Bệnh nhân phải bất động hoàn toàn trong khi chụp. Họ phải cảm thấy thoải mái và ở một vị trí thích hợp để có thể duy trì trong suốt qui trình. Để tránh sai lệch của chỉ dẫn (tự động), bệnh nhân phải đợc hớng dẫn tờng tận và hiểu đợc các qui trình kế tiếp nhau, bao gồm cả cảm giác do thuốc cản quang gây nên. Bệnh nhân phải biết thời gian chụp và thời gian đủ ngắn để lu ý hạn chế ở bệnh nhân đặc biệt. Cuối cùng, phải tránh nuốt trong quá trình chụp.
Các vật có sự suy giảm cao nh canxi và stent gây ra ảnh giả chùm tia cứng và thể tích bán phần có thể gây cản trở cho việc đánh giá đờng kính lòng mạch. Do vậy, lòng mạch trong stent và gần với mạch vôi hóa nặng thì khó đánh giá hơn.
Phơi nhiễm phóng xạ:
Phơng pháp chụp MSCT là một kỹ thuật chụp có sử dụng tia X và việc bệnh nhân không có phơi nhiễm với phóng xạ có hại là điều không thể thực hiện đợc. Số lợng phóng xạ phơi nhiễm phụ thuộc vào loại máy chụp, chơng trình chụp và đặc điểm bệnh nhân.
Chuyển động giả hay gặp hơn ở những bệnh nhân có nhịp tim nhanh, thuật toán tái tạo nhiều phân đoạn đợc áp dụng để cải thiện ảnh hởng của độ phân giải thời gian. Điều này đòi hỏi lấy mẫu ở mỗi vị trí của 2 hay nhiều chu chuyển tim, do vậy làm tăng phơi nhiễm phóng xạ.
Tại Mỹ, phơi nhiễm hằng năm từ tự nhiên sấp sỉ 3,6mSv. Morin và cộng sự [97] ớc tính ảnh hởng của liều phóng xạ của chụp MSCT 4 dãy ĐMV trong khoảng 9.3-11.3mSv. Hunold và cộng sự [60] sử dụng phantom để đo liều phóng xạ trong chụp cắt lớp, liều này đã đợc tính toán là 6.7-10.9mSv với nam và 8.1-13.0mSv với nữ. Liều ảnh hởng phóng xạ của máy chụp MSCT đã đợc Laber [76] báo cáo 10-14mSv và Ropers [124] báo cáo là 7,5 mSv (nam) và 10,2 mSv (nữ).
Để giảm liều phóng xạ chúng tôi sử dụng xoay chiều công suất bóng tia X trong quá trình chụp. Mặc dù chụp đợc thực hiện trong suốt chu chuyển tim nhng chỉ thu nhận số liệu trong thời kỳ tâm trơng thờng đợc sử dụng để đánh giá ĐM vành. Bằng cách giảm công suất trong thời kỳ tâm thu sử dụng điện tâm đồ khởi phát trong khi đó duy trì công suất nhỏ không đáng kể trong thời kỳ tâm trơng. Tổng phơi nhiễm có thể giảm đi. Để giảm liều phóng xạ chúng tôi còn đề xuất sử dụng điều biến bóng có điện tâm đồ kích hoạt (ECG-gated tube modulation).
Điều biến bóng có điện tâm đồ kích hoạt đợc báo cáo là làm giảm liều phóng xạ khi ớc tính điểm canxi hóa của chụp MSCT 4 lát cắt từ 2.0mSv (nam) và 2.5mSv (nữ) lần lợt xuống 1.0mSv và 1.4mSv [142] và có thể làm giảm 30- 40% liều phóng xạ [56]. Với MSCT 16 lát cắt phơi nhiễm có thể giảm từ gần 10mSv xuống 4.3mSv, khi sử dụng điều biến bóng cho hình ảnh ĐM vành [62].
kết luận
1. Phơng pháp chụp MSCT 64 dãy hệ động mạch vành là phơng pháp có giá trị chẩn đoán cao khi so sánh với phơng pháp chụp ĐMV qua da, cụ thể là phơng pháp chụp MSCT 64 dãy:
a. Có độ nhạy cao nhất (93,2%) khi xác định có tổn thơng ĐMV, tiếp đó là xác định có tổn thơng nhánh (độ nhạy 81,2%) và sau cùng là xác định tổn thơng ở phân đoạn ĐMV (độ nhạy 72,9%).
b. Mức độ nhánh ĐMV: giá trị chẩn đoán cao nhất ở ĐM liên thất trớc (độ nhạy 91,2%); sau đó là ĐM vành phải (độ nhạy 86%) rồi đến ĐM mũ (độ nhạy 63,3%).
c. Mức độ phân đoạn ĐMV: độ nhạy của phơng pháp này lần lợt ở ĐM liên thất trớc và ĐM vành phải là 88,5% và 78,6% đoạn gần, 79,1%% và 81,6% đoạn giữa, và 50% ở thân chung và 51% đoạn xa ĐM mũ.
d. Phơng pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV cũng có giá trị chẩn đoán cao trong việc phát hiện tái hẹp ở bệnh nhân sau đặt stent ĐMV, hoặc kiểm tra tình trạng cầu nối ĐMV ở bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ- vành, hay bệnh nhân có bất thờng ĐMV.
2. Một số yếu tố và bệnh lý có ảnh hởng tới giá trị chẩn đoán của phơng pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV:
a) Chất lợng hình ảnh của phơng pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV sẽ bị hạn chế trong một số trờng hợp nh:
- Động mạch vành bị vôi hóa nhiều. - Nhịp tim nhanh >70 chu kỳ/phút. - Chỉ số khối cơ thể (BMI) cao.
b) Với bệnh nhân THA: Phơng pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV ở mức độ phân đoạn có độ nhạy (70%), độ đặc hiệu (92%), giá trị dự đoán dơng tính (79%) và giá trị dự đoán âm tính (88%) đều thấp hơn so với nhóm bệnh nhân không có THA với các giá trị tơng ứng lần lợt là 83%, 97%, 86%, 97%.
tích ở mức độ phân đoạn có độ nhạy (63,4%), độ đặc hiệu (92,5%), giá trị dự đoán dơng tính (78,8%) và giá trị dự đoán âm tính (85,3%) đều thấp hơn ở nhóm bệnh nhân không có ĐTĐ với các giá trị tơng ứng lần lợt là 76,5%; 95,1% 81,8%; 93,3%. Đặc biệt ở mức độ bệnh nhân thì ở bệnh nhân ĐTĐ có độ đặc hiệu, giá trị dự đoán âm tính lần lợt là 50%, 40% thấp hơn bệnh nhân không đái tháo đờng theo thứ tự là 88%, 75%. d) Với các bệnh nhân có rối loan lipid máu hay bệnh nhân có hút thuốc lá:
kết quả không có sự khác biệt gì so với kết quả chụp ĐMV ở các bệnh nhân không có những rối loạn nói trên.
ý kiến đề xuất
Qua kết quả của nghiên cứu này chúng tôi xin đề xuất một cách chi tiết những chỉ định, chống chỉ định chụp MSCT 64 dãy hệ động mạch vành nh sau :
1. Chỉ định:
- Bệnh nhân có khă năng bị bệnh ĐMV mức độ vừa bằng các thăm dò tr- ớc đây, đợc thể hiện trên điện tâm đồ và NPGS.
- Bệnh nhân có nguy cơ cao bị bệnh ĐMV nhng cha thấy có biến đổi rõ trên điện tâm đồ hoặc không thể làm đợc NPGS.
đổi và men tim không tăng.
- Bệnh nhân có nhiều khả năng bị bệnh ĐMV, điện tâm đồ có ST chênh lên và/hoặc men tim tăng.
- Bệnh nhân có nguy cơ cao mắc bệnh ĐMV (thang điểm Framingham). - Nghi ngờ có bất thờng ĐMV.
- Cần đánh giá tình trạng cầu nối chủ - vành và giải phẫu ĐMV ở bệnh nhân có đau ngực.
- Đau ngực ở bệnh nhân đã đặt Stent ĐMV trớc đó.
- Cần đánh giá tình trạng tái hẹp trong Stent và giải phẫu ĐMV sau can thiệp ĐMV qua da. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2. Chống chỉ định:
- Dị ứng với thuốc cản quang. - Có rối loạn nhịp tim.
- Suy thận (Creatinin >150 àmol/l). - Đau ngực không ổn định, NMCT cấp.
- Rối loạn đông máu, rối loạn điện giải nhiều. - Tình trạng nhiễm trùng cha kiểm soát đợc.
DANH MỤC công trình nghiên cứu liên quan đến đề tài luận án đã công bố
1. Vũ Kim Chi, Nguyễn Lõn Việt, Phạm Minh Thụng (2010), “Nghiờn cứu
giỏ trị của chụp cắt lớp 64 dóy trong đỏnh giỏ cỏc tổn thương của động mạnh vành“, Y học lõm sàng - Bệnh viện Bạch Mai, Chuyờn đề tim mạch, tr. 52 - 56.
2. Vũ Kim Chi, Phạm Minh Thụng (2011), “So sỏnh kết quả của phương phỏp chụp MSCT với chụp động mạch vành qua da trong việc đỏnh giỏ cỏc tổn thương của động mạch vành“, Y học Việt Nam, (2), thỏng 10/2011, tr. 39 – 43.
Tài liệu tham khảo Tiếng việt
1. Trơng Quang Bình (2006), “Chụp động mạch vành. Bệnh động mạch vành trong thực hành lâm sàng.”, Nhà xuất bản Y học, tr. 147-183.
2. Bộ Y tế - Bệnh viện Bạch mai (2000), “Công trình nghiên cứu khoa học” (Tập I).
3. Trần Văn Dơng, Nguyễn Quang Tuấn, Phạm Gia Khải (2000), “Kỹ thuật chụp động mạch vành chọn lọc: một số kinh nghiệm qua 152 bệnh nhân tim mạch đợc chụp động mạch vành tại Viện Tim mạch Việt nam”, Tạp chí Tim mạch học, 21 (Phụ san đặc biệt 2- Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học), tr. 632-642.
4. Phạm Mạnh Hùng (2003), “Đau thắt ngực ổn định”. Tập bài giảng lớp chuyên khoa định hớng (khoá 23), tr. 474-482.
5. Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt (1997), “Cơn đau thắt ngực”, Bài giảng Bệnh học Nội khoa, Nhà xuất bản Y học, 2, tr. 74-82.
6. Lê Thu Liên (1990), “Tuần hoàn mạch vành”, Chuyên đề sinh lý học, Bộ môn sinh lý-Trờng đại học Y Hà nội. Nhà xuất bản Y học, tr. 75-79.
7. Đặng Vạn Phớc, Trơng Quang Bình (2006), “Lịch sử, dịch tễ học và tầm quan trọng của bệnh động mạch vành”. Bệnh động mạch vành trong thực hành lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, tr. 1-12.
8. Võ Quảng và cộng sự (2000), “Bệnh động mạch vành tại Việt nam”. Tạp chí Tim mạch học, số 21 (Phụ san đặc biệt 2-Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học), tr. 444-482.
9. Trần Đỗ Trinh và cộng sự (1990), “Một số nhận xét về bệnh nhồi máu cơ tim tại khoa Tim mạch Bệnh viện Bạch mai 1980-1990”. Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học 89-90, Bệnh viện Bạch mai, tr. 82-86.
10. Nguyễn Quang Tuấn (2004),” Nghiên cứu hiệu quả của phơng pháp can thiệp động mạch vành qua da trong điều trị Nhồi máu cơ tim cấp”. Luận án tiến sĩ Y học.
11. Nguyễn Quang Tuấn (2003), “Chụp động mạch vành chọn lọc”. Tập bài giảng lớp chuyên khoa định hớng (khoá 23): 339-344.
12. Nguyễn Khôi Việt, Phạm Mạnh Cờng, Đỗ Ngọc Giao, Phạm Minh Thông (2007), “ứng dụng kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán bệnh lý mạch vành”. Báo cáo Hội nghị khoa học.
13. Nguyễn Lân Việt (2007), “Bệnh Tim thiếu máu cục bộ mạn tính”. Thực hành Bệnh Tim mạch. Nhà xuất bản Y học: 37-65.
14. Nguyễn Lân Việt, Phạm Mạnh Hùng (2007), “Vai trò của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong việc đánh giá các tổn thơng của động mạch vành”. Báo cáo Hội nghị khoa học Pháp - Việt.
15. Nguyễn Thị Bạch Yến, Trần Văn Đồng, Phạm Quốc Khánh và cộng sự (1996), “Tình hình bệnh mạch vành qua 130 trờng hợp nằm viện tại Viện Tim mạch trong 5 năm (1/91-10/95)”. Tạp chí Tim mạch học Việt nam:
1-5
Tiếng anh
16. Achenbach S, Moshage W, Ropers D, et al (1998), “Value of electron- beam computed tomography for the noninvasive detection of high-grade coronary-artery stenoses and occlusions”. N Engl J Med; 339: 1964- 1971.
17. Achenbach S, Moselewski F, Ropers D, et al (2004), “Detection of calcified and noncalcified coronary atherosclerotic plaque by contrast- enhanced, submillimeter multidetector spiral computed tomography: a segment-based comparison with intravascular ultrasound”. Circulation; 109:14-17.
18. Achenbach S, Ropers D, Pohle FK et al (2005), “Detection of coronary artery stenoses using multi-detector CT with 16 x 0.75 collimation and 3.75ms rotation”. Eur Heart J; 26:1978-86.
19. Achenbach S, Giesler T, Ropers D et al (2001), “Detection of coronary artery stenoses by contrast-enhanced, retrospectively electrocardiographically-gated, multislice spiral computed tomography”. Circulation; 103: 2535-38. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
20. Agatston AS, Janowitz WR, Hildner FJ et al (1990), “Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography”. J Am Coll Cardiol;15: 827-32.
21. AHA/ACC (1999), “Guidelines for Coronary Angiography: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guiedlines”. JAm Coll Cardiol; 33: 1262-346.
22. Allen J Taylor, Renu Virmani (2010), “Coronary Artery Anomalies”.
Cardiology; 2 chapter 18:231-241.
23. Armstrong WF, O'Donnell J, Dillon JC, et al (1986), “Complementary value of two-dimensional exercise echocardiography to routine treadmill exercise testing”. Ann Intern Med; 105:829-835.
24. Armstrong WF, Zoghbi WA (2005), “Stress echocardiography: current methodology and clinical applications”. J Am Coll Cardiol ; 45:1739- 1747.
25. Bae KT, Hong C, Whiting BR (2004), “Radiation dose in multidetector row computed tomography cardiac imaging”. J Magn Reson Imaging; 19:859-863.
26. Bell MR, Berger PB, Bresnahan JF, et al (1992), “Initial and long-term outcome of 354 patients after coronary balloon angioplasty of total coronary artery occlusions”. Circulation; 85:1003-11.
27. Beller GA, Watson DD, Ackell P, et al (1980), “Time course of thallium-201 redistribution after transient myocardial ischemia”.
Circulation;61:791-797.
28. Bettmann, M. A. (1987), Radiographic contrast agents-A perspective. N. Engl. J. Med; 317:891.
29. Budoff MJ, Dowwe D, Lollis JG, Gitter M, Sutherland J, Halamert E, Schrer M, Bellinger R, Martin A, Benton R. (2008), “Dianostic performance of 64- multidetector row coronary computed tomography for evaluation of coronary artery stenosis in individuals without known coronary artery diease: results from the prospective multicenter ACCURACY ( Assessment by Coronary Computed Tomography Angiography of Invidiual without known coronary artery disease: result from the prospective mutlicenter ACCURACY (Assessment by Coronary Computed Tomographic Angiography of Individuals Undergoing Invasive Coronary Angiography) Trial”. J Am Coll Cardiol; 52: 1724-1732 [Pubmed].
30. Cademartiri F, Runza G, Marano R et al (2005), “Diagnostic accuracy of 16-row multislice CT angiography in the evaluation of coronary segments”. Radiol Med (Torino); 109: 91-7.
31. CerqueiraMD, Weissman NJ, Dilsizian V, et al (2002), “Standardized myocardial segmentation and nomenclature for tomographic imaging of the heart: a statement for healthcare professionals from the Cardiac Imaging Committee of the Council on Clinical Cardiology of the American Heart Association”. Circulation; 105:539-542.
32. Cheitlin MA, Armstrong WF, Aurigemma GP, et al (2003), “ACC/AHA/ASE Guideline Update for the Clinical Application of Echocardiography”. JAm Coll Cardiol; 42:954-970.
33. Constantine G, Shan K, Flamm SD, et al. (2004), “Role of MRI in clinical cardiology”. Lancet; 363:2162-2171.
34. Daniel Andreini, Gianluca Pontine, Antonio L. Bartorelli et al. (2010), “Comparision of the diagnotic performance of 64-slice computed to mography cononary angiograph in diabetic and non-diabetic patients whit suspected coronary artiny disease”. Cardiovascular Diabetology: 2-9.
35. Deepu Nair. (2009), “Cardiovascular CT. Noninvasive assessment”.
Manual of Cardiovascular medicine; 47:663-671.
36. Desai MY, White RD, Bluemke DA, et al. (2007), “Cardiovascular magnetic resonance imaging. In: Topol EJ, ed”. Textbook of cardiovascular medicine, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins: 897-931.
37. Ehara M, Kawai M, Surmely JF, et al. (2007), “Diagnotic accuracy of coronary in-stent restenosis using 64-slice computed tomography: Comparison with invasive coronary angiography”. J Am Coll Cardiol;
49(9): 951-9.
38. Ehara M, Surmely JF, Kawai M et al. (2006), “Diagnostic accuracy of 64-slice computed tomography for detecting angiographically significant coronary artery stenosis in an unselected coi utive patient population”.
Circulation; 70: 564-71;
39. Eiran Z. Gorodeski. (2009), “Exercise electrocardiographic testing: Noninvasive assessment”. Manual of Cardiovascular medicineh;
42:598-617.
40. Fayad ZA, Fuster V, Nikolaou K, et al. (2002), “Computed tomography and magnetic resonance imaging for noninvasive coronary angiography and plaque imaging: current and potential future concepts”. Circulation; 106:2026-2034.
41. Feuchtner GM, Schachner T, Bonatti J, et al. (2007), “Diagnostic performance of 64-slice computed tomography in evaluation of coronary artery by pass grafts”. AJR Am J Roentgenol; 189:574-580.
42. Fleischmann KE, Hunink MG, Kuntz KM, et al. (1998) “Exercise echocardiography or exercise SPECT imaging? A meta-analysis of diagnostic test performance”. JAMA; 280:913-920.
43. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al. (2007), “ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery)”. J Am Coll Cardiol; 50:159-241. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
44. Fletcher GF, Fletcher GF, Blair SN, Blumenthal J, et al. (1992), “Statement on exercise. Benefits and recommendations for physical activity programs for all Americans. A statement for health professionals by the Committee on Exercise and Cardiac Rehabilitation of the Council on Clinical Cardiology, American Heart Association”. Circulation; 86:340-344.
45. Fu M, Hung JS, Yeh SJ, Chang CH. (1992), “Reversal of silent myocardial ischemia by surgery for isolated anomalous origin of the left anterior descending coronary artery from the pulmonary artery”. Am Heart J; 124:1369-1371.
46. Garcia CM, Chandler J, Russell R. (1992), “Anomalous left circumflex coronary artery from the right pulmonary artery: first adult case report”.
Am Heart J; 123:526-528.
47. Gaziano TA, Bitton A, Anand S, Abrahams-Gessel S, Murphy A. (2010), “Growing epidemic of coronary heart diease in low and middle-income countries”. Curr Probl Cardiol; 35:72-115( PubMed).
48. Gerber BL, Rosen BD, Mahesh M, et al. (2004), “Physical principles of cardiovascular imaging. In: St. John Sutton MG, Rutherford JD, eds”.
Clinical cardiovascular imaging. A companion to Braunwald's heart disease. Philadelphia: Elsevier:1- 77.
49. Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, et al. (2002), “ACC/AHA 2002 Guideline update for exercise testing: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guideline (Committee on Exercise Testing)”. J Am Coll Cardiol;
40:1531-1540.
50. Giesler T, Baum U, Ropers D et al. (2002), “Noninvasive visualization of coronary arteries using contrast-enhanced multidetector CT: influence of heart rate on image quality and stenosis detection”. AJR Am J