- Khám lâm sàng.
- Làm bệnh án theo mẫu nghiên cứu. - Chụp cắt lớp 64 dãy ĐMV.
- Chụp ĐMV qua da.
2.2.3.1. Khám lâm sàng
Trực tiếp hỏi tiền sử, bệnh sử, đo chiều cao, cân nặng và khám lâm sàng kỹ lỡng và toàn bộ nhất là khám tim và các bộ phận liên quan khi bệnh nhân nhập viện, đặc biệt chú ý dấu hiệu đau ngực, nhịp tim, huyết áp, đánh giá các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành.
Bệnh nhân đợc làm đầy đủ các xét nghiệm: - Điện tâm đồ.
- Chụp tim phổi.
- Siêu âm tim đánh giá chức năng thất trái, các rối loạn vận động vùng. - Công thức máu, tốc độ máu lắng.
- Thời gian máu chảy, máu đông.
- Xét nghiệm sinh hóa máu: đờng máu, urê máu, creatinin máu, GOT, GPT, CK, CK-MB, troponin T, CRP, xét nghiệm cholesterol toàn phần, triglycerid, HDL-C, LDL-C.
- Xét nghiệm HIV, HbsAg.
2.2.3.2. Làm bệnh án theo mẫu bệnh án riêng:
(Xin xem phần phụ lục)
2.2.3.3. Phơng pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV: a. Địa điểm và phơng tiện:
- Địa điểm: Phòng chụp MSCT 64 dãy, khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Bạch mai.
- Phơng tiện: Hệ thống chụp MSCT 64 dãy Somatoma Sensation của hãng Siemens (hình 2.1):
+ Phần mềm đợc phát triển trên hệ điều hành Window XP rất thân thiện. Hệ thống phần mềm điều khiển Syngo thống nhất và tơng tự tất cả các hệ thống máy CT, MRI hay siêu âm của hãng Siemens.
+ Hệ thống các chơng trình ứng dụng hết sức tiện lợi và mạnh mẽ cho phép chụp toàn bộ cây mạch vành chỉ bằng một lần click chuột.
+ Chơng trình quản lí liều chiếu tự động (care dose): máy chụp tự động thay đổi Kv và mAs tuỳ theo kích thớc cơ thể bệnh nhân, vị trí chụp, tỉ trọng vùng chụp nhờ đó có thể giảm tới 40% liều chiếu xạ cho bệnh nhân so với ph- ơng pháp chụp thông thờng.
+ Chơng trình Bolus tracking và Test bolus cho phép đạt đợc hình ảnh tốt nhất ở các thì động mạch, tĩnh mạch và thì nhu mô.
b. Chuẩn bị bệnh nhân:
*Trớc chụp:
- Bệnh nhân đợc giải thích rõ quá trình thực hiện để bệnh nhân đợc yên tâm hơn, thoải mái và không lo lắng trong quá trình chụp.
- Vẫn tiếp tục dùng các thuốc đang sử dụng, ví dụ: BN đái tháo đờng vẫn phải dùng thuốc.
- Không ăn thức ăn trớc chụp 4-6 giờ. - Không dùng cà phê, trà.
*Trong quá trình chụp:
- Đặt đờng truyền đủ lớn (thờng ở tĩnh mạch khuỷu tay). - Mắc điện tâm đồ theo dõi trớc, trong và sau khi chụp.
- Nitrate xịt dới lỡi trớc khi chụp với tác dụng giãn động mạch vành, cải thiện hình ảnh chụp MSCT động mạch vành.
- Bệnh nhân phải tuyệt đối nằm im, t thế thoải mái, tránh nuốt trong quá trình chụp, dặn dò bệnh nhân sẽ có cảm giác nóng khi tiêm thuốc.
*Nhịp tim:
Bảo đảm nhịp <70 lần/phút (tối u khi < 60 lần/phút) nếu nhịp tim vẫn còn cao sử dụng: chẹn β giao cảm (metoprolol) đờng uống, một ngày trớc chụp và một giờ trớc chụp. Lu ý các chống chỉ định của chẹn β giao cảm: không dùng thuốc khi nhịp tim < 60 chu kỳ/phút, hỏi bệnh nhân về tiền sử bệnh phổi có từ trớc, bệnh loét dạ dày. Có thể sử dụng an thần: Seduxen.
Tiến hành theo các bớc sau:
(1) Đặt trờng chụp: Xác định trờng chụp, nếu chụp ĐMV thông thờng trờng chụp từ chạc 3 khí phế quản tới hết đáy tim, ĐMV với cầu nối trờng chụp từ đỉnh phổi tới hết đáy tim.
(2) Chụp trớc tiêm thuốc cản quang và tính điểm vôi hoá: Tính điểm vôi hoá theo chơng trình “calcium score” trên máy chụp hoặc trên máy Workstation sử dụng phần mềm Circulation. Điểm vôi hoá đợc tính theo thang điểm Agatston [20].
(3) Test bolus: Giúp xác định thời gian bắt đầu tiêm thuốc tới thời điểm thuốc đạt nồng độ cao nhất tại gốc ĐMC. Thờng sử dụng tiêm tĩnh mạch 10ml thuốc cản quang Xenetix 350 (Guerbet – Pháp). Sau đó tiêm tĩnh mạch 40ml Natriclorua 9‰.
Kỹ thuật:Cắt tại một vị trí ngang ngã ba khí – phế quản đến khi thấy thuốc cản quang xuất hiện trong động mạch chủ lên khoảng 10-20 ảnh cách nhau 2 giây.
(4) Đặt lợng thuốc và nớc:
Thời gian trễ = thời gian “Test bolus” +2giây
(2 giây là thời gian để chắc chắn hết hoàn toàn thuốc cản quang trong nhĩ phải, loại trừ nhiễu ảnh).
Tốc độ tiêm 5ml/giây.
Thời gian chụp tuỳ trờng nhìn FOV( thời gian từ điểm đầu trờng chụp tới điểm cuối)
Lợng thuốc cản quang = thời gian chụp x tốc độ tiêm (5ml/giây) (Thông thờng là 50-80ml thuốc cản quang)
Tiếp thêm 50ml nớc muối “saline”. Tác dụng: làm ngấm thuốc mạch máu nhiều hơn, giảm bớt nhiễu của ảnh do thuốc cản quang từ tim phải, cho phép giảm liều thuốc (15-20%) do đó giảm độc với thận và giảm giá thành.
(5) Tái tạo hình ảnh:
Tái tạo theo khoảng % R-R cho hình ảnh tốt nhất. Thờng sử dụng tái tạo 65-70% của khoảng R-R vào thời điểm cuối thời kỳ tâm trơng tim ít chuyển động nhất nên ít có nhiễu ảnh.
Tái tạo chuẩn:
0,75mm/ 0,4mm B25f 65 hoặc 70%.
0,6mm/ 0,3mm B25f: hình rõ nét hơn.
Tái tạo theo các % khác khi 65% hoặc 70% cho hình ảnh không tốt (có thể tái tạo bất kỳ từ 0-90%).
Vôi hoá hoặc stent tái tạo thêm 0,6mm/ 0,3mm B46 Heartview.
(6) Xử lý hình ảnh: Trên Workstation, sử dụng các hình ảnh MPR (Multi Planar Recotruction), MIP (Maximum Intensity Projection), VRT (Volum Rendering Technical).
d. Các bớc đọc kết quả:
(1) Đánh giá mức độ vôi hoá mạch vành bằng chơng trình Ca-scoring trên hệ thống phần mềm Circulation-Leo Workstation-Sensation-Siemens (tính theo thang điểm Agatston).
Điểm Agatston = diện tích x tỉ trọng Do đó:
Tổng điểm Agatston = tổng số điểm của toàn bộ tổn thơng.
Thể tích mảng xơ vữa = diện tích mảng xơ vữa x độ dày lát cắt (đơn vị mm3).
Khối lợng mảng xơ vữa = thể tích mảng xơ vữa x tỉ trọng trung bình mảng xơ vữa.
Điểm calcium càng lớn thì nguy cơ hẹp ĐMV càng lớn nhng không có sự t- ơng quan. Điểm calcium = 0 nghĩa là không có mảng xơ vữa ĐMV.
Điểm calcium và nguy cơ tổn thơng ĐMV: < 100 : nguy cơ ít 100 - 400 : nguy cơ vừa
> 400 : nguy cơ cao
- Dựng hình ảnh cây mạch vành (bằng chơng trình Circulation).
- Đánh giá tổn thơng trên các hình ảnh cắt ngang và dọc các nhánh mạch vành (bằng chơng trình 3D MPR, 3D MIP, circulation).
e. Chỉ tiêu đánh giá chất lợng ảnh của MSCT động mạch vành:
Chất lợng hình ảnh đợc chia thành 4 mức độ là:
- Chất lợng hình ảnh tốt: không có nhiễu ảnh hoặc nhiễu ảnh rất nhỏ, hình ảnh ĐMV rõ.
- Chất lợng hình ảnh trung bình: có thể có nhiễu ảnh, hình ảnh ĐMV tơng đối tốt.
- Chất lợng hình ảnh xấu: nhiễu ảnh nặng ảnh hởng đến kết quả của chẩn đoán.
- Không đánh giá đợc tổn thơng ĐMV: thất bại của phơng pháp chẩn đoán.
f. Để có hình ảnh MSCT tốt nhất:
- Nhịp xoang đều.
- Tần số tim <65 chu kỳ/phút. - Điểm vôi hoá <100.
- Bệnh nhân nín thở tốt.
- Dùng khoảng 370 ml cản quang loại non ionic.
2.2.3.4. Phơng pháp chụp động mạch vành qua da: a. Địa điểm và phơng tiện:
- Địa điểm: Đơn vị Tim mạch can thiệp, Viện Tim mạch Việt nam - Bệnh viện Bạch mai.
- Phơng tiện: Máy chụp mạch số hoá xoá nền Digitex α2400 của hãng Toshiba, Nhật Bản (Hình 2.2). Bộ phận bóng tăng sáng của máy có thể xoay sang trái, sang phải, chếch lên đầu, chếch xuống chân do đó có thể chụp ĐMV ở các góc độ cần thiết khác nhau. Máy đợc gắn:
+ Màn tăng sáng giúp các phẫu thuật viên có thể quan sát một cách rõ ràng các dụng cụ đợc đa vào để can thiệp.
+ Hệ thống chụp quay phim ĐMV với tốc độ 30 hình/giây. Kết quả chụp và can thiệp ĐMV đợc ghi lại trên phim và đĩa CD-ROM.
+ Các bộ phận theo dõi liên tục áp lực trong ĐM, ĐTĐ trong quá trình làm thủ thuật giúp phát hiện và sử trí kịp thời các biến chứng có thể xảy ra trong khi can thiệp, đặc biệt là các rối loạn nhịp nguy hiểm do tái tới máu.
+ Phần mềm của máy cho phép phân tích chi tiết tổn thơng trên ĐMV: đo chính xác đờng kính mạch so sánh giúp lựa chọn bóng nong và stent phù hợp nhất, tính đợc đờng kính lòng mạch tối thiểu, % đờng kính hẹp trớc và sau can thiệp giúp đánh giá một cách khách quan kết quả của thủ thuật.
Hình 2.2. Máy chụp mạch số hoá xoá nền Digitex α2400 b. Chuẩn bị bệnh nhân:
(1) Giải thích cho bệnh nhân: Giải thích cho bệnh nhân yên tâm về thủ thuật. Nhất thiết phải ký giấy cam kết làm thủ thuật.
(2) Các thuốc cần dùng: Nếu có thể là đối tợng phải can thiệp ĐMV thì cho bệnh nhân Aspirin 325 mg trớc thủ thuật và nếu dự kiến đặt Stent cần cho thêm Clopidogrel.
(3) Thuốc cản quang:
loại có áp lực thẩm thấu cao (high-osmolar) và loại có áp lực thẩm thấu thấp (low-osmolar). Thuốc loại có áp lực thẩm thấu thấp (low osmolar nonionic) đắt tiền hơn rất nhiều và chỉ nên dùng trong một số tình huống nhất định, có u điểm ít gây: rối loạn nhịp chậm, giảm chức năng thất trái, tụt áp, nôn, suy thận, dị ứng,... nhng làm tăng nguy cơ đông máu hơn.
Dị ứng thuốc cản quang: Tiền sử dị ứng thuốc cản quang cần cho trớc Corticoid + Cimetidin + dyphehydramine (Benadryl) ít nhất 6 giờ trớc thủ thuật. Khi xảy ra dị ứng: Cho ngay dyphehydramine (Benadryl) 50 mg tiêm TM, thêm corticoid (Solumedrol) tiêm TM. Shock phản vệ cho ngay Adrenalin 1/3 ống tiêm dới da, sau đó có thể truyền TM 10 àg/phút. Đặt nội khí quản nếu cần.
(4) Vấn đề an toàn đối với tia X: Hạn chế hết sức mức độ phơi nhiễm. Ngời làm thủ thuật phải mặc áo chì, đeo kính chì, bao đeo cổ bảo vệ tuyến giáp. Hạn chế thời gian chiếu tia X, đặc biệt là hạn chế chụp. Đa màn hứng tia gần ngời bệnh nhất.
c. Kỹ thuật:
(1) Dụng cụ:
Introducer Sheath (Hình2.3): Là ống nhựa đặc biệt, có van cầm máu đầu cuối, có tay với khoá chạc 3 để phụt rửa và nối với đờng áp lực. Introducer Sheath là dụng cụ cần thiết lập đờng vào động mạch thông với bên ngoài, qua đó để đa các ống thông vào đợc tim bệnh nhân mà không chảy máu.
Các ống thông chụp mạch vành và thông tim
trái (Catheters) (Hình 2.4). Thông thờng nhất hay dùng ống thông do Judkins chế tạo bao gồm: ống thông để chụp ĐMV trái (JL) và để chụp ĐMV phải (JR). Tuỳ loại cỡ động mạch chủ mà chọn các cỡ cho thích hợp (3; 3,5; 4; 5...). Ví dụ: JL 4 là ống thông chụp ĐMV trái có đoạn cong thứ nhất ở đầu là 4 cm. Có một số loại ống thông khác dùng thay thế nh Amplatz, MP (Multi
Hình 2.3. Introduce Sheath
urpose),...Chụp động mạch vú trong trái (LIMA) và phải (RIMA) có loại ống thông riêng. Chụp các mạch nối (by pass) có ống thông riêng.
ống thông cuộn đầu hình đuôi lợn (Pig tail) là ống thông kinh điển để đa vào buồng thất trái do áp lực và chụp buồng thất trái cũng nh gốc ĐMC.
Hình 2.4. Hình các ống thông (catheter) thờng dùng để chụp ĐMV
Các dụng cụ phụ kiện: Bao gồm các dây dẫn (guide wire) cỡ 0,035” dài 145 cm, các khoá nhiều cổng (Manifold) để nối với ống thông, dây áp lực, dây nối thuốc cản quang, dịch phụt rửa,...
(2) Đờng vào:
Hình 2.5. Kỹ thuật Seldinger cải tiến trong chọc động mạch
- Thiết lập đờng vào động mạch:
Thờng dùng kỹ thuật Seldinger cải tiến (hìmh 2.5): • Xác định vị trí chọc, gây tê tại chỗ bằng Xylocain.
• Đa Guide wire ngắn vào, rạch da chút ít, rút kim.
• Qua Guide wire luồn introducer sheath có cả lõi (dilator), sau đó rút lõi ra còn lại sheath rồi bơm rửa (flush) bằng dung dịch muối đẳng trơng có heparin.
- Các đờng vào hay dùng:
+ Động mạch đùi: Trong đó động mạch đùi phải là vị trí thờng dùng nhất (hình 2.6). Đôi khi động mạch đùi trái cũng là vị trí thay thế.
Hình 2.6: Vị trí chọc động mạch đùi (thờng 2-3 cm dới cung đùi).
Sau khi xác định đợc điểm chọc mong muốn, tiến hành sát trùng rộng rãi vùng chọc và trải ga mổ chỉ còn bộc lộ vùng chọc. Gây tê tại chỗ theo lớp từ ngoài với lợng thuốc khoảng 5 - 10 cc.Với một tay (trái) cố định trên vị trí chọc và để làm mốc, tay (phải) dùng kim chọc mạch chọc qua da và đi từ từ thẳng hớng động mạch cho đến khi cảm nhận đợc mạch nẩy ngay dới đầu kim thì đẩy nhẹ kim tiếp nhng dứt khoát qua thành trên động mạch sẽ thấy máu động mạch phụt ra. Tiếp đó luồn dây dẫn qua. Chú ý là góc chọc kim so với động mạch thờng khoảng 45 độ, hơi đứng ở ngời béo và ngả hơn ở ngời gầy. Tiếp theo rút kim ra trong khi tay trái vẫn giữ cố định guide wire và ép trên động mạch. Sau đó luồn introducer sheath qua guide wire vào động mạch, rút
Cung đùi ĐM đùi
TM đùi
lõi của sheath ra và dùng nớc muối sinh lý có heparin tráng rửa (flush) qua tay bên của sheath.
+ Qua động mạch quay: Hiện nay, nhiều tác giả a chuộng đờng này do tính chất tiện ích của nó vì sau khi chụp động mạch vành hoặc can thiệp bệnh nhân có thể ngồi dậy ngay đợc và thời gian nằm viện ngắn.
- Kỹ thuật chụp ĐMV qua da:
Thờng chụp ĐMV trái trớc sau đó chụp ĐMV phải rồi cuối cùng là chụp buồng thất trái. Nếu phải chụp một số mạch (nh ĐM vú trong), mạch nối (grafts) thì chụp các mạch này trớc khi chụp buồng thất trái. Trong trờng hợp dự đoán ĐMV bên trái có thể tổn thơng nặng thì nên chụp đánh giá ĐMV phải trớc.
+ Kỹ thuật chụp ĐMV trái: (hình 2.7)
Hình 2.7 . Cách luồn ống thông vào ĐMV trái (trên) và ĐMV phải (dới)
Sử dụng kỹ thuật của Judkin với ống thông JL4 cho những bệnh nhân thông thờng (với quai động mạch chủ không to quá hay không nhỏ quá).
ống thông (Catheter) hay đợc dùng nhất là cỡ 6F, sau khi đã phụt rửa bằng nớc muối sinh lý có Heparin, luồn Guide wire vào trong ống thông sao cho đầu mềm của Guide wire vừa đến đầu xa. Đa cả hệ thống Guide wire và
ống thông qua sheath sau đó đẩy Guide wire đi trớc và ống thông theo sau dới theo dõi trên màn huỳnh quang tăng sáng. Đẩy tiếp Catheter theo Guide wire cho đến động mạch chủ lên thì rút guide wire ra sao cho Catheter vừa ôm cung động mạch chủ. Kết nối ngay sau đó Catheter với hệ thống manifold để tráng rửa và theo dõi áp lực ngay.
Dùng một chút cản quang Test thử. Theo dõi liên tục trên màn huỳnh quang tăng sáng và bóng để t thế nghiêng trái (LAO) khoảng 30 - 450, tiến hành đa đẩy lái nhẹ Catheter vào thân chung ĐMV trái để chụp.
+ Kỹ thuật chụp ĐMV phải:
Việc đa ống thông (Catheter) vào đến gốc ĐMC cũng nh là bên trái. Th- ờng dùng ống thông JR4, bóng để ở t thể nghiêng trái (LAO). Khác với chụp ĐMV trái, catheter ĐMV phải không tự vào đợc mà cần phải lái. Sau khi Catheter ở động mạch chủ lên thì đồng thời quay nhẹ theo chiều kim đồng hồ và đẩy ống thông từ từ sẽ làm đầu catheter quay và đi vào lỗ ĐMV phải (hình 2.7). Cũng có thể đẩy cho Catheter đến chạm van ĐMC sau đó vừa rút lại vừa quay ngợc chiều kim đồng hồ.
+ Chụp động mạch vú trong bên trái (LIMA):
Thờng đợc tiến hành nếu bệnh nhân cần mổ cầu nối hoặc sau khi đã mổ cầu nối có dùng LIMA. Đầu tiên đa catheter đến ĐMC ngang nối với ĐMC lên, rút Guide wire vào trong catheter sau đó vừa rút catheter lại vừa quay ngợc chiều kim đồng hồ cho catheter rơi vào ĐM dới đòn trái. Sau đó đa Guide wire đầu cong chữ J đẩy qua ĐM dới đòn trái đến đoạn xa. Rút Guide wire, kéo dần catheter và xoay nhẹ ngợc chiều kim đồng hồ cho đến khi rơi vào LIMA.
Chụp động mạch vú trong bên trái (LIMA), chụp động mạch vú trong phải (RIMA), chụp các mạch nối (Saphenous vein grafts).
- Kỹ thuật thông tim:
+ Đa ống thông vào buồng thất trái.