Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính 64 dãy trong việc đánh giá các tổn thương của động mạch vành

Luận văn

Bộ GIáO DụC Và ĐàO TạO bộ Y Tế TRờng đại học y hà nội Vũ kim chi luận án tiến sỹ y học Hà nội 2013 Bộ GIáO DụC Và ĐàO TạO bộ Y Tế TRờng đại học y hà nội Vũ kim chi Chuyên ngành : Nội - Tim mạch Mã số : 62.72.20.25 luận án tiến sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học: Gs.TS. nguyễn lân việt gs.ts. phạm minh thông Hà nội - 2013 Lời cảm ơn Nhân dịp hoàn thành luận án, tôi xin trân trọng cảm ơn : Đảng ủy, Ban giám hiệu Trờng Đại học Y Hà nội, Phòng Đào tạo Sau Đại học Trờng Đại học Y Hà nội. Đảng ủy, Ban Giám Đốc Bệnh viện Bạch mai, Ban lãnh đạo Viện Tim mạch đã tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong công tác cũng nh trong thực hiện luận án này. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới : GS.TS. Nguyễn Lân Việt, Viện Trởng Viện Tim mạch, Chủ nhiệm Bộ môn Tim mạch, Phó chủ tịch Hội Tim mạch Việt nam, là ngời Thầy trực tiếp hớng dẫn tôi nghiên cứu luận án này. Thầy đã tận tình hớng dẫn và chỉ bảo tôi giúp tôi thêm nhiều kiến thức chuyên môn trong công tác cũng nh trong học tập nghiên cứu. GS.TS. Phạm Minh Thông, Phó Giám Đốc Bệnh viện Bạch mai, Trởng Khoa Chẩn Đoán Hình ảnh - Bệnh viện Bạch mai, Phó chủ nhiệm Bộ môn Chẩn đoán Hình ảnh, Chủ tịch Hội Điện quang và Y học hạt nhân Việt nam là ngời Thầy trực tiếp hớng dẫn tôi nghiên cứu luận án này. Thầy đã tận tình hớng dẫn và chỉ bảo tôi giúp tôi thêm nhiều kiến thức về chuyên ngành Chẩn đoán Hình ảnh. GS.TS. Phạm Gia Khải, Chủ tịch Hội Tim mạch Việt nam, là ngời Thầy rất đáng kính trọng của nhiều thế hệ học trò, nhiều thế hệ Bác sỹ chuyên ngành Tim mạch, trong đó có tôi. Thầy luôn là tấm gơng sáng cho chúng tôi học tập và noi theo. PGS.TS. Đỗ Doãn Lợi, Phó Giám Đốc Bệnh viện Bạch mai, Trởng phòng Siêu âm Tim Viện Tim mạch Việt nam vừa là ngời Thầy, vừa là ngời Anh đã luôn tạo điều kiện giúp đỡ tôi và động viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu. PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng, PGS.TS. Nguyễn Quang Tuấn, TS. Nguyễn Ngọc Quang, TS. Nguyễn Lân Hiếu, ThS. Phan Tuấn Đạt và Toàn thể các Thầy, Cô trong Bộ môn Tim mạch, Trờng Đại học Y Hà nội đã tận tình chỉ bảo, đóng góp nhiều ý kiến quí báu để tôi hoàn thành luận án này. Thạc sỹ Nguyễn Khôi Việt - Khoa Chẩn đoán Hình ảnh đã giúp đỡ tôi hiểu thêm về chuyên ngành Chẩn đoán Hình ảnh. TS. Trần Song Giang, TS. Phạm Nh Hùng, Thạc sỹ Đinh Huỳnh Linh, ThS. Trần Bá Hiếu, BSNT Viên Hoàng Long, ThS. Nguyễn Thị Duyên, Ths. Bùi Thế Long đã luôn động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành luận án này. Tôi xin đợc bày tỏ lòng biết ơn đặc biệt tới toàn thể nhân viên Viện Tim mạch, đặc biệt là nhân viên Khoa Chẩn Đoán Hình ảnh, nhân viên Phòng Tim mạch can thiệp, phòng C7, Phòng Siêu Âm tim nơi tôi gắn bó hằng ngày trong công việc cũng nh trong nghiên cứu và hoàn thành luận án này. Tất cả mọi ngời đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện tốt nhất để tôi làm việc và nghiên cứu. Với gia đình, tôi xin đợc gửi lòng biết ơn vô hạn tới: Cha Mẹ tôi, ngời đã sinh thành, dạy dỗ, tạo điều kiện tốt nhất và luôn giúp đỡ tôi trong cuộc sống và công việc. Chồng tôi, ngời đã động viên và chia sẻ với tôi trong cuộc sống và công việc, đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong khi hoàn thành luận án này. Các con tôi là động lực giúp tôi vợt qua những lúc khó khăn. Xin đợc gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến những ngời bạn, đặc biệt xin đ- ợc cảm ơn những bệnh nhân, yếu tố quan trọng nhất giúp tôi hoàn thành luận án này. Hà nội, ngày 19 tháng 9 năm 2013 NCS. Vũ Kim Chi lời cam đoan Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và cha từng đợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Vũ Kim Chi Mục lục Lời cảm ơn Lời cam đoan Mục lục Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình Đặt vấn đề .1 Chơng 1 Tổng quan tài liệu 2 1.1. tình hình mắc bệnh Động mạch vành trên thế giới và ở việt nam .3 1.1.1. Trên thế giới .3 1.1.2. ở Việt Nam .3 1.2. Đặc điểm giải phẫu chức năng động mạch vành .4 1.2.1. Giải phẫu ĐMV bình thờng 4 1.2.2. Sinh lý tới máu của tuần hoàn vành 6 1.2.3. Bất thờng ĐMV 7 1.3. Đại cơng về bệnh mạch vành 11 1.3.1. Vài nét về lịch sử bệnh .11 1.3.2. Chẩn đoán 12 1.4. phơng pháp chụp cắt lớp vi tính 64 dãy đMV 21 1.4.1. Vài nét về sự ra đời của phơng pháp chụp cắt lớp .21 1.4.2. Hệ thống CT và thu nhận 22 1.4.3. Các t thế chụp cơ bản: .27 1.4.4. Chỉ định và chống chỉ định .29 1.4.5. Giá trị của MSCT trong chẩn đoán bệnh ĐMV 29 1.4.7. Những nghiên cứu về MSCT mạch vành trên thế giới 30 1.5. phơng pháp chụp động mạch vành qua da .32 1.5.1.Vài nét về lịch sử .32 1.5.2. Chỉ định và chống chỉ định [21,65,112] .33 1.5.3. Đánh giá kết quả và đọc phim chụp ĐMV .34 1.5.4. Biến chứng .38 1.5.5. Hạn chế 40 Chơng 2 đối tợng và phơng pháp nghiên cứu .41 2.1. Đối tợng nghiên cứu 41 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 41 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .42 2.1.3. Cỡ mẫu nghiên cứu .42 2.2. phơng pháp nghiên cứu 43 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 43 2.2.2. Phơng pháp lựa chọn đối tợng nghiên cứu 43 2.2.3. Các bớc tiến hành .43 2.3. xử lý số liệu .57 Chơng 3 Kết quả nghiên cứu .58 3.1. tình hình chung của các đối tợng nghiên cứu .58 3.1.1. Tuổi và giới 58 3.1.2. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và bệnh ĐMV .59 3.1.3. Đặc điểm về lâm sàng 65 3.1.4. Đặc điểm về cận lâm sàng: .66 3.2. giá trị của chụp MSCT 64 dãy trong đánh giá các tổn thơng của ĐMV: .68 3.2.1. Đặc điểm tổn thơng động mạch vành .68 3.2.2. Kết quả giá trị chẩn đoán chính xác của phơng pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV đợc phân tích theo từng mức độ .70 3.2.3. Kết quả giá trị chẩn đoán chính xác của phơng pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV đợc phân tích theo giới tính và tuổi: .74 3.2.4. Giá trị chẩn đoán chính xác của phơng pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV đợc phân tích theo các yếu tố nguy cơ: 76 3.2.5. Kết quả giá trị chẩn đoán chính xác của phơng pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV đợc phân tích ở các nhóm bệnh nhân: .91 3.3. kết quả về một số yếu tố ảnh hởng liên quan đến chất lợng hình ảnh của ph- ơng pháp chụp MSCT 64 dãy .93 3.3.1. ảnh hởng của tần số tim trong khi chụp MSCT: .94 3.3.2. ảnh hởng của điểm canxi hóa trong chẩn đoán chính xác của phơng pháp chụp MSCT 64 dãy động mạch vành 94 3.3.3. ảnh hởng của BMI trong việc chẩn đoán chính xác của phơng pháp chụp MSCT 64 dãy động mạch vành: 95 Chơng 4 Bàn luận .97 4.1. đặc điểm chung của đối tợng nghiên cứu 97 4.2. giá trị của phơng pháp chụp cắt lớp vi tính 64 dãy trong việc đánh giá các tổn thơng của ĐMV .98 4.2.1. Giá trị chẩn đoán chính xác của MSCT 64 dãy ĐMV so với các thế hệ MSCT 4 và 16 dãy: .98 4.2.2. Giá trị chẩn đoán chính xác của MSCT 64 dãy ĐMV ở mức độ bệnh nhân, mức độ nhánh và phân nhánh: .102 4.2.3. Giá trị chẩn đoán chính xác của phơng pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV theo từng nhóm yếu tố nguy cơ: 107 4.3. so sánh giá trị chẩn đoán của phơng pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV với chụp ĐMV qua da trong đánh giá các tổn thơng của ĐMV .113 4.4. một số yếu tố lâm sàng ảnh hởng đến giá trị chẩn đoán của phơng pháp chụp cắt lớp vi tính 64 dãy trong việc đánh giá các tổn thơng của ĐMV .119 4.4.1. ảnh hởng của nhịp tim 120 4.4.2. ảnh hởng của tình trạng canxi hóa mạch vành 121 4.4.3. ảnh hởng của BMI 123 4.5. hạn chế 123 4.5.1. Các hạn chế liên quan đến thiết bị CT 124 4.5.2. Các hạn chế liên quan đến hình ảnh tim .124 4.5.3. Liên quan về phía bệnh nhân 124 kết luận 127 ý kiến đề xuất 128 Tài liệu tham khảo .131 phụ lục I .150 Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt Tiếng việt BN : Bệnh nhân ĐM : Động mạch ĐMC : Động mạch chủ ĐMP : Động mạch phổi ĐMV : Động mạch vành ĐNKOĐ : Đau ngực không ổn định ĐTĐ : Điện tâm đồ Nmct : Nhồi máu cơ tim NPGS : Nghiệm pháp gắng sức tm : Tĩnh mạch tiếng anh ACC : Trờng môn Tim mạch Hoa Kỳ (American College of Cardiology) AHA : Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association) CAT : Chụp cắt lớp vi tính theo trục (Computed Axial Tomography) CT : Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography) DSCT : Chụp cắt lớp vi tínhnguồn kép (Dual-source computed tomography) EBCT : Chụp cắt lớp vi tính với chùm tia điện tử (Electron-beam computed tomography) EF : Phân suất tống máu (Ejection Fraction) FOV : Trờng nhìn (Field of view) HU : Đơn vị giá trị tỷ trọng của chụp cắt lớp vi tính (Hounsfield) LAD : Động mạch liên thất trớc (Left anterior descending) LCx : Động mạch mũ (Left circumflex) LM : Thân chung động mạch vành trái (Left main) RCA : Động mạch vành phải (Right coronary artery) PDA : Động mạch liên thất sau (Posterior descending artery) MIP : Cờng độ chiếu tối đa (Maximum intensity projection) MRI : Chụp cộng hởng từ hạt nhân (Magnetic Resonance Imaging) MPR : Tái tạo nhiều mặt phẳng (Multiplanar Reconstruction) cMPR : Tái tạo nhiều mặt phẳng cong (Curved Multiplanar Reconstruction Imaging-cMPR) MSCT : Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (Multislice Computed Tomography) PET : Chụp cắt lớp vi tính với dòng positron (Positron emission tomography) SPECT : Chụp cắt lớp vi tính với dòng photon đơn Single Photon Emission Computed Tomography SSD : Tái tạo theo bề mặt (Shaded surface display) Danh mục bảng Bảng 1.1. Phân độ đau thắt ngực (Hiệp hội Tim mạch Canada -CCS) .13 Bảng 1.2. Dự đoán nguy cơ cao bị bệnh mạch vành trên ĐTĐ gắng sức 17 Bảng 1.3: Phân loại tổn thơng ĐMV theo AHA/ACC (1988) 36