Về tai biến và các biến chứng liên quan phẫu thuật được ghi nhận cĩ 5 trường hợp, trong đĩ rách màng tủy cĩ 3 bệnh nhân (1,9%). Điều này cũng phù hợp với MJ Fessler nêu ra năm 2002 với tỷ lệ gặp rách màng cứng là 1,6 - 7,5% và Hồ Hữu Dũng, Võ Văn Thành đưa ra vào năm 2007 với 7,1% rách màng cứng [4]. Đối với các trường hợp trên ngồi việc đĩng kỹ vết mổ, bệnh nhân thường được cho nằm đầu thấp và theo dõi sát sau mổ.
Ngồi ra cịn 2 bệnh nhân (1,3%) cĩ tổn thương rễ. Ngồi ra khơng gặp các biến chứng khác như viêm đĩa đệm, nhiễm khuẩn như các tác giả Palmer và Perez-Cruet. Đây là một tỷ lệ khá thuyết phục đối với một cơ sở mới triển khai hệ thống METRx.
Mổ nhầm bệnh nhân: chúng tơi khơng gặp trên thực tế, cĩ thể do sự kiểm tra, đối chiếu chéo trong hệ thống được kỹ càng giúp phịng được sự nhẫm lẫn nguy hiểm này.
Mổ nhầm tầng thốt vị: cùng một vị trí rạch da cĩ thể tiếp cận tối đa ba tầng đĩa đệm cột sống thắt lưng thấp khi kê bệnh nhân ở tư thế quá ưỡn. Vì vậy, cần lưu ý đưa kim chụp kiểm tra đánh dấu tầng phẫu thuật cần vuơng gĩc với đường chân trời và hướng vào điểm cần giải phĩng chèn ép thần kinh. Sau khi đặt hệ thống Quandrant, phải chụp kiểm tra trên bình diện nghiêng bên để chắc chắn đúng tầng giải ép.
Hình 4.9: Kiểm tra vị trí L5-S1 bằng Carm trên hai bình diện
Mổ nhầm bên:
Vì đường rạch da lệch bên cùng phía với chân đau, tức là bên bị chèn ép, nên cĩ thể xảy ra tình huống rạch da bên đối diện. Trong trường hợp này, cần phải chuyển sang mổ mở, rạch rộng thêm đường mổ hoặc rạch một đường mới để tiến hành phẫu thuật.
Để hạn chế việc mổ nhầm tầng và nhầm bên, phẫu thuật viên phải khám lại bệnh nhân trước khi gây mê hoặc gây tê tủy sống, đánh dấu phía chân đau, chụp kiểm tra trong mổ. Cuối cùng phải so sánh thương tổn TVĐĐ chèn ép trong mổ với phim cộng hưởng từ và lâm sàng. Nếu thấy khơng tương xứng, nên chụp kiểm tra lại.
Tổn thương thần kinh trong mổ
Cĩ thể gặp ngay từ đầu, lúc gây tê tủy sống, hoặc ở thì đặt kim chụp kiểm tra và thường gặp hơn trong quá trình mở cửa sổ xương, lấy đĩa đệm giải ép thần kinh.
Lúc đặt kim chụp kiểm tra, do khơng chủ động được độ sâu của kim nên cĩ thể xuyên qua khoảng gian cung sau, qua dây chằng vàng và màng cứng tổn thương đuơi ngựa hoặc rễ thần kinh. Chụp C-arm trong mổ sẽ thấy kim đi xuyên qua bản xương hoặc thấy vết chọc chảy dịch não - tủy sau khi bộc lộ màng cứng. Để hạn chế nguy cơ này, cần chọc kim bắt đầu từ đường giữa và chếch ra phía ngồi, đối diện với bên cần đặt ống để chụp kiểm tra. Tác giả đề nghị khơng dùng kim dẫn đường để đặt ống nong, mà cắt cân theo đường rạch da và dùng luơn ống nong đầu tiên, cĩ đường kính nhỏ nhất, đầu tù, để đặt các ống nong. Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều khơng sử dụng kim dẫn đường dài và khơng cĩ biến chứng như được mơ tả ở trên.
Trong thì mở cửa sổ xương, cắt bỏ dây chằng vàng, cần chú ý những trường hợp thốt vị lớn, gây đè đẩy rễ thần kinh, lúc đưa dụng cụ (kerrison hoặc kẹp gắp đĩa đệm) vào ống sống cĩ thể gây tổn thương thần kinh. Những trường hợp diện khớp bên phì đại, hoặc cĩ cấu trúc giải phẫu vào gần đường giữa (vùng cột sống L1-L2, L2-L3, L3-L4), cần dùng khoan mài phá số 2mm, cắt bỏ một phần (nhiều nhất là 1/2) trong của diện khớp để bộc lộ vai rễ thần kinh, nếu phải cắt bỏ hồn tồn diện khớp bên mới đủ khơng gian để thao tác, thì sẽ làm tăng nguy cơ mất vững sau mổ [19]. Một nguyên nhân khác cần chú ý là do bất thường giải phẫu rễ thần kinh, nhất là trường hợp cả hai rễ thần kinh cùng đi qua, thường là rễ thần kinh phía trên thốt xuống thấp, sẽ lấp bỏ khơng gian thao tác lấy đĩa đệm. Trường hợp này cần giải ép rộng, thậm chí cắt bỏ diện khớp, cắt bỏ cuống đốt sống cùng bên triệu chứng khi lấy đĩa đệm chèn ép. Do đĩ nên chuyển sang mổ mở để tăng tính an tồn cho bệnh nhân [121].
Hai trường hợp tổn thương rễ thần kinh trong nhĩm nghiên cứu đều là TVĐĐ L4-L5, khối thốt vị to, ở ngay phía trước của nách rễ L5, đẩy di lệch rễ thần kinh L5 ra sau. Khi mở cửa sổ xương, lấy bỏ dây chằng vàng đã làm tổn thương một phần rễ. Ngay cả khi khơng tổn thương rễ, việc lấy thốt vị thành một khối theo hướng của ống nong cũng làm tăng nguy cơ sang chấn rễ thần kinh. Chỉ khi thốt vị mềm, phẫu thuật viên dùng kẹp gắp đĩa đệm thẳng, nhỏ (số 2 trở xuống), rút từ từ, làm dẹt, mỏng khối thốt vị mới cĩ thể giảm
nguy cơ tổn thương rễ thần kinh. Nếu nội dung thốt vị là thốt vị canxi hĩa, nếu thấy chèn ép nhiều, nên chuyển sang mổ mở. Vì vậy, nhất thiết phải chụp cắt lớp vi tính trước mổ để loại trừ những trường hợp cĩ nguy cơ tổn thương rễ thần kinh như mơ tả trên đây.
Rách màng cứng
Thì đặt kim Kirschner phải thực hiện dưới hướng dẫn của C-arm liên tục trên hai bình diện trước-sau và nghiêng bên. Biến chứng sẽ xảy ra khi kim khơng đặt trên xương cung sau mà đi sâu vào vùng liên cung sau, xuyên qua dây chằng vàng, rồi màng cứng và tổn thương đuơi ngựa. Việc phân tích kỹ X quang và CTVT trước mổ, phát hiện các bất thường như gai đơi cột sống, cung sau lên cao quá ranh giới đĩa đệm... sẽ cảnh báo phẫu thuật viên cần đặt kim thật chậm, chụp thậm chí chiếu C-arm trong mổ liên tục trên bình diện nghiêng bên để định vị chính xác hướng kim theo chiều trên-dưới; trên bình diện trước-sau để xác định xương cung sau, nơi mà kim Kirschner sẽ dừng lại tại đĩ. Khi cĩ rách màng cứng, sẽ thấy dịch não - tủy chảy ra qua ống nong cố định. Để hạn chế biến chứng này, tác giả khơng dùng kim kirschner mà cắt cân theo đường rạch da và dùng luơn ống nong đầu tiên để bĩc tách.
Theo Yoshimasa và cộng sự [137], trong 1014 trường hợp mổ mở cột sống thắt lưng, cĩ bốn vị trí rách màng cứng hay gặp như hình minh họa dưới đây.
Hình 4.10 : Các vị trí rách màng cứng hay gặp trong mổ [137]
Dura: màng cứng; FJ: Khớp sau bên; D: đĩa đệm cột sống 1: vùng phía trên của thốt vị; 2: vùng phía trong của diện khớp 3: vùng thốt vị chèn ép; 4: vùng phía dưới của thốt vị
Cĩ 3 trường hợp rách màng cứng của chúng tơi gặp ở vùng 3, hai bệnh nhân L3-L4, một bệnh nhân L4-L5. Những trường hợp này đều thấy thốt vị đĩa đệm canxia hĩa, viêm dính quanh màng cứng, trong quá trình phẫu tích làm rách màng cứng. Thường thấy dịch não - tủy chảy ra trước khi thấy đường rách dọc của màng cứng. Trường hợp rách lớn, thấy rễ thần kinh lộ ra ngồi, cần khâu phục hồi, thường phải chuyển sang mổ mở. Trường hợp rách nhỏ, cĩ thể phẫu tích lấy thốt vị, giải phĩng chèn ép và đĩng theo ba lớp, chú ý khâu cả lớp cơ vào dây chằng gian gai. Bất động bệnh nhân sau mổ tại giường cứng ba ngày, tư thế đầu thấp. Các bệnh nhân của chúng tơi khơng thấy rị dịch não - tủy hoặc các biến chứng khác liên quan rách màng cứng. Qua đây cho thấy vai trị của chụp cắt lớp vi tính trước mổ giúp phát hiện canxi hĩa đĩa đệm thốt vị.
Chảy máu trong mổ
Tổn thương mạch máu quan trọng ở phía trước cột sống đã được đề cập, ở trong nhĩm bệnh nhân của chúng tơi khơng gặp trường hợp nào. Để phịng tai biến này, cần thăm dị giới hạn phía trước của đĩa đệm và chú ý khơng đưa dụng cụ vượt quá giới hạn này (giới hạn khoảng 2-2,5cm độ sâu tối đa khi dùng kẹp gắp đĩa đệm).
Thường hay chảy máu ở những tĩnh mạch xung quanh màng cứng. Đơi khi rất khĩ cầm, nếu đặt surgicel hoặc spongel phủ một miếng bơng ướt khơng cĩ kết quả, cĩ thể sử dụng dung dịch cầm máu như Floseal, rất hiệu quả song giá thành tăng cao. Đây cũng là một yếu tố cần cân nhắc. Cuối cùng, nếu vẫn cịn chảy máu, nên đặt dẫn lưu kín, áp lực âm, một chiều. Chúng tơi cĩ 2 bệnh nhân phải đặt dẫn lưu sau mổ. Tiêu chuẩn để rút dẫn lưu là ra dưới 80ml trong 3giờ.
Máu cũng cĩ thể chảy ra từ khối cơ cạnh sống, trước khi rút hệ thống ống nong, cần từ từ xoay trịn, tay trái rút Quadrant, tay phải cầm máu khối cơ bằng dao điện lưỡng cực, phụ mổ sẽ hút hỗ trợ trong thì này.
Những bệnh nhân cĩ rối loạn đơng máu khơng cĩ chỉ định mổ ít xâm lấn sử dụng hệ thống ống nong.
Tồn dưđĩa đệm:
Là những trường hợp lấy khơng hết đĩa đệm thốt vị, thường gặp khi thốt vị di trú, thốt vị lớn, mủn khơng lấy được thành một khối hoặc thốt vị canxi hĩa vùng trung tâm. Đơi khi trong quá trình thao tác, vơ tình chúng ta đẩy một mảnh thốt vị sang bên đối diện hoặc thực sự chúng ta mắc lỗi kỹ thuật, lấy khơng hết đĩa đệm thốt vị chèn ép thần kinh. Nếu sau mổ tình trạng đau chân, đau thắt lưng của bệnh nhân khơng giảm, hoặc tăng lên đồng thời cơ thể xuất hiện đau chân bên đối diện. Trường hợp này cần khám kỹ lại bệnh nhân và chỉ định chụp cộng hưởng từ để kiểm tra nghi ngờ tồn dư đĩa đệm sau mổ. Trong nghiên cứu chúng tơi khơng đặt vấn đề chụp hàng loạt sau mổ cho các bệnh nhân do vấn đề kinh phí, chỉ những trường hợp nào cĩ diễn biến bất thường sau mổ mới chỉ định chụp kiểm tra.
Nhiễm khuẩn sau mổ: là biến chứng thường gặp nhất trong phẫu thuật cột sống với tỷ lệ từ 0,7% đến11,9% [47, 62]. Phẫu thuật càng phức tạp, nguy cơ nhiễm khuẩn càng cao. Với một phẫu thuật lấy đĩa đệm thơng thường, tỷ lệ cĩ thể là 1%, nếu giải ép rộng hơn tỷ lệ cĩ thể tăng lên 1,5%-2%, trong trường hợp cĩ đặt nẹp vít và ghép xương, tỷ lệ lên đến 3-6%, gộp với nhiễm khuẩn của vùng lấy xương ghép (xương chậu), cĩ đến 20% nguy cơ nhiễm khuẩn với những phẫu thuật cột sống phức tạp [129, 133]. Biểu hiện thường khoảng ngày thứ 15 sau mổ, ít khi xuất hiện sốt mà thường là vết mổ tấy đỏ nhiễm khuẩn. Xét nghiệm thấy máu lắng và phản ứng Protein C huyết tương tăng cao. Bình thường, phản ứng Protein C tăng cao tới đỉnh vào ngày thứ 2 hoặc 3 sau mổ, về giới hạn bình thường ngày thứ 5 và 14 sau mổ, máu lắng tăng cao tới đỉnh vào ngày thứ 5 sau mổ, nhưng cĩ thể duy trì tình trạng đĩ từ 21 đến 42 ngày sau mổ. như vậy, hai xét nghiệm này cĩ độ nhậy cao, song độ đặc hiệu lại thấp [122]. Tuy nhiên, nếu biểu hiện đồng thời cùng với tấy đỏ vết mổ thì gần như cĩ thể khẳng định cĩ nhiễm khuẩn vết mổ. Chụp X quang cĩ thể thấy dị vật vùng mổ, bong nẹp, lỏng vít sớm sau mổ do nhiễm khuẩn. Chụp CLVT cĩ tiêm thuốc cản quang hoặc CHT cĩ tiêm thuốc cản quang cĩ thể
thấy khối dịch vùng mổ, cĩ vỏ ngấm thuốc mạnh, phối hợp với chọc hút dưới siêu âm giúp chẩn đốn khẳng định và nuơi cấy tìm kháng sinh đồ. Tuy nhiên, cĩ thể CHT cũng chỉ thấy sự tăng tín hiệu vùng đĩa đệm, phù nề vùng sụn tiếp hai thân đốt sống giống như một CHT sau mổ của một bệnh nhân bình thường. Vi khuẩn đa số các trường hợp là tụ cầu vàng, cĩ thể phối hợp với vi khuẩn Gram âm. Điều trị cần tích cực ngay khi chẩn đốn xác định, kháng sinh cephalosporin thế hệ 1, phối hợp cùng các loại kháng sinh khác, tốt nhất là theo kháng sinh đồ nếu nuơi cấy được vi khuẩn. Mổ dẫn lưu và đặt máy hút liên tục áp lực âm đang là một xu hướng mới, cho hiệu quả cao [139].
Trong nhĩm nghiên cứu của chúng tơi khơng gặp trường hợp nào nhiễm khuẩn sau mổ. Đây cũng là một ưu điểm của phương pháp này do diện bĩc tách ít, khoảng trống để lại phía sau cột sống sau mổ khơng nhiều như mổ mở.
Viêm đĩa đệm sau mổ:
Cĩ hai thể: Viêm đĩa đệm sau mổ đĩ là viêm nhiễm khuẩn và viêm vơ khuẩn. Viêm nhiễm khuẩn được đề cập ở phần nhiễm khuẩn vết mổ. Viêm vơ khuẩn thường diễn ra khoảng 2-3 tuần sau mổ. Bệnh nhân xuất hiện đau thắt lưng nhiều hơn, đau tăng khi thay đổi tư thế. Khơng cĩ dấu hiệu nhiễm khuẩn, vết mổ thường khơ, khơng tấy đỏ, khơng mưng mủ. Chụp cộng hưởng từ sẽ thấy tăng tín hiệu vùng sụn tiếp đĩa đệm can thiệp. Các xét nghiệm yếu tố nhiễm khuẩn thường khơng tăng.
Mất thị lực sau mổ cột sống
Là biến chứng rất hiếm gặp với tỷ lệ khoảng từ 0 đến 0,12%; do thiếu máu dây thần kinh thị giác trong quá trình phẫu thuật [89]. Khi đã chẩn đốn xác định thì khơng thể chữa khỏi. Các yếu tố nguy cơ liên quan như tư thế bệnh nhân nằm sấp, phẫu thuật kéo dài và đặc biệt bệnh nhân cĩ tụt huyết áp hoặc giảm khối lượng tuần hồn trong mổ. Chúng tơi khơng gặp trường hợp bệnh nhân nào, song tác giả vẫn muốn nêu lên vì đây là một biến cố ngồi mong muốn thật sự nguy hiểm nếu gặp phải, cần phải giải thích tất cả các tình
huống cĩ thể xảy ra cho người nhà và bệnh nhân. Mặt khác, với cuộc mổ chỉ kéo dài khoảng 50 phút thì nguy cơ tai biến này thấp hơn rất nhiều.
Xước giác mạc
Cĩ thể gặp ở những bệnh nhân gây mê, tư thế nằm sấp. Với bệnh nhân gây tê tủy sống, thường khơng gặp tai biến này. Cần chủ động dán kín mắt bệnh nhân bằng miếng opsite, khơng cho bệnh nhân mở mắt ra khi hết thuốc mê, bệnh nhân tỉnh lúc phẫu thuật chưa kết thúc. Chúng tơi khơng gặp trường hợp nào.
Rị dịch não - tủy: chúng tơi khơng gặp trường hợp nào trong nhĩm nghiên cứu, mặc dù gặp 3 trường hợp cĩ rách màng cứng.
Chảy máu trong sọ gây máu tụ dưới màng cứng hoặc ngồi màng cứng:
Các thủ thuật như gây tê tủy sống, tê ngồi màng cứng, chọc dị tủy sống, phẫu thuật cột sống gây rách màng cứng, rị dịch não - tủy, phẫu thuật vùng sọ não... đều cĩ nguy cơ làm giảm áp lực trong sọ, là nguyên nhân dẫn đến chảy máu trong sọ, máu tụ ngồi hoặc dưới màng cứng [45, 48]. Triệu chứng thường gây nhức đầu thường xuất hiện sau mổ hoặc thủ thuật từ 24 đến 48 giờ, đau vùng trán hai bên hoặc vùng chẩm, tăng khi thay đổi tư thế hoặc nằm đầu cao, giảm khi nằm đầu thấp. Thường đau đầu sẽ giảm và hết trong vịng 5 ngày đầu sau can thiệp. Khi cĩ máu tụ trong sọ, sẽ xuất hiện giảm tri giác, liệt nửa người, dấu hiệu đồng tử... Chụp CLVT sọ não hoặc cộng hưởng từ cấp cứu khi cĩ nghi ngờ giúp chẩn đốn xác định và xử trí kịp thời biến chứng nguy hiểm này. Chúng tơi khơng gặp trường hợp nào cĩ biến chứng này. Cần xem trọng các vấn đề theo dõi và tái khám đối với các nhĩm bệnh nhân xảy ra tai biến nhằm hạn chế tối đa sự ảnh hưởng của phẫu thuật tới đời sống và sinh hoạt của bệnh nhân sau này.