Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân tả cóbiến chứng tại bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương, trong vụ dịch từ tháng 10/2007 đến tháng 5/2009

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Dịch tả bệnh nhiễm trùng cấp tính, khơng xâm lấn ruột non người Vibrio cholerae nhóm huyết O1 O139 gây Bệnh lây thành dịch đại dịch khắp giới Biểu lâm sàng thường tiờu chảy ạt dẫn đến nước nhanh chóng, sốc giảm thể tích, toan chuyển hóa nặng, suy thận, rối loạn nước điện giải tử vong khơng điều trị kịp thời [5] Bệnh lây truyền ăn phải thức ăn nước uống bị nhiễm khuẩn Bệnh khởi phát từ Ấn Độ Bangladesh, vòng hai kỷ qua bệnh tả lan truyền mạnh mẽ khắp giới Cho đến năm 1991, bệnh lan tới Châu Mỹ La tinh tất quốc gia phát triển bị đe dọa nạn dịch Số bệnh nhân tử vong vụ dịch gây kinh hồng khơng đại dịch khỏc trờn toàn cầu Trong năm gần đây, thay đổi khí hậu tồn cầu cho góp phần làm tăng tỷ lệ bệnh tả số vùng Chỉ riêng năm 2001 cú 41 vụ dịch tả xảy 28 quốc gia giới, năm 2007 có 53 quốc gia có dịch Ở Việt Nam, dịch tả ghi nhận từ kỷ 19, nửa đầu kỷ 20, dịch tả hoành hành chủ yếu với chủng V cholerae cổ điển type huyết Inaba với hàng vạn người mắc bệnh vụ dịch lớn [1] Sau bệnh diễn biến dạng dịch lẻ tẻ, dịch nhỏ, đôi lúc cú bựng phỏt thành dịch lớn ba miền Từ cuối năm 2007 dịch tả tái xuất Việt Nam, với 14 tỉnh thành bị mắc Bắc Ninh, Hà Nam, Hà Nội, Hà Tây, Hải Dương, Hải Phòng, Hưng Yên, Nam Định, Nghệ An, Phú Thọ, Thái Bình, Thanh Hố, Vĩnh Phỳc, Thỏi Nguyờn Tiếp theo đó, đợt dịch tả thứ hai xảy từ tháng đến 20/4/2008 Phần lớn ca Hà Nội Vụ dịch gây quan tâm lớn người, cấp khắp miền đất nước với diễn biến bất thường lại xảy vào mùa đông Tác nhân gây bệnh xác định chủng Vibrio cholerae nhóm O1, type huyết Ogawa, type sinh học Eltor, có gen độc tố CtxA Nhìn chung có nhiều nghiờn cứu tiến hành bệnh dịch tả giới nước Nhưng nghiên cứu lâm sàng bệnh tả nặng có biến chứng nước tương đối so với nghiên cứu phát triển vắc xin dịch tễ bệnh Để tìm hiểu sâu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị bệnh tả có biến chứng này, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: - Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân tả có biến chứng bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương, vụ dịch từ tháng 10/2007 đến tháng 5/2009 - Đánh giá kết điều trị bệnh nhân tả có biến chứng Bệnh viện bệnh nhiệt đới Trung ương, năm 2007 – 2009 Chương TỔNG QUAN 1.1 VÀI NẫT VỀ LỊCH SỬ Bệnh tả bệnh nhiễm khuẩn đường ruột gây độc tố ruột (entero toxin) chủng vi khuẩn Vibrio cholerae tiết Bệnh lây truyền từ người sang người qua thức ăn nước uống bị nhiễm Vibrio cholerae Nguồn bệnh người, nhiên môi trường nước nơi tàng trữ vi khuẩn Dịch tả biết đến từ 600 năm trước công nguyên, song đợt dịch tả lớn ghi lại tỉ mỉ với số liệu thống kê từ kỷ XVIII Năm 1816, vụ dịch tả xuất tiểu lục địa Ấn độ, với lưu trữ vi khuẩn nguồn nước sông Hằng Theo đường thương mại, bệnh tả lan truyền toàn giới suốt 193 năm qua Lịch sử nhân loại chứng kiến bảy đợt dịch tả khủng khiếp mang tính tồn cầu gây thiệt hại lớn người [1],[8] - Đại dịch thứ 1817-1823: Đợt dịch tả ghi nhận giới lưu vực sông Gange khu vực bán lục địa Ấn Độ - Đại dịch thứ hai 1824-1837: Đợt dịch tả thứ hai lan sang Nga, Hungary, Đức năm 1831, London, Paris năm 1832 Cùng năm, dịch tả “ghộ” Quebec, Ontario, New York bờ Thái Bình Dương Bắc Mỹ Năm 1831 dịch tả làm chết 150.000 người Ai Cập Năm 1846 dịch tả lan đến Thánh địa Mecca, giết chết 15.000 người - Đại dịch thứ ba 1844 -1864: Đợt dịch tả thứ ba tác động chủ yếu nước Nga, với triệu người chết Năm 1852, dịch tả truyền sang Indonờxia, Trung Quốc Nhật Bản, năm 1858 sang Philipin, năm 1859 tới Hàn Quốc Cũng năm này, dịch tả lại bựng phỏt Bengal (Ấn Độ) truyền sang Irac, Iran, Arập Nga Năm 1854, dịch tả bựng phỏt Chicago cướp sống 5,5% dân số thành phố Năm 1853-1854, dịch London làm 10.738 người chết - Đại dịch thứ tư 1865-1875: Đợt dịch thứ tư lan hầu khắp châu Âu châu Phi Nhà dịch tễ học John Snow kết luận bệnh dịch tả lan qua nước, kết thúc mối nghi ngờ bệnh nhiễm khơng khí từ khói nhà máy thành phố - Đại dịch tả thứ năm 1883-1896: Robert Koch phân lập vi trùng Vibrio cholera Ai Cập năm 1884 - Đại dịch thứ sáu 1900-1926: Phân lập type sinh học (Eltor) có khả ly giải hồng cầu (năm 1905) bệnh nhân từ trại cách ly Eltor thuộc bán đảo Sinai Ai Cập, tính chất sinh hóa khác với type sinh học cổ điển trước vi trùng tả Nhóm nghiên cứu Ấn Độ chứng minh vai trị độc tố ruột cholera toxin [5] - Đại dịch thứ bảy 1961-1970: khác với vụ dịch trước Vụ dịch V.Cholerae typ sinh học eltor gây có nguồn gốc từ đảo Calebes Indonesia Vụ dịch kéo dài có phạm vi rộng vụ đại dịch trước, đến nhiều nước thông báo đợt bựng phỏt dịch tả [5], [18] Năm 1992: Dịch V.cholerae type sinh học Eltor với type huyết O139 phát vịnh Belgan Ấn độ, lan tràn nhanh sang khu vực thay hoàn toàn chủng O1 Dịch gây tử vong cho người lớn có miễn dịch với V.cholerae O1 lan sang 11 nước châu Á (Pakistan, Nepal, Mianma, Thái Lan, Miền tây Trung Quốc, Malaysia ) gõy lên mối lo ngại khả khởi đầu đại dịch thứ tám [5],[8],[18] Từ đến nay, dịch tả bựng phát số địa phương song không lan rộng nhờ cảnh báo kịp thời Vùng xảy dịch bị phong toả nhờ có phối hợp nước nhờ tiến y học dự phòng điều trị Mặc dù vậy, dịch tả mối đe doạ toàn cầu Ở nước có tiêu chuẩn vệ sinh an tồn thực phẩm nguồn nước tốt, dịch tả hội hồnh hành nước có trình độ vệ sinh dân trí thấp 1.2 TÌNH HÌNH DỊCH TẢ TRấN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 1.2.1 Dịch tả Thế giới Mặc dù nhân loại cú bước tiến lớn lao chiến với dịch tả, 20 năm gần liên tiếp có vụ bùng nổ dịch tả nhiều nơi giới Khi mô tả diễn tiến lần đại dịch tả, Nguyễn Tăng cộng sự, tác giả nước nhận định sau lần liên tiếp xuất phát từ Ấn Độ để lan tràn khắp giới, dịch tả không cũn gõy đại dịch mà khu trú thành dịch lưu hành số nước Châu Á; Lần thứ 7, từ năm 1961, bắt đầu đảo Sulawesi dịch tả lan rộng nhanh chóng đến Châu Phi (1970) gây nên dịch lớn Mỹ La Tinh (1991-1994), làm cho triệu người mắc bệnh tả > 10000 người bị tử vong điều chứng tỏ hầu phát triển giới bị đe dọa bệnh dịch Biểu đồ 2.1 Số ca bệnh tả châu lục báo cáo cho WHO từ 1990 đến 2001 (đơn vị: trăm ngàn) Sau năm 1994, trung tâm dịch tả chuyển sang châu Phi Năm 2000, Madagascar báo cáo 15.173 ca bệnh tả, tử vong 860 ca, tỷ lệ tử vong 5,7% Năm 2001, dich tả lan rộng Nam Phi kéo dài tháng, gây bệnh cho 86.107 người, tử vong 181 ca Chính vụ dịch người ta phát chủng khuẩn tả kháng với Tetracycline định Ciprofloxacine thuốc thay điều trị tả Trong năm tiếp đó, dịch tả tiếp tục hoành hành nước Nam Phi (2002-2004), ảnh hưởng nặng nề Mozambique với 9391 ca mắc, 61 ca tử vong Zambia với 3835 ca mắc, 179 ca tử vong) Tây Phi (2005), nước Tây Phi báo cáo 310.259 ca bệnh tả 517 ca tử vong, Ghinea Bissau Senegan có số mắc lớn nhất) Chưa dừng đó, năm 2006 dịch tả bựng phỏt 14 tổng số 18 tỉnh thành Angola, gây bệnh cho 46.758 người, gây tử vong cho 1893 người (tỷ lệ tử vong 4%), có tới 49% ca bệnh xảy thủ đô Luanda WHO thu thập thông báo hàng tuần diễn biến dịch tả giới Trong thông báo chuyên đề WHO dịch tả số 31,2008, 83(tr 269284), năm 2007 có tổng cộng 177.963 ca bệnh, tử vong 4.031 trường hợp chiếm 2,3% Trong 53 Quốc gia chủ yếu dịch bựng phát Châu Phi với 166.583 ca mắc bệnh, chiếm gần 94% ca thức thơng báo tồn cầu (tử vong 3.994 ca, chiếm 2,4%) Ở Châu Á, dịch xảy chủ yếu Irak 4.696 ca bệnh báo cáo (tử vong 24 ca, chiếm 0,51%) Afganistan sau chiến (năm 2005 có 3245 ca mắc); Việt Nam thơng báo có 1.946 ca bệnh, khơng có tử vong Con số giảm xuống 25% số ca mắc bệnh so với năm 2006, lại tăng đến 46% so với số ca bệnh trung bình năm 2002 – 2005 Tỷ lệ tử vong giảm từ 2,66% năm 2006 xuống 2,27% năm 2007; chủ yếu nước Châu Phi Ngày 30/7/2009 Zimbabwe tuyên bố chấm dứt trận dịch tả lớn lịch sử nước này, sau 12 tháng dịch bệnh hoành hành, với 4200 người chết tổng số 100.000 người mắc bệnh Tuy nhiên, Bộ trưởng Y tế nước cảnh báo đợt dịch quay lại 1.2.2 Dịch tả Việt Nam Ở Việt Nam, dịch tả ghi nhận từ kỷ XIX với lần (1862 1885) gây thiệt hại lớn cho quân đội xâm lược Pháp (Genevray J.,1939)[ 1] Trong đầu kỷ XX, dịch tả hoành hành chủ yếu với chủng V cholerae cổ điển tip huyết Inaba với hàng vạn người mắc bệnh vụ dịch lớn tử vong lên đến 68,8% đến 79% Thời kỳ 1950 – 1975, sau giai đoạn im lặng với ca bệnh lẻ tẻ, đầu năm 1964 dịch tả công miền Nam Việt Nam 35/41 tỉnh Sài Gòn - Gia Định nơi bị nặng nề với 11.266 người mắc bệnh, tử vong 268 (tỷ lệ tử vong 2,3%), chủ yếu V cholerae Eltor type Ogawa gây Các năm sau dịch lưu hành dạng lẻ tẻ, dịch nhỏ, hay dịch vừa Trái lại, thời kỳ này, miền Bắc Việt Nam, bệnh tả ngăn ngừa có hiệu Sau giải phóng miền Nam thống đất nước, thời kỳ 1976 – 1982, bệnh tả lại có dịp bùng lên miền: năm 1976 bệnh có mặt 40 tỉnh với ca bệnh miền Bắc xã Lập Lễ, huyện Thuỷ Nguyên - Hải Phòng [1] Bệnh tiếp tục lưu hành năm sau dạng dịch tản phát, chủ yếu miền Nam vài tỉnh Nam Trung Bộ Năm 1980, dịch tả lại lan nước, chủ yếu V cholerae Eltor type Ogawa Inaba, miền sông nước thường bị ảnh hưởng nặng nề (đồng sông Cửu Long, tỉnh ven biền miền Trung miền Bắc) Gần đây, tác giả L.A Kelly-Hope Vũ Đỡnh Thiờm khảo sát số liệu giám sát dịch tễ quốc gia năm 1991 đến 2001, V cholerae O1 type sinh học phân lập Việt Nam tác động đến 20.000 người tập trung chủ yếu tỉnh ven biển miền Trung (Nam Trung 28,4% Bắc Trung 27,1% tổng số ca bệnh báo cáo), cao tỉnh Khánh Hoà Thừa Thiên Huế Năm 2007, Việt Nam thông báo với TCYTTG 1.946 ca bệnh “tiờu chảy cấp nguy hiểm” vi khuẩn tả; khơng có tử vong [56] 1.3 DỊCH TỄ HỌC 1.3.1 Tác nhân gây bệnh 1.3.1.1 Đặc điểm sinh học Thuộc họ Enterobacteriaceae, dòng Vibrios Được Robert Koch phân lập 1883 V.cholerae loài bao gồm vi khuẩn gây bệnh tả vi khuẩn không gây bệnh tả có giống cấu trúc ADN có giống tính chất sinh vật học khác [ 5],[8],[12] - V.cholerae loại vi khuẩn hình que, cong, bắt mầu Gram âm, khơng có vỏ, khơng sinh nha bào, có lơng đầu có khả di động mạnh (Hình 1) Hiếu khí phát triển tốt môi trường kiềm (PH 8,5 - 9,5) nồng độ NaCl cao(3%) Các tính chất sinh hóa: oxidase(+), indol (+), glucose (+), sucrose(+), manose(+), lactose(-), arabinose(-), H 2S(-), urease(-)[7], Không chịu khô PH acid, dễ chết qua dày nên phải nhiễm số lượng lớn vi trùng mắc bệnh ( liều nhiễm từ 10 -1010) Vi trùng tồn nước mặn hay nước lợ cửa sông, ven biển nơi có phiêu sinh vật phát triển nhiều dạng khơng có độc lực Dưới biến đổi mơi trường ( nhiờt độ, nồng độ natri, độ PH, ánh sáng vv ) yếu tố gây độc lực hoạt hóa, vi trùng chuyển thành dạng gây bệnh Hình 1.1: V.cholerae Cho đến cú trờn 200 nhóm huyết biết dựa cấu tạo kháng nguyên O( LPS – lipopolysaccharide) trước có nhóm huyết O1 gây bệnh nên V.cholerae nhân diện thành hai nhóm O1 khác O1 từ năm 1992 bắt đầu xuất thêm bệnh V.cholerae nhóm O139 gây bệnh.[5][8] 10 - Vibrio cholerae O1: Có hai loại sinh type cổ điển Eltor Hiện để nhận diện sinh type dựng cỏc kỹ thuật nhận diện gen đặc hiệu cho biotype tcpA, rtxC Sinh type cổ điển tác nhân gây bệnh trước năm 1905 Hiện thấy gây bệnh Bangladesh Sinh type Eltor có khả tồn lâu ngoại cảnh gây dịch lan xa V.cholerae O1 chia thành týp huyết Inlaba, Ogawa Hykojima dựa định kháng nguyên A,B,C Ogawa sản xuất kháng nguyên A,B lượng nhỏ C Inlaba sản xuất kháng nguyên A,C Hykojima gặp sản xuất kháng nguyên A,B C không ổn định - Vibrio cholerae O139: Là nhóm huyết khác O1 gây bệnh Cấu tạo có vỏ bọc Polysaccaride (PS) Chỉ có sinh type Eltor khơng sinh týp huyết Được nhân biết gây bệnh từ năm 1992 Ngồi vi trùng nhóm huyết O139 thường gõy cỏc bệnh lý ngồi đường tiêu hóa nhiễm trùng vết thương, nhiễm trùng tai, nhiễm trung huyết địa bệnh gan mạn tính hay giảm miễn dịch Ngày kỹ thuật định týp phage người ta phân biệt 145 type phage O1 hay type phage O139 giám sát dịch tễ Ngoài giám sát dịch tễ học phân tử người ta cũn dựng kỹ thuật mutilocus enzyme electrophoresis để nhận diện Vibrio cholerae biotype Eltor gây bệnh thành nhóm điện di (electrophoresis type, ET) theo phân bố địa lý khác ET 1( khu vực ỳc chõu), ET 2( Khu Gulf Coast), ET 3( liên quan trận đại dịch thứ 7) ET 4( khu vực châu Mỹ La Tinh) [5] 66 tình trạng toan chuyển hóa giảm tưới máu tổ chức sốc gây Nghiên cứu Cieza nói tìm thấy biểu nhiễm toan rõ bệnh nhân tả bị nước nặng với: pH lúc vào viện 7,13 ± 0,11 (< 60 tuổi) 7,11 ± 0,09 (≥ 60 tuổi); HCO3 12,2 ± 3,1 mmol/L (< 60 tuổi) 11,3 ± 2,4 mmol/L (≥ 60 tuổi) [27] 4.4 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CÁC BIẾN CHỨNG Các yếu tố ảnh hưởng đến nguy sốc bệnh nhân Đối với bệnh nhân tiêu chảy 20 lần ngày thời gian tiêu chảy 18,3 ± 17,3 Chúng nhận thấy bệnh nhân bị tiêu chảy nhiều lần có xu hướng đến viện sớm số bệnh nhân gặp nhiều nước độ độ Điều đồng nghĩa với việc bệnh nhân bị tiêu chảy nhiều lần ngày dễ tụt huyết áp, khác biệt có ý nghĩa thống kê mức (p