Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi thận có kích thước ≥ 2cm bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể trên máy modulith SLX f2

1 Học viện Quân y Trần Đình Hƣng Nghiên cứu kết điều trị sỏi thận có kích thƣớc ≥ 2cm phƣơng pháp tán sỏi thể máy Modulith SLX F2 2013 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu bệnh lý thƣờng gặp chiếm - 3% dân số, sỏi thận chiếm 40% - 60% Tỷ lệ tái phát cao: khoảng 10% sau điều trị năm, 35% sau năm 50% sau 10 năm [95],[112] Sỏi thận vấn đề lớn y học tác động chúng đến sức khoẻ ngƣời Menon & Koul (1992) thấy khoảng 20% số BN sỏi thận cần can thiệp phẫu thuật biến chứng tắc nghẽn, nhiễm trùng chí suy thận[95] Trƣớc sỏi thận chủ yếu đƣợc điều trị phẫu thuật mở nên tỷ lệ biến chứng cao, từ sau năm 1980 phƣơng pháp điều trị sỏi thận sang chấn lần lƣợt đời nhƣ: Tán sỏi thận qua da, tán sỏi thận qua nội soi niệu quản ngƣợc dòng, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi thận tán sỏi thể làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnh nhân mổ mở Từ đời đƣa vào ứng dụng lâm sàng tới nay, phƣơng pháp tán sỏi ngồi thể ln đƣợc coi lựa chọn hàng đầu để điều trị sỏi thận khơng phức tạp tính an tồn hiệu chúng, đƣợc ví nhƣ cách mạng điều trị sỏi tiết niệu nói chung sỏi thận nói riêng Lựa chọn phƣơng pháp điều trị hợp lý cho trƣờng hợp sỏi thận cần vào: đặc điểm sỏi (số lƣợng, vị trí, kích thƣớc, thành phần hóa học), tình trạng bệnh nhân (tuổi, giới, giải phẫu, chức hệ niệu, thể trạng bệnh lý kết hợp), cịn phụ thuộc vào hiệu quả, tính an tồn, mức độ xâm lấn phƣơng pháp điều trị, kinh nghiệm trình độ phẫu thuật viên nhƣ trang thiết bị có sở điều trị, cuối kinh phí lựa chọn bệnh nhân sau đƣợc tƣ vấn, cung cấp đầy đủ thông tin cần thiết bệnh tật nhƣ phƣơng pháp điều trị đƣợc dự kiến [41] Trong yếu tố kích thƣớc số lƣợng sỏi yếu tố quan trọng để định lựa chọn phƣơng pháp can thiệp phù hợp[41],[87] Để định hƣớng phƣơng pháp điều trị, ngƣời ta chia kích thƣớc sỏi thành mức: < 10mm, 10 - 20mm > 20 mm, nhƣng phần lớn quan tâm tranh luận phƣơng pháp điều trị nằm nhóm sỏi có kích thƣớc > 20mm Những nghiên cứu tán sỏi thể cho thấy với sỏi > 2cm tỷ lệ sỏi đạt 45 - 60% [87] Logarakis (2000)[89] nghiên cứu nhóm sỏi 21 30mm thấy rằng: sử dụng tán sỏi thể có tỷ lệ sỏi thấp nhƣng an tồn, tai biến biến chứng, áp dụng tán sỏi qua da tỷ lệ sỏi cao nhƣng nhiều tai biến biến chứng C.Türk T.Knoll (2010)[131] cho “khơng có giới hạn cụ thể kích thƣớc sỏi, nhƣng phần lớn coi 2cm giới hạn cho tán sỏi thể nhiều trung tâm điều trị thành công sỏi lớn phƣơng pháp này, khó để đƣa hƣớng dẫn cụ thể điều trị sỏi thận thực tế sỏi < 2cm (300mm2) bị thất bại điều trị tán sỏi thể, nhiều sỏi lớn đƣợc điều trị thành công với lần tán, tán sỏi ngồi thể kết hợp đặt sonde JJ trƣớc tán lựa chọn điều trị cho sỏi ≥ 2cm tán sỏi thận qua da đƣợc tính đến Gần Rajaian (2010)[117] cho tán sỏi thể đơn trị phƣơng pháp điều trị an tồn cho sỏi thận > 2cm Để góp phần đánh giá hiệu điều trị sỏi thận lớn phƣơng pháp tán sỏi thể nhằm mở rộng định điều trị, tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu kết điều trị sỏi thận có kích thước ≥ 2cm phương pháp tán sỏi thể máy Modulith SLX F2” Với mục tiêu: Nghiên cứu kết điều trị sỏi thận có kích thƣớc ≥ 2cm phƣơng pháp tán sỏi thể máy Modulith SLX F2 Đánh giá số yếu tố liên quan tới kết điều trị CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu thận Mỗi thể có hai thận nằm sau phúc mạc hố sƣờn thắt lƣng, dọc theo bờ đái chậu theo hƣớng nghiêng chếch vào giữa, thận phải thấp thận trái Thận ngƣời trƣởng thành có kích thƣớc 12 x x 3cm, nặng khoảng 130gr, đƣợc giữ chỗ lớp mỡ quanh thận, cân Gerota, cuống thận, trƣơng lực thành bụng tạng phúc mạc, mức độ di động thận phụ thuộc nhiều yếu tố nhƣng hít vào, thở thận di động tới - 3cm Nhu mô thận gồm: phần vỏ dày khoảng 1,5cm phần tủy trong, nhu mô đƣợc tạo thành từ nephron, nephron đơn vị chức thận, thận có khoảng triệu nephron, thành phần nephron gồm có: cầu thận có chức lọc ống thận đƣợc chia làm nhiều đoạn (ống lƣợn gần, quai Henle’, ống lƣợn xa ống góp) có chức tái hấp thu đào thải Tủy thận đƣợc tạo thành từ tháp thận, đỉnh tháp (còn đƣợc gọi gai hay nhú thận) hƣớng xoang thận, đáy tháp tiếp giáp với vỏ thận Vỏ thận đƣợc tạo thành từ cầu thận ống lƣợn, cột Bertin chen tháp thận [2], [23] 1.1.1 Hệ thống đài bể thận Đƣờng dẫn niệu đƣợc chỗ ống góp đổ vào đài thận nhỏ, từ nhiều đài thận nhỏ đổ vào đài thận lớn sau đƣợc tập trung lại bể thận, xuống niệu quản trƣớc đổ vào bàng quang tống Các đài nhỏ hứng nƣớc tiểu từ gai thận để đổ vào - đài lớn trƣớc nhập vào bể thận, đài nhỏ nhận nƣớc tiểu từ một, hai hay nhiều gai thận, đài nhỏ đƣợc xắp xếp thành hàng dọc theo mặt trƣớc sau thận, theo mặt cắt đứng trục bể thận làm thành góc 300, đài nhỏ hàng trƣớc thận phải làm thành góc 700 với bể thận, đài nhỏ hàng sau làm thành góc 200, bên trái có tƣợng ngƣợc lại Nhƣ theo hƣớng trục bể thận bên phải đài nhỏ hàng sau bên trái đài nhỏ hàng trƣớc [16], [23] Hình 1.1: Giải phẫu đài bể thận (Nguồn: Netter- 2007[107]) Các đài lớn đƣợc tạo thành hội tụ đài thận nhỏ (từ - đài nhỏ), thận thƣờng có từ - đài lớn, hầu hết trƣờng hợp có đài lớn đài lớn dƣới, đài lớn khơng có - Đài lớn chạy hƣớng lên trên, sau để hợp với mặt phẳng ngang góc 450, có thẳng trục với bể thận - Đài lớn dƣới chạy xuống dƣới, sau, ngồi có xu hƣớng nằm ngang ổn định hƣớng đài lớn Theo Gupta (2000) giải phẫu đài dƣới có ảnh hƣởng tới đào thải mảnh sỏi vỡ sau tán, việc xác định góc tạo trục đài dƣới với trục niệu quản (góc 1), góc trục bể thận với trục đài dƣới (góc 2), xác định chiều dài đài dƣới, chiều rộng cổ đài dƣới tiên lƣợng kết điều trị [70] Bể thận: Thƣờng có hình phễu dẹt, mở hƣớng tới đài, rốn phễu tiếp giáp với niệu quản vị trí 1cm dƣới bờ rốn thận, bể thận nằm phần lớn xoang thận (bể thận xoang) nằm đƣờng nối bờ thận (bể thận xoang) Hình 1.2: Thiết đồ bổ dọc thận trái (Nguồn: Kabalin J.N 2003 [83]) 1.1.2 Sự phân chia hệ thống đài bể thận Hệ thống đài bể thận ống rỗng phân thành nhiều nhánh có nhiệm vụ dẫn nƣớc tiểu từ nhú (gai) thận tới niệu quản Hình 1.3: Sự phân chia hệ thống đài bể thận ( Nguồn: Kabalin J.N - 2003 [83]) Trên phim chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) thấy đáy đài thận có hình nón quay phía ngồi bao bọc nhú thận, tƣ nghiêng có hình trăng khuyết với gai nhọn phía tận gọi túi đài thận (Fornix), tƣ thẳng bờ đài thận có hình đậm đáy đài thận, tƣ chếch có hình giống cốc rƣợu có chân, phần dƣới đài thận đƣợc bảo vệ bao xơ, phần nhìn rõ (cổ đài), phần giáp với nhú thận Các đài nhỏ có cổ đài hẹp, chúng đổ thẳng vào bể thận tập trung lại tạo thành đài lớn trƣớc đổ vào bể thận.[17] Qua nghiên cứu hệ thống đài bể thận tiêu ăn mòn 140 thận (70 tử thi) Sampaio CS[122] chia hệ thống đài bể thận thành nhóm chính: - Nhóm A bao gồm thận có hai nhóm đài: nhóm đài nhóm đài dƣới, đài nhỏ đổ trực tiếp vào hai nhóm đài - Nhóm B thận có đủ nhóm đài riêng biệt nhóm đài đổ trực tiếp vào bể thận, không phụ thuộc vào hai nhóm đài 1.2 Các phƣơng pháp can thiệp sỏi thận lớn 1.2.1 Điều trị sỏi thận phẫu thuật mở Sự phát triển ngành khoa học tạo điều kiện cho kỹ thuật điều trị sỏi thận (ST) không ngừng đƣợc cải tiến, tỷ lệ mổ mở ngày bị thu hẹp chiếm từ - 5%, ngày định mổ mở giới hạn số trƣờng hợp sau: + Sỏi làm ảnh hƣởng tới chức thận, gây ứ niệu, ứ mủ, giãn lớn hệ thống đài bể thận + Sỏi có kết hợp với bất thƣờng giải phẫu thận hệ tiết niệu thận bệnh lý + Sỏi lớn có nhiều nhánh lan tỏa mà mổ mở lấy hết sỏi tránh nguy phải làm TSTQD TSNCT nhiều lần + Sỏi đƣợc điều trị phƣơng pháp sang chấn nhƣng thất bại có chống định với phƣơng pháp sở điều kiện thực kỹ thuật trên[7], [18], [30] Các đƣờng rạch thận lấy sỏi: 1.2.1.1 Các đường rạch bể thận lấy sỏi (Pyelolithotomy) Ƣu điểm: đơn giản, không gây tổn thƣơng nhu mô nên không ảnh hƣởng tới hình thái chức thận, tai biến, biến chứng Nhƣợc: lấy đƣợc sỏi nhỏ, nằm đơn bể thận Thƣờng mở bể thận mặt sau mở bể thận mặt trƣớc, bờ trên, bờ dƣới đƣợc sử dụng + Mở bể thận theo chiều ngang: không làm tổn thƣơng lớp bể thận khúc nối bể thận niệu quản, nhƣng thƣờng gặp khó khăn mổ lại, bể thận viêm dính, chít hẹp bị mạch máu che phủ hết nửa bể thận + Mở bể thận theo chiều dọc: làm đƣợc hầu hết trƣờng hợp + Mở bể thận xoang có vén rốn thận kiểu Gil-Vernet [11],[18] 1.2.1.2 Các đường mở nhu mô thận lấy sỏi (Nephrolithotomy) Có hai loại đƣờng rạch nhu mơ rạch theo chiều dọc theo chiều ngang, đƣờng rạch theo chiều ngang đƣợc ƣa thích đƣờng rạch mạch máu nên gây tổn thƣơng, có tổn thƣơng dễ khâu cầm máu Rạch dọc phá hủy nhiều nhu mô mạch máu + Mở nhu mô theo chiều dọc: - Mở nhu mô thận kiểu bổ đôi (Bivalve) - Mở nhu mô theo chiều dọc: đƣờng rạch chạy dọc bờ lồi thận dịch sau khoảng 1cm, dài không 2/3 thận, không vào hai cực - Mở nhu mơ thận có hạ nhiệt: nhằm kéo dài thời gian kẹp cuống thận để phẫu thuật đƣợc tỷ mỷ, tránh tai biến không mong muốn + Mở nhu mô theo chiều ngang: - Đƣờng Dufour: phân thùy sau cực để vào nhóm đài - Đƣờng Boyce: phân thùy sau cực dƣới 1.2.1.3 Các đường rạch từ bể thận kéo dài vào nhu mô + Đƣờng Turner-Warwick: mở bể thận kéo dài xuống bờ cực dƣới + Đƣờng Marion: rạch bể thận mặt sau kéo dài vào nhu mô phân thùy sau + Đƣờng Boyce: rạch bể thận theo chiều ngang, rạch nhu mô phân thùy sau cực dƣới + Đƣờng Resnick: Mở bể thận theo chiều dọc, từ khúc nối bể thận niệu quản lên tiếp nối với phần rạch nhu mô phân thùy sau cực dƣới + Đƣờng Gil-Vernet cải tiến Nguyễn Bửu Triều: Mở bể thận theo Gil-Vernet mở nhu mô theo Boyce.[7],[11],[30] 1.2.1.4 Cắt thận bán phần (Partial Nephrectomy): Khi sỏi khu trú làm biến đổi sâu sắc nhu mô cực thận 1.2.1.5 Cắt thận toàn (Nephrectomy) Khi thận hƣ mủ, teo thận sỏi gây cao huyết áp, thận giãn ứ nƣớc gây chức phải cắt thận để điều trị 1.2.1.6 Các kỹ thuật nhằm hạn chế tai biến biến chứng + Kỹ thuật hạn chế chảy máu, tổn thƣơng mạch máu nhu mô thận - Mở nhu mô theo phân vùng mạch máu - Kẹp cuống thận tạm thời có khơng có hạ nhiệt chỗ + Những kỹ thuật nhằm hạn chế sót sỏi nhƣ: kẹp cuống thận tạm thời, sử dụng máy nội soi tìm tán sỏi mổ, sử dụng siêu âm Xquang mổ tìm sỏi sót, sử dụng chất đông sinh học lấy mảnh sỏi vụn 10 1.2.2 Điều trị sỏi thận phương pháp xâm lấn 1.2.2.1 Tán sỏi thận qua da (Percutaneous Nephrolithotomy) Năm 1976, Fernstrom Johanson thông báo trƣờng hợp lấy ST qua ống dẫn lƣu thận đƣợc đặt trƣớc Năm 1977 Kurth dùng siêu âm tán vỡ sỏi san hô lấy mảnh qua đƣờng dẫn lƣu thận Năm 1979 Smith thông báo trƣờng hợp ST SNQ đƣợc điều trị thành công đƣờng dẫn lƣu thận xuyên qua da Sự phát triển cải tiến dụng cụ phá sỏi thủy điện lực, siêu âm, xung laser làm cho việc lấy sỏi qua da đƣợc dễ dàng hiệu kể với viên sỏi lớn [15],[22] * Chỉ định: - ST kích thƣớc lớn (> 2,5cm), sỏi san hô, bán san hô, sỏi nhiều viên - Sỏi túi thừa đài thận, ST có kèm theo hẹp khúc nối bể thận niệu quản, ST có chống định tán sỏi thể bị thất bại [15],[59] * Chống định + Chống định tuyệt đối: BN rối loạn đông máu chƣa điều trị ổn định + Chống định tƣơng đối: BN có thai, có NKN, lao niệu chƣa điều trị ổn định, BN nguy cao nhƣ: già yếu, có nhiều bệnh kết hợp Những BN có sỏi thận dị dạng (thận móng ngựa, thận lạc chỗ, dị dạng xoay), dị dạng cột sống, định TSTQD cần thận trọng [15], [59], [87] * Tai biến biến chứng Mặc dù TSTQD phƣơng pháp điều trị xâm lấn so với mổ mở, nhiên tai biến biến chứng xảy Tỷ lệ biến chứng lớn cần can thiệp khoảng 1,1 - 7%, biến chứng nhỏ khoảng 11 - 25% Chảy máu biến chứng thƣờng gặp tỷ lệ cần truyền máu từ - 10%, can thiệp mạch để cầm máu 0,5% Các biến chứng khác gồm có: nhiễm khuẩn huyết 0,3 - 2,5%, tổn thƣơng tạng lân cận ổ bụng (ruột, gan, lách) 124 kết tƣơng tự, mối liên quan TSNCT THA cịn phải tính đến tỷ lệ THA hàng năm đàn ông 30 - 60 tuổi không đƣợc điều trị khoảng 6% [87] Bảng 4.4 : Thay đổi HA sau tán theo số tác giả Tác giả Số BN Thời gian Thay đổi theo dõi (tháng) HA HA tâm trƣơng Williams 150 21 Tăng Tăng Montgomery 190 29 Tăng Tăng 168 26 Tăng nhóm Tăng nhóm 60 - 80 tuổi 60 - 80 tuổi Janetchek Jewett 191 24 Không đổi Không đổi Elves 192 26,4 không đổi không đổi Krambeck 169 228 Tăng Không làm (nguồn : Kenneth Organ and Margaret S Pea He)[110] Nói chung mối liên quan THA TSNCT chƣa thực rõ ràng, nhiều quan điểm khác nhau, nhƣng phần lớn nghiên cứu với thời gian theo dõi lâu dài cho TSNCT có liên quan đến THA sau tán đặc biệt huyết áp tâm trƣơng (Diastolic blood pressure: DBP) Kết nghiên cứu cho thấy HA sau tán tăng lên có ý nghĩa so với HA trƣớc tán, so sánh giá trị trung bình HA tâm thu, HA tâm trƣơng trƣớc sau tán cho thấy có khác biệt rõ với p < 0,01, so sánh tỷ lệ THA trƣớc sau tán cho thấy tỷ lệ THA 6/145 (4,1%) tăng lên có ý nghĩa so với tỷ lệ THA trƣớc tán với p < 0,01, đặc biệt BN có THA nằm nhóm > 50 tuổi HA trƣớc tán nằm nhóm HA giới hạn (borderline) 125 4.4.3 Tắc nghẽn niệu quản mảnh sỏi Tỷ lệ tắc nghẽn NQ mảnh sỏi vỡ sau tán gặp 27/168 BN (16,1%), vị trí tắc nghẽn nhiều NQ dƣới (66,7%), sau đến NQ (25,9%) NQ (7,4%) - Kích thƣớc diện tích bề mặt sỏi tăng làm tăng tỷ lệ tắc nghẽn, với kích thƣớc sỏi 20 - 30 mm, 31 - 40 > 40 mm có tỷ lệ tắc nghẽn NQ tƣơng ứng 8,3%, 23,4% 32%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,0044 Tƣơng tự với diện tích bề mặt sỏi ≤ 300, 301 - 500, 501 - 700 > 700 mm2 có tỷ lệ tắc nghẽn lần lƣợt 3,9%, 15,9%, 22,2% 33,3%, khác biệt có ý nghĩa với p = 0,0064 So sánh kích thƣớc diện tích bề mặt sỏi nhóm có khơng có tắc nghẽn cho thấy có khác biệt với p = 0,0006, p = 0,0022 Tắc nghẽn NQ sau tán thƣờng có tính chất tạm thời tự đào thải đƣợc, tỷ lệ tắc nghẽn nói chung khoảng - 20% [110], phụ thuộc vào nhiều yếu tố nhƣng quan trọng kích thƣớc sỏi Sulaiman (1999) [124] nghiên cứu 1087 BN ST có kích thƣớc từ 10 - 95mm cho thấy: tỷ lệ tắc nghẽn NQ phụ thuộc nhiều vào kích thƣớc sỏi, với sỏi 10 - 19mm tỷ lệ tắc nghẽn 4%, 20 - 29mm 14% > 30 mm 30% Vị trí tắc nghẽn hay gặp NQ dƣới 72%, NQ 18% NQ 10% Sayed (2001)[125] nghiên cứu 885 sỏi niệu (650 ST 235 SNQ) thấy tỷ lệ tắc nghẽn liên quan lớn đến kích thƣớc sỏi: 289 sỏi < 1cm có BN (0,3%) bị tắc nghẽn, sỏi - cm 28/396 BN (7,1%) sỏi - cm 23/200 BN (11,5%), vị trí tắc nghẽn gặp nhiều NQ dƣới 64%, NQ 29% NQ 8% Madbouly (2002)[94] cho yếu tố làm tăng tỷ lệ tắc nghẽn là: sỏi có kích thƣớc > 2cm, thận ứ nƣớc cƣờng độ tán > 22 KV - Tỷ lệ tắc nghẽn NQ nhóm khơng đặt sonde JJ (28,9%) cao đáng kể so với nhóm đặt sonde JJ (12,3%) với p = 0,0109 ; OR = 0,3445 RR = 0,4252 cho thấy đặt sonde JJ trƣớc tán giảm đƣợc phần biến chứng tắc nghẽn NQ mảnh sỏi vỡ Theo không đặt sonde JJ 126 mảnh sỏi vụn sau tán trút xuống NQ cách ạt nên không kịp đào thải dẫn đến tắc NQ, ngƣợc lại trƣờng hợp có sonde JJ mảnh vỡ đƣợc đào thải cách từ từ NQ bị giãn tác động JJ tạo điều kiện cho mảnh sỏi đào thải dễ dàng hạn chế đƣợc tỷ lệ tắc nghẽn Al-Awadi (1999) cho đặt sonde JJ trƣớc tán làm giảm đáng kể tỷ lệ tắc nghẽn NQ BN sỏi thận có kích thƣớc 1,5 - 3,5 cm[34] Sulaiman (1999) thấy đặt sonde JJ trƣớc tán với sỏi > cm giảm đáng kể tỷ lệ tắc NQ (15% so với 38%) với p < 0,05 [124] Kết điều trị bảo tồn 14/27 BN (51,9%), TSNCT 5/27 BN (18,4%), nội soi NQ tán sỏi 6/27 (22,2%) mổ mở 2/27 (7,5%), trƣờng hợp mổ mở: bị thủng NQ trình nội soi NQ tán sỏi, mổ mở để xử trí tắc nghẽn khối máu tụ quanh thận Kết phù hợp với phần lớn tác giả khác nhƣ Mahmoud (2003)[97] Sayed (2001)[125] Khoảng 2/3 trƣờng hợp tắc nghẽn tự đào thải đƣợc, sau khoảng tuần điều trị nội khoa thất bại nên mở thông dẫn lƣu thận da để giảm áp lực bể thận, chống phù nề niêm mạc NQ chống nhiễm trùng, tạo điều kiện cho nhu động NQ đƣợc tái lập để tống mảnh sỏi nhỏ ngoài, thất bại nên xem xét tới phƣơng pháp khác nhƣ TSNCT, nội soi NQ ngƣợc dòng tán sỏi, TSTQD hay mổ mở Chỉ định can thiệp tùy thuộc vào vị trí, kích thƣớc cột sỏi, mức độ tắc nghẽn, nhiễm trùng v.v.v Coptcoat chia tắc nghẽn NQ mảnh sỏi sau tán thành loại: loại gồm toàn mảnh sỏi nhỏ (d ≤ 2mm), loại gồm mảnh sỏi lớn (d ≈ 5mm) nằm dƣới gây tắc NQ sau mảnh nhỏ (2 - 3mm) tiếp tục chồng lên tạo thành cột, loại gồm nhiều mảnh sỏi lớn chồng lên Xử trí tắc nghẽn: loại chủ yếu đƣợc điều trị bảo tồn, loại sử dụng TSNCT nội soi NQ tán viên sỏi lớn gây tắc nghẽn, loại sử dụng TSNCT, nội soi NQ ngƣợc dòng tán sỏi, TSTQD Mổ mở thƣờng chiếm khoảng 2% trƣờng hợp tắc nghẽn có triệu chứng [125] 127 4.4.4 Nhiễm khuẩn niệu (NKN) Nhiễm khuẩn biến chứng phổ biến thƣờng gặp bệnh lý sỏi tiết niệu (STN) Sỏi nơi cƣ trú vi khuẩn sỏi bị tan rã giải phóng vi khuẩn nhƣ độc tố chúng vào nƣớc tiểu, tổn thƣơng nhu mô thận mạch máu sóng xung tạo điều kiện cho vi khuẩn (VK) dễ dàng xâm nhập, phát triển làm tăng nguy nhiễm khuẩn sau tán Tỷ lệ NKN sau tán khoảng 14%, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết (NKH) khoảng 1%, tỷ lệ tăng khi: sỏi kích thƣớc lớn, kết cấy khuẩn niệu trƣớc tán dƣơng tính có đặt sonde trƣớc tán[87] Charlton (1990) thông báo tỷ lệ NKN sau tán 21,3% so với 4,8% trƣớc tán Gillenwater (1988) thấy tỷ lệ NKN sau tán tăng lên so với trƣớc tán 5% [110], Dincel (1998) 2% [50] Kết nghiên cứu cho thấy: tỷ lệ NKN trƣớc tán 14,9% tăng lên đáng kể sau tán (18,4%) Nguyên nhân làm tăng tỷ lệ NKN sau tán kích thƣớc sỏi lớn kết hợp phải đặt sonde JJ trƣớc tán nguy lớn làm tăng tỷ lệ NKN sau tán * Căn nguyên gây bệnh : Các tác giả nƣớc nghiên cứu nguyên gây bệnh NKN khẳng định vai trò chủ yếu vi khuẩn đƣờng ruột, thƣờng chiếm khoảng 60 - 70% chúng thƣờng xuyên có mặt đƣờng ruột nên dễ xâm nhập vào quan tiết niệu, vi khuẩn cịn có yếu tố bám giúp chúng bám vào niêm mạc đƣờng niệu gây NKN ngƣợc dịng Trong nhóm gặp nhiều E.Coli chiếm 35 - 50%, Proteus chiếm khoảng 17 - 20% Đứng thứ hai nguyên gây bệnh NKN cầu khuẩn Gram dƣơng Staphylococus nhƣ S.aureus S.saprophyticus chiếm khoảng 15 - 25%, vi khuẩn thƣờng gặp BN trẻ tuổi với thể lâm sàng NKN không triệu chứng Đứng thứ Pseudomonas đặc biệt vai trò P.aeruginosa nhiễm khuẩn bệnh viện sử dụng dụng cụ phƣơng tiện can thiệp vào đƣờng tiết niệu 128 nhƣ: đặt sonde, thông tiểu, nội soi, đặc biệt P.aeruginosa có yếu tố bám (flagella Pili) giúp VK bám vào niêm mạc để xâm nhập nhân lên, ngồi chúng cịn có men ngoại tiết nhƣ Protease làm tổn thƣơng niêm mạc đƣờng niệu (gây xuất huyết, hoại tử niêm mạc), làm tan rã kháng thể bảo vệ, suy giảm miễn dịch, tiêu hủy fibrinonectin, phá hủy tổ chức liên kết giúp VK xâm nhập lan tỏa [19],[132] Kết nghiên cứu cho thấy: đứng đầu E.Coli chiếm 38,7% sau P.aeruginosa 35,4%, cịn lại VK khác nhƣ Klebsiella, Proteus S.saprophyticus, kết phù hợp với nhận xét trên, nhiên tỷ lệ P.aeruginosa chúng tơi cao can thiệp trƣớc tán nhƣ nội soi đặt sonde JJ niệu quản, đặt sonde foley[132] * Mối liên quan NKN kích thước sỏi STN vừa nguyên nhân, vừa hậu NKN, sỏi niệu dễ dẫn đến NKN đồng thời NKN lại thúc đẩy trình hình thành sỏi, mức độ NKN phụ thuộc vào kích thƣớc, số lƣợng vị trí sỏi tình trạng ứ nƣớc, ứ mủ thận Sỏi lớn khả gây tắc nghẽn đƣờng niệu cao từ làm tăng nguy gây NKN, với sỏi lớn tán cần nhiều xung hơn, cƣờng độ tán cao nên tổn thƣơng nhu mô nhiều hơn, số lƣợng mảnh vỡ nhiều nên dễ dẫn đến dễ bị tắc nghẽn đƣờng niệu làm tăng tỷ lệ NKN, kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ NKN sau tán tăng lên theo kích thƣớc diện tích bề mặt sỏi Sỏi có kích thƣớc 20 - 30 mm, 31 - 40mm > 40mm có tỷ lệ NKN lần lƣợt 7,3%, 25,5% 48%, khác biệt có ý nghĩa với p < 0,01, tỷ lệ NKN nhóm sỏi có diện tích bề mặt ≤ 300 mm2, 301 -500, 501 - 700 > 700 mm2 lần lƣợt là: 7,8%, 11,1%, 29,6% 44,4% (p < 0,01), kích thƣớc diện tích bề mặt sỏi nhóm khơng NKN nhỏ so với nhóm NKN (28,3 ± 7,0 mm) so với (35,8 ± 8,8 mm) (418,0 ± 191,3 mm2) so với (619,6 ± 254,9mm2) 129 * Mối liên quan NKN trước sau tán Với BN có tiền sử NKN kết cấy khuẩn niệu trƣớc tán dƣơng tính nguy NKN NKH sau tán tăng cao, nghiên cứu với BN cấy khuẩn niệu trƣớc tán âm tính sau tán có 15,4% có kết dƣơng tính, ngƣợc lại trƣớc tán dƣơng tính sau tán có tới 36% kết dƣơng tính, khác biệt có ý nghĩa với p = 0,0122 * Mối liên quan NKN đặt sonde trước tán Đặt sonde JJ foley trƣớc tán làm tăng tỷ lệ NKN sau tán, Hasan (1995) nghiên cứu 237 BN có đặt sonde JJ kết cấy khuẩn cho thấy 29,9% có VK nƣớc tiểu, 67,9% có VK sonde JJ, P.aeruginosa loại vi khuẩn gặp nhiều (cả nƣớc tiểu JJ), tỷ lệ phân lập đƣợc vi khuẩn sonde JJ nữ gặp nhiều nam (74,4% 66,5%), thời gian lƣu sonde dài tỷ lệ phân lập đƣợc vi khuẩn sonde cao (58,6% < tháng 75,1% > tháng), Al-Ghazo (2009) xét nghiệm 120 BN đặt sonde JJ cho thấy: 24,2% có vi khuẩn sonde JJ, 22,5% có vi khuẩn nƣớc tiểu với thời gian lƣu sonde JJ trung bình 52,5 ± 7,2 ngày (14 120 ngày), vi khuẩn gặp nhiều E.Coli [35], kết phù hợp với kết nghiên cứu chúng tôi: BN không đặt sonde JJ 7,9% có kết cấy khuẩn niệu sau tán dƣơng tính, ngƣợc lại với BN đặt sonde JJ tỷ lệ 36%, khác có ý nghĩa với p = 0,041 * Mức độ nhạy cảm VK với số loại kháng sinh Mối liên quan chặt chẽ NKN STN làm cho việc điều trị chống nhiễm khuẩn vơ cần thiết cịn NKN cịn nguy tạo sỏi, đặc biệt BN sau tán mảnh sỏi nhỏ nguy sỏi tái phát triển lớn, hàng năm có nhiều thuốc biệt dƣợc đƣợc hãng đƣa thị trƣờng nhƣng tình trạng vi khuẩn kháng thuốc đáng lo ngại Thống kê cho thấy chủng vi khuẩn thƣờng gặp NKN kháng với hầu hết loại kháng sinh thông 130 thƣờng nhƣ Penicillin, macrolide nhóm lincosamide, đặc biệt với chủng VK thƣờng gặp E.Coli P.aeruginosa - Với E.Coli kháng với hầu hết loại kháng sinh, nhạy cảm với kháng sinh dịng Carbapenem (100%), với kháng sinh nhóm Cephlosporin (Ceftriaxone) Aminoglycoside (Amikacine) 75% nhạy cảm, tỷ lệ Kiều Chí Thành (2000) 90% - Với P.aeruginosa: kháng với tất loại kháng sinh, nhạy cảm với Carbapenem, kể với loại nhƣ Amikacine, Ceftriaxone có 16,6% cịn nhạy cảm Đây loại VK có tính kháng kháng sinh cao số VK gây bệnh nay, tính kháng kháng sinh chúng lây truyền mạnh quần thể sinh vật đặc biệt bệnh viện thông qua plasmide, chúng tồn lâu ngoại cảnh, kháng với tất loại hóa chất khử trùng thơng thƣờng nên điều trị chúng khó khăn * Các biến chứng khác Các biến chứng khác sau tán gồm: sốt sau tán gặp 29/168 BN (17,3%), đau 14,1%, viêm bể thận - thận 6,5%, số biến chứng sau tán có BN có biến chứng nghiêm trọng: BN nhiễm trùng máu điều trị kháng sinh đặc hiệu theo kháng sinh đồ kêt tốt, BN tụ máu quanh thận kết hợp tắc nghẽn niệu quản nghiêm trọng mảnh sỏi phải chuyển mổ mở lấy máu tụ xử trí tắc nghẽn * Các biến chứng sonde JJ Sau đặt sonde JJ, phần lớn BN phàn nàn triệu chứng kích thích ảnh hƣởng đến chất lƣợng sống sonde JJ gây ra, theo thống kê có khoảng 80% số BN có triệu chứng liên quan đến sonde JJ nhƣ: kích thích tiết, đái máu, đau vùng hông lƣng, đau vùng bàng quang, nhiễm trùng, sonde di chuyển quên JJ gây tắc nghẽn đóng cặn vôi tạo sỏi, nghiên cứu gần Joshi (2003) cho thấy: 78% BN 131 mang sonde JJ có triệu chứng khó chịu đƣờng niệu, 80% bị đau, 32% rối loạn tình dục, 58% giảm khả làm việc Damiano (2002) đánh giá biến chứng sớm biến chứng muộn sonde JJ thấy: khoảng 18% đái máu, 15% bị nhiễm trùng, 19% có triệu chứng kích thích bàng quang, 12% bị sốt 25% đau vùng hông lƣng Borboroglu (2001) ghi nhận BN đặt sonde JJ cần dùng thuốc giảm đau gây nghiện nhiều BN không đặt JJ [110],[47] Nhiều tác giả khác thông báo biến chứng gặp sonde JJ nhƣ: JJ bị đóng cặn vôi tạo sỏi, sonde JJ bị kẹt mảnh sỏi, bị gãy đứt thắt nút bể thận Kết nghiên cứu phù hợp với kết với 49,23% BN đặt sonde JJ có triệu chứng đƣờng niệu dƣới (đái rắt, đái tăng lần, đái gấp), 42,3% đau vùng bàng quang 33,07% đái máu Các triệu chứng gặp nhiều JJ dài (trên phim KUB kiểm tra sau tán: đầu dƣới JJ vƣợt đƣờng giữa) chúng tơi khơng có điều kiện đo xác định xác chiều dài JJ trƣớc đặt, ngồi cịn gặp biến chứng khác nhƣ đau hơng lƣng (5,38%), BN (1,53%) JJ di chuyển phải thay JJ, 3,84% JJ đóng cặn tạo sỏi phải tán sỏi thể để rút sonde JJ, 6,15% bị kẹt JJ mảnh sỏi BN phải nội soi niệu quản tán sỏi để rút JJ nhƣng có biến chứng thủng niệu quản tán sỏi nội soi nên chuyển mổ mở 4.4.5 Thay đổi chức thận sau tán * Biến đổi nồng độ Ure creatinine máu sau tán Đánh giá thay đổi nồng độ ure creatinin máu sau tán phần xác định đƣợc tác động sóng xung đến nhu mô thận tổ chức xung quanh, kết nghiên cứu cho thấy khơng có khác biệt nồng độ ure, creatinin máu trƣớc tán, sau tán tháng sau tán với p > 0,05 khơng có liên quan nồng độ ure creatinin máu sau tán với số lƣợng xung (p = 0,054 p = 0,1654) với cƣờng độ tán (p = 0,5182, p = 0,96) Phân tích tƣơng quan hồi quy tuyến tính cƣờng độ tán 132 số xung sử dụng với yếu tố cho thấy tƣơng quan, cụ thể: cƣờng độ tán, số xung sử dụng với ure sau tán (r = 0,1 r = 0,1) với creatinin (r = 0,1 r = 0,00) Cass (1992) nghiên cứu biến đổi nồng độ creatinin máu trƣớc sau tán 94 BN tán sỏi hai bên, 77 BN có creatinin trƣớc tán bình thƣờng (≤ 1,5mg/dl), 17 BN có creatinin trƣớc tán cao bình thƣờng (> 1,5mg/dl), kết quả: creatinin sau tán 77 BN giảm từ 1,1 ± 0,21 mg/dl (trƣớc tán) xuống cịn 1,07 ± 0,22 mg/dl, khác biệt khơng có ý nghĩa (với p > 0,1), 17BN có creatinin tăng trƣớc tán sau tán creatinin tăng lên từ 2,18 ± 0,6 mg/dl (trƣớc tán) lên 2,36 ± 0,6 mg/dl (sau tán) nhƣng khác biệt khơng có ý nghĩa với p > 0,1 tác giả cho TSNCT điều trị an tồn đồng thời hai bên[44] Tƣơng tự Sen (1996) khơng tìm thấy khác biệt nồng độ ure trƣớc sau tán ngày, ngày tháng, kết phù hợp với kết tác giả * Thay đổi chức thận phim chụp UIV : Kết chụp UIV trƣớc tán: 140/168 BN (83,3%) chức thận tốt, 28/168 BN (16,7%) trung bình, khơng có trƣờng hợp có chức thận Sau tán tháng chụp UIV cho 120 BN (71,4%), 106/120 BN (88,3%) có chức thận tốt, 14/120 (11,7%) trung bình, khơng có trƣờng hợp chức thận kém, so sánh tỷ lệ chức thận tốt sau tán (88,3%) cao trƣớc tán (83,3%) nhƣng khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) * Thay đổi chức thận thơng qua thận đồ đồng vị phóng xạ - Đánh giá chức thận trƣớc sau tán từ - tháng 32 BN đồng vị phóng xạ với dƣợc chất 99Tc DTPA liều mCi cho thấy: mức lọc cầu thận (GFR) thận sau tán 79,51 ± 28,38 ml/ph tăng 2,81 ml/ph so với trƣớc tán nhƣng khác ý nghĩa với p = 0,4199, GFR trƣớc sau tán thận riêng biệt (thận bên tán sỏi thận đối diện) khơng 133 có khác biệt có ý nghĩa với p = 0,4292 p = 0,4437 Milena Rajic (2000) [118] so sánh GFR trƣớc sau tán (GFR thận, GFR thận tán GFR thận đối diện) 13 BN sỏi thận bên đồng vị phóng xạ với 99 Tc DTPA khơng tìm đƣợc khác biệt So sánh Hoạt độ dƣ (residual activity: RA) trƣớc sau tán thận tán thận đối diện khơng tìm đƣợc khác biệt (với p = 0,6568 p = 0,4058), trƣớc tán 10/32 BN (31,3%) có mức RA bình thƣờng (≤ 55%), 22/32 BN (68,8%) có RA giảm (> 55%), kết sau tán RA đƣợc cải thiện 2/22 BN tỷ lệ RA bình thƣờng 12 BN (37,5%), cịn 20/32 BN (62,5%) RA giảm (p > 0,05) Khơng có khác biệt chức thận tƣơng đối (relative function: RF) tƣới máu tƣơng đối (relative perfusion: RP) trƣớc sau tán với p = 0,2579 p = 0,2360 Milena Rajic (2000)[118] khơng thấy có khác biệt RA, RF RP trƣớc sau tán, nhƣng xem xét cụ thể BN lại thấy có cải thiện khả tiết (RA) BN, BN khác khơng cải thiện đƣợc mà cịn giảm so với trƣớc tán, BN tắc nghẽn hoàn toàn không đƣợc giả sau ESWL So sánh giá trị Tmax trƣớc sau tán thận đồ đồng vị phóng xạ khơng tìm đƣợc khác biệt với p = 0,6501 So sánh T1/2 trƣớc sau tán cho thấy: Trƣớc tán 11/32 BN (34,5%) bình thƣờng (≤ 15 phút), 15/32 BN (46,9%) kéo dài bình thƣờng (> 15 phút) biểu có tắc nghẽn, 6/32 BN (18,8%) khơng xác định biểu có tắc nghẽn trầm trọng Sau tán tình trạng tắc nghẽn đƣợc cải thiện với 13/32 BN (40,6%) bình thƣờng, 15/32 BN (46,9%) kéo dài bình thƣờng, cịn lại 4/32 BN (12,5%) khơng xác định, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 Có thể nghiên cứu chúng tơi số lƣợng sỏi bể thận nhiều tỷ lệ tắc nghẽn trƣớc tán lớn (65,7%), sau tán tình trạng tắc nghẽn đƣợc 134 cải thiện (59,4%) sỏi vỡ đào thải tốt, đƣờng niệu đƣợc thơng nên giảm bớt đƣợc tình trạng tắc nghẽn 4.5 Thời gian nằm viện 100% số BN đƣợc nhập viện nằm điều trị nội trú Thời gian nằm viện trung bình 8,3 ± 4,2 ngày, thấp ngày cao 29 ngày Thời gian nằm viện sau tán trung bình 5,1 ± 2,6 ngày, thấp ngày, cao 24 ngày có BN nằm viện sau tán dài biến chứng tắc nghẽn niệu quản nhiễm khuẩn huyết sau tán, phải tiến hành nội soi niệu quản ngƣợc dòng tán sỏi điều trị nhiễm khuẩn kháng sinh đặc hiệu kết điều trị tốt Thời gian nằm viện tƣơng đƣơng Nguyễn Việt Cƣờng (2010) 6,59 ± 3,79 ngày, Kiều Đức Vinh (2009) ± ngày, phần lớn nghiên cứu cho thấy kích thƣớc số lƣợng sỏi tăng làm tăng nguy tắc nghẽn, đau sau tán, nhƣ thủ thuật bổ xung làm tăng thời gian nằm viện, John A Belis (1990)[43] sử dụng máy tính để phân tích tồn yếu tố trƣớc sau tán liên quan đến định nhập viện rút yếu tố liên quan tới việc BN phải nhập viện : tình trạng sức khỏe tồn thân, kích thƣớc, số lƣợng vị trí sỏi, gây mê không liên quan đến định nhập viện, nhƣng tình trạng đau tắc nghẽn niệu quản sau tán liên quan đến định phải nhập viện số BN 135 KẾT LUẬN Kết điều trị sỏi thận có kích thƣớc ≥ cm phƣơng pháp tán sỏi thể máy Modulith SLX F2 168 BN đó: 63,7% nam, 36,3% nữ, tuổi trung bình 49 ± 11 tuổi, kích thƣớc sỏi 29,68 ± 7,92 mm diện tích bề mặt 455,2 ± 218,2 mm2 44% sỏi bể thận, 3% sỏi đài thận 53% sỏi đài bể thận 45,8% sỏi viên, 33,3% sỏi > viên 27,3% sỏi nút bể thận (có tán đẩy sỏi vào bể thận), 22,6% không đặt JJ trƣớc tán Số lƣợng xung trung bình/1BN lần 1: 3539,72 ± 1077,98, lần 2: 2592,04 ± 1072,90 xung, lần 3: 2015,20 ± 736,50 xung, lần 4: 1585,00 ± 751,33 xung, số xung tổng trung bình/ BN: 6311,63 ± 3251,96 xung Cƣờng độ tán trung bình: lần 1: 845,83 ± 73,29 bar, lần 2: 801,51 ± 81,0 bar, lần 3: 775,00 ± 60,14 bar lần là: 735 ± 58,71 bar Tiêu cự sử dụng: kết hợp tiêu cự: lần 89,3%, lần 76,5%, lần 64,6% lần 75% Số lần tán trung bình/1 BN 2,19 ± 0,90 lần, cụ thể: 36 BN lần, 84 BN lần, 28 BN lần 20 BN lần Tỷ lệ sỏi vỡ thành mảnh ≤ 4mm sau lần tán 92,9% (lần 19,6%, lần 60,6%, lần 58,4% lần 75%), 3% mảnh > 4mm 4,1% sỏi không vỡ phải chuyển phƣơng pháp điều trị Tỷ lệ sỏi chung sau lần tán 66,7% (lần 17,9%, lần 49,2%, lần 25% lần 25%) Kết chung: 57,7% tốt, 32,7% trung bình 9,6% xấu 16% cần thủ thuật bổ xung sau tán với 8,3% tán sỏi qua nội soi niệu quản ngƣợc dòng, 5,3% mổ mở, 1,2% đặt sonde JJ 1,2% phải thay sonde JJ Tỷ lệ biến chứng: 17,3% có sốt, 14,1% đau quặn thận, 6,5% viêm bể thận - thận, 1,2% nhiễm trùng máu 0,6% tụ máu quanh thận 136 16,1% có tắc nghẽn niệu quản sau tán 66,7% niệu quản dƣới, 25,9% niệu quản 7,4% niệu quản dƣới 51,9% trƣờng hợp tắc nghẽn đƣợc điều trị bảo tồn, 22,2% tán sỏi qua nội soi niệu quản ngƣợc dòng, 18,4% tán sỏi thể 7,5% mổ mở Nhiễm khuẩn niệu sau tán 18,5% E.coli 38,7%, P.aeruginosa 35,4%, Các yếu tố ảnh hƣởng đến kết điều trị : Kích thƣớc diện tích bề mặt sỏi tăng tỷ lệ sỏi giảm với p < 0,01, số lƣợng sỏi lớn tỷ lệ sỏi giảm (p < 0,01) Sỏi có đậm độ cản quang thấp, tỷ lệ sỏi cao (p < 0,01), sỏi có mật độ đồng tỷ lệ sỏi thấp so với sỏi có mật độ không (p= 0,002, OR= 5,61, RR=3,22) Kết hợp tán sỏi xung thao tác với sỏi trƣớc tán (sỏi nút bể thận) giảm đƣợc số xung (p = 0,001), tăng tỷ lệ sỏi (p < 0,01) Kích thƣớc, diện tích bề mặt sỏi tăng làm tăng tỷ lệ tắc nghẽn niệu quản sau tán với p = 0,0044 p = 0,0064 Đặt JJ trƣớc tán giảm tỷ lệ tắc nghẽn niệu quản với p = 0,0109, OR = 0,3445 RR = 0,4252 Kích thƣớc diện tích bề mặt sỏi tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu sau tán tăng (p < 0,01), kết cấy khuẩn niệu trƣớc tán dƣơng tính, có đặt sonde JJ trƣớc tán yếu tố làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu sau tán với p = 0,0122 p = 0,041 137 KIẾN NGHỊ + Tán sỏi thể phƣơng pháp điều trị sỏi thận xâm lấn, an tồn, điều trị đƣợc sỏi thận có kích thƣớc > 2cm nhƣng nên hạn chế với trƣờng hợp: sỏi bể thận đơn thuần, kích thƣớc khơng q 3cm, có đậm độ cản quang trung bình thấp xƣơng sƣờn 12, mật độ sỏi không + Cần thận trọng định điều trị sỏi thận lớn tán sỏi thể trƣờng hợp có dị dạng đƣờng niệu (thận đơn độc, thận lạc chỗ thận móng ngựa) hiệu thấp, nhiều biến chứng cần nhiều thủ thuật bổ sung + Chỉ nên sử dụng tán sỏi thể để điều trị sỏi thận lớn trung tâm có máy tán sỏi tốt, đầy đủ trang thiết bị, phẫu thuật viên có kinh nghiệm trình độ để sẵn sàng xử trí tai biến biến chứng có + Kết hợp tán sỏi qua nội soi niệu quản ngƣợc dòng tán sỏi ngồi thể điều trị đƣợc sỏi thận lớn, làm giảm số xung sử dụng, tăng hiệu điều trị 138 ... phương pháp tán sỏi thể máy Modulith SLX F2? ?? Với mục tiêu: Nghiên cứu kết điều trị sỏi thận có kích thƣớc ≥ 2cm phƣơng pháp tán sỏi thể máy Modulith SLX F2 Đánh giá số yếu tố liên quan tới kết điều. .. > 2cm Để góp phần đánh giá hiệu điều trị sỏi thận lớn phƣơng pháp tán sỏi thể nhằm mở rộng định điều trị, tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu kết điều trị sỏi thận có kích thước ≥ 2cm phương. .. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Mơ hình nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu có can thiệp khơng đối chứng 41 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu Hình 2.1: Máy tán sỏi Modulith SLX F2 Máy tán sỏi thể MODULITH SLX