DVA - LXM CAP

LEUCEMIE CấP 1.Trình bày triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng bệnh 2.Trình bày đợc tiêu chuẩn chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt bệnh 3.Trình bày đợc xếp loại lơ xê mi cấp theo FAB 4.Trình bày đợc tiên lợng biến chứng bệnh 5.Trình bày nguyên tắc điều trị bệnh Định nghĩa Lơ xê mi ( LXM ) cấp nhón bệnh máu ác tính Đặc trng bệnh tăng sinh loại tế bào non cha biệt hoá biệt hoá (tế bào blast), nguồn gốc tuỷ xơng Sự tăng sinh tích luỹ tế bào tế bào ác tính dẫn đến hai hậu quả: - Sinh máu bình thờng bị giảm sút gây nên tình trạng suy tuỷ xơng dẫn đến thiếu máu, nhiễm trùng chảy máu - Các tế bào ác tính lan tràn máu, thâm ngấm vào quan làm tăng thể tích quan nh gan, lách, hạch to, phì đại lợi, đau xơng, A LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Lâm sàng thể điển hình  Bệnh diễn biến nhanh rầm rộ 1.1 Khởi phát - Thường đột ngột vài ngày vài tuần:  Biểu sốt cao  Xuất huyết, da xanh  Mệt lả, gầy sút - Có trường hợp biểu kín đáo hơn:  Suy nhược từ từ  Sốt âm ỉ không cao  Có xu hướng xuất huyết nhiễm khuẩn 1.2 Tồn phát: có đầy đủ hội chứng: 1.2.1 Hội chứng suy tuỷ xương: biểu bằng: 1.2.1.1 Hội chứng thiếu máu: - Thiếu máu diễn biến nhanh, nặng dần, thường khơng cân xứng với tình trạng xuất huyết BN thích nghi - Khơng tìm thấy ngun nhân máu - Các triệu chứng:  Mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt, ăn, ngủ  BN ngất lại thiếu máu nặng  Da xanh, niêm mạc nhợt, lòng bàn tay trắng bệch Móng tay nhợt, có khía dễ gãy  Hồi hộp, đánh trống ngực, nhịp tim nhanh, tim có tiếng thổi tâm thu 1.2.1.2 Hội chứng xuất huyết: đặc điểm XH giảm TC Tuỳ mức độ giảm TC mà có triệu chứng XH từ nhẹ (dưới da) đến vừa (niêm mạc) nặng (các tạng, não, màng não) - XH da với đặc điểm:  XH tự phát  XH đa hình thái da: chấm, nốt, mảng tập trung thành đám XH  Đa vị trí: vị trí thể  Đa lứa tuổi, đám XH chuyển màu sắc: đỏ, tím, vàng, xanh khơng để lại dấu vết - XH niêm mạc:  Chảy máu niêm mạc mũi (chảy máu cam)  Chảy máu chân  Chảy máu niêm mạc mắt - XH màng: màng phổi, màng bụng, màng tim - XH tạng:  Rong huyết tử cung, kinh nguyệt kéo dài chu kỳ kinh nguyệt gần  Chảy máu dày: nôn máu, ỉa phân đen  XH thận - tiết niệu: đái máu  XH tạng khác: gan, lách, phổi nặng XH não - màng não (buồn nôn, nhức đầu, gáy cứng )  XH khớp: hạn chế cử động để lại di chứng XH tái phát nhiều lần - Đặc điểm XH:  Thường xuất tự nhiên có va chạm hay thủ thuật dù nhỏ (tiêm, nhổ răng)  Hoặc số yếu tố thuận lợi NK, nhiễm độc  Nhiều XH nhẹ BN thiếu máu rõ 1.2.1.3 Hội chứng nhiễm khuẩn: - Sốt cao 39- 40 độ thường gặp, biểu viêm nhiễm, đặc biệt miệng họng: môi khô, lưỡi bẩn, thở - Có thể gây NK huyết số trường hợp - Viêm nhiễm đường hô hấp trên, viêm phổi biểu NK quan khác 1.2.2 Hội chứng thâm nhiễm: - Hạch to, u trung thất - Gan to, lách to thường vừa phải - Thâm nhiễm quan khác:  Đau mỏi xương, khớp  Phì đại lợi (đặc biệt thể mono)  U da - Thâm nhiễm hệ TK: dấu hiệu TK khu trú dấu hiệu tăng áp lực nội sọ: đau đầu, nôn, phù gai thị 1.2.3 Hội chứng loét hoại tử mồm họng: - Viêm loét họng miệng - Hoại tử mồm họng - Viêm lợi 2.2.4 Tình trạng tồn thân bệnh ác tính: suy sụp nhanh, mệt mỏi, gầy sút rõ Thể khơng điển hình: - Là thể thiếu tr/c, gặp vài tr/c nên khó chẩn đốn - Hoặc thể có tr/c gặp liệt nửa người, đau nhức xương, to mào tinh hoàn, u xương, u da Cận lâm sàng: 3.1 TB máu ngoại vi: - Hồng cầu:  Thiếu máu bình sắc  HC bình thường  HC lưới giảm - Bạch cầu:  Số lượng BC thường tăng, giảm, bình thường, thường khoảng 5-30 x 109/ lít  Xuất tỷ lệ BC non, ác tính (tế bào blast) cơng thức BC (thường > 30%) Tuy nhiên khơng có TB non, ác tính máu ngoại vi loại trừ Leucemie - Tiểu cầu: số lượng giảm 3.2 Tuỷ đồ: xét nghiệm bắt buộc để định chẩn đoán - Tuỷ tăng sinh giàu tế bào: số lượng TB tuỷ có tăng cao (BT 30- 100 G/l) , bình thường, giảm - Giảm sinh tế bào bình thường: dịng HC, TC (trong TH Leucemie cấp khơng phải dịng HC, TC) Giảm sinh tế bào BC đoạn lympho trưởng thành - Tăng sinh loại tế bào blast chiếm 30% tế bào có nhân tuỷ 3.3 Sinh thiết tuỷ: - Chỉ định trường hợp chọc hút tuỷ thấy mẫu tuỷ nghèo nàn - Cho biết:  Mật độ tế bào tạo máu  Có hay khơng có tình trạng xâm lấn tủy tế bào ác tính  Tình trạng xơ tình trạng dịng mẫu hồng cầu, tiểu cầu 3.4 Nhuộm hoá học TB: phõn loi Leucemie cp Đặc điểm nhuộm hoá học tế bào dòng tế bào tạo máu Peroxydase Soudan đen B Esteraza không đặc hiệu Esteraza không đặc hiÖu cã chÊt øc chÕ NaF (Fluorua Natri) PAS (Periodic-Acid- Schiff) Dòng Dòng Dòng mono lymph hồng Dơng Dơng tính o Âm cầu Âm tính Dơng yếu Dơng tính tính ¢m tÝnh ¢m tÝnh D¬ng yÕu tÝnh ¢m tÝnh ¢m tính tính Âm Âm tính tính Dòng hạt tính Dơng tính Thay đổi (+ / -) Dơng tính Âm tính Dơng Thay đổi tính ( + / -) (hạt cục) Thay đổi (+ / -) 3.5 Miễn dịch màng tế bào ác tính: Đây phơng pháp nghiên cứu mặt miễn dịch nhằm bổ xung cho phơng pháp hình thái học hoá học tế bào phân loại LXM cấp Phơng pháp sử dụng kháng thể tinh khiết đặc hiệu cho loại kháng nguyên màng tế bào Phản ứng kháng nguyên kháng thể đợc phát kính hiển vi huỳnh quang Dới số đặc trng miễn dịch dòng : - Dòng hạt : CD13, CD15, CD 33: dơng tính CD14: âm tính - Dòng mono: CD13, CD15, CD33: dơng tính CD14: âm tính - Dòng lympho: dòng B lympho CD10, CD19 dơng tính dòng T lympho CD3, CD5 dơng tính - Dòng mẫu tiểu cầu: CD41, CD61 dơng tính 3.6 Xét nghiệm nhiễm sắc thể tế bào tuỷ xơng: Cấy nhiễm sắc thể giúp cho chẩn đoán tiên lợng Có số bất thờng nhiễm sắc thể phổ biến ổn định sè thÓ LXM cÊp nh sau: - t (8;12) LXM cÊp M2 - t (15;17) LXM cÊp M3 - inv 16 LXM cÊp M4Eo - t(9;22) LXM cấp dòng lympho 3.7 Các xét nghiệm khác: đợc định để theo dõi trình điều trị: - Đông máu toàn LXM cấp M3 để phát tình trạng rối loạn đông máu Hay gặp tình trạng đông máu rải rác lòng mạch (CIVD) LXM cấp M3 Tiêu sợi huyết đơn giảm tỷ lệ Prothrombin - Xét nghiệm chức gan, thận, điện tâm đồ - Chụp XQ tim phổi có bội nhiễm thâm nhiễm - Cấy máu cã nhiƠm khn - XÐt nghiƯm dÞch n·o tủ có hội chứng màng nÃo - Soi đáy mắt nghi ngờ xuất huyết sau đáy mắt - Sinh thiết u dới da B CHN ON Chẩn đoán xác định: - Dựa vào triệu chứng lâm sàng - Dựa vào triệu chứng cận lâm sàng: xét nghiệm tuỷ đồ thấy tế bào blast 30% tế bào có nhân tuỷ Chẩn đoán phân biệt : Biểu biện lâm sàng, xét nghiệm lơ xê mi cấp có nguyên nhân tình trạng suy tuỷ xơng tích tụ tế bào lơ xê mi chức năng, nên cần phân biệt 2.1 Phân biệt với suy tuỷ xơng - Biểu lâm sàng rầm rộ - Xét nghiệm máu tuỷ tế bào ác tính, tuỷ xơ hoá 2.2 Phân biệt tăng sinh tuỷ lành tính - Lâm sàng thờng không đủ triệu chứng thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng - Xét nghiệm máu tuỷ, hình ảnh tế bào không ác tính 2.3 U lympho, di ung th tuỷ xơng - Biểu lâm sàng thờng rầm rộ, thấy hạch to - Xét nghiệm hạch đồ, sinh thiết hạch giúp phân biệt U lympho - XÐt nghiƯm sinh thiÕt tủ ph©n biƯt ung th di 2.4 Rối loạn sinh tuỷ - L.sàng biểu rầm rộ, thiếu máu kéo dài, máu tủ, tÕ bµo blast < 30% - XÐt nghiƯm 2.5 Nhiễm trùng, đặc biệt tình trạng nhiễm trùng giả lơ xê mi - Lâm sàng thờng không thiếu máu, xuất hut - Cã thĨ thÊy ỉ nhiƠm trïng - XÐt nghiệm: tế bào ác tính 2.6 Lơ xê mi hạt kinh bệnh tăng sinh tuỷ mạn - Bệnh từ từ, xét nghiệm khoảng trống bạch cầu - Lách to, kéo dài nhiều tháng, nhiều năm 2.7 Nhiễm trùng bạch cầu nhân 2.8 K di tuỷ xơng 2.9 Đa u tuỷ xơng Chẩn đoán thể bệnh: Để phân loại LXM cấp ngời ta dựa vào phân loại FAB (phân loại nhóm nhà huyết học Anh, Pháp, Mỹ) có kết hợp tiêu chuẩn hình thái học, hoá học tế bào miễn dịch học Theo phân loại FAB, LXM cấp gồm nhóm lớn LXM cấp dòng tuỷ LXM cấp dòng lympho: 3.1 LXM cÊp dßng tủ: gåm thĨ a) LXM cÊp thĨ M0: LXM cÊp dßng tủ biƯt hãa tèi thiĨu (minimally differentiated acute myeloid) - Các tế bào blast chiếm 30% tổng số tế bào có nhân tuỷ - Tế bào blast âm tính với tất phơng pháp nhuộm hoá học tế bào - Tế bào blast có dấu ấn màng tế bào dòng tuỷ: CD13 và/ CD33 dơng tính - Không có dấu ấn màng tế bào dòng lympho b) LXM cấp thể M1: LXM cấp nguyên tuỷ bào cha biệt hoá (Acute myeloblastic without maturation): - Nguyên tuỷ bào chiếm 90% tế bào có nhân không thuộc dòng hồng cầu - Peroxydase dơng tính 3% tế bào blast Soudan đen B dơng tính Esterase không đặc hiệu dơng tính, không bị ức chế NaF PAS dơng tính lan toả / âm tính - CD13, CD15, CD33 dơng tính CD14 âm tính c) LXM cấp thể M2: LXM cấp nguyên tuỷ bào có biệt hoá (Acute myeloblastic with maturation) - Nguyên tuỷ bào chiếm 30-89% tế bào có nhân không thuộc dòng hồng cầu Tế bào đà biệt hoá dòng hạt >10% - Peroxydase dơng tính 3% tế bào blast Soudan đen B dơng tính Esterase không đặc hiệu dơng tính, không bị ức chế NaF PAS dơng tính lan toả / ©m tÝnh - CD13, CD15, CD33 d¬ng tÝnh , CD14 ©m tÝnh d) LXM cÊp thĨ M3: LXM cÊp tiỊn tuỷ bào (Acute promyelocytic) - Phần lớn tiền tuỷ bào có hình thái bất thờng, nguyên sinh chất tăng hạt đặc hiệu, nhiều tế bào chứa nhiều thể Auer - Peroxydase dơng tính 3% tế bào blast Soudan đen B dơng tính Esterase không đặc hiệu dơng tính, không bị ức chế NaF PAS dơng tính lan toả / âm tính - CD13, CD15, CD33 dơng tÝnh CD14 ©m tÝnh e) LXM cÊp thĨ M4: LXM cấp dòng tuỷ- mono (Acute myelomonocytic) - Tế bào dòng hạt chiếm từ 30-80%, dòng mono chiếm 20 % tế bào có nhân không thuộc dòng hồng cầu - Peroxydase dơng tính Soudan đen B dơng tính Esterase không đặc hiệu dơng tính, nhng bị ức chế NaF PAS dơng tính lan toả / âm tính - CD13, CD15, CD33 dơng tính CD14 dơng tính * Thể M4Eo: tiêu chuẩn nh nhứng có thêm bạch cầu acid chiếm trªn 5% g) LXM cÊp thĨ M5: LXM cÊp dòng mono (Acute monocytic) LXM cấp thể M5a: - Nguyên bào mono chiếm 80% tế bào dòng mono - Peroxydase dơng tính yếu / âm tính Soudan đen B dơng tính yếu /âm tính Esterase không đặc hiệu dơng tính, nhng bị ức chế NaF PAS dơng tính lan toả / âm tính - CD13, CD15, CD33 dơng tính CD14 dơng tính LXM cấp thể M5b: LXM cấp dòng mono( Acute monocytic) - Nguyên bào môno chiếm