Nghiên cứu mô hình thu dung cứu chữa nạn nhân hàng loạt do thảm họa tại bệnh viện tuyến cuối quân khu

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÕNG HỌC VIỆN QUÂN Y HOÀNG NGHĨA NAM NGHIÊN CỨU MƠ HÌNH THU DUNG, CỨU CHỮA NẠN NHÂN HÀNG LOẠT DO THẢM HỌA TẠI BỆNH VIỆN TUYẾN CUỐI QUÂN KHU LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI- 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÕNG HỌC VIỆN QN Y HỒNG NGHĨA NAM NGHIÊN CỨU MƠ HÌNH THU DUNG, CỨU CHỮA NẠN NHÂN HÀNG LOẠT DO THẢM HỌA TẠI BỆNH VIỆN TUYẾN CUỐI QUÂN KHU Chuyên ngành: Vệ sinh xã hội học Tổ chức y tế Mã số: 62 72 01 64 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Văn Thao TS Nguyễn Xuân Kiên HÀ NỘI- 2014 MỤC LỤC Trang phụ bìa Trang Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 TÌNH HÌNH THẢM HỌA VÀ THIỆT HẠI DO THẢM HỌA TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 1.1.1 Khái niệm thảm họa 1.1.2 Phân loại thảm họa 1.1.3 Tình hình thảm họa giới Việt Nam 1.2 CÔNG TÁC ĐÁP ỨNG Y TẾ KHẨN CẤP ĐỐI VỚI THẢM HỌA 1.2.1 Tình hình thƣơng vong, cấu thƣơng tích thảm họa 13 13 1.2.2 Thực trạng công tác đáp ứng y tế khẩn cấp thảm họa số nƣớc giới 18 1.2.3 Thực trạng công tác đáp ứng y tế khẩn cấp thảm họa Việt Nam 29 1.3 MƠ HÌNH THU DUNG, CỨU CHỮA NẠN NHÂN HÀNG LOẠT DO THẢM HỌA TẠI BỆNH VIỆN 34 1.3.1 Thực trạng khả thu dung, cứu chữa nạn nhân hang loạt bệnh viện 34 1.3.2 Mơ hình thu dung, cứu chữa nạn nhân hàng loạt bệnh viện qua số diễn tập 34 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 ĐỐI TƢỢNG, CHẤT LIỆU, THỜI GIAN, ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 37 2.1.1 Đối tƣợng nghiên cứu 37 2.1.2 Chất liệu nghiên cứu 37 2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 38 2.1.4 Thời gian nghiên cứu 38 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 39 2.2.2 Cỡ mẫu chọn mẫu nghiên cứu 39 2.2.3 Phạm vi, nội dung số nghiên cứu 40 2.2.4 Phƣơng pháp công cụ thu thập thông tin 43 2.3 SAI SỐ VÀ BIỆN PHÁP KHẮC PHỤC 54 2.4 PHƢƠNG PHÁP PHÂN TÍCH, XỬ LÝ SỐ LIỆU 55 2.5 TỔ CHỨC NGHIÊN CỨU 55 2.5.1 Tổ chức lực lƣợng nghiên cứu thực trạng 55 2.5.2 Tổ chức lực lƣợng nghiên cứu can thiệp 55 2.6 MỘT SỐ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 56 2.7 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 56 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58 3.1 THỰC TRẠNG KHẢ NĂNG THU DUNG, CỨU CHỮA NẠN NHÂN HÀNG LOẠT CỦA CÁC BỆNH VIỆN TUYẾN CUỐI QUÂN KHU 58 3.1.1 Nhiệm vụ, tổ chức lực lƣợng 58 3.1.2 Số lƣợng nhân viên qui mơ giƣờng bệnh 59 3.1.3 Tình hình sở vật chất, trang bị bệnh viện nghiên cứu 61 3.1.4 Tình hình thu dung, cứu chữa bệnh viện nghiên cứu năm (từ 2007 đến 2012) 65 3.1.5 Thực trạng công tác tổ chức khả triển khai thu dung, cứu chữa nạn nhân hàng loạt bệnh viện nghiên cứu 68 3.1.6 Khả thu dung, cứu chữa nạn nhân hàng loạt bệnh viện - QK4 qua diễn tập thực nghiệm CN-10 73 3.2 XÂY DỰNG MƠ HÌNH THU DUNG, CỨU CHỮA NẠN NHÂN HÀNG LOẠT DO THẢM HỌA TẠI BỆNH VIỆN TUYẾN CUỐI QUÂN KHU 3.2.1 Căn xây dựng mơ hình 74 74 3.2.2 Nội dung mơ hình thu dung, cứu chữa nạn nhân hàng loạt thảm họa bệnh viện tuyến cuối quân khu 77 3.2.3 Kết qua lần diễn tập thực nghiệm Bệnh viện – QK4 84 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 99 4.1 VỀ KHẢ NĂNG THU DUNG, CỨU CHỮA NẠN NHÂN HÀNG LOẠT DO THẢM HỌA CỦA CÁC BỆNH VIỆN TUYẾN CUỐI QUÂN KHU 99 4.1.1 Về nhiệm vụ, tổ chức biên chế lực lƣợng 99 4.1.2 Về lực lƣợng qui mô giƣờng bệnh 103 4.1.3 Về sở vật chất trang bị bệnh viện 104 4.1.4 Về công tác tổ chức khả triển khai thu dung, cứu chữa nạn nhân hàng loạt thảm họa 107 4.1.5 Về kết thu dung, cấp cứu, điều trị bệnh viện nghiên cứu năm (2007-2012) 109 4.1.6 Về khả thu dung, cứu chữa nạn nhân hàng loạt BV4/QK4 qua diễn tập thực nghiệm CN-10 (6/2010) 110 4.2 VỀ MƠ HÌNH THU DUNG, CỨU CHỮA NẠN NHÂN HÀNG LOẠT DO THẢM HỌA TẠI BỆNH VIỆN TUYẾN CUỐI QUÂN KHU 4.2.1 Về xây dựng mơ hình 114 114 4.2.2 Về ngun tắc thu dung, cứu chữa nạn nhân hàng loạt thảm họa bệnh viện tuyến cuối quân khu 120 4.2.3 Về nội dung mơ hình thu dung, cứu chữa nạn nhân hàng loạt thảm họa bệnh viện tuyến cuối qn khu 121 4.1.4 Về hiệu mơ hình qua lần diễn tập thực nghiệm bệnh viện 4- Quân khu 125 KẾT LUẬN 130 KIẾN NGHỊ 132 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Những năm gần đây, tình hình thảm họa giới Việt Nam diễn biến phức tạp, chứa đựng nhiều yếu tố khó lƣờng Trên giới trung bình tuần xảy thảm họa lớn, cƣớp sinh mạng hàng chục nghìn ngƣời, hủy hoại nhiều sở vật chất cơng trình kiến trúc có giá trị nhân loại, gây hậu nghiêm trọng môi trƣờng sinh thái, ảnh hƣởng trực tiếp đời sống hàng tỷ ngƣời [52], [78] Thực tế cho thấy thảm họa xảy đột ngột không báo trƣớc, số lƣợng nạn nhân cần đƣợc cứu chữa, vận chuyển vƣợt khả đáp ứng ngành y tế Bên cạnh thân sở y tế khu vực thảm họa bị thiệt hại nặng nề ngƣời nhƣ sở vật chất [59], [69] Để hạn chế đến mức thấp tổn thất thảm họa gây ra, cần có phối hợp hành động nhiều lực lƣợng phƣơng tiện ngành y tế có vai trị quan trọng [2], [32] Khi thảm họa xảy tồn ngành y tế khơng phân biệt quân y hay dân y phải tổ chức thu dung, cứu chữa nạn nhân Việc tổ chức cứu chữa có hiệu hay khơng phụ thuộc nhiều vào khả đáp ứng ngành y tế tất tuyến [20], [71], [74] Tuyến bệnh viện bệnh viện đóng nơi dân cƣ đơng đúc, thảm họa xảy có nhiều nạn nhân cần thu dung, cứu chữa thời điểm điều kiện hoàn toàn khơng thuận lợi Vì vậy, bệnh viện cần có kế hoạch cụ thể, thƣờng xuyên huấn luyện theo tình khác nhau, bảo đảm sẵn sàng đáp ứng y tế tình khẩn cấp [10], [11], [16] Trong thời gian qua, công tác kết hợp quân dân y đƣợc triển khai khắp nƣớc, với nhiều nội dung phong phú góp phần nâng cao chất lƣợng chăm sóc, bảo vệ sức khỏe nhân dân đội Tuy nhiên, việc phối kết hợp việc thu dung, cứu chữa nạn nhân, khắc phục hậu thảm họa bộc lộ nhiều bất cập, tuyến quân khu nhƣ: đáp ứng y tế tình khẩn cấp cịn chậm, thu dung phân loại nạn nhân lúng túng tổ chức chƣa thục chuyên môn, cơng tác huy điều hành cịn nhiều hạn chế, chƣa huy động đƣợc sức mạnh tổng hợp để đáp ứng với tình khẩn cấp y tế nên hiệu chƣa cao [18], [77] Đã có số đề tài nghiên cứu mơ hình thực diễn tập tổ chức thu dung, cứu chữa nạn nhân hàng loạt thảm họa bệnh viện tuyến cuối quân đội Tuy nhiên quy mơ nhiệm vụ bệnh viện có khác biệt với bệnh viện tuyến cuối quân khu nên khơng thể áp dụng chung mơ hình [5], [28] Bệnh viện tuyến cuối quân khu bệnh viện đa khoa có chuyên khoa (loại B), đóng quân địa bàn chiến lƣợc quốc gia, làm nhiệm vụ thu dung điều trị cho đội nhân dân khu vực Có vai trị đặc biệt quan trọng việc đáp ứng y tế khẩn cấp có thảm họa xảy khu vực Tuy nhiên nay, chƣa có mơ hình thống nên công tác thu dung, cứu chữa nạn nhân thảm họa bệnh viện tuyến cuối quân khu nhiều hạn chế Xuất phát từ lý trên, tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: Mô tả thực trạng thu dung, cứu chữa nạn nhân hàng loạt bệnh viện tuyến cuối quân khu giai đoạn 2007-2012 Xây dựng mơ hình, triển khai diễn tập thực nghiệm đánh giá kết mơ hình tổ chức thu dung, cứu chữa nạn nhân hàng loạt thảm họa Bệnh viện 4, Quân khu 4, năm 2012 – 2013 CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 TÌNH HÌNH THẢM HỌA VÀ THIỆT HẠI DO THẢM HỌA TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 1.1.1 Khái niệm thảm họa 1.1.1.1 Theo quan niệm giới Hiện giới ngƣời ta hiểu thuật ngữ thảm họa để số lƣợng lớn nạn nhân đƣợc tạo nên tƣợng loạt kiện xảy liên tiếp khoảng thời gian, có số định nghĩa thảm họa nhƣ sau: Năm 1881, Littre đƣa khái niệm đầu tiên: "Thảm họa bất hạnh lớn tàn phá tận có tính đáng thương" Năm 1983 Ủy ban Châu Âu nghiên cứu thảm họa họp Brigroles đề xuất: “Thảm họa biến cố phá hủy gây nên tổn thương trầm trọng cho nhân dân, môi trường, kéo theo thay đổi nhu cầu phương tiện” [98] Quan niệm Vƣơng Quốc Bỉ: “Thảm họa vụ việc vượt khả giải cộng đồng, gây nên cân đột xuất ạt số lượng chất lượng nhu cầu tức thì, đột ngột nguồn lực sở vật chất, trang thiết bị sẵn có Về y tế cần phải đáp ứng y tế khẩn cấp có tình trạng nạn nhân nặng nhiều người bị thương nhẹ 10 nạn nhân có bệnh lý khơng xác định 10 người tình trạng nguy hiểm” [79], [99] Theo Tổ chức y tế giới: “Thảm họa tượng gây thiệt hại, đảo lộn kinh tế, tổn thất sinh mạng, sức khỏe người, hư hại đến sở y tế với mức độ lớn, đòi hỏi huy động cứu trợ đặc biệt từ đến vùng thảm họa” [37], [108], [129] 1.1.1.2 Theo quan niệm Việt Nam Ngày tháng năm 1994 Liên Bộ Y tế - Quốc phòng đƣa khái niệm: "Thảm họa rủi ro biến cố bất ngờ xảy ra, gây nên tổn thất lớn người cải vật chất” Theo Lê Thế Trung: “ Về y tế thảm họa thường gây ảnh hưởng lớn đến người tổn thất sinh mạng, bị thương, bị bệnh, bị nhiễm độc gây nhiễm trùng, gây ảnh hưởng đến sức khỏe đời sống người dân vùng bị nạn đòi hỏi đáp ứng y tế khẩn cấp cứu trợ đặc biệt từ nơi khác đến vùng thảm họa” [50] 1.1.2 Phân loại thảm họa 1.1.2.1 Trên giới * Theo Tổ chức y tế giới chia làm nhóm [84], [88], [130]: - Nhóm khí tƣợng: bão, lũ lụt, gió xốy, dơng lốc, vịi rồng - Nhóm biến đổi địa hình: động đất, khối dịch chuyển, sạt lở đất - Nhóm kiến tạo: núi lửa phun, nham thạch - Nhóm cố kỹ thuật: đổ sập hầm lị, cơng trình, cầu cống, * Theo y học Pháp [99], [129]: - Phân loại theo yếu tố tự nhiên: sóng thần, bão lốc, tuyết lở, lũ lụt - Kinh tế - xã hội: dịch bệnh, nạn đói - Cơng nghệ khoa học: hóa chất, khí độc, nƣớc, than, dầu, hạt nhân - Thảm họa xung đột vũ trang: khủng bố, chiến tranh, - Phân loại theo số lƣợng nạn nhân + Mức độ nhỏ: từ 25 đến 100 nạn nhân + Mức độ trung bình: từ 101 đến 1000 nạn nhân + Mức độ lớn có 1000 nạn nhân 250 ngƣời trở lên phải vào bệnh viện điều trị 10 - Phân loại theo thời gian: + Ngắn dƣới giờ: động đất, nổ, tai nạn giao thông + Trung bình từ đến 24 giờ: cháy, sóng thần… + Thời gian dài 24 giờ: bão lụt, xung đột vũ trang, chiến tranh… * Phân loại theo quan niệm Y học Vương Quốc Bỉ [79]: Các cấp độ thảm họa đƣợc phân chia theo khu vực địa giới - Cấp xã (phƣờng): thảm họa xảy giới hạn xã (phƣờng) Công tác đáp ứng với thảm họa xã trƣởng điều hành - Cấp Tỉnh (vùng): thảm họa xảy tổn thất tỉnh vùng, công tác đáp ứng thảm họa Tỉnh trƣởng huy điều hành - Cấp Liên bang: thảm họa gây tổn thất nhiều tỉnh nhiều bang, công tác đáp ứng với thảm họa lúc Bộ Nội vụ điều hành 1.1.2.2 Tại Việt Nam Việt Nam phân loại thảm họa giống với cách phân loại nƣớc giới đƣợc chia làm hai loại lớn là: * Thảm họa thiên nhiên: bão, lũ lụt, giông lốc, động đất [58], [75] * Thảm họa người gây bao gồm [34], [61], [76], [62]: - Các tai nạn giao thông: đƣờng bộ, đƣờng không, đƣờng thủy - Các tai nạn công nghiệp: cháy nổ, rị rỉ phóng xạ - Các tai nạn xây dựng kiến trúc: sập đổ nhà cửa, hầm lò - Thảm họa kinh tế - trị - xã hội: nạn đói, chiến tranh - Thảm họa dịch bệnh: dịch hạch, cúm, sởi, sốt xuất huyết - Thảm họa phá hoại môi trƣờng: hạn hán, lũ lụt Để phù hợp với công tác ứng cứu đáp ứng y tế khẩn cấp thảm họa Ở Việt Nam, phân loại thảm họa dựa vào yếu tố sau: - Dựa vào số ngƣời bị tác động trực tiếp thảm họa + Mức 1: Từ 30 - 100 nạn nhân, 20 - 50 ngƣời phải nằm viện + Mức 2: Từ 101 - 500 nạn nhân, 51 - 200 ngƣời phải nằm viện 125 Mơ hình lý thuyết sau xây dựng xong xin ý kiến đánh giá chuyên gia ngành, hoàn chỉnh lần cuối can thiệp diễn tập thực nghiệm để nghiệm thu mơ hình 4.2.1.5 Kết diễn tập số bệnh viện Thực tế có số diễn tập bệnh viện loại A, tuyến cuối quân đội, bệnh viện diễn tập theo mức độ thảm họa lớn khác nhau, với mục đích u cầu khác nhƣng nhìn chung theo hƣớng đại mang tính đặc thù cao nhƣ: Bệnh viện TƢQĐ 108 đề cao mơ hình phòng khám đa khoa lƣỡng dụng, xử lý vệ sinh toàn cho nạn nhân nhiễm độc, diễn tập thu dung cho 300 nạn nhân Bệnh viện 103 phối kết hợp lực lƣợng mạnh để triển khai độc lập sân bệnh viện để thu dung phân loại, vận chuyển cho 300 nạn nhân vào khoa lâm sàng bệnh viện điều trị kết hợp đội PTCCCB bệnh viện triển khai sân vận động gần nơi thảm họa thực nhiệm vụ theo sƣ đạo Ban Giám đốc bệnh viện Bệnh viện quân y 175 triển khai thu dung, cấp cứu điều trị cho 450 nạn nhân bệnh viện Bảo đảm thu dung, phân loại vận chuyển vào khoa bệnh viện bệnh viện tuyến trƣớc xung quanh khu vực bệnh viện 175 Nhƣ mơ hình bệnh viện hạng A bảo đảm đáp ứng cho thảm họa mức 4, khơng thể áp dụng vào bệnh viện tuyến cuối qn khu đƣợc có nhiều bất cập mà bệnh viện tuyến cuối quân khu không đáp ứng đƣợc Bệnh viện tuyến cuối quân khu có vài diễn tập nhỏ lẻ khơng xác định rõ mơ hình, mang tính chất mơ ngoại trừ bệnh viện 4, quân khu có mơ hình nhƣng chƣa thực phù hợp với khả tổ chức lực lƣợng, sở vật chất trang bị, khả chuyên môn… bệnh viện tuyến cuối quân khu 126 4.2.2 Về nguyên tắc thu dung, cứu chữa nạn nhân hàng loạt thảm họa bệnh viện tuyến cuối quân khu Trong điều kiện bệnh viện hoạt động chuyên môn thƣờng xuyên, phải thu dung lƣợng lớn nạn nhân thời điểm, để tránh xáo trộn không cần thiết đảo lộn nhịp điệu làm việc khoa, ban toàn bệnh viện, mặt khác tạo điều kiện tốt cho việc tập trung tối đa nhân lực, sở vật chất việc TDCCNN hàng loạt tránh đƣợc hệ lụy khác liên quan đến việc đáp ứng y tế khẩn cấp nhƣ: cản trở nhiệm vụ thƣờng xuyên bệnh viện, lây nhiễm có nạn nhân nhiễm độc, nhiễm xạ, truyền nhiễm Do nguyên tắc TDCCNN hàng loạt thảm họa bệnh viện tuyến cuối quân khu (bệnh viện tuyến B) dựa nguyên tắc sau [48] - Phải bảo đảm hoạt động chuyên môn thƣờng xuyên bệnh viện - Tận dụng tối đa sở vật chất, phƣơng tiện, trang bị sẵn có lực lƣợng đội ngũ chun mơn kỹ thuật bệnh viện - Việc thu dung, cứu chữa nạn nhân phải dựa vào nguyên tắc cứu chữa vận chuyển theo tuyến theo khu vực - Tổ chức tốt, có hiệu cơng tác thu dung, cứu chữa nạn nhân nhằm giảm đến mức thấp tỷ lệ tử vong, tàn phế cho ngƣời bị nạn - Phối hợp, kết hợp tối đa mạnh lực lƣợng địa bàn, phối kết hợp với lực lƣợng y tế địa phƣơng, thực tốt việc kết hợp quân dân y đáp ứng y tế khẩn cấp cho thảm họa để thu dung cứu chữa ngƣời bị nạn khắc phục hậu thảm họa Nguyên tắc TDCCNN hàng loạt bệnh viện tuyến cuối qn khu phải tồn diện, mang tính kế hoạch cao, kịp thời đƣợc tính nhân văn sâu sắc với mục tiêu cuối thu dung, cứu chữa đƣợc hết ngƣời bị nạn, giảm đến mức thấp tỷ lệ tử vong tàn phế cho nạn nhân 127 Công tác tổ chức TDCCNN hàng loạt Liên bang Xô viết trƣớc Liên bang Nga dựa nguyên tắc điều trị theo tuyến, họ dựa vào sở đơn vị y tế quân y dân y sẵn có để thu dung, cứu chữa cho nạn nhân, sử dụng bệnh viện chuyên khoa để điều trị chuyên khoa sớm triệt tất nạn nhân Ngồi Liên bang Xơ viết cịn sử dụng đơn vị y tế động (CCCB CK) tiếp cận cách hợp lý tới khu vực thảm họa Tại Vƣơng Quốc Bỉ công tác TDCCNN hàng loạt bệnh viện đƣợc thể chế hóa nguyên tắc ƣu tiên tối đa cho công tác cứu chữa nạn nhân thảm họa Giám đốc bệnh viện ngƣời chịu trách nhiệm cao công tác, kết cứu chữa cho nạn nhân Mọi phƣơng án, kế hoạch đƣợc xây dựng cách chi tiết đồng trở thành cẩm nang cho ngƣời thực đạt hiệu cao [29], [48], [79] Ở Mỹ cơng tác TDCCNN hàng loạt lại có hệ thống quan chuyên biệt riêng, thực nguyên tắc cứu sống tính mạng nạn nhân sớm nhất, nhanh nhất, hiệu tổ chức vận chuyển nạn nhân sở y tế để chăm sóc điều trị cách hợp lý hiệu [126] 4.2.3 Về nội dung mơ hình thu dung, cứu chữa nạn nhân hàng loạt thảm họa bệnh viện tuyến cuối quân khu Trên sở lí luận nghiên cứu thực trạng khả bệnh viện việc đáp ứng với tình trạng y tế khẩn cấp để thu dung, cứu chữa nạn nhân hàng loạt, hầu hết bệnh viện tuyến cuối quân khu có chung đặc điểm là: quân số tăng so với biên chế, bệnh nhân tải, tỷ lệ phục vụ thấp so với qui định nhƣng bệnh viện có điều kiện sở hạ tầng tƣơng đối tốt, mơ hình đƣợc xây dựng đáp ứng tốt cho TDCCNN hàng loạt Tùy theo tình huống, vị trí, mức độ thảm họa, số lƣợng nạn nhân, cấu thƣơng tích, hạ tầng giao thơng từ nơi thảm họa bệnh viện, tình hình y tế quanh khu vực thảm họa, khả bệnh viện 128 tuyến cuối thời điểm xảy thảm họa, mệnh lệnh ngƣời huy để sử dụng hai phƣơng án nêu hoàn toàn có sở 4.2.3.1 Phương án 1: Với loại thảm họa gần bệnh viện, phạm vi bệnh viện đảm bảo đƣợc, nghĩa thảm họa xảy gần bệnh viện khu vực bệnh viện trực tiếp tiếp nhận nạn nhân, khoảng cách từ bệnh viện đến nơi thảm họa không xa, dƣới 40 km, giao thông thuận tiện, phƣơng tiện đầy đủ, đƣợc tổ chức nhƣ sau: - Tại nơi thảm họa: tổ chức đội QYCĐ tới trƣờng để tổ chức triển khai xử lý tình phù hợp có hiệu cao Thực phƣơng án cần huy động lực lƣợng mạnh ngƣời đầy đủ trang thiết bị sẵn có bệnh viện bảo đảm tính chuyên sâu linh hoạt đáp ứng đƣợc yêu cầu đặt thảm họa Khi thảm họa xảy đƣợc lệnh cấp có thẩm quyền, bệnh viện tổ chức đội“quân y động” (hoặc huy động đội PTCCCB tùy theo số lƣợng nạn nhân điệu kiện cụ thể thời điểm đó) nhanh chóng động tới trƣờng thảm họa nắm tình hình báo cáo Giám đốc bệnh viện, đồng thời triển khai lực lƣợng đội QYCĐ, phối hợp với lực lƣợng khác để tìm kiếm, cấp cứu, xử trí bƣớc đầu trƣờng hợp cứu chữa TKC, phân loại, hậu tống vận chuyển nạn nhân sở y tế phía sau dân y quân y (về bệnh viện tuyến cuối quân khu chủ yếu) Đội QYCĐ đƣợc sử dụng đội PTCCCB tăng cƣờng thêm kíp TDPL gồm 2YS 4YT nhƣ đội QYCĐ khoảng 22 cán nhân viên nhân viên nấu ăn đƣợc thay lái xe đƣợc triển khai thành tổ nhƣ sau: * Tổ tìm kiếm, phân loại, hậu tống: Gồm cán nhân viên đƣợc chia làm tổ có trang bị túi y tá phƣơng tiện cố định tạm thời Có nhiệm vụ tham gia tìm kiếm, phát hiện, tiếp cận nạn nhân; tiến hành sơ cứu ban đầu cấp cứu đầu tiên; phối hợp với 129 lực lƣợng tìm kiếm khác, nhanh chóng chuyển nạn nhân khu vực thu dung phân loại * Tổ phẫu thuật cấp cứu: Gồm YS YT tiến hành phẫu thuật cứu chữa tối khẩn cấp, khẩn cấp, lập thƣơng phiếu vận chuyển nạn nhân sở y tế để điều trị toàn diện theo chuyên khoa có bệnh viện tuyến cuối quân khu chủ yếu * Tổ hồi sức chống sốc: Gồm YS YT tiến hành hồi sức chống sốc cho nạn nhân tiếp nhận nạn nhân đƣợc phẫu thuât TKC, nạn nhân chuẩn bị phẫ thuật… Ngồi ra, tùy theo tình hình thực tế nơi xảy thảm họa, loại hình thảm họa, mức độ thảm họa, tổ chức thêm số phận nhƣ: Sở Chỉ huy, tổ cáng thƣơng nội bộ, phận tiếp nhận nạn nhân tử vong chờ vận chuyển - Tại bệnh viện: tùy theo mức độ, phạm vị, thời gian tính chất loại thảm họa, đặc biệt số lƣợng nạn nhân chuyển bệnh viện, điều kiện hạ tầng khơng gian, kết cấu khoa Khám bệnh Có thể tách riêng lực lƣợng ngƣời trang thiết bị tổ chức thành đội TDPL triển khai khu vực độc lập phục vụ thu dung, cứu chữa riêng cho nạn nhân thảm họa tổ chức phận thu dung phân loại đặt cạnh khoa Khám bệnh Nhƣng số lƣợng nạn nhân ít, vận chuyển không đồn dập, số lƣợng cán nhân viên bệnh viện thiếu cần tăng cƣờng lực lƣợng chuyên môn cho khoa Khám bệnh đƣợc Ở thấy sử dụng lực lƣợng phƣơng tiện trang thiết bị có bệnh viện tách lực lƣợng tổ chức thành khu vực riêng để thu dung, cứu chữa nạn nhân không phù hợp với bệnh viện tuyến cuối quân khu phải thực điều kiện nguồn nhân lực thiếu mà phải tách lực lƣợng riêng lớn nhƣ khó khăn hồn tồn khơng cần thiết, đồng thời lực 130 lƣợng phân tán chi phối công tác bảo đảm nhiệm vụ thƣờng xuyên bệnh viện Do tăng cƣờng lực lƣợng cho khoa Khám bệnh, mở rộng khoa Khám bệnh tổ chức phận TDPL nằm cạnh khoa Khám bệnh khu vực riêng biệt hợp lý hiệu 4.2.3.2 Phương án 2: Thảm họa lớn, cách xa bệnh viện 40km, thƣơng vong nhiều, hạ tầng sở giao thông khơng tốt lại khó khăn, phƣơng tiện vận chuyển thiếu thốn trực tiếp chuyển nạn nhân bệnh viện tuyến cuối quân khu đƣợc Nghĩa BV tuyến cuối quân khu phải triển khai phạm vi bệnh viện để tiếp cận gần nơi thảm họa góp phần tiếp nhận cứu chữa nạn nhân sớm nhất, mơ hình theo phƣơng án đƣợc tổ chức triển khai nhƣ sau: - Tại nơi xảy thảm họa: sử dụng đội QYCĐ nhƣ phƣơng án 1, nhƣng lực lƣợng huy động không cần lớn lắm, mà tổ chức gọn nhẹ, động cao Ở lấy đội phẫu thuật CCBĐ tăng cƣờng, số lƣợng tăng cƣờ thêm tổ phân loại điều trị hậu tống (PLĐTHT) gồm YS YT, nhƣ đội QYCĐ có 13 ngƣời thay nấu ăn Lái xe Đội chủ yếu làm nhiệm vụ cứu chữa bƣớc đầu, phân loại, hậu tống vận chuyển nạn nhân tuyến sau điều trị - Tại bệnh viện: theo phƣơng án bệnh viện tách lực lƣợng độc lập có biên chế tổ chức riêng, hình thức triển khai theo mơ hình bệnh viện dã chiến (BVDC) làm tuyến sau trực tiếp cho đội QYCĐ, triển khai cách đội quân y động khoảng 10 đến 15 km phù hợp Cơ cấu tổ chức biên chế bệnh viện dã chiến thảm họa dựa vào biên chế BVDC thời chiến kết hợp với tổ chức biên chế BVDC cấp hoạt động gìn giữ hịa bình Liên hiệp quốc nên rút bớt đƣợc biên chế lớn không cồng kềnh nhƣ thời chiến Vì gọi BVDC BVDC đáp ứng thảm họa có số lƣợng cán nhân viên 91 ngƣời Tuy nhiên, việc triển khai BVDC dựa vào mơ hình bản, nhƣng tùy theo điều kiện cụ thể 131 loại thảm họa mà mở rộng hay thu hẹp chuyên khoa nội ngoại cho phù hợp - Nếu thảm họa lớn, nạn nhân có cấu thƣơng tích chủ yếu ngoại khoa, chấn thƣơng vết thƣơng nhiều mở rộng tăng cƣờng khoa ngoại hồi sức, thu hẹp phạm vi nội khoa - Nếu thảm họa mà nạn nhân chủ yếu ngộ độc bệnh lý nội khoa mở rộng tăng cƣờng khoa nội, chuyển khoa nội thành nội khoa hóa thu hep phạm vi cứu chữa ngoại khoa - Nếu thảm họa mà nạn nhân chủ yếu nhiễm độc chất hóa học, phóng xạ nhanh chóng mở rộng phạm vi tăng cƣờng phận XLVS nội khoa, ngoại khoa lúc đƣợc thu hẹp phạm vi cứu chữa Điều cần lƣu ý tổ chức triển khai có nạn nhân nhiễm chất độc hóa học cần phối hợp với đội vệ sinh phòng dịch để triển khai khu XLVS đội hình BVDC Hoặc phối hợp với đơn vị hóa học để bảo đảm trang bi sở vật chất bảo hộ chuyên dụng xử lý mơi trƣờng Lực lƣợng cịn lại bệnh viện làm nhiệm vụ thƣờng xuyên nhƣng phải thu hẹp nhiệm vụ phạm vi cứu chữa bệnh viện Phƣơng án nên áp dụng cho tình thảm họa xảy khu vực bệnh viện đảm nhiệm góp phần giải sớm cho số nạn nhân cần cứu chữa chuyên khoa, rút ngắn thời gian vận chuyển tuyến sau 4.2.4 Về hiệu mơ hình qua lần diễn tập thực nghiệm bệnh viện 4- Quân khu Sau nghiên cứu xây dựng mơ hình lý thuyết TDCCNN hàng loạt bệnh viện tuyến cuối quân khu, bệnh viện – Quân khu tiến hành lần can thiệp diễn tập thực nghiệm địa bàn quân khu Lần thứ I: triển khai tổ chức tdccnn nhiễm chất độc hóa học bạo loạn địa bàn xã Nghi Lâm, huyện Nghi lộc, tỉnh Nghệ An (7/2012) với số lƣợng nạn nhân 150 ngƣời Áp dụng triển khai mơ hình theo phƣơng án 132 Lần thứ II: tổ chức TDCCNN hàng loạt mƣa bão làm đổ sập nhà cao tầng huyện Nam Đàn, tỉnh Nghệ An (6/2013) Số lƣợng nạn nhân 90 ngƣời Áp dụng triển khai mơ hình theo phƣơng án Qua lần can thiệp thu đƣợc kết nhƣ sau: * Về lý luận bản: Qui trình mơ hình đề xuất từ nhu cầu thực tiễn khách quan, mang tính thời yêu cầu thiết để đáp ứng yêu cầu nhiệm vụ, đáp ứng tình trạng y tế khẩn cấp tình thảm họa xảy ra, phù hợp với đƣờng lối chủ trƣơng Đảng Nhà nƣớc nghiệp phát triển y tế đất nƣớc tình hình nên có tính khả thi cao Việc đƣa mơ hình xuất phát từ nhu cầu thực tiễn đời sống hàng ngày nên dễ tổ chức thực quan chức hƣớng dẫn phối hợp chặt chẽ, đồng chủ động đề xuất lãnh đạo huy cấp cơng tác phịng chống thảm họa, tìm kiếm cứu nạn địa bàn Mơ hình TDCCNN hàng loạt đƣợc xây dựng sở tổ chức, biên chế, trang thiết bị, sở hạ tầng có bệnh viện nên dễ triển khai, tổ chức thực phù hợp với sở hạ tầng khả ngân sách bệnh viện Vì triển khai đỡ tốn nhƣng hiệu quả, đáp ứng tốt nhu cầu thu dung, cứu chữa điều trị nạn nhân hàng loạt tình thảm họa Tuy nhiên, diễn tập triển khai bệnh viện dã chiến, phối hợp với đội VSPD triển khai xử lý vệ sinh cho số nạn nhân bị nhiễm chất độc hiệu Qui trình phối hợp, kết hợp lực lƣợng TDCCNN hàng loạt bệnh viện phục vụ ứng cứu có thảm họa xảy góp phần quan trọng việc giảm đến mức thấp tổn thất ngƣời, cải vật chất thảm họa gây Từ làm giảm chi phí ngân sách Nhà nƣớc nhƣ làm giảm thiệt hại vật chất tinh thần toàn xã hội 133 * Về kết thực tế thu diễn tập Cả lần diễn tập cho thấy qui trình mơ hình đề xuất hợp lý, mới, mang tính thời có tính khả thi cao, phù hợp với thực tiễn y học nƣớc nhà nói chung, tính động linh hoạt ngành quân y nói riêng, nhằm nâng cao khả TDCCNN hàng loạt, sẵn sàng động ứng cứu thảm họa xảy Làm cho cán nhân viên bệnh viện đƣợc áp dụng mơ hình theo phƣơng án nâng cao nhận thức lý thuyết nhƣ thực hành việc tổ chức TDCCNN hàng loạt có thảm họa xảy ra, đồng thời biết cách tổ chức triển khai, hiểu rõ đƣợc chế huy, điều hành Ban đạo, Ban tổ chức phịng chống thảm họa, tìm kiếm cứu nạn thảm họa xảy Đã khảo nghiệm, phân tích, đánh giá qui trình kết hợp lực lƣợng tổ chức TDCCNN hàng loạt bệnh viện tuyến cuối quân khu xảy thảm họa giúp lãnh đạo, huy cấp bệnh viện có thêm sở lý luận khoa học việc chủ động xây dựng kế hoạch, phƣơng án tổ chức, triển khai TDCCNN hàng loạt phù hợp với điều kiện cụ thể bệnh viện, sẵn sàng đáp ứng yêu cầu nhiệm vụ thảm họa xảy Những qui trình đƣợc triển khai diễn tập sẵn sàng TDCCNN hàng loạt có tình thảm họa lớn với số lƣợng nạn nhân nhiều góp phần tích cực vào nhiệm vụ xây dựng tiềm lực y tế quân khu vực phịng thủ Mơ hình diễn tập góp phần tích cực vào việc đào tạo, giúp đỡ, bồi dƣỡng đội ngũ cán quản lý bệnh viện lực tổ chức, huy, điều hành tình TDCCNN hàng loạt, huấn luyện đội ngũ nhân viên chuyên môn kỹ thuật thông thạo trình độ cấp cứu hàng loạt có thảm họa xảy 134 Với việc diễn tập thực nghiệm qui trình TDCCNN hàng loạt bệnh viện trình bày số qui trình mẫu cách thức triển khai, bệnh viện tuyến tham khảo vận dụng cho phù hợp nhƣ: - Về mức độ thảm họa: bệnh viện tuyến cuối quân khu đáp ứng tốt với thảm họa mức đến mức 2, hiệu cao với thảm họa mức Nghĩa thu dung cứu chữa từ 51 đến 200 nạn nhân - Về số tình cụ thể: + Thảm họa gần bệnh viện, khu vực bệnh viện trực tiếp tiếp nhận nạn nhân, từ bệnh viện đến nơi xảy thảm họa vịng bán kính dƣới 40 km, giao thông thuận tiện, bệnh viện cần triển khai theo phƣơng án nhƣ sau: trƣờng sử dụng đội QYCĐ mạnh linh hoạt chuyên sâu để thu dung, cấp cứu, phân loại, vận chuyển tuyến sau bệnh viện tuyến cuối quân khu Tại bệnh viện với số lƣợng nạn nhân vừa phải, vào không dồn dập cần tăng cƣờng lực lƣợng cho khoa Khám bệnh tổ chức phận đặt cạnh khoa Khám bệnh đủ để sẵn sàng thu dung, phân loại vận chuyển nạn nhân vào khoa bệnh viện + Nếu khoảng cách thảm họa 40 km, giao thơng khó khăn, khơng trực tiếp chuyển nạn nhân bệnh viện đƣợc nên triển khai theo phƣơng án nhƣ sau: trƣờng sử dụng đội QYCĐ nhƣng gọn nhẹ không cần lớn trƣờng có lực lƣợng khác phối hợp để thực nhiệm vụ nơi thảm họa Tại bệnh viện tách với lực lƣợng trang bị đầy đủ có tổ chức biên chế riêng để thành lâp bệnh viện dã chiến làm tuyến sau trực tiếp cho đội QYCĐ để thu dung, điều trị nạn nhân cách sớm - Trong thảm họa có nạn nhân cần xử lý vệ sinh tồn bộ, bệnh viện tuyến cuối quân khu cần phối hợp với đội VSPD để triển khai tổ XLVS theo qui trình thống Vì bệnh viện tuyến cuối quân khu thiếu lực lƣợng ngƣời phƣơng tiện thuộc lĩnh vực 135 - Trong diễn tập NA-NĐ-13, phối hợp chặt chẽ với lực lƣợng công binh sử dụng trang thiết bị chuyên dụng để khoan cắt bê tơng, đào bới tìm kiếm nạn nhân nên góp phần tăng hiệu tìm kiếm đƣa nạn nhân khỏi khu vực thảm họa cách kịp thời - Khi triển khai lực lƣợng bệnh viện theo khu vực riêng thiết phải có tổ hiến máu nhân đạo Vì lúc lƣợng nạn nhân đơng lúc lại thêm lực lƣợng hiến máu vào ảnh hƣớng lớn tới việc lƣu thơng cấp cứu nạn nhân - Tồn số nạn nhân diễn tập đƣợc thu dung, cứu chữa đầy đủ có hiệu - Hiệu mơ hình đƣợc chun gia, cán nhân viên chuyên môn huy cấp đánh giá cao nhấn mạnh tính hiệu ứng dụng tƣơng lai, đặc biệt phát huy tốt tình thảm họa tƣơng tự xảy Mơ hình vận dụng tốt nguyên tắc “4 chỗ” phòng chống thảm họa, là: - Chỉ huy chỗ: lực lƣợng tham gia ứng cứu thảm họa đặt dƣới huy, quản lý điều hành trực tiếp thống lãnh đạo huy cấp trực tiếp lãnh đạo, huy bệnh viện - Lực lƣợng chỗ: lực lƣợng huy động tổng hợp nguồn lực sẵn có địa bàn Trong lực lƣợng chun mơn bệnh viện làm nòng cốt - Phƣơng tiện chỗ: tập trung phƣơng tiện, trang thiết bị, vật tƣ, sở vật chất, hạ tầng kỹ thuật bệnh viện, quan, đơn vị, ban ngành, đoàn thể xã hội địa bàn - Hậu cần kỹ thuật chỗ: lực lƣợng hậu cần kỹ thuật địa bàn bệnh viện đƣợc trang bị 136 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu thực trạng hoạt động, khả thu dung, cứu chữa nạn nhân hàng loạt bệnh viện tuyến cuối quân khu từ 2007 - 2012 nghiên cứu can thiệp diễn tập thực nghiệm Bệnh viện - Quân khu (2012 - 2013), rút kết luận nhƣ sau: Thực trạng hoạt động khả thu dung, cứu chữa nạn nhân hàng loạt bệnh viện tuyến cuối quân khu giai đoạn 2007 - 2012: - Có tổ chức, biên chế đầy đủ theo quy định, biên chế 260 - 400 ngƣời, qui mô từ 200 - 250 giƣờng bệnh, thực tế triển khai từ 400 - 500 giƣờng - Có đội ngũ chun mơn đƣợc đào tạo bản, với gần 85% bác sỹ chuyên khoa, 50% bác sỹ ngoại khoa, làm tốt kỹ thuật theo phân cấp Trong năm (2007 - 2012) tiêu chuyên môn vƣợt quy định - Có sở vật chất, trang thiết bị đầy đủ, tƣơng đối đồng bộ, hạ tầng sở rộng rãi, thuận lợi cho triển khai thu dung, cứu chữa nạn nhân hàng loạt - Đều thành lập Ban đạo xây dựng kế hoạch thu dung, cứu chữa nạn nhân hàng loạt, năm (2007 - 2012) có - lần thu dung, cứu chữa nạn nhân hàng loạt, số lƣợng nạn nhân từ 17 - 45 ngƣời - Có khả phân loại đƣợc từ 50 - 100 nạn nhân/giờ, nhận điều trị từ 30 - 60 nạn nhân/giờ, triển khai tối đa - 10 kíp mổ, thƣờng xuyên tổ chức tổ y tế động sẵn sàng nhận nhiệm vụ - Đều có khả cứu chữa chuyên khoa kỳ đầu cho nạn nhân thảm họa đáp ứng tốt, có hiệu thảm họa mức 2 Mơ hình thu dung, cứu chữa nạn nhân hàng loạt bệnh viện tuyến cuối qn khu * Nội dung mơ hình: Tùy theo qui mơ, tính chất, mức độ loại thảm họa tổ chức sử dụng theo phƣơng án: 137 - Phương án 1: thảm họa xảy phạm vi bệnh viện bảo đảm đƣợc, nạn nhân không nhiều, điều kiện vận chuyển thuận lợi, triển khai: + Đội quân y động: nòng cốt đội phẫu thuật cứu chữa đƣợc tăng cƣờng kíp phân loại - hộ tống, động đến trƣờng làm nhiệm vụ tìm kiếm, phân loại, cứu chữa vận chuyển nạn nhân tuyến sau + Tại bệnh viện: Tổ chức đội thu dung phân loại nòng cốt khoa khám bệnh, tổ chức dồn dịch bệnh nhận khoa lâm sàng, dành giƣờng sẵn sàng thu dung cứu chữa nạn nhân - Phương án 2: thảm họa xảy xa bệnh viện, số lƣợng nạn nhân nhiều, điều kiện vận chuyển khó khăn…, bệnh viện trực tiếp tiếp nhận nạn nhân đƣợc, triển khai: + Đội quân y động: nòng cốt đội phẫu thuật cứu chữa bƣớc đầu đƣợc tăng cƣờng kíp phân loại - hộ tống, có nhiệm vụ động đến trƣờng để tìm kiếm, phân loại, cứu chữa, vận chuyển nạn nhân tuyến sau + Bệnh viện dã chiến đáp ứng thảm họa, triển khai cách trƣờng thảm họa 10 - 15 km, làm tuyến sau cho đội quân y động + Lực lƣợng lại bệnh viện tuyến cuối quân khu làm nhiệm vụ thƣờng xuyên nhƣng phải thu hẹp nhiệm vụ, phạm vi cứu chữa * Kết sau lần diễn tập thực nghiệm theo phương án: - Mơ hình đƣợc đánh giá hợp lý, sát thực tế, có tính khả thi cao, dễ triển khai thực Hai phƣơng án đặt với khả thực tế bệnh viện tuyến cuối quân khu, sát với tình thảm họa xảy tƣơng lai - Có 90,9% - 92,9% ý kiến chuyên gia đánh giá tổ chức, biên chế, sử dụng lực lƣợng phƣơng án hợp lý Có 100% ý kiến chuyên gia đánh giá với mơ hình xây dựng, bệnh viện tuyến cuối qn khu có khả hồn thành nhiệm vụ có tình tƣơng tự 138 KIẾN NGHỊ Từ kết nghiên cứu đạt đƣợc xin đề xuất số kiến nghị sau: Bộ Quốc phòng hàng năm dành khoản ngân sách phù hợp đơn vị diễn tập theo mơ hình áp dụng cho bệnh viện tuyến cuối quân khu đáp ứng với kịch thảm họa xảy tƣơng lai Có kế hoạch đào tạo nguồn nhân lực, mở rộng phạm vi chuyên môn, tăng cƣờng trang thiết bị để bệnh viện tuyến cuối quân khu cứu chữa chuyên khoa cho nạn nhân thảm họa Tuy mơ hình phƣơng án đƣa nghiên cứu khả thi, nhƣng thảm họa khó dự báo đầy đủ xác Vì cần có nghiên cứu cụ thể để đáp ứng hiệu cho loại thảm họa xảy tƣơng lai 139 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Hoàng Nghĩa Nam (2014), “Đánh giá thực trạng thảm họa Thế giới Việt Nam, đề xuất số giải pháp cấp cứu thảm họa bệnh viện tuyến cuối quân khu”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, (1), tr.140 - 147 Hoàng Nghĩa Nam, Phạm Văn Thao (2014), “Khả tổ chức triển khai thu dung, cứu chữa nạn nhân hàng loạt bệnh viện tuyến cuối quân khu”, Tạp chí Y- Dược học Quân sự, số phụ trƣơng, tr.9 - 13 Hoàng Nghĩa Nam, Phạm Văn Thao, Nguyễn Xuân Kiên (2014), “Nghiên cứu xây dựng mơ hình bệnh viện dã chiến tách từ Bệnh viện tuyến cuối quân khu cấp cứu thảm họa”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, (1), tr.110 - 115 ... thảm họa Việt Nam 29 1.3 MÔ HÌNH THU DUNG, CỨU CHỮA NẠN NHÂN HÀNG LOẠT DO THẢM HỌA TẠI BỆNH VIỆN 34 1.3.1 Thực trạng khả thu dung, cứu chữa nạn nhân hang loạt bệnh viện 34 1.3.2 Mơ hình thu dung, ... NHÂN HÀNG LOẠT DO THẢM HỌA TẠI BỆNH VIỆN TUYẾN CUỐI QUÂN KHU 4.2.1 Về xây dựng mơ hình 114 114 4.2.2 Về ngun tắc thu dung, cứu chữa nạn nhân hàng loạt thảm họa bệnh viện tuyến cuối quân khu 120... LOẠT DO THẢM HỌA TẠI BỆNH VIỆN TUYẾN CUỐI QUÂN KHU 3.2.1 Căn xây dựng mơ hình 74 74 3.2.2 Nội dung mơ hình thu dung, cứu chữa nạn nhân hàng loạt thảm họa bệnh viện tuyến cuối quân khu 77 3.2.3 Kết