Tràn dịch màng tinh hoàn trẻ em

Tràn dịch màng tinh hoàn (hydrocele) ở trẻ em là hiện tượng phồng to một cách bất thường, có thể nhìn thấy và cảm thấy được ở vùng bẹn bìu. Nguyên nhân hay gặp nhất là do còn tồn tại ống phúc tinh mạc sau sinh.. Khám lâm sàng kết hợp siêu âm có thể chẩn đoán chính xác được bệnh này, khối vùng bẹn bìu có thể biến đổi kích thước, vị trí theo tư thế của bệnh nhân, bệnh có thể xuất hiện bất cứ thời gian nào của trẻ em. Tràn dịch màng tinh hoàn thường không gây đau, ít gây ảnh hưởng tới tinh hoàn và có thể khỏi mà không cần điều trị ở trẻ nhỏ hơn hai tuổi.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC THÁI NGUYÊN BỘ MÔN NHI - CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH MÀNG TINH HOÀN Ở TRẺ EM THÁI NGUYÊN, THÁNG 4/2021 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân OPTM : Ống phúc tinh mạc PTNS : Phẫu thuật nội soi TDMTH : Tràn dịch màng tinh hồn MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn dịch màng tinh hoàn (hydrocele) trẻ em tượng phồng to cách bất thường, nhìn thấy cảm th vùng bẹn bìu Ngun nhân hay gặp cịn tồn ống phúc tinh mạc sau sinh Khám lâm sàng kết hợp siêu âm chẩn đốn xác bệnh này, khối vùng bẹn bìu biến đổi kích th ước, v ị trí theo tư bệnh nhân, bệnh xuất bất c ứ th ời gian trẻ em Tràn dịch màng tinh hồn thường khơng gây đau, gây ảnh hưởng tới tinh hồn khỏi mà khơng cần điều trị trẻ nhỏ h ơn hai tuổi Hiện có nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị tràn d ịch tinh hoàn phẫu thuật mở kinh điển, phẫu thuật nội soi hoàn toàn hay phẫu thuật nội soi có hỗ trợ kim chuyên dụng Phẫu thuật mổ m kinh điển với đường rạch ngang bẹn phẫu tích cắt cao ống phúc tinh mạc ngang qua lỗ bẹn sâu Potts giới thiệu từ năm 1950 tiêu chuẩn điều trị hydrocele hàng thập kỉ [9] Trên giới phẫu thuật nội soi hoàn toàn ứng dụng lần Montupet năm 1995, sau nhiều kĩ thuật phát triển ứng dụng để khâu lỗ bẹn sâu phẫu thuật nội soi hoàn toàn với trocart hay phẫu thuật nội soi trocart có sử dụng kim nhỏ hỗ trợ [6] Đây phương pháp với nhiều ưu điểm so với mổ mở như: khả phát hi ện s ự t ồn ống phúc tinh mạc bên đối diện, phẫu tích tối thiểu, bệnh nhân h ồi phục nhanh đau sau mổ, tỷ lệ biến chứng h ơn (tránh chấn thương lên ống dẫn tinh bó mạch tinh,…), giảm thời gian ph ẫu thuật, tính thẩm mỹ cao (không để lại sẹo sau mổ) [1], [4] 6 Tràn dịch màng tinh hoàn bệnh phổ biến, hay găp trẻ em tơi mong muốn tìm hiểu cơng việc chẩn đốn sớm phương pháp điều trị tràn dịch màng tinh hoàn trẻ em để nâng cao kiến thức chuyên môn thân từ có ứng dụng th ực hành lâm sàng Vì tơi viết chun đề “Tổng quan chẩn đoán điều trị tràn dịch màng tinh hoàn trẻ em” với mục tiêu sau: Vận dụng kiến thức phôi thai học, giải phẫu ống bẹn giải thích chế bệnh sinh bệnh lý tràn dịch màng tinh hoàn trẻ em Trình bày chẩn đốn số phương pháp phẫu thu ật ều tr ị bệnh tràn dịch màng tinh hoàn trẻ em 7 NỘI DUNG Đặc điểm phôi thai học giải phẫu ống bẹn 1.1 Đặc điểm phơi thai học 1.1.1 Sự biệt hóa ống bẹn Sự phát triển ống bẹn thai nhi khơng phụ thuộc vào giới tính biệt hóa hồn tồn vào tuần thứ 22 thai kỳ trước tinh hồn (nam) dây chằng trịn (nữ) di chuyển qua ống bẹn Nhưng có liên quan mật thiết tới di chuyển quan ổ bụng với túi phúc mạc Sự phát triển ống phúc tinh mac với di cư tinh hoàn xuống bìu tạo thành nịng rỗng ống bẹn Các thành phần kéo theo từ mạc ngang kết hợp với phát triển cân chéo, lớn bé tạo thành ống bẹn [2] Hình Sự biệt hóa dây chằng bìu [2] 1.1.2 Sự xuống tinh hồn hình thành ống phúc tinh mạc Hình Sự di chuyển tinh hồn xuống bìu [3] Sự di chuyển tinh hồn có giai đoạn: Giai đoạn diễn từ tuần thứ đến thứ 25, tinh hoàn di chuyển ổ bụng; giai đoạn hai diễn từ tuần thứ 25 đến 35, tinh hoàn di chuyển ổ bụng [2] Giai đoạn đầu, vào tuần thứ phôi thai có biệt hóa hình thành dây chằng bìu tinh hồn từ tế bào trung mơ hội tụ tăng cường nhiều phần đuôi mạc treo niệu dục Chính mạc treo có vai trị kéo tinh hồn xuống khỏi thành bụng sau Dây chằng bìu tinh hồn gắn vào cực tinh hoàn mào tinh hướng chạy lỗ bẹn Tới khoảng tuần thứ 10, dây chằng bìu tinh hoàn bao bọc xung quanh phần phúc mạc, chủ yếu mặt trước mặt bên Sự phát triển nhanh chóng tạng ổ bụng tạo áp lực lớn ổ bụng hướng điểm yếu thành bụng đẩy tinh hồn mào tinh hồn cách có hiệu khỏi thành bụng sau hướng xuống Trong phúc mạc lộn ngược trở lại túi tạo thành túi phúc mạc (processus vaginalis) Giai đoạn tiếp theo, từ tuần 25 đến 35 tinh hoàn di chuyển từ lỗ bẹn qua ống bẹn xuống bìu Qua trình diễn liên tục phía trước bên dây chằng bìu tinh hồn (gubernaculum) tận đáy bìu Dây chằng bìu tinh hoàn kéo theo mào tinh hoàn túi phúc mạc xuống đáy bìu Sau tinh hồn xuống đến bìu, mơ ống bẹn co lại dọc theo thừng tinh, để lại ống xiên ống bẹn người lớn Phúc mạc ống bẹn dần xơ hóa, co dính lại với thành dải xơ phần phúc mạc bao quanh tinh hoàn tạo thành màng tinh hoàn Sự bất thường di chuyển, cố định dây chằng tinh hoàn gây bệnh lý tinh hồn khơng xuống bìu, cản trở q trình đóng kín ống phúc tinh mạc [2], [3] 1.1.3 Cơ chế đóng kín ống phúc tinh mạc ống bẹn thai nhi trẻ em Khi tinh hoàn dây chằng tinh hoàn cố định vào đáy bìu dây chằng trịn nữ giới cố định vào củ mu thì: Áp lực ổ bụng áp lực túi phúc mạc cân khởi động q trình đóng kính ống phúc tinh mạc để biệt lập môi trường bao quanh tinh hồn với bụng Q trình thúc đầy chất peptit liên quan đến gen mã hóa calcitonin (Cancitonin gen – related peptide) thần kinh sinh dục đùi phóng thích tác động androgen bào thai gây xơ hóa tế bào biểu mơ ống phúc tinh mạc Đồng thời tăng áp lực ổ bụng bào thai ruột phát triển; phát triển tăng thể tích khối thể có thành ống bẹn Có tác dụng đẩy thành sau dính vào thành trước ống bẹn chập lại với Quá trình kết thúc hình thành nên dây chằng cloquet (dây chằng phúc tinh mạc) phần túi phúc mạc lại che phủ phần lớn quanh tinh hoàn tạo thành thành màng tinh hồn [3], [10] Q trình đóng ống phúc tinh mạc diễn tuần cuối thai kỳ tầm tuổi Ở độ tuổi trẻ có tốc độ phát triển nhanh chiều cao cân nặng Trẻ di chuyển theo tư đứng nên áp lực ổ bụng đẩy liên tục vào thành sau ống bẹn dọc xuống tới tận gần lỗ bẹn cạnh xương mu có tượng ép dính Trong có hệ cấu tạo nên thành phần ống bẹn có tác dụng chiếm chỗ dần khoang mô lỏng lẻo chứa nội 10 dụng ống bẹn có tác dụng thắt nghẹt ống phúc tinh mạc từ lỗ bẹn tới lỗ bẹn ngồi, tăng khả đóng kín ống phúc tinh mạc Một số tác giả có quan điểm cho ống phúc tinh mạc tự bít sau sinh Tuy nhiên năm 1969, tác giả Sneyder cộng qua cơng trình nghiên cứu cho thấy thơng ống phúc tinh mạc trẻ sinh chiếm tỷ lệ 80-94%, trẻ từ bốn tháng tuổi đến năm tồn ống phúc tinh mạc chiếm tỷ lệ 57% [9] Ở nữ giới khơng có q trình di chuyển buồng trứng xuống vùng bẹn – mu nên ống phúc tinh mạc theo dây chằng tròn nhỏ nam giới Cho nên khả đóng kín ống phúc tinh mạc nữ giới cao nhiều lần nam giới Rối loạn q trình đóng kín ống phúc tinh mạc gây biểu bệnh lý: Thoát vị bẹn, tràn dịch màng tinh hoàn, nang nước thừng tinh, tinh hoàn nằm cao hay di động khơng xuống bìu [2] - Thốt vị bẹn OPTM bịt kín đầu xa phía tinh hồn phía khơng bịt kín (hình 3B) - Thốt vị bẹn bìu OPTM hồn tồn khơng bịt kín (hình 3C) - Nang nước thừng tinh OPTM bịt đầu đoạn khơng bịt kín mà tồn khối dịch (hình 3D) - Tràn dịch màng tinh hồn có thơng với ổ bụng đầu khơng bịt kín, đầu khơng bịt kín hồn tồn mà thơng với ổ bụng qua ống nhỏ, tạo nên túi chứa đầy chất lỏng hình thành xung quanh tinh hồn (hình 3E) 11 Hình Các hình thái lâm sàng bệnh lý OPTM [3] 1.2 Đặc điểm giải phẫu ống bẹn Ống bẹn khe xẻ lớp thành bụng trước bên, có thừng tinh nam giới hay dây chẳng tròn nữ giới qua Trên thiết đồ cắt ngang qua ống bẹn song song với tĩnh mạch đùi, ống ben có thành: 1.2.1 Thành trước ống bẹn Thành trước ống bẹn phía tạo nên cân chéo bụng phần nhỏ phía ngồi cân chéo bụng chỗ bám vào dây chằng bẹn [5] 1.2.2 Thành ống bẹn Thành ống bẹn tạo nên bờ cân chéo bụng ngang bụng Khi bờ hai dính vào tạo nên cấu trúc gọi liềm bẹn hay gân kết hợp Về mặt cấu trúc gân kết hợp thay đổi hữu lẽ cấu trúc giải phẫu tách biệt Vì thế, gân kết 12 hợp đơi khơng có tạo nên lớp mỏng thay lan tỏa bên gân nguyên ủy thẳng bụng Sự lan tỏa nói đến lỗ bẹn sâu khơng có khoảng cách bờ ngang bụng dây chằng bẹn Cơ chế đóng gân kết hợp mơ tả bờ ngồi cân ngang bụng chéo bụng bám vào đường chậu lược [5] 1.2.3 Thành sau ống bẹn Thành sau ống bẹn tạo nên chủ yếu mạc ngang, Astley Cooper mô tả vào năm 1807, lớp mạc bao phủ khắp ổ bụng, che phủ sau ngang bụng nằm ngang bụng, tiếp tục xuống để đến tận hết bên mạc chậu, bên bờ sau dây chằng bẹn Dưới mạc ngang lớp mỡ phúc mạc tạng ổ bụng Vì cấu tạo chủ yếu mạc ngang nên thành sau ống bẹn yếu, vị thường xảy vùng này, chủ yếu thoát vị bẹn thể trực tiếp Ở vùng bẹn, mạc ngang bao gồm hai lớp: lớp vững nằm phía trước bao phủ hồn tồn phía ngang bụng lớp sâu mạc ngang lớp màng nằm lớp mạc ngang phúc mạc Bó mạch thượng vị chạy hai mạc ngang Ở bờ lỗ bẹn sâu mạc ngang hội tụ lại đai hình chữ U, thừng tinh nâng đỡ chỗ lõm lỗ bẹn hai ngành chữ U trải rộng lên tạo nên móc quay phía sau ngang bụng Sự uốn cong hình chữ U nằm bờ cung cân ngang bụng gọi dây chằng gian hố Nếp chữ U gọi băng treo mạc ngang, có chức chế ống bẹn, lẽ ngang co kéo ho làm động tác gắng sức, trụ lỗ bẹn co kéo toàn băng treo kéo lên ngồi Chính gia tăng hoạt động chéo cấu trúc nêu thừng tinh qua lỗ bẹn chế bảo vệ lực đẩy mạnh dẫn đến 13 nguyên nhân gây thoát vị gián tiếp Mạc ngang phía trải rộng phủ thành sau ống bẹn đến phía sau cung ngang bụng Phía mạc ngang lại hịa lẫn với bao thẳng bụng bao ngang bụng với gân kết hợp Như vậy, mạc ngang tạo nên thành sau ống bẹn, chống đỡ thành sau ống bẹn tùy thuộc vào trải rộng khác mạc ngang cung ngang chạy xuống thấp bám vào xương mu đường chậu lược Các nhà phẫu thuật ln nhận thấy mạc ngang có độ dày thay đổi, phủ kín vùng hở tạo chéo bụng ngang bụng, ngang mức thành sau ống bẹn, kéo căng bờ ngang bụng phía trên, dây chằng Cooper bao mạch đùi phía bao thẳng bụng phía Mạc ngang kéo dài mặt sau thẳng bụng phía đường cung dạng mơ tế bào lỏng lẻo Có nhiều quan điểm khác việc mô tả cấu trúc trợ lực cho mạc ngang dây chằng nằm lớp với mạc ngang lớp kế cận dính vào mạc ngang để làm phần mạc ngang thành sau ống bẹn thêm vững Tuy vậy, tác dụng dây chằng không đáng kể đề cập đến số cấu trúc nhiều người chấp nhận, cấu trúc tăng cường mạc ngang gồm có hai cấu trúc dọc cấu trúc ngang, cấu trúc dọc dây chằng gian hố bên dây chằng Henlé bên - Dây chằng gian hố hay dây chằng Hesselbach: băng cân kéo dài từ xuống dưới, có dạng gần hình tam giác đỉnh nghiêng lên vào để tiếp tục vào cung Douglas sau bao thẳng bụng, đáy tam giác cố định bên mạc chậu bên phần dải chậu mu dây chằng bẹn chỗ dày lên mạc ngang bờ lỗ bẹn sâu Dây chằng nằm trước bó mạch thượng vị màng nhện, không dây chằng thực khơng nhìn thấy rõ, dây chằng dính vào mặt sau ngang bụng phía dính vào dây chằng bẹn Dây chằng gian hố khơng phải lúc rõ ràng Đơi cịn 14 chứa số sợi xuất phát từ ngang bụng Nyhus gọi dây chằng gian hố vòng mạc ngang - Dây chằng Henlé cánh hình tam giác, mà bờ hoà lẫn với bờ bao thẳng bụng, đáy tam giác cố định phần mào lược xương mu, bờ ngồi tam giác hịa lẫn bên với mạc ngang dây chằng diện 30%-50% trường hợp - Dải chậu mu cấu trúc trợ lực ngang mạc ngang hay gọi dây chằng Thomson nằm phần thành sau ống bẹn Đây dải dẹt, nhỏ từ gai chậu trước phía ngồi xương mu phía Chính dải băng phần hoàn thiện mạc ngang, nằm mặt phẳng sâu so với dây chằng bẹn, từ mạc chậu bên đến gai mu dây chằng Henlé bên - Tam giác bẹn hay tam giác Hesselbach: thành sau ống bẹn coi chỗ yếu thành bụng bẹn Tam giác giới hạn phía ngồi bó mạch thượng vị dưới, phía dây chằng bẹn phía bờ ngồi bao thẳng bụng Cịn dây chằng bẹn chia đơi khoảng trống này, khoảng yếu Fruchaud mô tả gọi tên lỗ lược Đây vùng yếu thành ống bẹn có mạc ngang, nơi xảy thoát vị bẹn trực tiếp Như với quan niệm này, thoát vị bẹn trực tiếp vị đùi có chế, phá vỡ mạc ngang hố bẹn mà khác túi thoát vị nằm hay dây chằng bẹn Sau mạc ngang lớp mơ mỡ ngồi phúc mạc, lớp vùng bẹn có động mạch hai thừng sợi qua từ vào là: động mạch thượng vị dưới, dây chằng rốn dây chằng rốn - Điểm yếu trung tâm mạc ngang: trung tâm thành sau ống bẹn, dây chằng gian hố bên dây chằng Henlé bên trong, dải chậu mu bên dưới, điểm yếu cổ điển thành sau ống bẹn Điểm yếu đóng kín lớp mạc ngang Thật chỗ yếu vùng bẹn đùi 15 giới hạn bờ ngang bụng (cung ngang bụng), bờ bao thẳng bụng dây chằng bẹn dây chằng bẹn chia đôi khoảng trống Khoảng yếu Fruchaud mô tả gọi lỗ cân lược, bịt mạc ngang Thốt vị xảy dây chằng bẹn gọi thoát vị bẹn dây chằng bẹn gọi thoát vị đùi - Lỗ cân lược Fruchaud giới hạn bên thắt lưng chậu, bên phần cuối thẳng bụng, bên bờ chéo bụng ngang bụng, cấu tạo liềm bẹn, bên diện lược ngành xương mu Lỗ cân lược phân chia thành hai phần dây chằng bẹn: phần vị trí yếu vùng bẹn, nơi xảy thoát vị bẹn phần nơi qua thắt lưng chậu, thần kinh đùi bên ngồi bó mạch đùi bên trong, vị trí xảy vị đùi Hình Các cấu trúc vùng bẹn phải nhìn từ phía sau [5] Cơ thẳng bụng Bó mạch thượng vị Bao bó mạch thượng vị Mạc ngang Dây chằng Hesselbach Dải chậu mu Mạc chậu Ống dẫn tinh Vịng nối bó mạch thượng vị bịt 10 Bó mạch bịt 16 1.2.4 Thành ống bẹn Thành ống bẹn tạo nên dây chằng bẹn, gọi cung đùi hay dây chằng Poupart, khơng phải cấu trúc biệt lập mà phần dày lên bờ cân chéo bụng Dây chằng bẹn từ gai chậu trước đến củ mu, dài từ 12 đến 14cm tạo góc 30-40° so với mặt phẳng nằm ngang, gắn với dây chằng khuyết mạc ngang từ thành sau ống bẹn, quặt ngược phía sau cân lược 1-1,5cm dây chằng Cooper tạo nên màng đóng lại ổ bụng đùi Ở đoạn dây chằng bẹn, sợi bám vào củ mu cịn có sợi chạy vịng phía sau đến bám vào đường lược xương mu gọi dây chằng khuyết Dây chằng khuyết tiếp tục phía ngồi tới lồi chậu mu, hồ lẫn với cân lược lớp chu cốt mạc xương mu tạo nên dây chằng gọi dây chằng lược hay gọi dây chằng Cooper [5] 1.2.5 Lỗ bẹn sâu Phần mạc ngang dày lên thành sau ống bẹn có cấu trúc dạng hình chữ U Hesselbach mơ tả vào năm 1816 gọi lỗ bẹn sâu Đối chiếu lên thành bụng, lỗ bẹn sâu nằm phía trung điểm dây chằng bẹn khoảng 1,5cm-2cm Lỗ bẹn sâu nằm mạc ngang, chỗ lõm mạc ngang, nhìn từ bên ngồi khơng rõ ràng nhìn từ bên trong, lỗ bẹn sâu có giới hạn rõ nhờ vào vị trí bờ ngồi dây chằng gian hố Ngay phía lỗ bẹn sâu bó mạch thượng vị Lỗ bẹn sâu có ngang bụng chéo bụng bao vòng phía phía ngồi, phía có dải chậu mu, phía bó mạch thượng vị dây chằng gian hố Ở lỗ bẹn sâu, thành phần thừng tinh hội tụ lại để vào ống bẹn Qua lỗ bẹn sâu tương ứng với hố bẹn ngồi, trường hợp vị bẹn gián tiếp qua, khối vị sa ngồi từ hố bẹn ngoài, qua lỗ bẹn sâu nằm ống bẹn, thừng tinh, chất tồn ống phúc tinh mạc gọi thoát vị bẹn gián tiếp [3], [5] 17 1.2.6 Lỗ bẹn nông Lỗ bẹn nông nằm da, giới hạn hai trụ: trụ ngoài, trụ cân chéo bụng [5] Ống bẹn điểm yếu thành bụng trước bên, nơi hay xảy bệnh lý vùng bẹn bìu, có tràn dịch màng tinh hồn, vị bẹn,… tạng, dịch cuối chui lỗ bẹn nông nên cách điều trị khâu phục hồi gân kết hợp với cung đùi lỗ bẹn sâu Chẩn đoán Chỉ cần dựa lâm sàng Lâm sàng: - Bìu to bên (hoặc hai bên), to thường xuyên - Da bìu căng bóng, nếp nhăn - Khơng sờ thấy tinh hồn, kẹp màng tinh hồn âm tính - Soi đèn: Khối dịch suốt, ánh sáng xuyên qua tinh hoàn đục nằm Siêu âm: - Tinh hồn bình thường - Xung quanh có lớp dịch Biến chứng: Chèn ép tinh hồn bó mạch thừng tinh Tổng hợp số phương pháp phẫu thuật điều trị tràn dịch màng tinh hoàn trẻ em 3.1 Chỉ định thời điểm phẫu thuật Dưới tuổi theo dõi tỉ lệ cao bệnh lý tự khỏi Trong trường hợp trẻ tuổi có biểu lâm sàng siêu âm chẩn đốn hydrocele định phẫu thuật đặt [3] Phương pháp chọc hút dịch áp dụng tỉ lệ tái phát cao Mổ cắt lộn màng tinh hoàn, mở cửa sổ màng tinh hoàn, cắt bớt thành màng tinh hoàn, lộn xếp thành màng tinh hoàn thường áp dụng người lớn 18 Ở trẻ em thường ống phúc tinh mạc, nên phẫu thuật thắt ống phúc tinh mạc nguyên tắc điều trị [10] Với phát triển khoa học kĩ thuật phương pháp mổ nội soi ngày nhiều trung tâm ứng dụng, việc mổ có nội soi ổ bụng hỗ trợ giúp điều trị kiểm tra ống phúc tinh mạc bên đối diện dễ dàng hơn, kèm theo việc thắt ống phúc tinh mạc bên đối diện chủ động tránh cho bệnh nhân phải mổ lần nhiều bác sỹ phẫu thuật sở y tế áp dụng 3.2 Tổng hơp, phương pháp phẫu thuật phổ biến: mổ mở truyền thống, phẫu thuật nội soi, nội soi hỗ trợ Hiện có phương thức mổ áp dụng để điều trị bệnh lý OPTM trẻ em: mổ mở truyền thống, phẫu thuật nội soi hoàn toàn phúc mạc phẫu thuật nội soi dùng kim hỗ trợ phúc mạc [3] 3.2.1 Mổ mở truyền thống Được Potts giới thiệu từ năm 1950 Phương pháp trở thành kinh điển điều trị bệnh lý OPTM trẻ em tận ngày Phẫu thuật thực qua đường rạch da ngang nếp nằn bẹn, sau qua lớp thành bụng vào ống bẹn, bộc lộ ống bẹn, tìm OPTM, phẫu tích tách OPTM khỏi bó mạch tinh ống dẫn tinh, sau buộc thắt lại OPTM lỗ bẹn sâu kèm theo bóc ống phúc tinh mạc có chứa nang nước mở cửa sổ nang [3], [9] Ưu điểm: phương pháp kinh điển, chuẩn hóa áp dụng cách quen thuộc thời gian dài, áp dụng cho hình thái khác bệnh hình thái khác bệnh lý OPTM vị bẹn,thoát vị bẹn nghẹt, nang nước thừng tinh, tràn dịch màng tinh hồn,… mà khơng cần đến trang thiết bị nội soi chuyên dụng, không cần phải gây mê nội khí quản cho trường hợp Q trình phẫu thuật bóc rời OPTM khỏi tổ chức khác, cắt bỏ phần OPTM nên tỷ lệ tái phát thấp 19 Nhược điểm: phải rạch da vùng bẹn để lại sẹo sau, phải rạch lớp cân để vào ống bẹn nên sau mổ vùng phẫu thuật bị phù nề đau nhiều hơn, q trình phẫu tích bóc tích OPTM làm tổn thương bó mạch tinh ống dẫn tinh, thần kinh chậu bẹn, không kiểm tra tồn OPTM bên đối diên, trường hợp TVB nghẹt khó đánh giá tổn thương tạng bị nghẹt Theo Sparkman kiểm tra 313 OPTM cắt thấy có trường hợp có phần ống dẫn tinh (1,6%), khả ống dẫn tinh bị tắc cặp phải phẫu tích Shandlong báo cáo năm 1981 [12], [11] Theo Collin tỉ lệ biến chứng chung mổ từ 1,7 ‐ 8%, tỉ lệ teo tinh hồn lên đến 19% [10] Thời gian hồi phục chậm, nằm viện sau mổ kéo dài Theo Thái Cao Tần, thời gian nằm viện trung bình 4,9 ± 2,4 ngày, dài nhiều so với phương pháp phẫu thuật nội soi [7] 3.2.2 Phẫu thuật nội soi hoàn toàn Được ứng dụng lần Montupet năm 1995, kỹ thuật đóng kín OPTM đường khâu vịng trịn quanh chu vi OPTM từ phúc mạc mà không cần phải cắt bỏ túi thoát vị, thao tác th ực hi ện b ằng dụng cụ nội soi phúc mạc [1] Kỹ thuật: - Tư bệnh nhân: Nằm ngửa, gây mê nội khí quản - Đặt trocart 5mm qua rốn, trocart 3mm bên hạ sườn - Quan sát ổ bụng, lỗ bẹn bên chẩn đoán bệnh đối bên Tại lỗ bẹn tồn ống phúc tinh mạc cần đánh giá: Sự lưu thơng dịch từ bìu vào ổ bụng, mạch tinh, ống dẫn tinh, …Tầm soát bất th ường khác ổ bụng - Cắt ống phúc tinh mạc giải phóng phúc mạc khỏi ống dẫn tinh, bó mạch tinh sau đóng kín lỗ bẹn - Xử lý tràn dịch màng tinh hoàn: Chọc hút dịch bìu, bóp đẩy dịch trở lại ổ bụng; rạch da bìu 5mm, mở cửa sổ màng tinh hồn 20 Hình Các bước tiến hành PTNS hồn tồn [7] a vị trí đặt trocart; b đánh giá lỗ bẹn chưa đóng kín; c giải phóng ống phúc tinh mạc khỏi ống dẫn tinh mạch tinh; d đóng kín ống phúc tinh mạc 3.2.3 Phẫu thuật nội soi hỗ trợ (PTNS đóng OPTM ngồi phúc mạc với kim chuyên dụng) Được báo cáo lần Takehara năm 2000, kỹ thuật sử dụng kim chuyên dụng để đưa sợi qua thành bụng vị trí tương ứng với lỗ bẹn sâu, sau hướng dẫn nội soi luồn kim hết vịng OPTM từ bên ngồi phúc mạc [11] * Kỹ thuật: - Trẻ tư nằm ngửa, gây mê nội khí quản kết hợp gây tê cụt Phẫu thuật viên (PTV) đứng bên phải BN, phụ mổ giữ camera đứng bên trái PTV đứng bên trái BN - Màn hình đặt phía bên trái BN Rạch da dọc rốn 10mm, tách da rốn khỏi tổ chức da Đặt trocar 5,5 mm rốn, bơm áp lực ổ bụng trì từ đến 12 mmHg Tiến hành nội soi chẩn đoán 21 tồn OPTM bên Đặt tiếp trocar 3mm đường rạch da rốn cách trocar khoảng 5- 6mm - Tiếp theo dùng dao rạch da 1,5mm vị trí tương ứng lỗ bẹn sâu Xuyên kim 17 G qua vết rạch da qua cân tới phúc mạc, luồn kim phúc mạc tách phúc mạc khỏi bó mạch tinh ống dẫn tinh đâm thủng phúc mạc vào ổ bụng Luồn sợi thép qua lòng kim vào ổ bụng cho tạo thành thòng lọng Dùng panh 3mm đưa sợi không tiêu 2/0 3/0 vào ổ bụng dùng thịng lọng thép kéo đầu - Tiếp dùng kim 17G lại đưa qua vị trí cũ, luồn kim phúc mạc theo hướng ngược lại tới vị trí lỗ thủng phúc mạc lần đầu đưa kim vào ổ bụng (hình 4d), luồn sợi thép qua lòng kim vào ổ bụng, kéo đầu cịn lại sợi ngồi - Kết sau lần sợi luồn vòng quanh OPTM lỗ bẹn sâu Phẫu thuật viên buộc thắt lại OPTM Nếu thấy OPTM bên đối diện, ống bên khâu kín lại tương tự Ưu điểm phẫu thuật nội soi: hiển thị rõ ràng mặt giải phẫu phẫu thuật, kích thước ống phúc tinh mạc vị trí lỗ bẹn sâu, xác định ranh giới xác OPTM với bó mạch tinh ống dẫn tinh (nên hạn chế việc làm tổn thương chúng); phát tồn OPTM bên đối diện phát có tồn ống phúc tinh mạc tiềm ẩn bên đối diện tiêu chuẩn để khâu thắt ống phúc tinh mạc đường kính > mm chiều dài túi >1,5 cm [6], đau sau mổ, tính thẩm mỹ tốt (đặc biệt nội soi trocar hay vết mổ qua rốn khơng thấy sẹo); thích hợp điều trị bệnh nhân bị hydrocele tái phát, thứ phát sau mổ mở Nhược điểm phẫu thuật nội soi: cần có trang thiết bị nội soi trẻ em chuyên dụng nên thường áp dụng trung tâm lớn; cần phải gây mê nội khí quản, thường phải dùng khơng tiêu để thắt cổ OPTM [10] 22 Việc lựa chọn mổ mở hay mổ nội soi nhiều tranh luận, phương pháp có ưu nhược điểm khác Tuy nhiên năm gần số lương báo cáo việc ứng dụng PTNS hỗ trợ đóng OPTM ngồi phúc mạc ngày tăng nhiều sở y tế áp dụng 23 KẾT LUẬN Sự di chuyển tinh hoàn có giai đoạn: Giai đoạn diễn từ tuần thứ đến thứ 25, tinh hoàn di chuyển ổ bụng; giai đoạn hai diễn từ tuần thứ 25 đến 35, tinh hoàn di chuyển ổ bụng Khi tinh hồn hồn tất q trình di chuyển, cố định vào đáy bìu ống phúc tinh mạc thoái hoá dần tạo thành dây chằng cloquet (dây chằng phúc tinh mạc) Rối loạn trình đóng kín ống phúc tinh mạc gây biểu bệnh lý: Thoát vị bẹn, tràn dịch màng tinh hoàn, nang nước thừng tinh, tinh hoàn nằm cao hay di động khơng xuống bìu Tràn dịch màng tinh hồn có thơng với ổ bụng đầu khơng bịt kín, đầu khơng bịt kín hồn tồn mà thơng với ổ bụng qua ống nhỏ Có phương thức mổ áp dụng để điều trị bệnh lý OPTM trẻ em: mổ mở truyền thống, phẫu thuật nội soi hoàn toàn phúc mạc phẫu thuật nội soi dùng kim hỗ trợ phúc mạc Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm khác nên việc lựa chọn mổ mở hay mổ nội soi nhiều tranh luận Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi thể nhiều ưu điểm so với mổ mở truyền thống, như: khả phát tồn ống phúc tinh mạc bên đối di ện, ph ẫu tích tối thiểu, bệnh nhân hồi phục nhanh đau sau mổ, tỷ l ệ bi ến ch ứng h ơn (tránh chấn thương lên ống dẫn tinh bó mạch tinh,…), giảm thời gian phẫu thuật, tính thẩm mỹ cao (khơng để lại sẹo sau mổ) TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Phạm Quang Khải (2019), Kết phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị tràn dịch màng tinh hoàn tồn ống phúc tinh mạc trẻ em, Khoá luận Tốt nghiệp Bác sỹ y khoa, Đại học Y Hà Nội Đỗ Kính (2015), Phơi thai học - Thực nghiệm ứng dụng lâm sàng, Hà Nội, Nhà xuất Y học Nguyễn Thanh Liêm (2002), Các bệnh tồn ống phúc tinh mạc, Phẫu thuật tiết niệu trẻ em, Nhà xuất Y học, Hà Nội, pp 124-137 Nguyễn Đình Liên et al (2019), "Đánh giá kết điều trị bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc phương pháp khâu thắt ống phúc tinh mạc qua da có nội soi hỗ trợ trẻ em", Tạp chí y học lâm sàng, pp 83-87 Trinh Văn Minh (2007), Ống bẹn, Giải phẫu người, Nhà xuất Y học, Hà Nội Phạm Văn Phú (2013), "Kết bước đầu khâu lỗ bẹn sâu qua da hỗ trợ nội soi ổ bụng điều trị thoát vị bẹn trẻ em", 17 3, pp 68 - 73 Thái Cao Tần (2005), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị tràn dịch màng tinh hoàn phẫu thuật mở cửa sổ kèm thắt ống phúc tinh mạc trẻ em, Luận văn Thạc sỹ y học, Đại học Y Huế Tiếng nước Ho CH et al (2010), "Minilaparoscopic high-ligation with the processus vaginalis undissected and left in situ is a safe, effective, and durable treatment for pediatric hydrocele", Urology, pp 134–137 Natasha Fourie et al (2017), "Pediatric Hydrocele: A Comprehensive Review", Clinics in Surgery - Pediatric Surgery (1448), pp 1-6 10 Marcello Cimador et al (2010), "Management of hydrocele in adolescent patients", Nature Reviews Urology (7), pp 379-385 11 Takehara H et al (2000), "Laparoscopic surgery for inguinal lesions of pediatric patients in Proceedings of 7th World Congress of Endoscopic Surgery", Proceedings of 7th World Congress of Endoscopic Surgery  ... chọc hút dịch áp dụng tỉ lệ tái phát cao Mổ cắt lộn màng tinh hoàn, mở cửa sổ màng tinh hoàn, cắt bớt thành màng tinh hoàn, lộn xếp thành màng tinh hoàn thường áp dụng người lớn 18 Ở trẻ em thường... trị tràn dịch màng tinh hoàn trẻ em để nâng cao kiến thức chuyên môn thân từ có ứng dụng th ực hành lâm sàng Vì tơi viết chun đề “Tổng quan chẩn đoán điều trị tràn dịch màng tinh hoàn trẻ em? ??... bẹn giải thích chế bệnh sinh bệnh lý tràn dịch màng tinh hồn trẻ em Trình bày chẩn đoán số phương pháp phẫu thu ật ều tr ị bệnh tràn dịch màng tinh hoàn trẻ em 7 NỘI DUNG Đặc điểm phôi thai học