tóm tắt luận án nghiên cứu kết quả điều trị sỏi thận có kích thước ≥ 2cm bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể trên máy modulith slx f2

ĐẶT VẤN ĐỀ 1. Tính cấp thiết của đề tài Sỏi thận là bệnh lý thường gặp chiếm 40% - 60% số bệnh nhân sỏi tiết niệu. Tỷ lệ tái phát cao: khoảng 10% sau điều trị 1 năm, 35% sau 5 năm và 50% sau 10 năm. Từ khi ra đời và đưa vào ứng dụng trong lâm sàng tới nay, phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể luôn được coi là sự lựa chọn hàng đầu để điều trị những sỏi thận không phức tạp bởi tính an toàn và hiệu quả của chúng, vì vậy nó được ví như một cuộc cách mạng trong điều trị sỏi tiết niệu nói chung và sỏi thận nói riêng. Hiện nay các quan điểm điều trị nhóm sỏi thận > 2cm còn chưa thống nhất, những nghiên cứu về tán sỏi ngoài cơ thể cho thấy với sỏi > 2cm tỷ lệ sạch sỏi chỉ đạt 45 - 60%. Logarakis (2000) nghiên cứu nhóm sỏi 2 - 3cm thấy rằng: nếu sử dụng tán sỏi ngoài cơ thể có tỷ lệ sạch sỏi thấp nhưng an toàn, ít tai biến và biến chứng, còn nếu áp dụng tán sỏi qua da thì tỷ lệ sạch sỏi cao hơn nhưng cũng nhiều tai biến và biến chứng hơn. C.Türk và T.Knoll (2010) cho rằng ESWL kết hợp đặt sonde JJ trước tán cũng là một lựa chọn điều trị cho sỏi ≥ 2cm mặc dù tán sỏi thận qua da vẫn được tính đến. Gần đây hơn Rajaian (2010) cũng cho rằng tán sỏi ngoài cơ thể đơn trị là phương pháp điều trị an toàn cho sỏi thận > 2cm. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi thận có kích thước ≥ 2cm bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể trên máy Modulith SLX F2” với 2 mục tiêu: 1 1. Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi thận có kích thước ≥ 2cm bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể trên máy Modulith SLX F2. 2. Đánh giá một số yếu tố liên quan tới kết quả điều trị 2. Đóng góp mới của luận án. - Góp phần nghiên cứu chỉ định sao cho phù hợp với bệnh lý sỏi thận lớn ở Việt Nam, một bệnh lý còn rất phức tạp ở một nước nhiệt đới, điều kiện hoàn cảnh còn nhiều khó khăn. 3. Cấu trúc luận án. + Luận án gồm 136 trang gồm: Đặt vấn đề 2 trang, chương 1: Tổng quan 36 trang, chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20 trang, chương 3: Kết quả nghiên cứu 34 trang, chương 4: Bàn luận: 41 trang, Kết luận 2 trang và Kiến nghị 1 trang. + Luận án có 59 bảng, 19 biểu đồ, 13 hình ảnh, 139 tài liệu tham khảo trong đó 25 tài liệu tiếng Việt, 114 tài liệu tiếng Anh. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.2. Các phương pháp can thiệp đối với sỏi thận lớn. 1.2.1. Điều trị sỏi thận bằng phẫu thuật mở. 2 1.2.2. Điều trị sỏi thận bằng các phương pháp ít xâm lấn. 1.2.2.1. Tán sỏi thận qua da 1.2.2.2. Phẫu thuật nội soi trong hoặc sau phúc mạc lấy sỏi thận. 1.2.2.3. Các phương pháp điều trị kết hợp. 1.3. Tán sỏi ngoài cơ thể - Tai biến và biến chứng. 1.3.3. Chỉ định và chống chỉ định. 1.3.3.1. Chỉ định. Chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể cần căn cứ vào: * Kích thước sỏi: - Sỏi ≤ 10mm TSNCT là sự lựa chọn hàng đầu, không quan tâm tới vị trí thành phần của sỏi. - Sỏi từ 11 - 20mm, TSNCT vẫn là lựa chọn đầu tiên nhưng cần xem xét tới vị trí, thành phần sỏi vì chúng có ảnh hưởng tới kết quả điều trị. - Với sỏi > 20mm: Việc lựa chọn phương pháp điều trị với nhóm sỏi này còn đang bàn cãi, phần đông các tác giả đều cho rằng với nhóm sỏi này thì TSTQD là chỉ định hợp lý, nhưng TSNCT cũng vẫn là một lựa chọn và thực tế đã có nhiều trung tâm điều trị thành công những sỏi lớn bằng TSNCT đơn trị * Vị trí sỏi: Sỏi bể thận, đài trên, đài giữa thường cho kết quả tốt hơn, sỏi đài dưới có kết quả kém nhất. 3 * Thành phần hóa học của sỏi: Những sỏi quá rắn (cystin, COM) thường khó tán vì sỏi khó vỡ hoặc vỡ thành những mảnh nên khó đào thải, sỏi struvite thì dễ tán nhưng hay gây nhiễm trùng sau tán * Số lượng sỏi: nếu số lượng sỏi quá nhiều, nằm tản mát, sẽ khó tán và thường phải tán nhiều lần Sỏi trên thận đơn độc không phải chống chỉ định của TSNCT, tuy nhiên cần theo dõi sát sau tán tránh biến chứng nhiễm khuẩn và tắc niệu quản. 1.3.3.2. Chống chỉ định. * Chống chỉ định tuyệt đối Phụ nữ có thai, BN đang có NKN hoặc NKH cấp tính, đang có rối loạn đông máu chưa điều trị ổn định, có tắc nghẽn đường niệu phía dưới viên sỏi, suy gan, suy thận hoặc có bệnh lý toàn thân nặng kết hợp *. Chống chỉ định tương đối BN có dị dạng cột sống, những trường hợp sỏi trên thận lạc chỗ, thận móng ngựa, hẹp khúc nối bể thận niệu quản sẽ khó định vị sỏi trong lúc tán hoặc mảnh vỡ khó đào thải sau tán. Một số ít các trường hợp có rối loạn hoạt động dạ dày ruột, tán sỏi ngoài cơ thể có thể làm tăng mức độ bệnh, BN béo phì, BN có trạng thái tâm thần không ổn định có thể ảnh hưởng tới sự hợp tác trong điều trị. Những BN có rối loạn nhịp tim hoặc mang máy tạo nhịp hiện nay không còn là chống chỉ định của TSNCT, tuy nhiên trong quá trình tán sỏi cần được theo dõi cẩn thận và có sự hỗ trợ của bác sỹ chuyên khoa tim mạch. 4 Trước khi tán sỏi những thuốc có tác dụng chống đông như: Clopidogel, Wafarin phải ngừng sử dụng để các yếu tố đông máu trở về bình thường, không sử dụng các thuốc chống viêm giảm đau nhóm Nonsteroid trước tán sỏi 7 - 10 ngày. 1.3.4. Kết quả điều trị và các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị. Kết quả điều trị sau TSNCT phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: 1.3.4.1. Kích thước, số lượng sỏi. . Kích thước sỏi càng lớn, số lượng sỏi càng nhiều thì tỷ lệ sạch sỏi càng giảm. 1.3.4.2. Vị trí sỏi: Tỷ lệ sạch sỏi của sỏi bể thận cao hơn sỏi đài thận, sỏi đài dưới có tỷ lệ sạch sỏi thấp nhất. 1.3.4.3. Thành phần hóa học và độ cản quang của sỏi: Mức độ phân rã của sỏi tùy thuộc vào thành phần hóa học của chúng. Khả năng phân rã kém nhất là sỏi cystin, brushite và sỏi calcium oxalate monohydrate (COM), các sỏi calci oxalate dihydrate (COD) và sỏi uric dễ vỡ nhất 1.3.4.4. Khoảng cách từ da tới sỏi (skin to stone distance: SSD) 1.3.4.5. Một số yếu tố khác. 5 Tần số phát xung có ảnh hưởng tới khả năng vỡ của sỏi, tần số phát xung chậm thì khả năng vỡ của sỏi tốt hơn. Cường độ tán cũng là một yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị, mặc dù mối liên quan của yếu tố này với khả năng phân rã sỏi vẫn chưa rõ ràng, hiệu quả TSNCT sẽ cao hơn nếu phẫu thuật viên có kinh nghiệm và thành thạo về máy, vì thế yếu tố về con người và máy móc cũng có ảnh hưởng lớn tới kết quả điều trị. 1.3.5. Tai biến và biến chứng. 1.3.5.1. Các biến chứng liên quan tới mảnh vỡ. * Tắc nghẽn niệu quản do mảnh sỏi sau tán. Tắc nghẽn NQ sau tán là do các mảnh vỡ tập trung thành cột sỏi trong niệu quản gây tắc, tỷ lệ tắc nghẽn sau tán khoảng 6 - 20% phụ thuộc vào: kích thước, thành phần của sỏi, tình trạng tắc nghẽn đường niệu phía dưới viên sỏi và hiệu quả của máy tán * Các biến chứng liên quan đến mảnh sỏi sót và tỷ lệ sỏi tái phát. Những mảnh vỡ sau tán có kích thước < 4mm, không có triệu chứng và ở môi trường nước tiểu vô trùng sau một thời gian sẽ tái phát triển (regrowth), gây ra các triệu chứng thậm chí nhiều mảnh cần phải can thiệp lại. Zanetti (1991) theo dõi những mảnh sót < 4mm sau 42 tháng cho thấy: 64,7% các mảnh này tái phát triển làm tăng kích thước, 25,8% không đổi và chỉ có 9,4% trở thành sạch sỏi. 1.3.5.2. Nhiễm khuẩn. 6 Mặc dù kết quả cấy khuẩn niệu trước tán âm tính, nhưng sự tan rã của những viên sỏi nhiễm trùng sẽ giải phóng độc tố cũng như vi khuẩn vào nước tiểu, hơn nữa chấn thương thận và mạch máu do sóng xung sẽ tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập vào máu, tỷ lệ vi khuẩn có trong nước tiểu sau tán chiếm khoảng 14%, tỷ lệ NKH khoảng 1%, sẽ tăng lên 2,7% nếu tán sỏi san hô, nguy cơ NKH sẽ tăng cao nếu kết quả cấy khuẩn niệu trước tán dương tính hoặc có tắc nghẽn đường niệu. 1.3.5.3. Tác động của sóng xung lên tổ chức. * Tác động của sóng xung lên tổ chức ngoài thận. * Tác động của sóng xung lên tổ chức thận. 1.3.6. Sonde JJ và vai trò của chúng trong TSNCT 1.3.6.1. Vai trò của sonde JJ trong TSNCT. Theo Chen (1993) chỉ định đặt sonde JJ liên quan đến ESWL: * Đặt sonde JJ trước tán: sỏi > 2cm, sỏi bán san hô, hoặc sỏi san hô, sỏi trên thận đơn độc, sỏi không cản quang cần trợ giúp của sonde JJ hoặc thuốc cản quang để định vị sỏi, ngoài ra những trường hợp như: thận ứ nước, BN tuổi cao, BN phải nằm bất động, các bệnh lý kèm theo như: đái đường, COPD, đang dùng trị liệu steroide, BN sống xa trung tâm tán sỏi cũng nên xem xét đặt stent trước tán. * Đặt sonde JJ sau tán khi: tắc nghẽn niệu quản do mảnh sỏi có triệu chứng hoặc gây suy giảm chức năng thận sau tán. 7 Với sỏi > 2 cm: đặt sonde JJ trước tán có thể bảo vệ chức năng thận, hạn chế tắc nghẽn niệu quản, giảm tỷ lệ biến chứng, giảm thủ thuật bổ xung và giảm ngày nằm điều trị CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu: Gồm 168 bệnh nhân chẩn đoán xác định sỏi thận đơn thuần, kích thước sỏi ≥ 2cm, được theo dõi và điều trị nội trú bằng tán sỏi ngoài cơ thể trên máy Modulith SLX F2 tại bệnh viện trung ương quân đội 108 từ tháng 02/2007 đến tháng 12/2010. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn. + Những bệnh nhân có sỏi thận một hoặc nhiều viên, có thể ở một bên hoặc cả hai bên thận, kích thước viên lớn nhất ≥ 2cm (tính theo đường kính lớn nhất trên phim KUB). 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. - Sỏi quá lớn, phức tạp (sỏi có kích thước > 5,5cm, có đậm độ cản quang cao, nhiều sỏi nhỏ nằm rải rác khắp các đài) - Bệnh nhân điều trị bằng tán sỏi ngoài cơ thể nhưng không sử dụng máy Modulith SLX F2. - Những bệnh nhân đã tán sỏi đó ở các cơ sở khác nhưng không kết quả gửi tới. - Bệnh nhân có sỏi thận kết hợp với sỏi ở các vị trí khác cùng bên trên hệ tiết niệu. 8 - Những bệnh nhân không đủ hồ sơ nghiên cứu, không theo dõi được hoặc không tái khám theo hẹn. 2.2. Phương pháp nghiên cứu: 2.2.1. Mô hình nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu có can thiệp không đối chứng. 2.2.2. Phương tiện nghiên cứu: Máy tán sỏi ngoài cơ thể MODULITH SLX - F2 do hãng STORZ – MEDICAL sản xuất, với hệ thống định vị đồng trục (kết hợp cả siêu âm và X quang), hệ thống phát xung điện từ trường hình trụ và hệ thống tiêu cự kép (tiêu cự nhỏ có kích thước 20x2x2mm, có tác dụng tập trung năng lượng phá vỡ sỏi, hạn chế tổn thương tổ chức, tiêu cự lớn với kích thước 40x4,8x4,8mm, dùng để quét và tán những mảnh sỏi còn sót làm cho sỏi vỡ mịn hơn, tránh sót sỏi,), mức độ đâm xuyên có thể đạt 180mm nên có thể tán cho những BN béo phì. 2.3. Nội dung nghiên cứu: 2.3.1: Đặc điểm chung Đặc điểm lâm sàng: tuổi, giới, thời gian mắc bệnh, tần số mạch, HA, chỉ số BMI, Đặc điểm cận lâm sàng: các xét nghiệm máu, nước tiểu, siêu âm, X quang Đặc điểm sỏi: Kích thước: là đường kính lớn của sỏi nhất trên phim KUB Diện tích bề mặt sỏi (SA) tính theo công thức: SA = L x W x 0,25 x π, trong đó : L là chiều dài, W là chiều rộng của sỏi trên phim KUB, π = 3,14. Đánh giá mức độ cản quang của sỏi so sánh với xương sườn 12, đánh giá số lượng và mật độ sỏi Xác định đặc điểm giải phẫu đài dưới trên phim chụp UIV 9 Đánh giá chức năng thận qua phim UIV, thận đồ đồng vị phóng xạ Ghi nhận các chỉ số trong tán như: số xung, cường độ tán, tần số tán và tiêu cự sử dụng 2.3.2. Đánh giá kết quả điều trị Đánh giá kết quả điều trị sau 1 tháng, 3 tháng và lần cuối cùng trước khi kết thúc nghiên cứu gồm: Mức độ vỡ của sỏi: sỏi vỡ thành các mảnh < 2mm, 2 - 4mm, > 4mm và sỏi không vỡ Mức độ sạch sỏi: chia thành 2 mức sạch sỏi và không sạch sỏi Kết quả theo tiêu chuẩn nghiên cứu: được chia thành 3 mức Tốt: sỏi vỡ tốt thành những mảnh ≤ 4mm và được đào thải hết ra ngoài, không có tai biến và biến chứng hoặc có tai biến nhẹ không cần can thiệp, điều trị nội khoa đạt kết quả tốt. Trung bình: sỏi vỡ tốt thành những mảnh nhỏ có khả năng đào thải được nhưng chưa đào thải hết hoặc những trường hợp có tai biến, biến chứng nhẹ cần can thiệp bằng các thủ thuật ít sang chấn đạt kết quả tốt, không để lại di chứng lâu dài. Xấu: sỏi vỡ kém hoặc không vỡ phải chuyển phương pháp điều trị hoặc những trường hợp có tai biến, biến chứng nghiêm trọng phải can thiệp phẫu thuật hoặc để lại những di chứng lâu dài. Tìm hiểu mối liên quan của một số yếu tố với kết quả điều trị Ghi nhận một số tai biến, biến chứng và các yếu tố liên quan. 10 [...]... và sau tán cho thấy: có sự khác biệt trước và sau tán với p < 0,01 KẾT LUẬN 1 Kết quả điều trị sỏi thận có kích thước ≥ 2 cm bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể trên máy Modulith SLX F2 28 168 BN trong đó: 63,7% nam, 36,3% nữ, tuổi trung bình là 49 ± 11 tuổi, kích thước sỏi là 29,68 ± 7,92 mm 44% sỏi bể thận 45,8% sỏi 1 viên, 27,3% có kết hợp tán sỏi bằng xung hơi, 22,6% không đặt JJ trước tán Số... + Chỉ nên sử dụng tán sỏi ngoài cơ thể để điều trị sỏi thận lớn ở những trung tâm có máy tán sỏi tốt, đầy đủ trang thiết bị, phẫu thuật viên có kinh nghiệm, trình độ để có thể sẵn sàng sử trí các tai biến và biến chứng nếu có + Kết hợp tán sỏi qua nội soi niệu quản ngược dòng và tán sỏi ngoài cơ thể có thể điều trị được sỏi thận lớn, làm giảm số xung sử dụng, tăng hiệu quả điều trị ... 0,4252 Kích thước và diện tích bề mặt sỏi tăng thì tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu ngay sau tán tăng (p < 0,01), kết quả cấy khuẩn niệu trước tán dương tính, có đặt sonde JJ trước tán cũng là những yếu tố làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu sau tán với p = 0,0122 và p = 0,041 KIẾN NGHỊ + Tán sỏi ngoài cơ thể là phương pháp điều trị sỏi thận ít xâm lấn, an toàn, có thể điều trị được sỏi thận có kích thước > 2cm nhưng... 3.1.3.8 Kết hợp tán sỏi bằng xung hơi Trong nghiên cứu một số trường hợp sỏi nút chặt bể thận gây khó khăn cho việc đặt sonde JJ trước tán, với những trường hợp này chúng tôi sử dụng máy tán sỏi bằng xung hơi để tán vỡ phần sỏi nút, đẩy sỏi hoàn toàn vào bể thận, sau đó mới tiến hành đặt sonde JJ và chuyển xuống tán sỏi ngoài cơ thể Tổng số 46/168 BN (27,4%) có kết hợp tán sỏi bằng xung hơi 3.2 Kết quả điều. .. tán Kết quả Số BN Tỷ lệ % Lần 1 Sạch sỏi 30 17,9 ( n = 168 ) Còn sỏi 138 82,1 Lần 2 Sạch sỏi 65 49,2 ( n = 132 ) Còn sỏi 67 50,8 Lần 3 Sạch sỏi 12 25 ( n = 48 ) Còn sỏi 36 75 Lần 4 Sạch sỏi 5 25 ( n = 20 ) Còn sỏi 15 75 15 Kết quả Sạch sỏi 112 66,7 Còn sỏi 56 33,3 Kết quả sạch sỏi chung sau 4 lần tán đạt 66,7% 3.2.4 Kết quả điều trị theo tiêu chuẩn nghiên cứu Bảng 3.18 : Kết quả tán theo tiêu chuẩn nghiên. .. bề mặt sỏi với p < 0,001 + Tỷ lệ NKN sau tán tăng ở những BN có kết quả cấy khuẩn niệu trước tán dương tính với p = 0,0122 + Tỷ lệ NKN sau tán tăng cao ở những BN có đặt sonde JJ trước tán với p = 0,041 4.4.5 Thay đổi chức năng thận sau tán 27 + Không có sự khác biệt về nồng độ ure, creatinin máu trước tán, ngay sau tán và 3 tháng sau tán với p > 0,05 + Không có sự khác biệt về chức năng thận trên UIV... thước, diện tích bề mặt sỏi và kết quả điều trị + Khi kích thước sỏi tăng thì tỷ lệ sạch sỏi giảm (p = 0,00001) Diện tích bề mặt sỏi tăng thì tỷ lệ sạch giảm, với p < 0,01 4.3.2 Liên quan giữa số lượng sỏi và kết quả điều trị Số lượng sỏi tăng thì tỷ lệ sạch sỏi giảm với p < 0,01 4.3.3 Liên quan vị trí sỏi và kết quả điều trị Tỷ lệ sạch sỏi cao nhất ở sỏi bể thận và thấp nhất ở sỏi đài thận với p 0,05) + Đánh giá chức năng thận trước và sau tán từ 1 - 3 tháng ở 32 BN bằng đồng vị phóng xạ cho thấy: mức lọc cầu thận (GFR) cả 2 thận sau tán là 79,51 ± 28,38 ml/ph tăng 2,81 ml/ph so với trước tán nhưng sự khác nhau không có ý nghĩa với p = 0,4199, GFR trước và sau tán của từng thận riêng biệt (thận bên tán sỏi và thận đối diện) cũng không có sự khác biệt có ý nghĩa với... sung sau tán, chủ yếu là tán sỏi nội soi qua niệu quản ngược dòng (8,3%) và mổ mở (5,3%) 3.2.6 Tỷ lệ biến chứng chung 17 + 11 trường hợp viêm bể thận thận sau tán trong đó 2 trường hợp phải đặt JJ, 3 trường hợp phải nội soi niệu quản để tán mảnh sỏi gây tắc niệu quản, các trường hợp còn lại điều trị nội khoa cho kết quả tốt + 2 BN bị nhiễm trùng máu điều trị bằng kháng sinh đặc hiệu kết quả tốt + . hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi thận có kích thước ≥ 2cm bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể trên máy Modulith SLX F2 với 2 mục tiêu: 1 1. Nghiên cứu kết quả điều trị. điều trị sỏi thận có kích thước ≥ 2cm bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể trên máy Modulith SLX F2. 2. Đánh giá một số yếu tố liên quan tới kết quả điều trị 2. Đóng góp mới của luận án. -. hẹn. 2.2. Phương pháp nghiên cứu: 2.2.1. Mô hình nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu có can thiệp không đối chứng. 2.2.2. Phương tiện nghiên cứu: Máy tán sỏi ngoài cơ thể MODULITH SLX - F2 do hãng