Bảng 3.5 cho thấy mức độ đau chân trên 5 điểm cĩ 54 trường hợp (35,8%) trong khi mức độ đau chân dưới 5 điểm chiếm 64,2 %.
Đánh giá mức độ đau chân với thể rách bao xơ cịn cuống gặp 71,5 %, trong đĩ chủ yếu là đau chân dưới 5 điểm (47%).
Nhĩm đau chân trên 5 điểm gặp chủ yếu ở thể rách bao xơ cịn cuống và thể di trú ( 32,4 %).
Đau lưng dưới 5 điểm chiếm 59,6 %. Trong nhĩm đau lưng trên 5 điểm gặp chủ yếu ở thể rách bao xơ cịn cuống (25,8%).
Tỷ lệ đau chân dưới 5 điểm đối với thể rách bao xơ cịn cuống và di trú cao hơn nhiều so với tỷ lệ đau chân trên 5 điểm. Điều này cĩ thể lý giải do các bệnh nhân trước khi đến khám và phẫu thuật đã được điều trị nội khoa hoặc các biện pháp phục hồi chức năng khác nhau. Qua khai thác bệnh sử, khoảng 60 % bệnh nhân cĩ nhắc đến triệu chứng đau chân đến mức khơng đi lại
được, tuy nhiên sau khi điều trị thuốc và kéo giãn cột sống thì tình trạng này cĩ cải thiện nhưng khơng thể hết hẳn. Cịn lại cĩ khoảng 20% bệnh nhân tìm đến bệnh viện hoặc cơ sở khám chuyên khoa ngay từ đầu nên mức độ đau của họ thường rất cao.
4.3.3. Liên quan giữa mức độđau lưng, đau chân và độ thối hĩa
Đau chân gặp nhiều trong các trường hợp thối hĩa đĩa đệm độ III (78,1%). Trong các trường hợp thối hĩa độ III cĩ 81 trường hợp (chiếm 53,6%) đau chân dưới 5 điểm và 37 trường hợp (chiếm 24,5%) trên 5 điểm.
Đau lưng gặp chủ yếu ở thối hĩa đĩa đệm độ III, trong đĩ đau lưng dưới 5 điểm cĩ 70 trường hợp (46,4 %).
Như vậy các triệu chứng đau khiến bệnh nhân phải đi khám thường là lúc xuất hiện tình trạng thối hĩa đĩa đệm độ III. Tuy nhiên mức độ đau biến đổi khơng phụ thuộc vào độ thốt vị. Điều này cũng hợp lý với tác giá Kim HJ đưa ra vào năm 2013. Ơng cũng cho rằng khơng cĩ sự liên quan giữa VAS, ODI với mức hẹp ống sống hay độ thối hĩa đĩa đệm [73].
4.4. KẾT QUẢ LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT
4.4.1. Thời gian phẫu thuật
Về thời gian phẫu thuật trung bình cho mỗi trường hợp mổ là 78 phút. Trong đĩ nhanh nhất là 50 phút và lâu nhất là 110 phút. Theo Palmer S đưa ra vào năm 2002 qua phẫu thuật 135 trường hợp thì thĩi quen trung bình là 66 phút [98]. Sự khác biệt này cĩ ý nghĩa thống kê (với p < 0.1). Cịn Hồ Hữu Dũng và CS cĩ thời gian phẫu thuật trung bình là 78 phút [4].
Khi so sánh với phương pháp mổ mở kinh điển, Darryl và cộng sự [33] mất trung bình 122.6 phút cho mỗi trường hợp lấy đĩa đệm ít xâm lấn ; ơng cũng cho rằng khơng cĩ sự khác biệt đáng kể về thời gian tiến hành giữa hai phương pháp phẫu thuật. Sự khác biệt này cũng cĩ ý nghĩa thống kê (với p < 0.1).
Dasenbrock [34] so sánh về thời gian tiến hành phẫu thuật cũng khơng thấy cĩ sự khác biệt giữa hai phương pháp; khi mổ mở ơng mất trung bình 44 phút và ít xâm lấn mất trung bình 49 phút.
Chúng tơi hồn tồn đồng ý với kết quả mà các tác giả đã đưa ra. Mặc dù cĩ đề cập đến yếu tố thời gian nhưng với mục tiêu của phẫu thuật là lấy thốt vị và giải ép triệt để nên chúng tơi cho rằng thời gian khơng phải là chỉ tiêu chính yếu đánh giá sự thành cơng của cuộc phẫu thuật.
4.4.2. Lượng máu mất trong mổ
Lượng máu mất trung bình cho mỗi ca phẫu thuật là 24±8 ml.
Kết quả này vẫn chưa thực sự ấn tượng so với phẫu thuật ít xâm lấn. Darryl [33] khi so sánh giữa hai nhĩm mổ lấy thốt vị ít xâm lấn và nhĩm mổ mở cho rằng, lượng máu mất khi mổ ít xâm lấn là 19±4,49 ml và khi mổ mở là 42,25±10,15ml; sự khác biệt này cĩ ý nghĩa thống kê.
Do phẫu thuật này vẫn tương đối là mới so ở Việt Nam nên kỹ thuật chưa được hồn thiện. Các tác giả nước ngồi cũng rất nhấn mạnh đến yếu tố lượng máu mất trong mổ để cho thấy sự ưu việt của loại phẫu thuật ít xâm lấn này [46, 52, 94, 95].
4.4.3. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật
Bệnh nhân sau mổ được nằm bất động trong ít nhất 12 giờ và được sử dụng kháng sinh tồn thân, thuốc giảm đau tùy theo mức độ đau của bệnh nhân.
Về thời gian nằm viện trung bình là 3,9 ngày, trong đĩ cĩ 2 bệnh nhân nằm viện chỉ 1 ngày (1,3%) và 1 bệnh nhân phải nằm viện 8 ngày.
Thời gian nằm viện hay gặp nhất là 3 ngày, cĩ 42 bệnh nhân (27,8%). Thời gian nằm viện trung bình trong sử dụng phẫu thuật cĩ dùng METRx khoảng 2 ngày. Từ bảng 5 cho thấy thời gian nằm viện dưới 2 ngày chỉ cĩ 21 bệnh nhân (13,9%) trong khi đĩ thời gian nằm viện trên 2 ngày cĩ đến 130 bệnh nhân (86,1%). Sự khác biệt giữa hai nhĩm này cĩ ý nghĩa thống kê (với p<0.001).
So với các tác giả khác thì thời gian nằm viện của hai nhĩm nghiên cứu khá tương đồng với 3,6 ngày [98]. Darryl [33] so sánh giữa hai phương pháp mổ mở và ít xâm lấn cũng khơng thấy cĩ sự khác biệt với thời gian nằm viện
trung bình cho hai nhĩm lần lượt là 3 ± 0,26 và 2,89 ± 0,3 ngày. Các tác giả khác trên thế giới cũng đều thống nhất về điều này [40, 72].
Mặc dù đây là phương pháp điều trị rất mới, nhưng để cĩ được kết quả trên là do khoa phẫu thuật cột sống cĩ đủ các trang thiết bị cũng như cĩ các phẫu thuật viên với tay nghề chuyên sâu. Tuy nhiên, tỷ lệ nằm viện sau phẫu thuật vẫn cịn khá cao so với trên thế giới. Điều này do nhiều nguyên nhân, một trong số đĩ là do kỹ thuật này tương đối phức tạp và mới được triển khai. Một phần nữa do điều kiện cơ sở vật chất vẫn chưa đạt đầy đủ các tiêu chí của thế giới đề ra. Vấn đề này sẽ được khắc phục dần dần trong tương lai để cĩ thể đem lại hiệu quả cao nhất trong khám cũng như điều trị.
Thời gian nằm viện càng kéo dài thì càng cĩ nhiều ảnh hưởng xấu đến tình trạng bệnh (nhiễm khuẩn bệnh viện..) cũng như tâm lý bệnh nhân [58]. Vì vậy, cần cĩ quy trình chuẩn về chăm sĩc bệnh nhân trước cũng như sau mổ nhằm hạn chế thời gian năm viện càng ngắn càng tốt.
4.4.4. Đánh giá kết quảđiều trị chung theo MacNab sửa đổi
Bảng 3.6 cho thấy kết quả điều trị đạt kết quả từ tốt trở lên rất cao 130BN (86,1%) trong đĩ đạt kết quả rất tốt chiếm 15%. Kết quả kém được ghi nhận ở 5 bệnh nhân (3,3%). Trong nghiên cứu của chúng tơi khơng cĩ trường hợp nào phải phẫu thuật lại, khơng như các tác giả Hồ Hữu Dũng, Palmer S hay Ryang đã đề cập [4, 98, 109], hầu hết các tác giả đều nêu ra trường hợp mổ lại.
5 bệnh nhân cĩ kết quả kém do mắc phải các biến chứng trong mổ như rách màng cứng hoặc tổn thương rễ. Những trường hợp này cần bất động tuyệt đối sau mổ và tăng cường thuốc giảm đau thần kinh sau mổ. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
4.4.5. Kết quả theo MacNab dựa trên thời gian xuất hiện đau chân
Trong nghiên cứu, chúng tơi đánh giá thời gian từ khi bệnh nhân bị đau chân đến khi bệnh nhân được phẫu thuật, chia làm các nhĩm 1 tháng, trên 1 tháng đến 3 tháng, trên 3 tháng đến 6 tháng, trên 6 tháng đến 12 tháng, trên 12 tháng. Ở mỗi nhĩm này, chúng tơi so sánh kết quả chung
giữa trước và sau điều trị. Trong các nhĩm, nhĩm triệu chứng kéo dài dưới 3 tháng và trên 3 tháng, sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê (với p=0.001). Như vậy, thời gian theo dõi và điều trị nội khoa và các giải pháp khác, theo kết quả của chúng tơi khơng nên quá ba tháng.
Ở giai đoạn đầu của TVĐĐ vùng thắt lưng - cùng, đau chân và rối loạn cảm giác là do dây thần kinh ngoại vi bị chèn ép bởi đĩa đệm thốt vị. Chèn ép trong một khoảng thời gian dài sẽ gây biến đổi sợi thần kinh ngoại vi, qua dẫn truyền cảm thụ sẽ kích thích lên tế bào thần kinh trung ương ở sừng sau tủy sống [77, 120]. Khi kích thích kéo dài sẽ làm tăng nguy cơ tổn thương thần kinh mạn tính cho bệnh nhân. Điều này giải thích ở một số bệnh nhân, mặc dù đã được lấy bỏ thốt vị đĩa đệm, giải phĩng chèn ép thần kinh nhưng triệu chứng đau buốt rát chân vẫn khơng thuyên giảm. Đĩ là do bệnh nhân đã bị đau thần kinh mạn tính [31, 97] .
Jønnsson [65] nghiên cứu các yếu tố tiên lượng như thời gian đau chân kéo dài cũng như thời gian nghỉ việc trước mổ cho 120 bệnh nhân TVĐĐ cột sống vùng thắt lưng - cùng. Kết quả chung ở những bệnh nhân cĩ thời gian đau chân cũng như nghỉ việc kéo dài trước mổ tồi hơn ở những bệnh nhân cịn lại. Tuy nhiên, ơng khơng đưa ra được mốc thời gian cần can thiệp cụ thể trên lâm sàng. Năm 1983, Weber [127] nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng 126 bệnh nhân, chia thành hai nhĩm phẫu thuật và điều trị nội khoa với thời gian theo dõi là 4 năm. Nhĩm cĩ thời gian nghỉ việc trên 3 tháng kết quả tồi hơn nhĩm từ dưới ba tháng, sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê và giống nhau ở cả hai nhĩm điều trị phẫu thuật và bảo tồn. Drovak và cộng sự cho thấy sự khác biệt cĩ ý nghĩa ở thời điểm triệu chứng kéo dài trên hoặc dưới sáu tháng [38].
Oystein và cộng sự [96] trong nghiên cứu của mình, theo dõi sau một năm, cho thấy thời gian đau chân trước mổ kéo dài quá tám tháng sẽ cho kết quả điều trị tồi hơn ở nhĩm dưới tám tháng.
Trong các nghiên cứu về biến đổi hình thái giải phẫu dưới kính hiển vi khối cơ cạnh sống vùng thắt lưng, liên quan đến thời gian biểu hiện chèn ép rễ
gây đau chân, kết quả cho thấy cĩ sự liên quan giữa rễ thần kinh bị chèn ép và sự thối hĩa của khối cơ cạnh sống, thời gian bị đau lan chân càng lâu, mức độ thối hĩa càng nhiều. Tuy nhiên, các tác giả khơng đưa ra khuyến cáo về thời gian điều trị nội dựa trên tiêu chí này cho các loại thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng - cùng [103, 136, 140].
Rihn và cộng sự trong nghiên cứu 265 bệnh nhân với thời gian theo dõi bốn năm, cho thấy thời điểm triệu chứng kéo dài từ sáu tháng trở lên sẽ cho kết quả tồi hơn với nhĩm triệu chứng dưới sáu tháng [105].
4.4.6. Kết quả theo MacNab dựa vào chỉ số khối cơ thể (BMI)
Trong nhĩm đạt kết quả rất tốt, cĩ 11 bệnh nhân chỉ số khối cơ thể bình thường và 10 bệnh nhân thừa cân. Kết quả này khơng cĩ sự khác biệt giữa hai nhĩm.
Trong nhĩm kết quả trung bình và kém, nhĩm thừa cân và bình thường cũng khơng cĩ nhiều sự khác biệt
Như ta đã biết, béo phì là một trong nhưng yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến tình trạng đau thắt lưng thấp, diễn biến bệnh lý TVĐĐ. Tuy nhiên, trong việc đánh giá kết quả của phẫu thuật cột sống ở bệnh nhân béo phì lại khơng cĩ nhiều sự khác biệt so với các nhĩm khác.
Andre Tomasino và cộng sự [20] theo dõi 115 bệnh nhân trong ba năm. Ơng quan tâm về mức cải thiện triệu chứng lâm sàng cũng như các biến chứng khi tiến hành phẫu thuật ít xâm lấn lấy đĩa đệm thốt vị và đi đến kết luận khơng cĩ sự khác biệt lớn giữa hai nhĩm bệnh nhân béo phì và bình thường. Trong một nghiên cứu hồi cứu của Olsen và cộng sự [93] [55] từ năm 1998 đến năm 2002 về nhiễm khuẩn sau mổ của các bệnh nhân được phẫu thuật cột sống đã chỉ ra các bệnh nhân béo phì cĩ nguy cơ nhiễm khuẩn cao gấp ba lần so với người bình thường. Ơng cũng cho biết, đối với người béo phì cần cĩ sự điều chỉnh liều kháng sinh cao hơn đối với các bệnh nhân khác.
Trong nghiên cứu của chúng tơi ghi nhận một trường hợp thiếu cân với chỉ số khối cơ thể dưới 18,5 cĩ kết quả kém sau phẫu thuật. Do trường hợp
này đến muộn và đã cĩ biểu hiện của hội chứng chèn ép đuơi ngựa. Tuy nhiên đến bây giờ triệu chứng đã được cải thiện lên mức trung bình.
Với số lượng bệnh nhân cịn ít, chúng tơi khơng thể đưa ra kết luận về ưu thế nổi trội của phẫu thuật sử dụng hệ thống ống nong so với mổ mở. Nhưng trên thực tế, ngay ở những bệnh nhân cĩ khối cơ cạnh sống phát triển hoặc bệnh nhân béo phì, việc gây mê tồn thân cùng với hệ thống ống nong sẽ giúp cho cuộc mổ thuận lợi, ít tàn phá cấu trúc và bệnh nhân sau mổ sẽ sớm vận động cũng như trở về với cơng việc thường ngày hơn so với mổ mở thơng thường [131].
4.4.7. Kết quả theo MacNab với từng vùng HOS
Đối với các vị trí như đường ra, lỗ liên hợp và ngồi lỗ liên hợp, kết quả rất tốt chiếm đến 91,3% ( 21/23 bệnh nhân).
Các vùng kể trên cĩ cấu trúc giải phẫu tương đối hẹp với các thành phần xương cứng và dây chằng bao xung quanh. Vì vậy khi thốt vị xuất hiện tại vùng này thường gây các triệu chứng đau rầm rộ khiến bệnh nhân khơng chịu đựng nổi. Sau phẫu thuật, tình trạng đau được giải tỏa, khiến bệnh nhân đánh giá rất tốt kết quả phẫu thuật.
Hình 4.6 : Đối chiếu vùng hẹp ống sống theo hai mặt phẳng [102]
Đối với vùng trung tâm, thốt vị cĩ thể bị bỏ qua do cảm giác chủ quan của bệnh nhân khi dùng thuốc. Tuy vậy nếu để lâu cĩ thể gây ra chèn ép tủy và rễ nặng hơn dẫn đến biểu hiện hội chứng đuơi ngựa hoặc liệt rễ thần kinh.
Thốt vị thể trung tâm và ngách bên thơng thường thì chỉ cần mở cửa sổ xương tại mảnh sống là cĩ thể giải quyết triệt để. Đối với trường hợp thốt vị ở lỗ liên hợp và ngồi lỗ liên hợp, ngồi việc chọn vị trí và hướng đặt hệ thống ống nong thì việc chọn mở cửa sổ xương là rất quan trọng.
Hình 4.7: Hình ảnh thốt vị tại hai vị trí:
T : Thốt vịđường ra đã vỡ và thốt vị lỗ liên hợp L4 - L5 bên trái
Trong nhĩm nghiên cứu chúng tơi chỉ tập trung vấn đề giải ép một bên. Tuy nhiên vẫn cần cĩ thêm thời gian tiến hành nghiên cứu về phẫu thuật giải
ép hai bên hoặc giải ép cả bên đối diện sử dụng một đường vào.
Năm 2012, trong một nghiên cứu trên 54 bệnh nhân theo dõi trong hai năm phẫu thuật lấy nhân thốt vị sử dụng hệ thống METRx, Palmer và Lisa [99] cho biết mức độ hài lịng của các bệnh nhân được giải ép cả bên đối diện qua một đường vào rất cao.
Hình 4.8: Giải ép bên đối diện[39]
Đối với tất cả các trường hợp, sau mổ chúng tơi đều cho chụp lại X quang động để đánh giá tình trạng mất vững của cột sống. Khơng ghi nhận cĩ tình trạng mất vững, kể cả các trường hợp mở cửa sổ xương rộng. Theo thống kê, tỷ lệ trượt đốt sống sau phẫu thuật ít xâm lấn rất biến động (0 - 100%) và thường dao động trong khoảng 10 - 12% [23, 56]. Trong nghiên cứu Palmer [99], cũng đã cho thấy cĩ một bệnh nhân phải tiến hành phẫu thuật cố định cột sống và hàn xương sau mổ ít xâm lấn do cĩ triệu chứng của trượt đốt sống tiến triển. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Tuy vậy, do thời gian nghiên cứu cịn hạn chế nên chúng tơi cũng chưa thể đưa ra kết luận chính xác về các bệnh nhân cần phẫu thuật lần hai dù chưa ghi nhận một trường hợp nào.
4.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỰA TRÊN TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG
4.4.1. Kết quảđiều trị theo thang điểm ODI
Bảng 3.16 cho thấy cĩ sự biến đổi rõ rệt về thang điểm Owestry trước mổ và sau mổ 12 tháng.
Thang điểm thay đổi dần từ 52,9 xuống 22,7. Sự khác biệt này rất cĩ ý nghĩa thống kê (với p<0.001). Sau mổ 12 tháng, chúng tơi khơng cịn ghi nhận trường hợp nào cĩ ODI ở mức giảm hồn tồn; cịn một trường hợp cĩ