Nghiên cứu ứng dụng ống nong trong phẫu thuật TVĐĐ đơn tầng CSVTLC tại bệnh viện hữu nghị việt đức

Luận văn

i LỜI CẢM ƠN Có được kết quả này tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt - Đức, Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội. Tôi cũng vô cùng cảm ơn cố PGS Tôn Thất Bách người khai sinh ra bộ phận phẫu thuật cột sống đầu tiên, nay là Khoa Phẫu thuật cột sống; PGS. TS Nguyễn Văn Thạch, vừa là người Thầy vừa là người chú, người có công đầu xây dựng Khoa Phẫu thuậ t cột sống từ khi còn trứng nước, là môi trường cho tôi hoàn thành bản luận án; Thầy hướng dẫn khoa học PGS.TS Đào Xuân Tích; GS, TS Nguyễn Tiến Quyết người đã quyết định bố trí tôi về làm việc tại Khoa Phẫu thuật cột sống; GS, TS Hà Văn Quyết người giành cho tôi nhiều sự giúp đỡ trong quá trình đào tạo; các nhà khoa học trong các hội đồng chấm luận án; các nhà khoa học đã nhận xét góp ý bản luận án; các cán bộ thông tin khoa h ọc thuộc Thư viện Bệnh viện Hữu nghị Việt - Đức, Thư viện trường Đại học Y Hà Nội, Thư viện Quốc gia, Thư viện Khoa học Công nghệ, mạng VISTA của Cục Thông tin Khoa học và Công nghệ; các bác sĩ, y tá, nhân viên y tế đang công tác tại Khoa Phẫu thuật cột sống Bệnh viện Hữu nghị Việt - Đức và tất cả bạn bè gần xa, trong nước và ngoài nước đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu luận án. Và cuối cùng, đặc biệt tôi xin giành sự cảm ơn sâu nặng đối với các bậc sinh thành và những thành viên thân thích trong gia đình, đã giành cho tôi nhiều ưu ái, giúp đỡ tôi về mọi mặt, động viên khích lệ tôi trong suốt quá trình hoàn thành bản luận án này. Hà Nội, ngày tháng năm 2013 Nguyễn Lê Bảo Tiến ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan toàn bộ các kết quả đề tài là của bản thân tôi đạt được trong quá trình nghiên cứu. Tất cả các số liệu, tài liệu trích dẫn hoàn toàn khách quan và trung thực. Hà Nội, ngày tháng năm 2013 Người cam đoan: Nguyễn Lê Bảo Tiến iii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT ĐẶT VẤN ĐỀ . 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU NGHIÊN CỨU 3 1.1. LỊCH SỬ PHẪU THUẬT LẤY NHÂN THOÁT VỊ ÍT XÂM LẤN 3 1.1.1. Trên thế giới: . 3 1.1.2. Tại Việt Nam: 10 1. 2 . ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU – SINH LÝ 11 1.2.1. Đặc điểm giải phẫu: 11 1.2.2. Sinh lý bệnh: . 21 1.2.3. Các bất thường giải phẫu vùng cột sống thắt lưng - cùng 21 1.3. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TVĐĐ CỘT SỐNG THẮT LƯNG - CÙNG 24 1.3.1. Lâm sàng: 24 1.3.2. Cận lâm sàng: 27 1.4. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TVĐĐ CỘT SỐNG THẮT LƯNG - CÙNG 31 1.4.1. Mổ mở lấy nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng - cùng: . 31 1.4.2. Phẫu thuật lấy nhân đĩa đệm ít xâm lấn với METRx và Quadrant . 32 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: 34 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: .34 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: . 34 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .34 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu . 34 2.2.2. Cỡ mẫu: . 34 2.3. KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU: 35 2.3.1. Phương pháp thu thập số liệu: . 35 2.3.2. Các thông tin thu thập khi nghiên cứu: .35 iv 2.4. QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TVĐĐ CỘT SỐNG THẮT LƯNG - CÙNG . 50 2.4.1. Các bước trước mổ 50 2.4.2. Phẫu thuật 52 2.4.3. Theo dõi sau mổ 53 2.4.4. Theo dõi sau khi xuất viện 54 2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU : 54 2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU .55 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 56 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 56 3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới .56 3.1.2. Chỉ số khối cơ thể 57 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 58 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng 58 3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng . 60 3.2.3. Đặc điểm liên quan giữa cận lâm sàng và lâm sàng: 66 3.3. KẾT QUẢ LIÊN QUAN PHẪU THUẬT 69 3.3.1. Lượng máu mất trong mổ: 69 3.3.2. Thời gian tiến hành phẫu thuật 69 3.3.3. Thời gian nằm viện sau mổ .69 3.3.4. Kết quả điều trị chung theo MacNab sửa đổi . 70 3.3.5. Kết quả theo McNab dựa trên chỉ số khối cơ thể 70 3.3.6. Kết quả theo McNab dựa trên thời gian diễn biến bệnh . 71 3.3.7. Kết quả theo McNab với từng vùng hẹ p ống sống . 71 3.3.8. Kết quả theo McNab với tầng thoát vị 72 3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỰA TRÊN TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 73 3.4.1. Kết quả điều trị với thang điểm ODI trước và sau mổ 12 tháng . 73 3.4.2. Mức cải thiện thang điểm ODI theo thể thoát vị 73 3.4.3. Mức cải thiện thang điểm ODI theo nhóm tuổi 74 3.4.4. Mức độ đau lưng trước và sau phẫu thuật 6 tháng và sau 12 tháng 75 3.4.5. Mức độ cải thiện triệu chứng đau lưng trước và sau mổ 12 tháng theo v từng thể thoát vị . 76 3.4.6. Mức độ cải thiện triệu chứng đau lưng trước và sau mổ 12 tháng theo độ thoái hóa đĩa đệm . 77 3.4.7. Mức độ đau chân trước và sau phẫu thuật 6 tháng và 12 tháng 78 3.4.8. Mức độ cải thiện triệu chứng đau chân theo thể thoát vị 78 3.4.9. Tai biến và biến chứng liên quan phẫu thuật 79 CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN . 80 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 80 4.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới 80 4.1.2. Chỉ số khối cơ thể 81 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 82 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng 82 4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng . 85 4.3. ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN GIỮA LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 90 4.3.1. Liên quan giữa hình thái thoát vị với mức giảm chức năng cột sống trước mổ 90 4.3.2. Liên quan giữa hình thái thoát vị với mức độ đau 90 4.3.3. Liên quan giữa mức độ đau chân, đau chân và độ thoái hóa 91 4.4. KẾT QUẢ LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT . 91 4.4.1. Thời gian phẫu thuật . 91 4.4.2. Lượng máu mất trong mổ 92 4.4.3. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật .92 4.4.4. Đánh giá kết quả điều trị chung theo MacNab sửa đổi . 93 4.4.5. Kết quả theo MacNab dựa trên thời gian xuất hiện đau chân . 93 4.4.6. Kết quả theo MacNab dựa trên chỉ số khối cơ thể 95 4.4.7. Kết quả theo MacNab với từng vùng hẹp ống sống . 96 4.4 . KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỰA TRÊN TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG . 98 4.4.1. Kết quả điều trị theo thang điểm ODI . 98 4.4.2. Mức độ đau lưng sau mổ .100 4.4.3. Mức độ đau chân sau mổ 100 4.4.4. Các tai biến và biến chứng 100 4.5. BÀN LUẬN VỀ QUY TRÌNH DỰ KIẾN . 107 vi 4.5.1. Bước 1: Trước mổ . 107 4.5.2. Bước 2: các thì mổ sử dụng hệ thống ống nong .109 4.5.3. Bước 3: theo dõi sau mổ .115 KẾT LUẬN 116 I. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU: 116 II. VỀ QUY TRÌNH KỸ THUẬT: 116 III. KIẾN NGHỊ 115 1. Bước trước mổ : 116 2. Bước trong mổ : 117 3. Bước sau mổ : 117 CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC 116 TÀI LIỆU THAM KHẢO 118 117 vii DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Minh họa vị trí tiếp cận trong lấy đĩa đệm qua da .4  Hình 1.2: Phẫu thuật lấy đĩa đệm nội soi qua da có LASER hỗ trợ .5  Hình 1.3: Phẫu thuật nội soi lấy đĩa đệm qua da 6  Hình 1.4: Tạo hình nhân nhày bằng sóng cao tần .7  Hình 1.5: Hệ thống ống nong với đường kính tăng dần (METRx) .9  Hình 1.6: Đốt sống thắt lưng thứ 2 nhìn trên .11  Hình 1.7: Xương đốt sống thắ t lưng nhìn từ phía sau .13  Hình 1.8: Lỗ liên hợp gian đốt sống thắt lưng 14  Hình 1.9: Dây chằng ngoài lỗ liên hợp .15  Hình 1.10: Đĩa đệm và các thành phần cấu tạo 16  Hình 1.11: Mối liên quan giữa đĩa đệm và rễ thần kinh thắt lưng - cùng 18  Hình 1.12: Các thành phần phía sau liên quan với đường đi qua bờ dưới hai cuống cung 19  Hình 1.13: Vị trí thoát vị liên quan với các mốc giải phẫu .19   Hình 1.14: Ba cửa sổ tiếp cận ống sống .20  Hình 1.15: Sơ đồ minh họa các vùng hẹp ống sống 20  Hình 1.16: Bốn đốt sống thắt lưng, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và phẫu thuật viên sẽ xác định mức L4-L5 khác nhau. 22  Hình 1.17: Sơ đồ các bất thường giải phẫu rễ thần kinh thắt lưng - cùng theo Kadish .23  Hình 1.18: Thoát vị qua vai rễ về m ặt lý thuyết sẽ làm đau tăng lên khi ngả cùng bên với thoát vị (A), còn thoát vị qua nách thì ngược lại (B) 25  Hình 1.19: Vùng chi phối cảm giác của rễ thần kinh từ L2 đến S1 .26  Hình 1.20: Thoát vị thể lồi 28  Hình 1.21: Thoát vị thể rách bao xơ còn cuống .29  Hình 1.22: Thoát vị thể di trú 30  Hình 1.23: Thoát vị thể lồi (a và b) có chiều ngang lớn hơn chiều cao, trong khi thoát vị thể rách bao xơ còn cuống có chiều ngang nhỏ h ơn chiều cao, phần thoát vị vẫn liên tục với đĩa gốc 30  viii Hình 1.24: Các hệ thống ống nong cố định cuối cùng .33  Hình 2.1: Thang điểm đánh giá mức độ đau 36  Hình 2.2: Sơ đồ phân vùng cảm giác .38  Hình 2.3: Mất vững cột sống thắt lưng - cùng trên X quang khi góc α > 5 0 ; khoảng cách BE >3.5mm; chênh lệch giữa góc cúi/ưỡn >15 0 39  Hình 2.4: Phân độ thoái hóa đĩa đệm cột sống trên phim chụp CHT theo Pfirrmann 39  Hình 2.5: Sơ đồ định khu vùng hẹp ống sống 40  Hình 2.6: Hệ thống ống nong METRx 42  Hình 2.7: Tư thế bệnh nhân .43  Hình 2.8. Vị trí rạch da 44  Hình 2.9. Vị trí ống nong đầu tiên cần hướng tới ở bờ dưới cung sau đốt sống trên (chấm tròn) .44  Hình 2.10. Đặt ống nong đầu tiên tách cân cơ .45  Hình 2.11. Đặt các ống nong tiếp theo tăng dần đường kính 45  Hình 2.12. Lắp đặt hệ thống ống nong và nguồn sáng 46  Hình 2.13. Mở cửa sổ xương 46  Hình 2.14. Cắt bỏ dây chằng vàng .47  Hình 2.13. Lấy bỏ nhân thoát vị, giải ép rễ thần kinh 47  Hình 2.15. Lấy thoát vị, giải ép rễ thần kinh bên đối diện .47  Hình 2.16: Tư thế bệnh nhân .53  Hình 4.1 : Đối với đĩa đệm bình thường (bên trái) lực tác động phân bố đồng đều giữa thành trước và thành sau thân đốt sống. Trong trường hợp thoái hóa đĩa đệm (bên phải), lực tác động phân bố nhiều lên thành sau thân đốt sống và diện khớp, đây là nguy cơ gây nên thoát vị đĩa đệm ra phía sau nhiều hơn ở các đĩa đệm thoái hóa. .80  Hình 4.2 : Đối với đĩa đệm bình thườ ng, hệ thống giảm sóc thủy lực của đĩa đệm giúp phân bố lực trên hai mặt thân đốt sống. Khi đĩa đệm thoái hóa và thoát vị, lực tác động truyền trực tiếp qua thân đốt sống và ngày càng làm nặng hơn tình trạng TVĐĐ 86  ix Hình 4.3 : Thoát vị đĩa đệm L5-S1 đã vỡ và di trú xuống dưới .87  Hình 4.4 : Thoát vị lỗ liên hợp bên trái .89  Hình 4.5: Tương quan chiều rộng ống sống ở trung tâm và ngách bên……96  Hình 4.6 : Đối chiếu vùng hẹp ống sống theo hai mặt phẳng .97  Hình 4.7 : Hình ảnh thoát vị tại hai vị trí: .97  Hình 4.8 : Giải ép bên đối diện .98  Hình 4.9: Kiểm tra vị trí L45 bằng C-arm trên hai bình diện 101  Hình 4.10 : Các vị trí rách màng cứng hay gặp trong m ổ 103  Hình 5.1: Đặt kim chụp xác định tầng phẫu thuật trước mổ, bắt đầu từ đường giữa, hướng ra phía bên đối diện 110  Hình 5.2: Đặt kim dài dẫn đường và nguy cơ gây rách màng cứng, tổn thương rễ hoặc tổn thương thần kinh đuôi ngựa .111  Hình 5.3: Curette ngược số 2 hoặc số 3 112  Hình 5.4: Ống hút vi phẫu có lưỡi nhỏ để vén rễ .113  Hình 5.5: Phẫu tích thần kinh Woodson .114  x DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới 56  Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 57  Biểu đồ 3.3: Phân bố chỉ số khối cơ thể trong nhóm nghiên cứu . 58  Biểu đồ 3.4: Phân bố thời điểm xuất hiện đau chân . 59  Biểu đồ 3.5: Phân bố mức độ thoái hóa đĩa đệm 61  Biểu đồ 3.6: Phân bố hình thái thoát vị .62   Biểu đồ 3.7: Phân bố tầng thoát vị 64  Biểu đồ 3.8: Phân bố vùng hẹp ống sống 64  Biểu đồ 3.9: Mức độ đau lưng qua các thời điểm . 75  Biểu đồ 3.10: Mức độ đau chân qua các thời điểm . 78  . có sử dụng hệ thống ống nong sẽ thuộc loại phẫu thuật giải ép qua ống nong. 2 Tại Việt Nam, phẫu thuật cột sống nói chung, đặc biệt phẫu thuật cột sống. thực tế tại Việt Nam, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu ứng dụng ống nong trong phẫu thuật thoát vị đĩ a đệm đơn tầng cột sống vùng