Các thơng tin trước mổ:
• Đặc điểm chung của bệnh nhân:
¾ Tuổi: độ tuổi trung bình, nhĩm tuổi.
¾ Giới: tỷ lệ nam/nữ và các yếu tố liên quan đến bệnh tật.
¾ Nghề nghiệp: ghi nhận nếu cĩ liên quan đến bệnh tật.
¾ Tiền sử bản thân: nhằm loại trừ các bệnh lý cột sống mạn tính hoặc các bệnh nhân đã được phẫu thuật cột sống trước đĩ.
• Đặc điểm lâm sàng:
¾ Hội chứng thắt lưng: đau cột sống thắt lưng.
Khởi phát sau chấn thương.
Tăng khi tăng áp lực ổ bụng hoặc khi vận động.
Thang điểm số đánh giá mức độ đau thắt lưng hoặc đau chân (Numerical Rating Scale).
Hình 2.1: Thang điểm đánh giá mức độđau
Là thang điểm đánh giá mức độ đau được cho từ 0 đến 10 điểm.
Trong đề tài nghiên cứu chúng tơi đánh giá thang điểm này cả ở lưng và chân qua các thời điểm trước mổ và sau mổ 6 tháng.
- 0 điểm: khơng đau. - 1 – 3 điểm: mức độ nhẹ.
- 4 – 6 điểm: mức độ trung bình. - > 7 điểm: mức độ nặng.
- 10 điểm: mức độ đau nhất, khơng thể đau hơn.
Thang điểm ODI
Là thang điểm đánh giá mức độ suy giảm chức năng cột sống thắt lưng (theo Owestry). Được chia thành mười câu hỏi, mỗi câu hỏi cĩ sáu đáp án trả lời với thang điểm tăng dần từ 0 đến 5, tổng số điểm tối đa là 50. Tỷ lệ phần trăm suy giảm chức năng cột sống được tính bằng tỷ lệ phần trăm số điểm cĩ được của bệnh nhân so với 50. Mất chức năng cột sống càng nhiều (tỷ lệ ODI càng cao) thì bệnh càng nặng, khi ODI từ 60 đến 80 (mức độ nặng), thậm chí 80 đến 100, can thiệp phẫu thuật cần được đặt ra [41].
¾ Hội chứng chèn ép rễ:
Rối loạn cảm giác: giảm hoặc mất cảm giác kiểu dị cảm.
Đau lan theo dọc đường đi rễ thần kinh chi phối.
Rối loạn vận động: yếu cơ theo chi phối vận động của rễ.
Rối loạn phản xạ gân xương:
Rối loạn dinh dưỡng: teo cơ theo rễ thần kinh bị chèn ép.
Rối loạn cơ trịn.
¾ Đánh giá cơ lực:
Chúng tơi đánh giá cơ lực dựa trên thang điểm của Frankel được tĩm tắt ở dưới với 6 mức độ.
Sau khi ghi nhận cơ lực của mỗi nhĩm thần kinh chi phối, chúng tơi phân loại tổn thương thần kinh dựa trên phân loại của Hội chấn thương cột sống Mỹ với năm mức độ tương ứng.
Bảng 2.1: Đánh giá cơ lực
0/5 Khơng co cơ khi cố gắng vận động. 1/5 Co cơ nhưng khơng phát sinh động tác.
2/5 Vận động được chi trên mặt phẳng khi khơng cĩ sức cản của trọng lượng 3/5 Vận động được chi trên mặt phẳng khi cĩ sức cản của trọng lượng. 4/5 Vận động được chi trên khi cĩ sức cản ngược chiều.
5/5 Vận động bình thường.
Bảng 2.2: Đánh giá tổn thương thần kinh (AIS 2006)
A Liệt hồn tồn. Mất vận động, cảm giác dưới tổn thương. Bao gồm cả vùng chi phối của S4-S5
B Liệt khơng hồn tồn. Cảm giác cịn, mất vận động dưới vùng tổn thương bao gồm cả vùng chi phối của S4-S5
C Liệt khơng hồn tồn. Cảm giác cịn, hơn một nửa nhĩm cơ chính dưới mức tổn thương cĩ cơ lực nhỏ hơn 3
D Liệt khơng hồn tồn. Cảm giác cịn, hơn một nửa nhĩm cơ chính dưới mức tổn thương cĩ cơ lực lớn hơn 3
E Vận động và cảm giác bình thường
¾ Đánh giá cảm giác : xác định ranh giới rối loạn cảm giác để ước lượng vị trí thương tổn, mức độ rối loạn cảm giác được cho điểm từ 0 đến 2 điểm.
Mất cảm giác hồn tồn: 0 điểm.
Giảm hoặc tăng cảm giác: 1 điểm.
Hình 2.2: Sơđồ phân vùng cảm giác [44]
¾ Đánh giá sự biến dạng, mất đường cong sinh lý
•Đặc điểm cận lâm sàng:
¾ X quang thường quy và X quang cúi ưỡn
Mất cong ưỡn cột sống thắt lưng - cùng
Giảm chiều cao khoảng liên thân đốt (đĩa đệm).
Thối hĩa cột sống thắt lưng - cùng: chồi xương, canxi hĩa phía trước đĩa đệm, khí trong khoảng gian đốt sống.
Mất vững cột sống thắt lưng - cùng.
Bất thường cột sống: cùng hĩa đốt sống thắt lưng, thắt lưng hĩa đốt sống cùng, gai đơi cột sống, khuyết eo, dị tật bẩm sinh cột sống thắt lưng - cùng.
Hình 2.3: Mất vững cột sống thắt lưng - cùng. trên XQ khi gĩc α > 50 ; khoảng cách BE >3.5mm; chênh lệch giữa gĩc cúi/ưỡn >150 [123]
¾ Chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng - cùng.
Vị trí thốt vị: vùng thắt lưng - cùng.
Đánh giá tình trạng thối hĩa đĩa đệm.
Thối hĩa đĩa đệm cột sống được chia thành năm loại dựa trên phim chụp CHT thì T2-W, FSE, đứng dọc qua đường giữa.
Hình 2.4: Phân độ thối hĩa đĩa đệm cột sống trên phim chụp CHT theo Pfirrmann [101]
Độ I: Cấu trúc đĩa sáng đồng nhất, chiều cao đĩa đệm bình thường (A). Độ II: Cấu trúc đĩa sáng khơng đồng nhất, vẫn thấy rõ ranh giới giữa nhân nhầy và bao xơ, chiều cao đĩa đệm cũng được duy trì, cụ thể thấy một dải đen giảm tín hiệu ở giữa đĩa đệm (B).
Độ III: Cấu trúc đĩa khơng đồng nhất, giảm tín hiệu trên T2-W, ranh giới giữa nhân nhầy và bao xơ khơng rõ, giảm một phần chiều cao đĩa đệm (C).
Độ IV: Cấu trúc đĩa khơng đồng nhất, trên CHT là một màu đen xám hay cịn gọi là “đĩa đệm đen”, mất ranh giới giữa nhân nhầy và bao xơ, chiều cao đĩa đệm cĩ thể giảm đáng kể (D).
Độ V: Cấu trúc đĩa khơng đồng nhất, đĩa đệm đen, mất ranh giới giữa nhân nhầy và bao xơ, gần như mất hết chiều cao đĩa đệm (E).
Phân loại thốt vị: thể thứ nhất, thể thứ hai, thể thứ ba
Phân loại ba thể thốt vị:
A: Thể lồi, B: Thể rách bao xơ cịn cuống, C: Thể di trú
Vị trí chèn ép theo sơ đồ: tầng 1, 2 hay 3; vùng trung tâm, đường ra, lỗ gian đốt sống hay ngồi lỗ gian đốt sống.
Hình 2.5: Sơđồđịnh khu vùng hẹp ống sống
2.3.4. Chỉđịnh điều trị TVĐĐ cột sống thắt lưng - cùng:
•Chỉđịnh điều trị nội khoa:
Đau thắt lưng, lan chân theo rễ thần kinh chèn ép tương ứng.
Khơng liệt nhĩm cơ vận động do rễ thần kinh bị chèn ép chi phối.
Khơng cĩ hội chứng đuơi ngựa.
Dấu hiệu đầu Lagegue hoặc đầu kích thích rễ thần kinh phục hồi sau khi khám lại (đau buốt chân giảm khi kích thích rễ).
Ngồi lỗ gian đốt sống
Bệnh nhân khơng cĩ khả năng phẫu thuật do bệnh lý tồn thân, nội khoa khơng cho phép (suy tim, thiếu máu cơ tim, suy gan thận…)
Điều trị:
¾ Nằm nghỉ ván cứng 48giờ, hạn chế vận động
¾ Uống thuốc giảm đau: ức chế khớp thần kinh (lyrica 75mg, 150mg), thuốc chống viêm khớp Steroid.
¾ Các bài tập làm vững khối cơ thân mình.
• Chỉ định điều trị phẫu thuật:
¾ TVĐĐ cĩ hội chứng đuơi ngựa: mổ cấp cứu.
¾ TVĐĐ cĩ liệt rễ thần kinh chi phối (bị chèn ép tương ứng).
¾ Điều trị nội khoa thất bại.
• Chỉ định phẫu thuật cĩ sử dụng hệ thống ống nong:
Các bệnh nhân cĩ chỉ định mổ thỏa mãn được tiêu chuẩn sau:
¾ TVĐĐ cột sống thắt lưng - cùng một tầng.
¾ TVĐĐ khơng kèm theo mất vững.
¾ TVĐĐ khơng kèm hẹp ống sống.
¾ TVĐĐ đau lan một chân, tương ứng bên chèn ép thần kinh.
• Tiêu chuẩn loại trừ:
o Chống chỉ định tuyệt đối:
¾ Mất vững cột sống thắt lưng.
¾ Hẹp ống sống, thốt vị đa tầng (từ ba tầng trở lên).
¾ Bệnh lý tồn thân khơng đủ điều kiện phẫu thuật.
o Chống chỉ định tương đối:
¾ Cĩ phẫu thuật từ trước tại nơi chèn ép (thốt vị tái phát…).
¾ Cĩ bệnh lý gây rối loạn đơng máu.
¾ Thốt vị nhiều hơn hai tầng.
¾ Trung tâm phẫu thuật chưa đủ điều kiện về con người, trang thiết bị để triển khai.
2.3.5. Phẫu thuật ít xâm lấn lấy nhân thốt vị cĩ sử dụng METRx và Quadrant
Yêu cầu kỹ thuật:
¾ Hệ thống METRx và Quadrant (Medtronic Inc).
¾ Các dụng cụ phẫu thuật chuyên khoa.
• Chuẩn bị bệnh nhân: giải thích cho bệnh nhân về phẫu thuật và các nguy cơ, thăm khám phát hiện diễn biến bất thường trước mổ, bệnh nhân vào viện từ đêm trước ngày được phẫu thuật, thụt tháo, vệ sinh tồn thân và tại vùng mổ, an thần (Seduxen 5mg, uống 2 viên lúc 20 giờ tối hơm trước phẫu thuật).
•Đối chiếu tên bệnh nhân, tầng thốt vị và bên thốt vị: phẫu thuật viên sẽ khám bệnh nhân trước khi gây mê hoặc gây tê tủy sống, so sánh triệu chứng bên chân đau và phim X quang, cộng hưởng từ, đánh dấu bên chân đau sẽ can thiệp giải ép cùng bên.
•Gây mê tồn thân
•Tư thế bệnh nhân: nằm sấp, kê độn ở hai vai và hai gai chậu trước trên, háng và gối gấp nhẹ, khớp vai và khớp khuỷu tay ở gĩc 90oC, tránh biến chứng tổn thương thần kinh ngoại vi do tư thế, ổ bụng được tự do, nên khơng làm tăng áp lực lên tĩnh mạch chủ bụng, hạn chế chảy máu trong mổ. Vùng thắt lưng - cùng của bệnh nhân sẽ được cúi nhẹ, giúp khoảng gian đốt sống giãn rộng, làm giảm nguy cơ nhầm tầng trong mổ.
Hình 2.7: Tư thế bệnh nhân
¾ Chụp kiểm tra xác định vị trí trước mổ.
¾ Sát trùng tại chỗ với betadin, trải khăn vùng mổ.
¾ Đặt hệ thống khung của METRx.
•Xác định vị trí điểm vào dưới C-arm: Thường vị trí này cách đường giữa khoảng 1-1,5 cm cho phẫu thuật lấy đĩa đệm trung tâm và cạnh bên; 2- 2,5cm cho phẫu thuật lấy thốt vị đĩa đệm vùng lỗ liên hợp và ngồi lỗ liên hợp.
•Các thì phẫu thuật:
¾ Thì 1: Chụp X quang kiểm tra xác định tầng đĩa đệm bị thốt vị trước mổ.
¾ Thì 2: Sát khuẩn tại chổ, trải khăn vùng mổ, đặt hệ thống khung của METRx.
¾ Thì 3: Xác định vị trí điểm vào:Dưới C arms qua một kim thăm dị.
¾ Thì 5: Rạch da. Khoảng 2 cm, lấy điểm vào làm trung điểm, cách đường giữa khoảng 1,5 cm. Hình 2.8. Vị trí rạch da ¾ Thì 6: Đặt ống nong đầu tiên, tách phần mềm cạnh sống.
Hình 2.9. Vị trí ống nong đầu tiên cần hướng tới ở bờ dưới cung sau đốt sống trên (chấm trịn) [83, 119]
Hình 2.10. Đặt ống nong đầu tiên tách cân cơ [117]
¾ Thì 7: Đặt các ống nong tiếp theo. Sau khi đưa ống nong cĩ đường
kính nhỏ nhất vào vị trí bờ dưới của mảnh phía trên, tiếp tục đặt hệ thống ống nong cĩ kích thước tăng dần cho đến ống cuối cùng màu đen với đường kính nong là 20,8mm.
Hình 2.11. Đặt các ống nong tiếp theo tăng dần đường kính [83, 117]
¾ Thì 8: Cốđịnh hệ thống ống nong và lắp nguồn sáng. với chiều dài
thích hợp, thường là 5cm, cố định với hệ thống khung. Chụp kiểm tra trên C arm: xác định và điều chỉnh vị trí và hướng của Quadrant đúng với cửa sổ tiếp cận dự tính trước mổ. Nối với hệ thống nguồn sáng hoặc với kính vi phẫu.
Hình 2.12. Lắp đặt hệ thống ống nong và nguồn sáng [83]
¾ Thì 9: Lấy bỏ phần mềm trên cung sau và mở cửa sổ xương [85].
Hình 2.13. Mở cửa sổ xương [117]
¾ Thì 10: Cắt bỏ dây chằng vàng. Mài bỏ một phần bờ dưới của cung
sau cho tới dây chằng vàng, chú ý khơng cắt vào diện khớp, làm mất vững và đau sau mổ.
Hình 2.14. Cắt bỏ dây chằng vàng [117]
¾ Thì 11: Bộc lộ và lấy nhân thốt vị, giống như mổ mở, cĩ thể tiến
hành giải ép rễ thần kinh cả ở bên đối diện. Tùy vào vị trí thốt vị cĩ thể lấy đĩa đệm qua nách rễ, qua vai rễ. Lúc này cần chuyển sang ống hút vén rễ để vừa cĩ thể vén rễ, vừa cĩ thể hút giúp tiết kiệm khơng gian làm việc.
Hình 2.13. Lấy bỏ nhân thốt vị, giải ép rễ thần kinh [117]
Hình 2.15. Lấy thốt vị,giải ép rễ thần kinh bên đối diện [83, 117]
¾ Thì 12: Cầm máu, đĩng vết mổ. Cĩ thể cầm máu bằng sáp xương,
lỏng hệ thống cố định, từ từ rút bỏ ống nong kết hợp đốt điện cầm máu các bề mặt giải phẫu. Đĩng theo cách ba lớp: cân (chỉ Vicryl số 1), dưới da (chỉ Vicryl số 2) và trong da chỉ tiêu chậm (Safil Quick 3/0).
¾ Hậu phẫu:
Theo dõi mạch, huyết áp, hơ hấp, vận động, cảm giác hai chân cách 30 phút một lần trong 8 giờ đầu.
Bệnh nhân gây mê tồn thân sẽ cho uống nước sau lúc bệnh nhân tỉnh khoảng 6 giờ.
Cần loại trừ máu tụ sau phúc mạc do tổn thương mạch máu lớn trong mổ: Bụng chướng đều, tắc ruột cơ năng, dấu hiệu mất máu trong ổ bụng, chống mất máu, vết mổ thấm dịch... cần khẩn trương loại trừ, thậm chí mổ thăm dị nếu cần, phải cĩ sự phối hợp của phẫu thuật viên mạch máu trong tình huống này.
Nếu sau mổ bệnh nhân đau nhiều vết mổ, vết mổ thấm dịch, đau tăng khi nằm ngửa, liệt hai chân tăng lên, cần loại trừ máu tụ ngồi màng tủy, nếu nghi ngờ, chỉ định chụp CHT cấp cứu.
Bệnh nhân được hướng dẫn vận động sớm vào ngày thứ nhất sau mổ nếu trong mổ khơng cĩ diễn biến bất thường.
Nếu cĩ rách màng cứng trong mổ, cần bất động đầu thấp trong 48 -72 giờ, cho vận động nhẹ khi vết mổ đã ổn định, theo dõi sát, loại trừ viêm màng não.
Tập vận động và phục hồi chức năng sớm sau 48 giờ.
Mặc áo cố định cột sống trong vịng 2 tuần.
2.3.6.Thơng tin sau mổ:
Chúng tơi thu thập số liệu sau mổ theo mẫu bênh án nghiên cứu và đánh giá ngay sau mổ, sau mổ 6 tháng và sau mổ 12 tháng. Lấy và xử lý số liệu ở lần khám gần nhất.
• Lâm sàng:
¾ Đánh giá mức độ đau dựa theo NRS.
¾ Dấu hiệu Lasègue.
• Cận lâm sàng:
¾ Chụp X quang kiểm tra:
Tình trạng mất vững cột sống.
Hình ảnh hẹp kèm thối hĩa đĩa đệm.
¾ CHT sau mổ:
Đánh giá mức độ chèn ép.
Đánh giá thốt vị tái phát.
• Kết quảđiều trị:
¾ Đánh giá lâm sàng.
¾ Chỉ số ODI trước và sau mổ.
¾ Mức độ đau theo thang điểm NRS trước và sau mổ.
¾ Tai biến và biến chứng:
Rách màng tủy.
Tổn thương rễ thần kinh.
Tổn thương mạch máu lớn và các tạng trong ổ bụng.
Rị dịch não - tủy.
Nhiễm khuẩn vết mổ.
Viêm màng não.
Hội chứng đuơi ngựa.
Tổn thương thần kinh tỳ đè do tư thế với bệnh lúc gây mê, tổn thương giác mạc, giảm hoặc mất thị lực sau mổ…
¾ Thời gian quay trở lại cơng việc: từ khi phẫu thuật cho đến khi bệnh nhân quay trở lại cơng việc hàng ngày.
•Đánh giá kết quả sau mổ chung dựa vào tiêu chuẩn MacNab cĩ sửa đổi [78]
¾ Rất tốt : hết đau hồn tồn, khơng cĩ biến chứng trong và sau mổ,
¾ Tốt : thỉnh thoảng cĩ đau lưng nhưng khơng lan chân, hết các triệu chứng trước mổ và cĩ thể quay trở lại cơng việc thường ngày.
¾ Trung bình : Cĩ cải thiện một vài chức năng nhưng vẫn phải vận động cĩ trợ đỡ và khơng thể trở lại cơng việc thường ngày
¾ Kém : vẫn cịn triệu chứng đau rễ như trước mổ, đau khơng cải thiện, địi hỏi phẫu thuật tiếp theo.
2.4. QUY TRÌNH CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ TVĐĐ CỘT SỐNG THẮT LƯNG - CÙNG