Mô tả một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ở mỗi giai đoạn bệnh

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao bệnh truyền nhiễm vi khuẩn lao có tên khoa học Mycobacterium Tubeculosis gây Ngày bệnh lao phổ biến nước phát triển có Việt Nam, lứa tuổi mắc bệnh lao nhiều lứa tuổi lao động nên bệnh lao có ảnh hưởng sâu sắc đến đời sống kinh tế xã hội Bệnh lao lâm sàng đa dạng, vi khuẩn lao công quan thể người như: hô hấp, tiờu hoỏ, tuần hoàn, tiết niệu, thần kinh, xương khớp….Trong lao màng não (LMN) thể lao phổi nặng [33], [47], [53] Trước LMN hay gặp nước phát triển, ngày gặp nước phát triển Mỹ, châu Âu….Sự bùng nổ đại dịch HIV/AIDS ảnh hưởng mạnh mẽ đến tình hình dịch tễ bệnh lao Do tính chất nghiêm trọng bệnh LMN nờn nhiều nhà nghiên cứu giới quan tâm [35], [36], [38], [60], [92] Những nghiên cứu cho thấy bệnh LMN có tỷ lệ tử vong cao, biến chứng di chứng nhiều bệnh nhân điều trị giai đoạn muộn Lâm sàng LMN chia làm ba giai đoạn (chủ yếu dựa vào tình trạng tri giác người bệnh): giai đoạn I người bệnh hoàn toàn tỉnh táo, giai đoạn II người bệnh có biểu rối loạn ý thức nhẹ, sang giai đoạn III tình trạng rối loạn ý thức nặng nề người bệnh mê sảng hôn mê [32], [61] Chẩn đoán LMN sớm quan trọng, giúp cho việc điều trị sớm, giảm tỷ lệ tử vong, hạn chế biến chứng di chứng cho người bệnh [30], [41], [57], [59], [69], [71] Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng giai đoạn bệnh (nhất giai đoạn I) chưa có biểu rõ triệu chứng màng não góp phần vào việc chẩn đoán sớm LMN Ngày có nhiều tiến chẩn đoán LMN áp dụng kỹ thuật PCR, ELISA để tìm vi khuẩn lao trực tiếp gián tiếp dịch não tuỷ có độ nhạy độ đặc hiệu cao hẳn kỹ thuật cổ điển nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy [6], [8], [12], [46], [77] Tuy nhiờn kỹ thuật tiến hành tuyến trung ương, labo đại, chi phí cao chưa có điều kiện áp dụng rộng rãi Ở nước ta có nhiều nghiên cứu LMN có nghiên cứu mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ba giai đoạn bệnh: triệu chứng lâm sàng hay gặp giai đoạn (ngoài dấu hiệu tri giác), thay đổi DNT giai đoạn có khác thành phần sinh hoá, tế bào, khả tìm thấy vi khuẩn lao DNT? Từ thực tế nghiên cứu đề tài nhằm hai mục tiêu sau: Mô tả số triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân lao màng não người lớn theo ba giai đoạn lõm sàng Xác định mối liên quan số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng giai đoạn bệnh Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu lao màng não giai đoạn bệnh 1.1.1 Nghiên cứu lao màng não * Trên giới Lao màng não khám phá từ lâu đời Hypocrat (460 – 377 trước công nguyên) mô tả triệu chứng LMN tỉ mỉ giống bệnh viêm não Từ kỷ 18 đến LMN nghiên cứu cách khoa học Năm 1786 Robert Whytt mô tả cách rừ ràng bệnh cảnh lao màng não Rober Koch (1882) người phát vi khuẩn lao giải thích rõ ràng nguyên gây LMN Năm 1888 lần y học tìm thấy vi khuẩn lao dịch não tuỷ bệnh nhân chết lao màng não Năm 1891 Hein Rich Kvinke mô tả hoàn thiện kỹ thuật chọc tuỷ sống mở triển vọng chẩn đoán điều trị bệnh LMN sớm [2], kỹ thuật áp dụng rộng rãi đến ngày Trong thời gian đầu, chẩn đoán bệnh thường muộn chưa có thuốc điều trị đặc hiệu nên tỷ lệ tử vong thường cao gần 100% Từ năm 1945 - 1950 streptomyxin dùng để điều trị LMN, tỷ lệ tử vong lúc khoảng 60% Tiếp theo đó, với phát nhiều thuốc chống lao khác người ta dựng phối hợp streptomyxin, pyrazinamid, rimifon corticoid để điều trị LMN đạt kết tốt trường hợp cấp tính phự nóo, nên làm giảm tỷ lệ tử vong biến chứng bệnh [29] Cùng với phát triển phương tiện hồi sức cấp cứu kỹ thuật chẩn đoán bệnh đại (PCR, ELISA), tỷ lệ tử vong bệnh LMN hạ thấp xuống đáng kể [2] Tuy nhiên tình hình lên khó khăn lớn chẩn đoán điều trị bệnh lao nói chung có LMN Đó gia tăng đại dịch HIV/AIDS xuất chủng vi khuẩn lao đa kháng thuốc Sự phối hợp LMN nhiễm HIV làm cho bệnh trở nên trầm trọng, số trường hợp tạo bệnh cảnh lõm sàng khác với kinh điển, khó chẩn đoán điều trị với thể [39], [64], [90], [93] Tình hình kháng thuốc vi khuẩn lao gia tăng, đặc biệt nguy hiểm kháng loại thuốc rimifon, rifampicin, pyrazinamid nguyên nhõn chớnh gõy tử vong cho bệnh nhõn LMN [18], [48], [80] Nghiên Cứu Estee Torok CS (2008) nhận thấy bệnh nhõn LMN có HIV người lớn khó chẩn đoán với tỉ lệ cao bạch cầu đa nhõn trung tớnh dịch nóo tuỷ, tỉ lệ kháng thuốc cao [54] Cecchini D (2009) cho bệnh nhõn HIV dễ mắc LMN chủng M Tuberculosis kháng thuốc hơn, tỉ lệ tử vong 63,3% cao hẳn nhúm HIV (17,5%) [43] * Tại Việt Nam Năm 1980 Nguyễn Danh Đồng nhận xét 40 trường hợp tử vong LMN bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỉ lệ người lớn 50%, tác giả lưu ý có 50% dịch não tuỷ đục nguyên nhân chẩn đoán nhầm với viêm màng não mủ với tỷ lệ cao: tuyến tỉnh 50%, Bạch Mai 25% [5] Trần Hà CS (1987) nghiờn cứu tình hình bệnh lao Viện Lao Bệnh Phổi Trung ương nhận thấy LMN người lớn chiếm 12% thể lao phổi đứng hàng thứ tư tổng số bệnh nhân lao vào điều trị Viện Lao Bệnh Phổi [10] Theo kết nghiên cứu Nguyễn Đình Hường CS (1991) LMN người lớn vào điều trị Viện Lao Bệnh Phổi có xu hướng gia tăng, tỉ lệ tử vong LMN người lớn 27,16% [14] Hoàng Long Phát (1993) với nghiên cứu tình hình đặc điểm tử vong viện lao bệnh phổi nhận thấy tử vong LMN có chiều hướng gia tăng: từ năm 1980 1985 chiếm 19%, từ 1985 - 1990 chiếm 21,1% năm 1992 chiếm 41,89% [20] Kết nghiên cứu Ngô Ngọc Am (1997) cho thấy lứa tuổi mắc bệnh cao 31 – 40 tuổi, thời gian phát bệnh muộn 55,9% chẩn đoán sau tuần – tháng, vào viện 70 % giai đoạn II, III [1] Năm 2000, Nguyễn Thị Diễm Hồng với nghiên cứu áp dụng kỹ thuật PCR ELISA chẩn đoán LMN người lớn cho thấy độ nhạy PCR 72.7%, ELISA 56.8%, độ đặc hiệu PCR 91.7%, Của ELISA 90.4% cao hẳn biện pháp cổ điển soi kính, nuôi cấy [12] Các tác giả nghiên cứu LMN nhận xét người lớn lứa tuổi lao động hay mắc LMN 1.1.2 Nghiên cứu giai đoạn lao màng não * Trên giới Hội đồng nghiên cứu y học Anh (1948) đưa tiêu chuẩn phân chia giai đoạn lâm sàng LMN gồm giai đoạn I, II, III dựa theo dấu hiệu tri giác người bệnh [32] Nhưng gần giai đoạn lâm sàng LMN số tác giả quan tâm nghiên cứu Nghiên cứu Asoub (1998) nhận thấy 25% bệnh nhân LMN chẩn đoán giai đoạn I, 55% giai đoạn II, 20% giai đoạn III, tử vong 75% giai đoạn III [35] Sengoz G (2005) nghiên cứu 82 ca LMN Thổ Nhĩ Kỳ nhận thấy 28% bệnh nhân vào viện giai đoạn I, 59% giai đoạn II, 23% giai đoạn III, diễn biến bệnh liờn quan đến giai đoạn lâm sàng, chẩn đoán điều trị giai đoạn sớm giúp giảm tỉ lệ tử vong di chứng cho người bệnh [88] Nghiên cứu Bemer P (2005) cho thấy nguy tử vong bệnh nhân LMN giai đoạn III cao gấp 4,5 lần giai đoạn I,II [38] Arangzeb ( 2008) nghiên cứu hình ảnh x – quang phổi bệnh nhân LMN nhận thấy tổn thương phổi gặp 30% trường hợp có liên quan chặt chẽ đến giai đoạn lâm sàng, Tỉ lệ tổn thương phổi tỉ lệ thuận với giai đoạn bệnh: 16,7% giai đoạn I, 40% giai đoạn II 43,3% giai đoạn III Các nghiên cứu nhận thấy tử vong di chứng giai đoạn I, giai đoạn III tỉ lệ tử vong cao di chứng nặng nề [34], [60] Việc phát chẩn đoán bệnh giai đoạn I bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo quan trọng giúp giảm tỉ lệ tử vong di chứng cho người bệnh * Tại Việt Nam Ở nước ta có nghiên cứu giai đoạn lâm sàng LMN Phạm Thị Thái Hà (2001) với nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hiệu chẩn đoán LMN người lớn giai đoạn I,II kỹ thuật PCR, ELISA nhận thấy: 40,9% bệnh nhân LMN vào viện giai đoạn I, 59,1% vào viện giai đoạn II, tử vong giai đoạn II 4,5%, tác giả đưa nhận xét chẩn đoán LMN giai đoạn I,II điều trị phát bệnh hạn chế tử vong di chứng cho người bệnh [8] 1.2 Cơ chế bệnh sinh lao màng não Theo quan niệm chung LMN thể lao thứ phát Đối chiếu với chế gây bệnh Ranke (1916) bệnh lao tiến triển qua giai đoạn lao màng não giai đoạn Ngày theo quan niệm bệnh lao phát triển qua giai đoạn LMN giai đoạn [23] - Giai đoạn I: (nhiễm lao) Người chưa tiếp xúc với vi khuẩn lao hít phải hạt bụi có chứa hay vi khuẩn lao sống, hạt nhỏ theo luồng khí thở vào tận phế nang Tại phế nang vi khuẩn bị thực bào đại thực bào phế nang tế bào thực bào khác Những vi khuẩn có độc lực cao hay bị thực bào đại thực bào hoạt động thỡ chỳng nhân lên chớnh cỏc đại thực bào gây tổn thương lao đặc hiệu gọi “săng sơ nhiễm” Các tổn thương diễn biến theo hướng tốt tổn thương xơ hoá vụi hoỏ Ngược lại tổn thương diễn biến theo chiều hướng xấu, chất bã đậu hoá lỏng thông với phế quản thoát tạo thành hang lao Vi khuẩn lao lan theo đường bạch huyết tới hạch rốn phổi, hạch trung thất gây tổn thương lao Tổn thương tiờn phỏt bị hoại tử bã đậu hoá, bao bọc vỏ xơ, vi khuẩn lao tồn không hoạt động Sau tổn thương thành sẹo, xơ hoá vĩnh viễn không hoạt động tổn thương tạm thời ổn định Vi khuẩn lao lần xâm nhập vào thể phần lớn trường hợp gây biến đổi mặt sinh vật học Trong giai đoạn thể hình thành dị ứng miễn dịch chống vi khuẩn lao (phản ứng Tuberculin chuyển từ âm tính sang dương tính) [25] Khi chưa có đại dịch HIV/AIDS khoảng 90% tiến triển lành tính biểu lâm sàng x – quang, 10% có biểu lâm sàng x - quang cấp tính xảy sau thời gian chuyển phản ứng Tuberculin Khi nhiễm lao phối hợp với HIV khả chuyển thành bệnh lao tăng gấp nhiều lần so với trường hợp có nhiễm lao[17] - Giai đoạn II: ( bệnh lao ) Vi khuẩn lao gây LMN chế sau: + Từ sơ nhiễm lao cũ mà tổn thương chưa hết vi khuẩn lao hoạt động trở lại lan tràn theo đường máu, đường bạch huyết vào màng não tổn thương đám rối màng mạch làm lan toả vi khuẩn lao Theo Rich CS (1933) ổ lao sát màng não nguyên gây LMN Vi khuẩn lao từ ổ lao dò vào màng não lan tràn theo đường máu gây LMN + Cơ thể tái nhiễm vi khuẩn lao: LMN xuất muộn, đơn Tuỳ mật độ ô nhiễm môi trường xung quanh mà tái nhiễm khác Trong đa số trường hợp tiêm chủng BCG hay cú sơ nhiễm lao thể có khả chống lại tái nhiễm Nhưng số trường hợp sức đề kháng thể giảm sút vi khuẩn lao lan tràn theo đường phế nang, mạch máu hay đường bạch huyết gây lao nhiều phận có LMN Vì LMN coi thể lao cấp tính [18] Theo Rich CS (1933) ổ lao nằm sát màng não nguyên nhân gây lao màng não người ta thấy có ổ bã đậu nằm kề màng não vỡ vào dịch não tuỷ Cơ chế giải thích nhiều tượng bệnh lý [11], [18: phối hợp lao màng não lao kê, mặt người ta thấy có ổ lao Rich phối hợp với nốt kê phổi, mặt khác LMN xuất thứ phát nốt lao vỡ vào tĩnh mạch màng mềm nóo Cỏc thể lao bán cấp trục thần kinh phối hợp với lao kê mà thay đổi dịch não tuỷ biểu lâm sàng khác ổ lao não Những phản ứng màng não Lincoln vi khuẩn lao dịch não tuỷ tương ứng với thể lao nóo khụng vỡ vào màng não Như từ tổn thương lao thể màng não bị lao qua trung gian ổ bã đậu não Những ổ có trước LMN hình thành lan toả đường máu [14], [18] 1.3 Giải phẫu bệnh lao màng não 1.3.1 Thể lan rộng * Đại thể Quan sát đại thể thường thấy có phối hợp tổn thương màng não não - Ở màng não cú cỏc hạt lao, đỏm loột bã đậu tập trung chủ yếu đáy nóo, chộo thị giác Các hạt lao màu trắng, xỏm, trũn, kích thước - mm, nhẵn chắc, cắt ngang có chất bã đậu Đối với lao màng não cũn cú thêm tượng phù nề, sung huyết Trong lao màng não cũ thấy màng não dày, trắng, có vách ngăn ống tuỷ, não thất ứ nước giãn rộng, thần kinh thị giác bị teo dây thần kinh sọ bị chèn ép tổ chức xơ màng não - Tổn thương não hạt lao phân bố dọc theo mạch máu ổ hoại tử bã đậu não * Vi thể Tổn thương đặc hiệu màng não nang lao kèm theo tượng giãn vỡ mao mạch não, tổ chức xơ phát triển xen kẽ với tổ chức bã đậu Cũng hay gặp tổn thuơng lao dây thần kinh sọ não, đặc biệt dây thần kinh thị giác, cỏc dõy vận nhãn gặp dây thần kinh cột sống, có nang lao rải rác nhu mô não [14] 10 1.3.2 Thể khu trú: ( Có thể) * Mảng màng não Đường kính khoảng vài centimet, dày 2-3 mm Lúc đầu mảng có màu vàng nhạt, cuối thời kỳ tiến triển có màu xám nhạt trở nên xơ cứng Mảng màng não thường xuất vùng hồi trán hồi đỉnh, chủ yếu gặp người lớn Về mặt vi thể mảng đám nang lao nằm tổ chức liên kết * U lao Có nhiều u lao đại não tiểu não U thường nông Đó khối chất bã đậu trung tâm, bao bọc vùng xơ huyết quản, có phản ứng dây thần kinh đệm [11] 1.4 Biểu lâm sàng bệnh lao màng nóo 1.4.1 Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng LMN phức tạp đa dạng, tuỳ theo thời gian đến viện sớm hay muộn mà triệu chứng nghèo nàn đầy đủ phong phú Trên thực tế Lâm sàng LMN bao gồm nhiều thể khác làm cho chẩn đoán bệnh gặp không khó khăn, dễ nhầm lẫn [2].Viêm màng não lao điển hình khởi đầu âm ỉ, thời gian xuất triệu chứng đến chẩn đoán thường 10 – 14 ngày, cá biệt có trường hợp tới 10 tháng [38] Bệnh cảnh LMN nằm bệnh cảnh viêm màng não nói chung hội chứng màng não bị viêm sinh (bao gồm: hội chứng nhiễm trùng, hội chứng màng não, triệu chứng dây thần kinh sọ não tuỷ sống bị kích thích) triệu chứng đại não bị kích thích hay ức chế 21 Phạm Khắc Quảng (1994), “Đại cương lao” , Bệnh học lao bệnh phổi tập I, NXB y học, Hà Nội, tr.65- 69 22 Trần Văn Sáng (2006) "Lao phổi", Bệnh học Lao, NXB y học, Hà Nội, tr.86 - 103 23 Trần Văn Sáng (2006) "Sinh bệnh học bệnh lao", Bệnh học Lao, NXB y học, Hà Nội, tr.45 - 52 24 Trần Văn Sáng (1998), Bệnh lao trẻ em, NXB y học, Hà Nội 25 Trần Văn Sáng (2006) "Miễn dịch dị ứng bệnh lao", Bệnh học Lao, NXB y học, Hà Nội, tr 53 - 67 26 Phạm Kim Thanh (1993), “ Nhận xét 276 trường hợp lao màng não khoa Nhi Viện Lao - Bệnh phổi”, Nội san Lao bệnh phổi, tập 13, tr 30 - 39 27 Phạm Kim Thanh (1995), Góp phần xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán bước đầu đánh giá hiệu hóa trị liệu ngắn ngày lao màng não trẻ em, Luận án PTS y học, Học viện quân y 28 Lê Văn Thành (1992) “Hội chứng màng nóo”, Bệnh học thần kinh, Nhà xuất y học, thành phố Hồ Chí Minh, tr 112 – 115 29 Nguyễn Thản (1992), "Lao màng não", Bài giảng sau đại học lao bệnh phổi, NXB y học, Hà Nội, tr 176 - 183 30 Hoàng Thái, Nguyễn Đức Khoan CS (1986),”Tổng kết chẩn đoán điều trị lao màng não người lớn qua 54 trường hợp khoa nội viện chống lao từ năm 1980 đến năm 1985”, Báo cáo sinh hoạt khoa học, tập I,II, Hội chống lao bệnh phổi Việt Nam, tr.20 -28 31 Phạm Tiến Thịnh CS (1990), Lao màng não người lớn nhận xét qua 332 trường hợp điều trị khoa nội từ 1980 - 1990, luận văn thạc sỹ y học, trường đại học Y Hà Nội Tiếng Anh 32 Abigail Zuger, Franklin B Lowy (1996), "Tuberculosis of the brain, meninges and spinal cord", Tuberrculosis, London, p 541 - 556 33 Afranio K, Fernando A.F.M (2007) “Tuberculosis in adults”, Tuberculosis, Chapter 15, p 487 – 518 34 Ahuja G.K, Mohan K.K, Prasad O.K, et al (1994), "Diagnostic criteria for tuberculosis meningitis and their validation", Tubercle and lung disease, 75, p 149-152 35 Alsoub H (1998), " Tuberculosis meningitis: a clinical and laboratory study of 20 patients in Quatar", Int J Clin, Pract, 52(5), P.300-304 36 Anne H, Norris R, Michael Buckley (1996), “Central nervous system tuberculosis”, Tuberculosis, New York, p 157 – 169 37 Aurangzeb S, Badshah M, Khan RS (2008), “ Chest radiographic findings in Neurotuberculosis without pulmonary signs and symptoms”, J Coll Physicians Surg Pak, 18(1), p 27 – 30 38 Bemer P, Boutoille D, Lepelletier D, et al (2006), “ Clinical aspects and management of patients with tuberculosis meningitis Retrospective analysis from 1994 to 2005”, Rev Pneumol Clin, 62(4), p 223 – 229 39 Berenguer J, Moreno S, Laguna F, et al (1992), "Tuberculous meningitis in patients with the human immunodeficiency virus", N Engl J Med, 326, p 668 40 Bossi P, Reverdy O, Caumes E et al (1997), “ Tuberculous meningitis: clinical, biological and x-ray computed tomographic comparison between patients with or without HIV infection”, Presse Med, 26(18), p 844 – 847 41 Cagatay AA, Ozsut H, Gulec L, et all “Tuberculous meningitis in adults-experience from Turkey”, Int J Clin Pract, 58(5), p 469 - 473 42 Caws M, Wilson SM, Clough C ( 2000), Role of IS6110 - tageted PCR, culture, biochemical, clinical, and immunological criteria for diagnosis of tuberculous menigitis”, J Clin Microbiol, 38( 9), p 3150 - 3155 43 Cecchini D, Ambrosioni J, Brezzo C, et al (2009), “Tuberculous meningitis in HIV – infected and non – infected patients: comperation of cerebrospinal fluid findings”, Int J Tuberc lung Dis, 13(2), p 269 – 271 44 Chan KH, Cheung RT, Fong CY, et al (2003), “ Clinical relevance of hydrocephalus as a presenting feature of tuberculosis meningitis”, QJM, 96(9), p 643 – 648 45 Chao Quan, Chuan - Zhen Lu, Jian Qiao, et al (2006), Comperative Evaluation of Ealy Diagnosis of Tuberculous Meningitis by Different Assays”, J Clin Microbiol, 44(9), p 3160 - 3166 46 Correa MF, Armas E, Disaz D, et al (2001), “Diagnosis of tuberculosismeningitis by detection of adenosine deaminase activity and amplification of nucleotide sequences with PCR”, Acta cient Venez, 52(1), p 52-54 47 Crofton J, Horne N, Miller F ( 1992), Clinical Tuberculosis, Macmillan Education LTD London 48 Daikos GL, Cleary T, Rodriguez A, Fischl MA ( 2003), “ Multidrug resistant tuberculous meningitis in patients with AIDS”, Int J Tuberc Lung Dis, 7(4), p394 – 398 49 Degetfie T ( 2003), “Tuberculous meningitis in a district hospital from Southern Ethiopia”, Ethiop Med J, 41(4), pp 311 – 318 50 Dodor E ( 2008), “Evaluation of nutrional status of new tuberculosis patients at the effia- nkwanta regional hospital”, Ghana Med J, 42(1), p 22 - 28 51 Donal P.R, Schoeman J.F, Val L.E, et al (1998) “ Intensive short caurse chemotherapy in the management of tuberculosis meningitis”, Int J Tuberc Lung Dis 2(9), p 704 – 711 52 Dora JM, Geib G, Chakr R, et al ( 2008), “ Polymerase chain reaction as a useful and simple tool for rapid diagnosis of tuberculosis meningitis in a Brazilian tertiary care hospital”, Braz J Infect Dis, 12( 3), p 245 – 247 53 Enberg GM, Quezada B, Mde L, et al (2006), “ Tuberculosis meningitis in adults: review of 53 cases”, Rev Chilena Infectol, 23(2), p 134 – 139 54 Estee Torok M, Tran Thi Hong Chau, Pham Phuong Mai, et al (2008), “Clinical and Microbiological Features of HIV- associated tuberculous meningitis in Vietnamese adults”, PloS ONE , 3(3), e1772 55 Fan HW, Wang H, Wang HL, et al ( 2007), “ Tuberculosis meningitis in chinese adults: a report of 100 cases”, Zhonghua Nei Ke Za Zhi, 46(1), p 48 – 51 56 Guy E, Thwaites, Jeremy J, et al (2004), “Improving the Bacteriological Diagnosis of Tuberculous Meningitis”, J Clin Microbiol, 42(1), p 378 - 379 57 Grygorczuk S, Pancewicz S, Zajkowska J, et al ( 2004), “Tuberculosis meningitis in 8-year observation of the department of infectious Diseases and Neroinfections of the Medical Acedemy in Bialystok”, Neurol Neurochir Pol , 38(1), p 31 – 36 58 Hooker JA, Muhindi DW, Amayo EO, et al ( 2003), “ Diagnostic utility of cerebrospinal fluid studies in patients with clinical suspected tuberculous meningitis”, Int J Tuberc Lung Dis, 7(8), p 787 – 796 59 Hosoglu S.P, Ayaz C, Geyik M.F, et al (1998), "Tuberculous meningitis in adults an eleven year review", Int Tuberc lung dis, 2(7), p.553 - 557 60 Isanov A.B, Gadzhiev F.S, Kiazimova L.G, et al (1996), "Comparative analysis of the results of spinal fluid microbiological study in children and adults who suffered from tuberculous meningitis", Probl Tuberk, p 25 - 28 61 Jose A.C.L(2004), “ A Tuberculosis guide for specialist physicians”, IUATLD, Paris – France , pp 343 – 388 62 Kalita J, Misra UK (2004) “Tubercolous menigitis with pumonarymiliary Tuberculosis: a clinicoradiological study”, The Bioline Eprints Archive, 52(2), p 194 – 196 63 Kalita J, Misra U.K, Ranjan P (2007), “Predictor of long - term neurological sequelae of tuberculosis meningitis: a multivariate analysis”, Eur J Neurol, 14(1), p 33 – 37 64 Katrak SM, Shembalkar PK, Bijwe SR, et al (2000), “The clinical, radiological and pathological profile of tuberculous meningitis in patients with and without human immunodeficiency virus infection”, J Neurol Sci, 181( 2), p 118 - 126 65 Kennedy DH, Fallon RJ (1979), “ Tuberculous menigitis”, JAMA, 241, p 264 66 Koh SB, Kim BJ, Park MH, et al (2007) “Clinical and laboratory characteristics of cerebral infarction in tuberculous meningitis: a comparative study ”, J Clin Neurosci, 14(11), p.1073- 1077 67 Kwanjana IH, Harries AD, Hargreaves NJ, et al ( 2000), “ Sputum – smear examination in patients with extrapulmonary tuberculosis in Malawi”, Trans R Soc Trop Med Hyg, 94(4), p 395 – 398 68 Leonard JM, Des Prez RM (1990), “Tuberculous meningitis”, Infect Dis Clin Noth Am, 4(4), p 769-787 69 Lu CH, Chang WN, Chang HW ( 2001), “ The prognostic factors of adult tuberculous meningitis”, Infection, 29(6), p.299 – 304 70 Mak W, Cheung R.T, Ho S.L, et al (1998), “ Tuberculosis meningitis in Hong Kong: experience in regional hospital”, Int J Tuberc Lung Dis, 2(12), p.1040 – 1043 71 Mihailescu R, Hristea A, Baicus C, Nae D, et al ( 2007), “ Predictors of tuberculosis in acute aseptic meningitis sydrome”, Rom J Intern Med, 45(4), p 379 – 385 72 Nozaki H, Koto A, Amano T, et al ( 1996), “ Clinical features of 10 cases of tuberculosis meningitis with special reference to patient ,s delay and doctor,s delay”, Kekkaku, 71(3), pp 239 - 244 73 Nunes C, Gomes I, Tavares A (1996), “Clinical and laboratory characteristics of 62 tuberculous meningoencephalitis cases”, Arq Neuropsiquiatr, 54(2), p 222 - 226 74 Ortoprak I, Gumus S, Ortoprak B, et al (2007), “ Contrast mediumenhanced MRI findings and change over time in stage I tuberculous meningitis”, Clin Radiol, 62(12), p 1206 – 1215 75 Ozates M, Kemaloglu S, Gurkan F, et al (2000), “ CT of the brain in tuberculosis meningitis A review of 289 patients”, Acta Radiol, 41(1), PP 13 - 17 76 Pakasi TA, Karyadi E, Dolmans WM, et al ( 2009), “ Malnutrition and socio-demographic factors associated with pulmonary tuberculosis in Timor and Rote Islands, Indonesia”, Int J Tuberc Lung Dis, 13(6), p 755 - 759 77 Pal RB, Desai MM (2007), “ Polymerase chain reaction for the rapid diagnosis of tuberculous meningitis”, J Indian Med Assoc, 105(1), p 21-22 78 Palomino, Leao, Ritacco ( 2007), “ Tuberculosis ”, Basic Science To Patient Care, chapter 15, p 487 – 519 79 Pancewicz S, Grygorczuk S, Zajkowska J, et al ( 2004), “Tuberculosis meningitis in 8-year observation of the department of infectious Diseases and Neroinfections of the Medical Acedemy in Bialystok”, Neurol Neurochir Pol, 38(1), p 31 – 36 80 Patel VB, Padayatchi N, Bhigjee AI, et al (2004), “Multidrug-resistant tuberculous meningitis in KwaZulu-Natal, South Africa”, Clin Infect Dis, 38(6), p 851-856 81 Patel VB, Burger I, Connolly C (2008) “Temporal evolution of cerebrospinal fluid following initiation of treatment for tuberculous meningitis”, S Afr Med J, 98(8), p 610 –613 82 Puccioni – Sohler M, Brandao C.O (2007), “Factor associated to the positive cerebrospinal fluid culture in the tuberculous meningitis”, Arq Neuropsiquiatr, 65(1), p 48 - 53 83 Ranjian P, kalita J, Misra UK ( 2003), “Serial study of clinical And CT change in tuberculous meningitis”, Neuroradiology, 45(5), p 277 – 282 84 Reichman L.B, Hershfield S.E.S ( 2007), Tuberculosis – Informa , New York , pp 307 – 336 85 Roca B, Bahamonde D (2006) “Tuberculous meningitis presenting with unusually severe hyponatremia”, Mt Sinai J Med, 73(7), p 1029-1030 86 Roca B, Tornador E, Tornador N (2008), “ Presentation and outcome of tuberculous meningitis in adults in the province of castellon, Spain: a retrospective study”, Epidemiol Infect, 136(11), p.1455 – 1462 87 Sebbag L, Mazoyer G, Badin D, Kalb JC (1991), “Hypervasopressinism during tuberculous meningitis”, Rev Mal Respir, 8(3), pp 311 – 312 88 Sengoz G (2005), “ Evaluating 82 cases of tuberculous meningitis”, Tuberk Toraks, 53(1), pp 51 - 56 89 Shukla R, Abbas A, Kumar P, et al ( 2008), “ Evaluation of cerebral infarction in tuberculosis meningitis by diffusion weighted imaging”, J Infect, 57(4), p 298 – 306 90 Thwaites G, Fisher M, Hemingway C, Scott G, Solomon T, Innes J (2009) “British Infection Society guidelines for the diagnosis andtreatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children”, J Infect 91 Udani P.M ( 1990) “ Tuberculosis in children ”, India J Pediatr, 57, p 612 – 626 92 Wang JT, Hung CC, Sheng WH, et al (2002), “Prognosis of tuberculous meningitis in adults in the era of modern antituberculous chemotherapy”, J Microbiol Immunol Infect, 35(4), p 215 - 222 93 Yechoor VK, Shandera WX, Rodriguez P, et al (1996), “ Tuberculous meningitis among adults with and without HIV infection Experience in an urban public hospital”, Arch Intern Med, 156(15), p 1710 - 1716 Tiếng Pháp 94 Bazin C (1981), “Meningite tuberculeuse”, Encycl Med Chir Paris Neurologie, 17, p 160 - 167 PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số nghiên cứu……… Số vào viện ………… Số viện………… Hành Họ tên: ……………… .Tuổi:…….Giới: Nam, Nữ Địa chỉ:……………………………………………………………………… Nghề nghiệp:………………………………………………………………… Ngày vào viện:………………….Ngày viện:…………………………… Số ngày điều trị khoa: Nội trỳ:… Ngoại trỳ:.… Tổng số (tháng): Chẩn đoán viện:……………………………………… Thời gian từ lúc có triệu chứng đến chẩn đoán LMN: … ngày Cân nặng:…………kg chiều cao:……… m Chỉ số BMI:…………… Triệu chứng lâm sàng: * Toàn thân: - Tinh thần: tỉnh táo  Nhầm lẫn  Mê sảng  Mất định hướng  Hôn mê  (Không gian, thời gian) -Nhiệt độ: …………… 0C - Mệt mỏi, ăn: Có  Không  - Thay đổi tính tình: Có  Không  - Rối loạn giấc ngủ: Có  Không  - Khó thở : Có  Không  - Tím : Có  Không  - Gầy sút (10% trọng lượng thể) Có  Không  - Mạch ……… Huyết ỏp…………… Nhịp thở…………Spo2…………… * Cơ năng: - Đau đầu: Có  Không  - Nôn: Có  Không  - Táo bón: Có  Không  - Ỉa chảy: Có  Không  - Các triệu chứng khác:…………………………………………… * Thực thể: - Hội chứng màng não: + Cổ cứng Có  Không  + Kernig Có  Không  + Vạch màng não Có  Không  +Tăng mẫn cảm da Có  Không  + Sợ ánh sáng Có  Không  + Tăng phản xạ gân xương Có  Không  - Liệt nửa người: Có  Không  - Liệt hai chân: Có  Không  - Liệt dây thần kinh sọ nóo: Cú  Không  Liệt dây thần kinh Triệu chứng : ………………………… - Co giật: Có  Không  - Rối loạn tròn: Có  Không  - Loét: Có  Không  Cận lâm sàng * Dịch não tủy: - Màu sắc: - Áp lực: - Sinh hóa: Trong  Đục  vàng chanh  đỏ  Tăng  Không tăng Protein… g/l Đường……mmol/l Muối…… mmol/l Pandy (+)  - Tế bào: + Số lượng tế bào:……………… tế bào/mm3 + Thành phần tế bào: L>50%  N>50%  L=N  - Xét nghiệm vi khuẩn lao dịch não tủy: + PCR: Dương tính  Âm tính  + Nhuộm soi trực tiếp: Dương tính  Âm tính  + Nuôi cấy: Dương tính  Âm tính  + Kháng sinh đồ (nếu có): Nhạy cảm  Kháng thuốc: SM  INH PZA   RMP  EMB  * X quang - X quang phổi: Lao thâm nhiễm: Có hang  Không hang  Lao nốt Có hang  Không hang  Lao kê  Lao xơ Có hang  Không hang  Tràn dịch màng phổi  Tràn khí màng phổi  Không có tổn thương  -Chụp cắt lớp vi tính Bình thường  Nhồi máu não  Phự nóo  Giãn não thất U lao não   Các tổn thương khỏc…………… - Xét nghiệm đờm: AFB (+)  AFB (-)  * Mantoux: Dương tính nhẹ  Âm tính Dương tính vừa  Dương tính mạnh   * Cụng thức máu - Số lương hồng cầu:………………T/l - Nồng độ Hb : .g/dl - Số lương bạch cầu:………………G/l - Thành phần bạch cầu: N tăng  L tăng  N L bình thường  * Điện giải đồ - Na+ mmol/l - K+ ……………… mmol/l -Cl- mmol/l - Ca++ mmol/l Giai đoạn lao màng não I  II  III  Ngày…… thỏng…… năm CÁC CHỮ VIẾT TẮT (+) : Dương tính (-) : Âm tính AFB : Trực khuẩn kháng cồn toan ( Acid fast bacilli) AIDS : Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ( Acquired immuno de ficiency syndrome) CS : Cộng CTCLQG : Chương trình chống lao quốc gia DNT : Dịch não tủy ELISA : Phản ứng miễn dịch gắn men (Enzyme linked Immuno Sorbent Assa) HIV : Virus gây suy giảm miễn dịch ( Human immuno de ficiency virus ) HCMN : Hội chứng màng não LMN : Lao màng não L : Bạch cầu lymphocit ( Lymphocid ) N : Bạch cầu đa nhân trung tính ( Neutrophil ) n : Số bệnh nhân PCR : Phản ứng chuỗi Polymezaza (Polymeraza Chain Reaction) SLBC : Số lượng bạch cầu SLHC : Số lượng hồng cầu WHO : Tổ chức y tế giới (World health organization ) XNVK : Xét nghiệm vi khuẩn BỆNH ÁN MINH HOẠ Bệnh án 1: Ngô Văn Duy, 35 tuổi, nam, vào viện ngày 17/12/2008, viện ngày 21/01/2009 Cao 1, 66 m Nặng 50 kg, BMI 18,14 Bệnh sử: cách ngày vào viện 12 ngày xuất sốt nhẹ chiều, mệt mỏi ăn, ngủ, gày sút Đau đầu õm ỉ, buồn nôn không nôn, không táo bún Ở nhà dùng thuốc cảm cúm không đỡ Khám: tinh thần tỉnh táo, sốt 37,80C, HCMN (-), không liệt khu trú, không liệt dõy thần kinh sọ nóo Cận lõm sàng: chọc dò DNT trong, áp lực không tăng Sinh hoá: protein 3,1g/l, glucose 3,9 mmol/l, muối 119 mmol/l Tế bào: 600TB/ mm 3, L = N XNVK lao: PCR (+), nhuộm soi trực tiếp (-), nuôi cấy (-) X- quang phổi bình thường, chụp cắt lớp vi tớnh sọ nóo không thấy có tổn thương Mantoux (+), SLHC 3,58T/l, SLBC 8,28G/l, Thành phần bạch cầu L tăng, XN đờm AFB(-) Sau vào viện ngày chẩn đoán LMN, điều trị thuốc lao, corticoid, giảm đau, nõng cao thể trạng Sau 35 ngày ổn định viện Bệnh án 2: Nguyễn Phùng Kỷ, 40 tuổi, nam Vào viện ngày 09/02/2009, viện ngày 17/03/09 Cao 1,62 m Cõn nặng 46 kg BMI 17,5 Bệnh sử: Cách ngày vào viện khoảng tháng xuất sốt nhẹ thất thường, mệt mỏi ăn, rối loạn giấc ngủ, gày sút Đau đầu õm ỉ, ngày tăng, tuần trước vào viện xuất nôn nhiều, không liên quan đến bữa ăn không táo bún Ở nhà dùng kháng sinh, giảm đau không đỡ đến bệnh viện tỉnh khám chuyển Bệnh viện lao bệnh phổi Khám: tinh thần tiếp xúc chậm chạp, nhầm lẫn Sốt 37,5 0C, Cổ cứng (+), Kernig (+), vạch màng nóo (+) Chọc DNT màu trong, áp lực không tăng Sinh hoá: Protein 0,68g/l, glucose 2,61 mmol/l, muối 112mmol/l Tế bào: 70 TB/ mm3 chủ yếu lymphocid XNVK lao: Nhuộm soi (-), nuôi cấy (-) X- quang phổi tổn thương thể nốt không hang phổi Chụp cắt lớp vi tớnh sọ nóo có hình ảnh gión nóo thất Mantoux (-) SLHC 4,97 T/l, Hb 14,9 g/l, SLBC 14,2 G/l, công thức bạch cầu N tăng Điện giải đồ: Na + 136 mmol/l, K+ 3,2mmol/l, Cl- 98mmol/l, Ca+ 1,17 mmol/l Sau vào viện ngày chẩn đoán LMN, điều trị thuốc lao, corticoid, giảm đau, nõng cao thể trạng Sau 39 ngày ổn định viện Bệnh án 3: Nguyễn Thị Đông, 31 tuổi, Nữ Vào viện ngày 21/11/2008 Ra viện ngày 06/01/2009 Chiều cao 1,55 m Cõn nặng 39 kg BMI: 16,2 Bệnh sử: cách ngày vào viện 15 ngày xuất sốt nhẹ, mệt mỏi ăn, gày sút, ngủ tuần trước vào viện nôn nhiều, táo bún ngày trước vào viện xuất nói lẫn, đại tiểu tiện không tự chủ, yếu nửa người phải Ở nhà dùng kháng sinh, giảm đau không đỡ Khám: tinh thần lú lẫn, sốt 390C, cổ cứng (+), Kernig (-), vạch màng não (+), liệt nửa người phải, rối loạn tròn, khó thở nhanh nhịp thở 30l/p, spo2 89% Cận lõm sàng: chọc DNT trong, áp lực tăng Sinh hoá: protein 0,7g/l, glucose 2,1 mmol/l, muối 119 mmol/l, Pandy (+) Tế bào 187/ mm 3, thành phần L 80% XNVK: PCR (-), Nhuộm soi trực tiếp (-) X- quang phổi tổn thương nốt không hang Chụp cắt lớp vi tớnh có hình ảnh nhồi mỏu nóo Mantoux (-) SLHC 4,15T/l, Hb 12,8g/l, SLBC 8,6G/l Điện giải đồ: Na + 127mmol/l, K+ 3,0 mmol/l, Ca++ 1,07 mmol/l, Cl- 95mmol/l, XN đờm AFB(-) Sau vào viện ngày chẩn đoán LMN, điều trị thuốc lao, corticoid, trợ hô hấp, chống loét, nâng cao thể trạng Sau 45 ngày ổn định viện [...]... theo tiêu chuẩn ( phần 2.1) Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn I II III Đặc điểm lâm sàng Liên quan giữa một số triệu chứng lâm và cận lâm sàng sàng, cận lâm sang ở mỗi giai đoạn Kết luận 33 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng 3.1.1 Phân bố ba giai đoạn bệnh theo tuổi Bảng 3.1: phân bố ba giai đoạn bệnh theo tuổi Giai đoạn Tuổi 16 - 30 31 - 45 46 - 60 >60 I ( n = 40 ) II III Tổng (n = 64) (n =... đoán ở giai đoạn II, 15 % ở giai đoạn III, tử vong 75% ở giai đoạn III [35] Donald P.R và CS (1999) theo dõi điều trị 95 bệnh nhân LMN trong 6 thỏng cú 4% được chẩn đoán ở giai đoạn I, 55% ở giai đoạn II, 41% ở giai đoạn III, tỷ lệ tử vong ở giai đoạn II là 6%, ở giai đoan III là 26% [51] 21 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Bệnh nhân nghiên cứu Bệnh nhân từ... 21,5 17,7 13,6 24,2 p < 0,05 Nhận xét: Chỉ số BMI của bệnh nhõn LMN ở giai đoạn I là 18,2 giảm ít nhất, Giai đoạn III là 16,7 giảm nhiều nhất BMI Trung bình của bệnh nhõn 36 LMN ở cả 3 giai đoạn là 17,7 Sự khác nhau về chỉ số BMI giữa các giai đoạn có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) 3.1.5 Triệu chứng lâm sàng Bảng 3.5: các triệu chứng toàn thân I II III Triệu chứng Sốt % Tổng % n % N % n nhẹ 13 32,5 15 23,4... + Số lượng bạch cầu + Công thức bạch cầu: N tăng, L tăng, N và L bình thường - Điện giải đồ: + Nồng độ Na+ + Nồng độ K+ + Nồng độ Ca++ + Nồng độ Cl- Xét nghiệm đờm: AFB (+), AFB (-) * Mối liên quan giữa một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ở mỗi giai đoạn - Liên quan giữa mức độ sốt và số lượng bạch cầu - Liên quan giữa kết quả phản ứng Mantoux và chỉ số BMI - Liên quan giữa liệt 1/2 người và. .. bệnh trung bình của giai đoạn I là 25 ± 21 ngày, giai đoạn II là 27 ± 21 ngày, giai đoạn III là 28 ± 17 ngày, cả 3 giai đoạn là 26,7 ± 20 ngày Thời gian chẩn đoán sớm nhất là 5 ngày, muộn nhất là 120 ngày Sự khác nhau về thời gian chẩn đoán bệnh giữa 3 giai đoạn không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05) 3.1.4 Chỉ số BMI của ba giai đoạn bệnh Bảng 3.4: chỉ số BMI của ba giai đoạn bệnh Giai đoạn BMI Trung bình... quan đến vấn đề nghiên cứu ghi vào bệnh án nghiên cứu 2.3.4 Các biến số nghiên cứu * Nghiên cứu lâm sàng - Phân bố ba giai đoạn bệnh theo tuổi - Phân bố ba giai đoạn bệnh theo giới - Thời gian chẩn đoán bệnh của ba giai đoạn: là thời gian từ khi bắt đầu bị bệnh đến khi được chẩn đoán LMN - Chỉ số BMI (Body Mass Index) của ba giai đoạn bệnh Chỉ số BMI hay còn gọi là chỉ số khối của cơ thể được tính theo... giác của người bệnh là quan trọng nhất để phân loại Các triệu chứng kèm theo ở từng giai đoạn có khác nhau tựy tác giả Ở nước ta rất ít tác giả đề cập đến các triệu chứng cụ thể ở từng giai đoạn bệnh 1.5 Cận lâm sàng của bệnh lao màng nóo 1.5.1 Xét nghiệm dịch não tuỷ Đây là một xét nghiệm cơ bản trong chẩn đoán bệnh Do vậy mọi trường hợp nghi lao màng não đều phải được chọc dò tuỷ sống lấy dịch não... xét: các triệu chứng toàn thõn hay gặp là: mệt mỏi kém ăn 80%, sốt 80,7%, gày sút ≥ 10 % trọng lượng cơ thể 70,4%, rối loạn giấc ngủ 70,7% Triệu chứng ít gặp là thay đổi tớnh nết 17,1 % Sốt vừa ( 38 – 39 oC ) chiếm tỉ lệ cao nhất ở cả 3 giai đoạn là 32,5%, 29,7%, 38,7%, tỉ lệ chung của cả 3 giai đoạn là 32,6% Sốt nhẹ chiếm tỉ lệ cao nhất ở giai đoạn I là 32,5%, thấp nhất ở giai đoạn II là 23,4% Sốt cao... đồ 3.1: phân bố ba giai đoạn bệnh theo tuổi Nhận xét: trong tổng số 135 bệnh nhõn LMN lứa tuổi có tỉ lệ mắc bệnh cao là từ 16 – 30 tuổi và từ 45 – 60 tuổi, chiếm tỉ lệ 29,6 và 30,4% Ở giai đoạn I lứa tuổi 16 – 30 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất là 35%, giai đoạn II và III lứa tuổi có tỉ lệ bệnh cao nhất là 46 – 60 tuổi, chiếm tỉ lệ 31,3% và 30,4% Sự khác nhau về lứa tuổi giữa các giai đoạn không có ý nghĩa... I là 32,5%, thấp nhất ở giai đoạn II là 23,4% Sốt cao chiếm tỉ lệ cao nhất ở giai đoạn II là 26,6%, Thấp nhất ở giai đoạn III là 12,9%, Sốt cao chiếm tỉ lệ thấp nhất ở cả 3 giai đoạn là 20% Mệt mỏi kém ăn chiếm tỉ lệ cao nhất ở giai đoạn III là 87,1%, Thấp nhất ở giai đoạn I là 67,5% Thay đỏi tớnh nết chiếm tỉ lệ cao nhất ở giai ... hai mục tiêu sau: Mô tả số triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân lao màng não người lớn theo ba giai đoạn lõm sàng Xác định mối liên quan số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng giai đoạn bệnh... Giai đoạn I II III Đặc điểm lâm sàng Liên quan số triệu chứng lâm cận lâm sàng sàng, cận lâm sang giai đoạn Kết luận 33 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng 3.1.1 Phân bố ba giai đoạn... kinh đệm [11] 1.4 Biểu lâm sàng bệnh lao màng nóo 1.4.1 Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng LMN phức tạp đa dạng, tuỳ theo thời gian đến viện sớm hay muộn mà triệu chứng nghèo nàn đầy đủ