu, co cứng có gặp trước yếu cơ, co cứng thường khuỷu, đầu gối, mắt cá chân, ngón tay, cột sống Vì vậy, động tác ngửa cổ bị hạn chế; gặp block nhĩ - thất, nên số bệnh nhân cần đặt máy tạo nhịp Gen bệnh nằm nhánh dài nhiễm sắc thể X Xp28 Phân biệt loạn dưỡng Emery - Dreifurs với bệnh khác hội chứng cứng cột sống, biểu bệnh tim di truyền liên quan đến nhiễm sắc thể X Loạn dƣỡng mặt - vai - cánh tay 4.1 Định nghĩa Bệnh di truyền theo kiểu trội, yếu phân bố đặc trưng mặt, vai, cánh tay; tiến triển chậm, khởi phát thường xảy tuổi niên, trẻ em nồng độ men CK huyết bình thường Đó điểm khác với loạn dưỡng Duchenne 4.2 Di truyền học phân tử Bệnh di truyền trội nhiễm sắc thể vị trí 4q35 - qter, sản phẩm gen chưa xác định 4.3 Triệu chứng lâm sàng Trong loạn dưỡng mặt - vai - cánh tay điển hình có đặc điểm lâm sàng sau: - Yếu mặt không biểu hạn chế vận động môi, mà thấy môi trễ lộn ngoài, khe mắt hở to Bệnh nhân phàn nàn họ huýt sáo thổi bóng - Cánh xương bả vai nhô lên trông cánh gà, thử nghiệm lâm sàng hay làm cho bệnh nhân đẩy tay vào tường ngang vai cố dang cánh tay, triệu chứng rõ Bệnh nhân không giơ tay lên ngang vai được, delta không yếu Sự hạn chế vận động cố định xương bả vai cách không thích hợp - Đai vai có hình dạng đặc trưng, nhìn từ phía trước xương đòn xuống thấp, đỉnh xương bả vai nhô lên bên hố thượng đòn - Yếu gốc chi chân, tay mac chày trước Trong gia đình, bệnh mức độ nhẹ hay tàn tật thành viên khác nhau, tiến triển chậm, giảm tuổi thọ Các bệnh nhân nặng phải ngồi xe lăn - Các triệu chứng khác điếc, chậm phát triển trí tuệ, liệt mặt hai bên, bệnh mạch máu võng mạc dãn điểm xuất tiết gặp 4.4 Cận lâm sàng Điện sinh thiết có biểu đặc trưng bệnh cơ, biến đổi tổ chức nhẹ, men CK huyết tăng nhẹ bình thường Điện đồ bình thường có biến đổi nhẹ Chẩn đoán gia đình có thành viên bị triệu chứng loạn dưỡng 4.5 Chẩn đoán - Dựa vào lâm sàng nêu - Sinh thiết điện có biến đổi Cần chẩn đoán phân biệt với bệnh sau: - Teo tuỷ sống: có phân bố yếu giống loạn dưỡng mặt vai - cánh tay, khác dựa vào sinh thiết điện - Viêm đa cơ: thấy tế bào viêm tiêu sinh thiết - Teo vai - mác: teo mặt 10 4.6 Điều trị Hiện điều trị triệu chứng, dùng corticoid kéo dài có nhiều tác dụng phụ; vitamin E, A, D ATP… Một số tác giả đề nghị buộc xương bả vai vào thành ngực, làm cánh tay thực động tác tốt kinh nghiệm phẫu thuật Loạn dƣỡng tăng trƣơng lực 5.1 Định nghĩa Loạn dưỡng tăng trương lực bệnh biểu đa dạng nhiều quan, di truyền trội, bao gồm: loạn dưỡng có phân bố nhất, tăng trương lực, tổn thương tim, đục thuỷ tinh thể rối loạn nội tiết 5.2 Dịch tễ học Loạn dưỡng tăng trương lực có thời gian sống kéo dài biểu ngoại hình gen bệnh 100%, loạn dưỡng tăng trương lực có tỷ lệ mắc cao, ước chừng khoảng 5/100.000 dân, không phân biệt chủng tộc, địa lý, thể hay gặp loạn dưỡng Tỷ lệ mắc khoảng 13,5/100.000 trẻ sinh sống 5.3 Triệu chứng lâm sàng Giống bệnh di truyền trội khác, biến đổi lâm sàng đa dạng tuổi khởi phát mức độ khác triệu chứng lâm sàng, số người triệu chứng đặc trưng, khám toàn diện lại phát triệu chứng khác bệnh Bệnh loạn dưỡng có phân bố yếu khác loạn dưỡng khác, đầu mặt bị teo yếu, sụp mi, vận động nhãn cầu bị hạn chế Nói khó nuốt khó gặp Các thái dương teo 11 nhỏ, bệnh nhân có khuôn mặt đặc trưng: mặt dài, gầy sụp mi; nam giới hói phía trước làm cho khuôn mặt có hình dạng đặc biệt Các ức đòn chũm teo nhỏ yếu Ở chi, chi bàn tay, bàn chân bị tổn thương nhau, bật yếu gấp ngón, yếu chân nên tạo dáng “chân rơi” bước, thể trạng toàn thân gầy, phản xạ gân xương Các hô hấp bị yếu, xuất trước yếu chi Các triệu chứng gặp như: ngủ lịm, tăng tính nhạy cảm với thuốc mê Tốc độ tiến triển chậm tuổi thọ bị ảnh hưởng, số người trở thành tàn tật Tăng trương lực có biểu lâm sàng giai đoạn giãn bị tổn thương Điện thấy yếu mỏi tạo hình sáp, hoạt động lặp đi, lặp lại giãn bắt đầu, kéo dài cản trở hoạt động, nhóm bệnh tăng trương lực hay gặp bàn tay, làm giảm vận động tinh tế bệnh nhân làm bệnh nhân khó chịu họ cố gắng bắt tay xoay nắm cửa, thực động tác khó khăn Sự giãn chậm phát cách gõ nhẹ vào mô gõ vào bụng duỗi ngón tay; cho bệnh nhân nắm tay thật chặt kích thích tạo triệu chứng này, sau ngón tay, bàn tay duỗi chậm Đục thuỷ tinh thể triệu chứng hay gặp nhất, phải nhiều năm phát hiện, biểu lâm sàng sớm khám thấy: chấm đục mống mắt thủy tinh thể Dùng đèn khe để khám phát đục thủy tinh thể nhậy nhất; đục thuỷ tinh thể triệu chứng bệnh Bệnh nội tiết hay gặp nam giới Hói trán triệu chứng luôn có gặp teo tinh hoàn Tuy nhiên tính sinh sản bị hạn chế ít, bệnh tiếp tục truyền gia đình theo dòng họ Ở phụ nữ, bất 12 thường kinh nguyệt suy buồng trứng gặp, tính sinh sản giảm Đái tháo đường gặp tỷ lệ cao so với cộng đồng Rối loạn tim mạch: biểu chủ yếu điện tim, có bất thường rối loạn dẫn truyền như: block nhĩ thất độ I block nhánh, rối loạn nhịp phát có biểu lâm sàng phải đặt máy tạo nhịp Các nghiên cứu gần cho thấy tỷ lệ suy tim ứ huyết, ngất đột tử nhóm bệnh nhân không cao người bình thường nhóm tuổi Các rối loạn dày, ruột không hay gặp chứng đại tràng dài bán tắc gây nguy hiểm đến tính mạng Bệnh nhân thường bị táo bón Các triệu chứng tổn thương não gặp số triệu chứng quan sát thấy lâm sàng rối loạn nhân cách nhẹ, tính tình khác thường… 5.4 Cận lâm sàng Điện biểu chứng bệnh tạo hình sáp, yếu mỏi đặc trưng sau phóng xung tăng trương lực Sinh thiết có biến đổi nhẹ không đặc hiệu Nồng độ men CK bình thường tăng nhẹ không đến mức tăng cao bệnh loạn dưỡng Duchenne viêm đa Rối loạn điện tim khám mắt mô tả phần Chụp cắt lớp vi tính sọ não không thấy có biến đổi đặc hiệu 5.5 Di truyền học phân tử sinh lý bệnh Gen bệnh nằm vị trí 19q13.2, sản phẩm gen chưa đặc trưng hoá Sản phẩm gen nằm chế bệnh sinh proteinkinaza, men giảm tương ứng với mức độ bệnh Gen số gen biểu khuyếch đại mở rộng cho phép chẩn đoán DNA trực tiếp 13 5.6 Chẩn đoán Bệnh loạn dưỡng tăng trương lực có triệu chứng lâm sàng đặc trưng đến mức nhìn qua chẩn đoán Chẩn đoán thường khẳng định thấy ức đòn chũm nhỏ, teo chi tăng trương lực gõ nắm tay Cần ý bệnh nhân nam không hói có khuôn mặt không điển mô tả Triệu chứng “chân rơi” triệu chứng loạn dưỡng tăng trương lực (cần chẩn đoán phân biệt với bệnh teo thần kinh Charcot - Marie - Tooth) Điện đồ biểu bệnh tăng trương lực Kiểu di truyền trội thành viên khác gia đình giúp cho việc chẩn đoán loạn dưỡng tăng trương lực Loạn dưỡng tăng trương lực bẩm sinh nhầm với nguyên nhân gây thiểu trí tụê (chậm phát triển tâm thần) Một bệnh khác với tên gọi bệnh loạn dưỡng tăng trương lực týp 2, giống với loạn dưỡng tăng trương lực đặc điểm di truyền trội, tăng trương lực đục thuỷ tinh thể, lại có điểm khác biệt yếu gốc chi phì đại bắp chân Loạn dưỡng co týp lan rộng khác, kết đột biến khác (rối loạn alen loạn dưỡng tăng trương lực) hoạt động gen nằm nhiễm sắc thể khác (tính không đồng locus) Tăng trương lực gặp số bệnh khác liệt chu kỳ hạ Kali máu, loạn trương lực bẩm sinh, tăng trương lực bẩm sinh Những biến đổi giống tăng trương lực điện gặp bệnh thiếu hụt maltase axit, lâm sàng biểu tăng trương lực 14 5.7 Điều trị tư vấn di truyền Tăng trương lực cải thiện dùng quinine phenytoin thuốc chống co giật khác Tăng trương lực triệu chứng gây khó chịu, yếu triệu chứng gây tàn phế lại thuốc điều trị Các phương pháp phục hồi chức có tác dụng giữ thực chức mức độ tốt hỗ trợ bệnh nhân sinh hoạt hàng ngày Triệu chứng mắt tim mạch nên điều trị theo chuyên khoa, cần ghi điện tim khám mắt định kỳ cho bệnh nhân Tư vấn sức khoẻ cho gia đình có người bị bệnh chất, di truyền chẩn đoán qua DNA cho bào thai việc làm cần thiết Loạn dƣỡng chi - đai 6.1 Lịch sử định nghĩa Loạn dưỡng chi - đai đưa chẩn đoán loại trừ, bao gồm hội chứng không đáp ứng với tiêu chuẩn loạn dưỡng Duchenne: mặt - vai - cánh tay tăng trương lực Nó mô tả có di truyền lặn trội, triệu chứng lâm sàng gồm yếu chi, yếu gốc chi, rối loạn coi không Các bệnh chuyển hoá tách riêng, đặc biệt thiếu hụt men, hội chứng chi - đai khác xác định loạn dưỡng Becker, bệnh ti lạp thể, viêm đa cơ, viêm thể vùi bệnh khác Loạn dưỡng chi - đai xác định nghĩa sau: chẩn đoán loại trừ bao gồm hội chứng bệnh yếu gốc chi thường tiến triển chậm, hội chứng vẽ bàn đồ gen phương pháp nhân dòng theo vị trí 15 6.2 Triệu chứng lâm sàng Bệnh loạn dưỡng chi - đai biến chứng, thấy yếu gốc chi xảy tuổi niên người lớn, di truyền trội lặn, mức độ nặng nhẹ gia đình có khác Chân thường bị teo đầu tiên, bệnh nhân leo cầu thang ngồi ghế đứng dậy khó, sau xuất dáng lạch bạch Giai đoạn muộn bệnh nhân khó đưa tay lên thấy xương bả vai gồ lên cánh gà, phản xạ gân tứ đầu thường trước phản xạ gót, mặt bị teo, bệnh tiến triển chậm Điện sinh thiết có biến đổi kiểu bệnh Nồng độ men CK huyết tăng nhẹ Một hội chứng chi - đai khác loạn dưỡng di truyền lặn trẻ em, mức độ nặng giống loạn dưỡng Duchenne, giả phì đại nồng độ men cao, lại khác kiểu di truyền Bệnh xác định vị trí gen 13q12 sản phẩm gen glucoprotein, phần phức hợp dystrophin màng tế bào Bệnh gặp, thấy quần thể lai dòng Một hội chứng chi - đai khác phát sớm nhân dòng theo vị trí loạn dưỡng vai - mác, với biểu giống loạn dưỡng mặt - vai - cánh tay có mặt không bị teo không liên quan đến NST X Di truyền học phân tử: phương pháp nhân dòng theo vị trí bắt đầu có ảnh hưởng đến phân loại hiểu biết hội chứng chi - đai Một thể di truyền lặn vị trí 15q thể di truyền trội vị trí 5q22.3 - 31.3 Loạn dưỡng nặng trẻ em di truyền lặn vị trí 13q12 Các loạn dƣỡng bẩm sinh Đây bệnh gọi loạn dưỡng mà không tiến triển rõ ràng Tên gọi xuất phát từ biến đổi tổ chức học 16 Trong loạn dưỡng bẩm sinh Fukuyama, triệu chứng thần kinh xuất sau sinh khó nuốt, yếu vận động chi, đồng thời có bất thường bẩm sinh não chứng đầu nhỏ não úng tuỷ, co giật động kinh chậm phát triển trí tuệ Trẻ tàn phế nặng nề, tử vong trước 10 tuổi Trong hội chứng Walker - Warburg có biểu não dị dạng nhãn cầu, đục thuỷ tinh thể, loạn sản võng mạc Bệnh não Lissen hồi não dị dạng não bật Các bệnh chưa xác định đồ gen, có mối quan hệ huyết thống nhiều gia đình bị hội chứng trên, điều gợi ý di truyền lặn Các bệnh loạn dưỡng chi xác định triệu chứng lâm sàng teo bàn tay, bàn chân trước teo gốc chi Là bệnh di truyền với đặc điểm bệnh tiến triển chậm Sự phân biệt bệnh thần kinh di truyền dựa vào đặc điểm chẩn đoán điện rỗi loạn cảm giác bệnh Giữa loạn dưỡng chi có không đồng triệu chứng lâm sàng Một số gia đình bàn tay bị teo trước, gia đình khác lại gặp bệnh tim nặng Tóm lại: loạn dưỡng tiến triển bệnh nguyên phát, thoái hoá di truyền; tổn thương chủ yếu tổ chức cơ, tổn thương hệ thần kinh đặc hiệu, tuỳ thể bệnh mà thoái hoá vị trí khác nhau, bị teo phì đại Tuổi thọ bệnh nhân phụ thuộc vào thể bệnh khác Điều trị gặp nhiều khó khăn, chủ yếu điều trị triệu chứng phục hồi chức Ngày với tiến khoa học, người ta lập đồ gen thể người, chắn thời gian không xa, kỹ thuật thay gen, bệnh loạn dưỡng tiến triển điều trị 17 TÀI LIỆU THAM KHẢO Hồ Hữu Lương: Loạn dưỡng tiến triển Lâm sàng thần kinh HVQY 1994 Adams RD, Victor M Principles of neurology MC Grow Hill 1993 Lewis P Rowland Merritts texbook of neurology Williams and Wilkins 1995 Water G Bradley, Robert B Daroff, Gesald M, Fenichel et al Neurology in clinical practice, Butterworth – Heinemann 1996 William E Demyer Technique of the neurologic examination, A progammed tex fourth Edition Megraw – Hill, Inc 1994 =====HẾT===== 18