Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi thận có kích thước ≥ 2cm bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể trên máy modulith SLX f2

Luận văn

ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu là bệnh lý thường gặp chiếm 2 - 3% dân số, trong đó sỏi thận chiếm 40% - 60%. Tỷ lệ tái phát cao: khoảng 10% sau điều trị 1 năm, 35% sau 5 năm và 50% sau 10 năm [95],[112]. Sỏi thận luôn là vấn đề lớn đối với y học bởi sự tác động của chúng đến sức khoẻ con người. Menon & Koul (1992) thấy rằng khoảng 20% số BN sỏi thận cần can thiệp phẫu thuật do biến chứng tắc nghẽn, nhiễm trùng thậm chí là suy thận[95]. Trước đây sỏi thận chủ yếu được điều trị bằng phẫu thuật mở nên tỷ lệ biến chứng cao, từ sau năm 1980 các phương pháp điều trị sỏi thận ít sang chấn lần lượt ra đời như: Tán sỏi thận qua da, tán sỏi thận qua nội soi niệu quản ngược dòng, phẫu thuật nội soi trong hoặc sau phúc mạc lấy sỏi thận và tán sỏi ngoài cơ thể đã làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnh nhân mổ mở. Từ khi ra đời và đưa vào ứng dụng trong lâm sàng tới nay, phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể luôn được coi là sự lựa chọn hàng đầu để điều trị những sỏi thận không phức tạp bởi tính an toàn và hiệu quả của chúng, vì vậy nó được ví như một cuộc cách mạng trong điều trị sỏi tiết niệu nói chung và sỏi thận nói riêng. Lựa chọn phương pháp điều trị hợp lý cho từng trường hợp sỏi thận cần căn cứ vào: đặc điểm của sỏi (số lượng, vị trí, kích thước, thành phần hóa học), tình trạng bệnh nhân (tuổi, giới, giải phẫu, chức năng hệ niệu, thể trạng và các bệnh lý kết hợp), ngoài ra còn phụ thuộc vào hiệu quả, tính an toàn, mức độ xâm lấn của phương pháp điều trị, kinh nghiệm và trình độ phẫu thuật viên cũng như trang thiết bị hiện có của cơ sở điều trị, cuối cùng là kinh phí và sự lựa chọn của bệnh nhân sau khi đã được tư vấn, cung cấp đầy đủ các thông tin cần thiết về bệnh tật cũng như phương pháp điều trị được dự kiến [41]. Trong các yếu tố trên thì kích thước và số lượng sỏi luôn là yếu tố rất quan trọng để quyết định lựa chọn phương pháp can thiệp phù hợp[41],[87]. 1 Để định hướng phương pháp điều trị, người ta chia kích thước sỏi thành các mức: < 10mm, 10 - 20mm và > 20 mm, nhưng phần lớn sự quan tâm và tranh luận về phương pháp điều trị nằm ở nhóm sỏi có kích thước > 20mm. Những nghiên cứu về tán sỏi ngoài cơ thể cho thấy với sỏi > 2cm tỷ lệ sạch sỏi chỉ đạt 45 - 60% [87]. Logarakis (2000)[89] nghiên cứu nhóm sỏi 21 - 30mm thấy rằng: sử dụng tán sỏi ngoài cơ thể có tỷ lệ sạch sỏi thấp nhưng an toàn, ít tai biến và biến chứng, còn nếu áp dụng tán sỏi qua da thì tỷ lệ sạch sỏi cao hơn nhưng cũng nhiều tai biến và biến chứng hơn. C.Türk và T.Knoll (2010)[131] cho rằng “không có một giới hạn cụ thể về kích thước sỏi, nhưng phần lớn đều coi 2cm là giới hạn trên cho tán sỏi ngoài cơ thể mặc dù nhiều trung tâm đã điều trị thành công những sỏi lớn bằng phương pháp này, cũng rất khó để đưa ra một hướng dẫn cụ thể điều trị sỏi thận vì thực tế những sỏi < 2cm (300mm 2 ) vẫn có thể bị thất bại khi điều trị bằng tán sỏi ngoài cơ thể, trong khi nhiều sỏi lớn được điều trị thành công chỉ với một lần tán, vì vậy tán sỏi ngoài cơ thể kết hợp đặt sonde JJ trước tán cũng là một lựa chọn điều trị cho sỏi ≥ 2cm mặc dù tán sỏi thận qua da có thể được tính đến. Gần đây hơn Rajaian (2010)[117] cũng cho rằng tán sỏi ngoài cơ thể đơn trị là phương pháp điều trị an toàn cho sỏi thận > 2cm. Để góp phần đánh giá hiệu quả điều trị sỏi thận lớn bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể nhằm mở rộng chỉ định điều trị, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi thận có kích thước ≥ 2cm bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể trên máy Modulith SLX F2” Với 2 mục tiêu: 1. Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi thận có kích thước ≥ 2cm bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể trên máy Modulith SLX F2. 2. Đánh giá một số yếu tố liên quan tới kết quả điều trị. 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu thận. Mỗi cơ thể có hai thận nằm sau phúc mạc ở hố sườn thắt lưng, dọc theo bờ ngoài cơ đái chậu theo hướng nghiêng chếch vào giữa, thận phải thấp hơn thận trái. Thận ở người trưởng thành có kích thước 12 x 6 x 3cm, nặng khoảng 130gr, được giữ tại chỗ bởi lớp mỡ quanh thận, cân Gerota, cuống thận, trương lực các cơ thành bụng và các tạng trong phúc mạc, mức độ di động của thận phụ thuộc nhiều yếu tố nhưng khi hít vào, thở ra thận có thể di động tới 2 - 3cm. Nhu mô thận gồm: phần vỏ ở ngoài dày khoảng 1,5cm và phần tủy ở trong, nhu mô được tạo thành từ các nephron, mỗi nephron là một đơn vị chức năng thận, mỗi thận có khoảng một triệu nephron, thành phần một nephron gồm có: một cầu thận có chức năng lọc và ống thận được chia làm nhiều đoạn (ống lượn gần, quai Henle’, ống lượn xa và ống góp) có chức năng tái hấp thu và đào thải. Tủy thận được tạo thành từ các tháp thận, đỉnh tháp (còn được gọi là gai hay nhú thận) hướng về xoang thận, đáy của tháp tiếp giáp với vỏ thận. Vỏ thận được tạo thành từ các cầu thận và ống lượn, cột Bertin chen giữa các tháp thận [2], [23]. 1.1.1. Hệ thống đài bể thận. Đường dẫn niệu được bắt đầu từ chỗ các ống góp đổ vào các đài thận nhỏ, rồi từ nhiều đài thận nhỏ đổ vào các đài thận lớn sau đó được tập trung lại ở bể thận, xuống niệu quản trước khi đổ vào bàng quang và tống ra ngoài. Các đài nhỏ hứng nước tiểu từ các gai thận để đổ vào 2 - 3 đài lớn trước khi nhập vào bể thận, mỗi đài nhỏ có thể nhận nước tiểu từ một, hai hay nhiều gai thận, các đài nhỏ được xắp xếp thành 2 hàng dọc theo 2 mặt trước và sau thận, 3 theo mặt cắt đứng trục của bể thận làm thành một góc 30 0 , các đài nhỏ hàng trước của thận phải làm thành một góc 70 0 với bể thận, các đài nhỏ hàng sau làm thành một góc 20 0 , bên trái có hiện tượng ngược lại. Như vậy theo hướng của trục bể thận bên phải là các đài nhỏ hàng sau còn bên trái là các đài nhỏ hàng trước [16], [23]. Hình 1.1: Giải phẫu đài bể thận (Nguồn: Netter- 2007[107]) Các đài lớn được tạo thành do sự hội tụ các đài thận nhỏ (từ 2 - 4 đài nhỏ), mỗi thận thường có từ 2 - 3 đài lớn, hầu hết các trường hợp đều có đài lớn trên và đài lớn dưới, đài lớn giữa có thể không có. - Đài lớn trên chạy hướng lên trên, ra sau và ra ngoài để hợp với mặt phẳng ngang một góc 45 0 , có khi thẳng trục với bể thận. - Đài lớn dưới chạy xuống dưới, ra sau, ra ngoài có xu hướng nằm ngang và ổn định hướng hơn đài lớn trên. Theo Gupta (2000) giải phẫu đài dưới có ảnh hưởng tới sự đào thải các mảnh sỏi vỡ sau tán, việc xác định góc tạo bởi trục đài dưới với trục niệu quản (góc 1), góc giữa trục bể thận với trục đài dưới (góc 2), xác định chiều dài đài dưới, chiều rộng cổ đài dưới có thể tiên lượng kết quả điều trị [70]. 4 Bể thận: Thường có hình phễu dẹt, mở hướng tới các đài, rốn phễu tiếp giáp với niệu quản tại vị trí 1cm dưới bờ rốn thận, bể thận có thể nằm phần lớn trong xoang thận (bể thận trong xoang) hoặc nằm ngoài đường nối bờ trong thận (bể thận ngoài xoang). Hình 1.2: Thiết đồ bổ dọc thận trái (Nguồn: Kabalin J.N 2003. [83]) 1.1.2. Sự phân chia hệ thống đài bể thận. Hệ thống đài bể thận là một ống cơ rỗng phân thành nhiều nhánh có nhiệm vụ dẫn nước tiểu từ nhú (gai) thận tới niệu quản. Hình 1.3: Sự phân chia hệ thống đài bể thận ( Nguồn: Kabalin J.N - 2003 [83]) 5 Trên phim chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) có thể thấy đáy các đài thận có hình nón quay ra phía ngoài bao bọc các nhú thận, ở tư thế nghiêng có hình trăng khuyết với gai nhọn ở phía tận cùng gọi là túi cùng đài thận (Fornix), ở tư thế thẳng bờ các đài thận có hình đậm hơn đáy đài thận, tư thế chếch có hình giống một cốc rượu có chân, phần dưới đài thận được bảo vệ bởi một bao xơ, phần này nhìn rất rõ (cổ đài), phần trên giáp với nhú thận. Các đài nhỏ có cổ đài hẹp, chúng có thể đổ thẳng vào bể thận hoặc tập trung lại tạo thành các đài lớn trước khi đổ vào bể thận.[17] Qua nghiên cứu hệ thống đài bể thận trên tiêu bản ăn mòn ở 140 thận (70 tử thi) Sampaio và CS[122] chia hệ thống đài bể thận thành 2 nhóm chính: - Nhóm A bao gồm các thận có hai nhóm đài: nhóm đài trên và nhóm đài dưới, các đài nhỏ giữa đổ trực tiếp vào một trong hai nhóm đài này. - Nhóm B là các thận có đủ cả 3 nhóm đài riêng biệt trong đó nhóm đài giữa đổ trực tiếp vào bể thận, không phụ thuộc vào hai nhóm đài trên. 1.2. Các phương pháp can thiệp đối với sỏi thận lớn. 1.2.1. Điều trị sỏi thận bằng phẫu thuật mở. Sự phát triển của các ngành khoa học đã tạo điều kiện cho các kỹ thuật điều trị sỏi thận (ST) không ngừng được cải tiến, tỷ lệ mổ mở ngày càng bị thu hẹp và hiện chỉ chiếm từ 3 - 5%, ngày nay chỉ định mổ mở chỉ giới hạn trong một số trường hợp sau: + Sỏi đã làm ảnh hưởng tới chức năng thận, gây ứ niệu, ứ mủ, giãn lớn hệ thống đài bể thận. + Sỏi có kết hợp với những bất thường về giải phẫu thận và hệ tiết niệu hoặc trên thận bệnh lý. + Sỏi quá lớn hoặc có nhiều nhánh lan tỏa mà chỉ mổ mở mới có thể lấy hết sỏi và tránh nguy cơ phải làm TSTQD hoặc TSNCT nhiều lần. 6 + Sỏi đã được điều trị bằng các phương pháp ít sang chấn nhưng thất bại hoặc có chống chỉ định với các phương pháp trên hoặc ở những cơ sở không có điều kiện thực hiện các kỹ thuật trên[7], [18], [30]. Các đường rạch trên thận lấy sỏi: 1.2.1.1. Các đường rạch bể thận lấy sỏi (Pyelolithotomy). Ưu điểm: đơn giản, không gây tổn thương nhu mô nên không ảnh hưởng tới hình thái và chức năng thận, ít tai biến, biến chứng. Nhược: chỉ lấy được sỏi nhỏ, nằm đơn thuần trong bể thận. Thường mở bể thận mặt sau còn mở bể thận mặt trước, bờ trên, bờ dưới ít được sử dụng. + Mở bể thận theo chiều ngang: không làm tổn thương lớp cơ bể thận và khúc nối bể thận niệu quản, nhưng thường gặp khó khăn khi mổ lại, bể thận viêm dính, chít hẹp hoặc bị mạch máu che phủ hết nửa trên bể thận. + Mở bể thận theo chiều dọc: có thể làm được ở hầu hết các trường hợp. + Mở bể thận trong xoang có vén rốn thận kiểu Gil-Vernet. [11],[18]. 1.2.1.2. Các đường mở nhu mô thận lấy sỏi (Nephrolithotomy). Có hai loại đường rạch nhu mô là rạch theo chiều dọc và theo chiều ngang, đường rạch theo chiều ngang được ưa thích hơn vì đường rạch này đi giữa các mạch máu nên ít gây tổn thương, hoặc nếu có tổn thương thì cũng dễ khâu cầm máu hơn. Rạch dọc phá hủy nhiều nhu mô và mạch máu. + Mở nhu mô theo chiều dọc: - Mở nhu mô thận kiểu bổ đôi (Bivalve). - Mở nhu mô theo chiều dọc: đường rạch chạy dọc bờ lồi thận dịch về sau khoảng 1cm, dài không quá 2/3 thận, không vào hai cực. - Mở nhu mô thận có hạ nhiệt: nhằm kéo dài thời gian kẹp cuống thận để phẫu thuật được tỷ mỷ, tránh các tai biến không mong muốn. 7 + Mở nhu mô theo chiều ngang: - Đường Dufour: đi giữa phân thùy sau và cực trên để vào nhóm đài trên - Đường Boyce: đi giữa phân thùy sau và cực dưới. 1.2.1.3. Các đường rạch từ bể thận kéo dài vào nhu mô. + Đường Turner-Warwick: mở bể thận kéo dài xuống bờ trong cực dưới. + Đường Marion: rạch bể thận mặt sau kéo dài vào nhu mô phân thùy sau + Đường Boyce: rạch bể thận theo chiều ngang, rạch nhu mô giữa phân thùy sau và cực dưới + Đường Resnick: Mở bể thận theo chiều dọc, từ khúc nối bể thận niệu quản đi lên tiếp nối với phần rạch nhu mô đi giữa phân thùy sau và cực dưới + Đường Gil-Vernet cải tiến của Nguyễn Bửu Triều: Mở bể thận theo Gil-Vernet và mở nhu mô theo Boyce.[7],[11],[30]. 1.2.1.4. Cắt thận bán phần (Partial Nephrectomy): Khi sỏi khu trú và làm biến đổi sâu sắc nhu mô ở một cực thận. 1.2.1.5. Cắt thận toàn bộ (Nephrectomy). Khi thận hư mủ, teo thận do sỏi gây cao huyết áp, thận giãn ứ nước gây mất chức năng phải cắt thận để điều trị 1.2.1.6. Các kỹ thuật nhằm hạn chế tai biến và biến chứng. + Kỹ thuật hạn chế chảy máu, tổn thương mạch máu và nhu mô thận - Mở nhu mô theo phân vùng mạch máu - Kẹp cuống thận tạm thời có hoặc không có hạ nhiệt tại chỗ. + Những kỹ thuật nhằm hạn chế sót sỏi như: kẹp cuống thận tạm thời, sử dụng máy nội soi tìm và tán sỏi trong mổ, sử dụng siêu âm hoặc Xquang trong mổ tìm sỏi sót, sử dụng chất đông sinh học lấy những mảnh sỏi vụn. 8 1.2.2. Điều trị sỏi thận bằng các phương pháp ít xâm lấn. 1.2.2.1. Tán sỏi thận qua da (Percutaneous Nephrolithotomy). Năm 1976, Fernstrom và Johanson thông báo trường hợp đầu tiên lấy ST qua một ống dẫn lưu thận đã được đặt trước đó. Năm 1977 Kurth dùng siêu âm tán vỡ sỏi san hô và lấy các mảnh qua đường dẫn lưu thận. Năm 1979 Smith thông báo 5 trường hợp ST và SNQ được điều trị thành công bằng đường dẫn lưu thận xuyên qua da. Sự phát triển và cải tiến các dụng cụ phá sỏi bằng thủy điện lực, siêu âm, xung hơi hoặc laser làm cho việc lấy sỏi qua da được dễ dàng và hiệu quả hơn kể cả với những viên sỏi lớn [15],[22]. * Chỉ định: - ST kích thước lớn (> 2,5cm), sỏi san hô, bán san hô, sỏi nhiều viên - Sỏi trong túi thừa đài thận, ST có kèm theo hẹp khúc nối bể thận niệu quản, ST có chống chỉ định hoặc đã tán sỏi ngoài cơ thể bị thất bại. [15],[59]. * Chống chỉ định + Chống chỉ định tuyệt đối: BN rối loạn đông máu chưa điều trị ổn định + Chống chỉ định tương đối: BN đang có thai, đang có NKN, lao niệu chưa điều trị ổn định, những BN nguy cơ cao như: già yếu, có nhiều bệnh kết hợp. Những BN có sỏi trên thận dị dạng (thận móng ngựa, thận lạc chỗ, dị dạng xoay), dị dạng cột sống, khi chỉ định TSTQD cần thận trọng. [15], [59], [87]. * Tai biến và biến chứng. Mặc dù TSTQD là phương pháp điều trị ít xâm lấn hơn so với mổ mở, tuy nhiên các tai biến và biến chứng vẫn có thể xảy. Tỷ lệ biến chứng lớn cần can thiệp khoảng 1,1 - 7%, những biến chứng nhỏ khoảng 11 - 25%. Chảy máu là biến chứng thường gặp nhất trong đó tỷ lệ cần truyền máu từ 1 - 10%, can thiệp mạch để cầm máu là 0,5%. Các biến chứng khác gồm có: nhiễm khuẩn huyết 0,3 - 2,5%, tổn thương các tạng lân cận trong ổ bụng (ruột, gan, lách) 9 dưới 0,5%, không tạo được đường hầm dưới 5% và biến chứng thủng đài bể thận dưới 2% [87]. * Kết quả điều trị. Kết quả điều trị sỏi thận bằng tán sỏi qua da phụ thuộc vào nhiều yếu tố nhưng nói chung tỷ lệ sạch sỏi khoảng 90 - 96%, thời gian nằm viện < 4 ngày và phần lớn bệnh nhân đều có thể vận động nhẹ sau 24 giờ.[59], [87],[138]. Nhóm nghiên cứu người Canada so sánh kết quả điều trị sỏi thận bằng TSTQD và TSNCT cho thấy: tỷ lệ sạch sỏi của TSTQD là 96% cao hơn so với TSNCT (70%) nhưng chi phí điều trị lớn hơn 4078 USD so với 2764 USD [87]. Meibach (2008) [91] thông báo tỷ lệ sạch sỏi 95,1% và tỷ lệ biến chứng là 6,9%. Soucy (2009) [121] thấy tỷ lệ sạch sỏi khi xuất viện 78%, sau 3 tháng 91%. Al-Kohlany (2006) so sánh kết quả điều trị sỏi san hô bằng TSTQD và phẫu thuật mở, kết quả: tỷ lệ sạch sỏi của 2 phương pháp là tương đương nhưng biến chứng ở nhóm TSTQD thấp hơn, thời gian nằm viện cũng ngắn hơn so với mổ mở. Darabi (2008)[96] nghiên cứu TSTQD trên thận đơn độc, Ghoneimy (2009) [60], Darabi (2007), Liatsikos (2010) [86] nghiên cứu trên thận móng ngựa. Desai (2007) [53] thực hiện TSTQD đồng thời cả hai bên, Mosavi-Baha (2007) [102] đánh giá kết quả trên thận dị dạng. Các nghiên cứu trên đều cho thấy sự an toàn và hiệu quả của TSTQD. 1.2.2.2. Phẫu thuật nội soi trong hoặc sau phúc mạc lấy sỏi thận. Phẫu thuật nội soi ổ bụng đã có lịch sử phát triển hàng trăm năm nay. Năm 1983 đánh dấu mốc quan trọng chuyển từ nội soi chẩn đoán sang nội soi can thiệp khi Semm thực hiện thành công cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng Những năm gần đây việc ứng dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng vào tiết niệu mới thực sự phát triển khi Schuessler (1990) tiến hành nạo vét hạch do ung thư tiền liệt tuyến, Clayman cắt thận triệt căn do ung thư qua nội soi ổ bụng. Ưu điểm của phẫu thuật nội soi so với mổ mở là: giảm đau đớn cho BN, rút 10