Năm 1909, Oppenheim và Krause báo cáo lấy bỏ thành cơng “khối u sụn” vùng cột sống thắt lưng [118, 141]. Đến năm 1934, William J.Mixter, một phẫu thuật viên thần kinh làm việc tại trường Đại học Harvard, cùng đồng nghiệp là phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình Joseph Barr, mơ tả bệnh lý thường được mơ tả là đau thắt lưng hay đau thần kinh tọa [86]. Hai tác giả báo cáo các trường hợp bệnh nhân của nhiều tác giả khác, cùng với 11 bệnh nhân của mình, qua đĩ làm sáng tỏ hơn về chẩn đốn lâm sàng và điều trị phẫu thuật với các trường hợp bệnh nhân này.
Phương pháp phẫu thuật được hai tác giả đưa ra là cắt rộng rãi cung sau, bộc lộ và lấy thốt vị đĩa đệm qua màng cứng. Năm 1939, Love [76] đưa ra phương pháp can thiệp vào khối thốt vị mà khơng cần mở màng cứng, cho đến khi phương pháp phẫu thuật ít tàn phá hơn ra đời ở cuối những năm 1960,
với đường tiếp cận phía sau, mở cửa sổ xương, lấy bỏ dây chằng vàng, vén rễ thần kinh để tìm và lấy bỏ thốt vị đĩa đệm. Phương pháp này tồn tại cho đến nay, giúp thời gian hồi phục nhanh hơn, kết quả chung tốt hơn so với các phương pháp mổ trước.
1.4.2. Phẫu thuật ít xâm lấn lấy nhân đĩa đệm với METRx và Quadrant
Phẫu thuật qua hệ thống ống nong lần đầu tiên được Faubert và Caspa [42] mơ tả, đặt viên gạch đầu tiên cho trường phái phẫu thuật ít xâm lấn này. Đến năm 1997, Foley và Smith báo cáo ứng dụng hệ thống ống nong vào lấy thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng - cùng cĩ băng ghi hình hỗ trợ [43]. Đến 2003, hệ thống ống nong METRx của hãng METRONIC ra đời, cùng sự phối hợp với băng ghi hình hoặc kính vi phẫu trong mổ, đã làm bùng nổ kỹ thuật này trong phẫu thuật cột sống trên thế giới. Với đường tiếp cận lệch bên, trực tiếp vào vị chèn ép, các ống nong được đặt lồng vào nhau với đường kính tăng dần giúp tách khối cơ cạnh sống, ống cuối cùng sẽ cĩ bộ phận nối với khung tay mềm (flexible arm) đã được gắn vào bàn mổ. Ống cuối cùng cĩ thể là ống trịn với các đường kính 18mm, 22mm; cĩ thể là ống X với bốn mảnh kim loại 1/4 vịng trịn ghép lại tạo thành, bốn mảnh này cĩ thể giãn rộng ra làm nở rộng đường kính của ống nong, phẫu trường sẽ rộng hơn nếu cần; hoặc cĩ thể là QUADRANT, với cấu tạo hai nửa vịng trịn cĩ thể giãn rộng theo chiều dọc của cột sống, giúp phẫu trường cĩ thể rộng ra theo chiều ngang, tức là chiều dài của cột sống. Mặt khác, QUADRANT cĩ hệ thống cáp quang kết nối trực tiếp với nguồn sáng lạnh, giúp cho phẫu trường tuy hẹp, sâu nhưng vẫn rất rõ nét, trong tình huống khơng cĩ nguồn sáng khác của kính vi phẫu hoặc băng ghi hình.
Hình 1.24: Các hệ thống ống nong cốđịnh cuối cùng A: Ống của METRx; B: Ống X; C: QUADRANT
Đây được xem là giải pháp trung gian, vừa giúp hạn chế tổn thương phần mềm, các thao tác giống như mổ mở nhưng trong khơng gian ống QUADRANT với đường kính khoảng 2cm.
Kỹ thuật này được áp dụng cho tất cả những trường hợp thốt vị đĩa đệm một tầng, khơng mất vững cĩ chỉ định phẫu thuật.
Do khả năng tiếp cận kỹ thuật mới đơn giản hơn so với nội soi lấy đĩa đệm qua da nên trên thực tế việc triển khai là thuận lợi.
Các tai biến, biến chứng cĩ thể xảy ra giống như phẫu thuật mổ mở như mổ nhầm tầng, mổ nhầm bên, rách màng tủy, tổn thương rễ thần kinh, viêm đĩa đệm sau mổ, tổn thương mạch máu lớn và các tạng trong ổ bụng, hội chứng đuơi ngựa, nhiễm trùng, viêm đĩa đệm vơ khuẩn hoặc nhiễm khuẩn, khơng lấy hết thốt vị đĩa đệm hoặc thốt vị đĩa đệm tái phát, mất vững sau mổ [17].
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:
Nghiên cứu trên 151 bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật ít xâm lấn lấy nhân đĩa đệm sử dụng METRx và Quadrant tại Khoa Phẫu thuật cột sống Bệnh viện Hữu nghị Việt - Đức từ tháng 10 năm 2008 đến tháng 10 năm 2011.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
Bệnh nhân được chẩn đốn thốt vị đĩa đệm cột sống TLC:
¾ Cĩ chỉ định phẫu thuật lấy nhân thốt vị.
¾ Được phẫu thuật sử dụng hệ thống METRx và Quadrant.
Bệnh nhân được theo dõi, đánh giá kết quả khám lại sau mổ 6 tháng.
Khơng phân biệt tuổi và giới tính.
Bệnh nhân đồng ý hợp tác nghiên. cứu
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
Thốt vị nhiều tầng gây hẹp ống sống.
Thốt vị kèm mất vững cột sống thắt lưng.
Bệnh nhân đã từng được phẫu thuật cột sống vùng thắt lưng - cùng
Các bệnh lý cột sống ảnh hưởng đến chẩn đốn và điều trị: viêm cột sống dính khớp, lao cột sống, viêm màng nhện tủy, u cột sống, u tủy ...).
Bệnh nhân khơng hợp tác nghiên cứu.
Khơng đầy đủ hồ sơ nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Là nghiên cứu mơ tả cắt ngang, tất cả bệnh nhân thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng được điều trị phẫu thuật ít xâm lấn sử dụng METRx và Quadrant tại Bệnh viện Hữu nghị Việt - Đức trong thời gian nghiên cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu:
Mẫu thuận tiện, bao gồm tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ trong thời gian nghiên cứu.
Cơng thức tính cỡ mẫu:
P(1-P) N = Z2
1-α/2
d2
Với độ chính xác d = 0,05, tỷ lệ quần thể ước lượng P=0,9 với mức ý nghĩa α = 0,05 (Z1-α/2 = 1,96). Từ đĩ cỡ mẫu trung bình N = 151 bệnh nhân.
2.3. KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU:
2.3.1. Phương pháp thu thập số liệu:
Các thơng tin thu thập theo mẫu bệnh án thống nhất:
- Nghiên cứu hồ sơ của các bệnh nhân đã được phẫu thuật.
- Trực tiếp hỏi bệnh, thăm khám và đánh giá bệnh nhân trước mổ. - Tham gia mổ và điều trị bệnh nhân sau mổ.
- Trực tiếp hỏi bệnh và đánh giá tình trạng bệnh nhân sau mổ theo bệnh án mẫu nghiên cứu.
- Gửi thư mời hoặc gọi điện hẹn bệnh nhân quay lại khám tại Khoa Phẫu thuật cột sống Bệnh viện Hữu nghị Việt - Đức theo bộ câu hỏi cĩ sẵn.
Gọi điện phỏng vấn trực tiếp hoặc liên hệ qua hịm thư điện tử.
2.3.2. Các thơng tin thu thập khi nghiên cứu: Các thơng tin trước mổ: Các thơng tin trước mổ:
• Đặc điểm chung của bệnh nhân:
¾ Tuổi: độ tuổi trung bình, nhĩm tuổi.
¾ Giới: tỷ lệ nam/nữ và các yếu tố liên quan đến bệnh tật.
¾ Nghề nghiệp: ghi nhận nếu cĩ liên quan đến bệnh tật.
¾ Tiền sử bản thân: nhằm loại trừ các bệnh lý cột sống mạn tính hoặc các bệnh nhân đã được phẫu thuật cột sống trước đĩ.
• Đặc điểm lâm sàng:
¾ Hội chứng thắt lưng: đau cột sống thắt lưng.
Khởi phát sau chấn thương.
Tăng khi tăng áp lực ổ bụng hoặc khi vận động.
Thang điểm số đánh giá mức độ đau thắt lưng hoặc đau chân (Numerical Rating Scale).
Hình 2.1: Thang điểm đánh giá mức độđau
Là thang điểm đánh giá mức độ đau được cho từ 0 đến 10 điểm.
Trong đề tài nghiên cứu chúng tơi đánh giá thang điểm này cả ở lưng và chân qua các thời điểm trước mổ và sau mổ 6 tháng.
- 0 điểm: khơng đau. - 1 – 3 điểm: mức độ nhẹ.
- 4 – 6 điểm: mức độ trung bình. - > 7 điểm: mức độ nặng.
- 10 điểm: mức độ đau nhất, khơng thể đau hơn.
Thang điểm ODI
Là thang điểm đánh giá mức độ suy giảm chức năng cột sống thắt lưng (theo Owestry). Được chia thành mười câu hỏi, mỗi câu hỏi cĩ sáu đáp án trả lời với thang điểm tăng dần từ 0 đến 5, tổng số điểm tối đa là 50. Tỷ lệ phần trăm suy giảm chức năng cột sống được tính bằng tỷ lệ phần trăm số điểm cĩ được của bệnh nhân so với 50. Mất chức năng cột sống càng nhiều (tỷ lệ ODI càng cao) thì bệnh càng nặng, khi ODI từ 60 đến 80 (mức độ nặng), thậm chí 80 đến 100, can thiệp phẫu thuật cần được đặt ra [41].
¾ Hội chứng chèn ép rễ:
Rối loạn cảm giác: giảm hoặc mất cảm giác kiểu dị cảm.
Đau lan theo dọc đường đi rễ thần kinh chi phối.
Rối loạn vận động: yếu cơ theo chi phối vận động của rễ.
Rối loạn phản xạ gân xương:
Rối loạn dinh dưỡng: teo cơ theo rễ thần kinh bị chèn ép.
Rối loạn cơ trịn.
¾ Đánh giá cơ lực:
Chúng tơi đánh giá cơ lực dựa trên thang điểm của Frankel được tĩm tắt ở dưới với 6 mức độ.
Sau khi ghi nhận cơ lực của mỗi nhĩm thần kinh chi phối, chúng tơi phân loại tổn thương thần kinh dựa trên phân loại của Hội chấn thương cột sống Mỹ với năm mức độ tương ứng.
Bảng 2.1: Đánh giá cơ lực
0/5 Khơng co cơ khi cố gắng vận động. 1/5 Co cơ nhưng khơng phát sinh động tác.
2/5 Vận động được chi trên mặt phẳng khi khơng cĩ sức cản của trọng lượng 3/5 Vận động được chi trên mặt phẳng khi cĩ sức cản của trọng lượng. 4/5 Vận động được chi trên khi cĩ sức cản ngược chiều.
5/5 Vận động bình thường.
Bảng 2.2: Đánh giá tổn thương thần kinh (AIS 2006)
A Liệt hồn tồn. Mất vận động, cảm giác dưới tổn thương. Bao gồm cả vùng chi phối của S4-S5
B Liệt khơng hồn tồn. Cảm giác cịn, mất vận động dưới vùng tổn thương bao gồm cả vùng chi phối của S4-S5
C Liệt khơng hồn tồn. Cảm giác cịn, hơn một nửa nhĩm cơ chính dưới mức tổn thương cĩ cơ lực nhỏ hơn 3
D Liệt khơng hồn tồn. Cảm giác cịn, hơn một nửa nhĩm cơ chính dưới mức tổn thương cĩ cơ lực lớn hơn 3
E Vận động và cảm giác bình thường
¾ Đánh giá cảm giác : xác định ranh giới rối loạn cảm giác để ước lượng vị trí thương tổn, mức độ rối loạn cảm giác được cho điểm từ 0 đến 2 điểm.
Mất cảm giác hồn tồn: 0 điểm.
Giảm hoặc tăng cảm giác: 1 điểm.
Hình 2.2: Sơđồ phân vùng cảm giác [44]
¾ Đánh giá sự biến dạng, mất đường cong sinh lý
•Đặc điểm cận lâm sàng:
¾ X quang thường quy và X quang cúi ưỡn
Mất cong ưỡn cột sống thắt lưng - cùng
Giảm chiều cao khoảng liên thân đốt (đĩa đệm).
Thối hĩa cột sống thắt lưng - cùng: chồi xương, canxi hĩa phía trước đĩa đệm, khí trong khoảng gian đốt sống.
Mất vững cột sống thắt lưng - cùng.
Bất thường cột sống: cùng hĩa đốt sống thắt lưng, thắt lưng hĩa đốt sống cùng, gai đơi cột sống, khuyết eo, dị tật bẩm sinh cột sống thắt lưng - cùng.
Hình 2.3: Mất vững cột sống thắt lưng - cùng. trên XQ khi gĩc α > 50 ; khoảng cách BE >3.5mm; chênh lệch giữa gĩc cúi/ưỡn >150 [123]
¾ Chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng - cùng.
Vị trí thốt vị: vùng thắt lưng - cùng.
Đánh giá tình trạng thối hĩa đĩa đệm.
Thối hĩa đĩa đệm cột sống được chia thành năm loại dựa trên phim chụp CHT thì T2-W, FSE, đứng dọc qua đường giữa.
Hình 2.4: Phân độ thối hĩa đĩa đệm cột sống trên phim chụp CHT theo Pfirrmann [101]
Độ I: Cấu trúc đĩa sáng đồng nhất, chiều cao đĩa đệm bình thường (A). Độ II: Cấu trúc đĩa sáng khơng đồng nhất, vẫn thấy rõ ranh giới giữa nhân nhầy và bao xơ, chiều cao đĩa đệm cũng được duy trì, cụ thể thấy một dải đen giảm tín hiệu ở giữa đĩa đệm (B).
Độ III: Cấu trúc đĩa khơng đồng nhất, giảm tín hiệu trên T2-W, ranh giới giữa nhân nhầy và bao xơ khơng rõ, giảm một phần chiều cao đĩa đệm (C).
Độ IV: Cấu trúc đĩa khơng đồng nhất, trên CHT là một màu đen xám hay cịn gọi là “đĩa đệm đen”, mất ranh giới giữa nhân nhầy và bao xơ, chiều cao đĩa đệm cĩ thể giảm đáng kể (D).
Độ V: Cấu trúc đĩa khơng đồng nhất, đĩa đệm đen, mất ranh giới giữa nhân nhầy và bao xơ, gần như mất hết chiều cao đĩa đệm (E).
Phân loại thốt vị: thể thứ nhất, thể thứ hai, thể thứ ba
Phân loại ba thể thốt vị:
A: Thể lồi, B: Thể rách bao xơ cịn cuống, C: Thể di trú
Vị trí chèn ép theo sơ đồ: tầng 1, 2 hay 3; vùng trung tâm, đường ra, lỗ gian đốt sống hay ngồi lỗ gian đốt sống.
Hình 2.5: Sơđồđịnh khu vùng hẹp ống sống
2.3.4. Chỉđịnh điều trị TVĐĐ cột sống thắt lưng - cùng:
•Chỉđịnh điều trị nội khoa:
Đau thắt lưng, lan chân theo rễ thần kinh chèn ép tương ứng.
Khơng liệt nhĩm cơ vận động do rễ thần kinh bị chèn ép chi phối.
Khơng cĩ hội chứng đuơi ngựa.
Dấu hiệu đầu Lagegue hoặc đầu kích thích rễ thần kinh phục hồi sau khi khám lại (đau buốt chân giảm khi kích thích rễ).
Ngồi lỗ gian đốt sống
Bệnh nhân khơng cĩ khả năng phẫu thuật do bệnh lý tồn thân, nội khoa khơng cho phép (suy tim, thiếu máu cơ tim, suy gan thận…)
Điều trị:
¾ Nằm nghỉ ván cứng 48giờ, hạn chế vận động
¾ Uống thuốc giảm đau: ức chế khớp thần kinh (lyrica 75mg, 150mg), thuốc chống viêm khớp Steroid.
¾ Các bài tập làm vững khối cơ thân mình.
• Chỉ định điều trị phẫu thuật:
¾ TVĐĐ cĩ hội chứng đuơi ngựa: mổ cấp cứu.
¾ TVĐĐ cĩ liệt rễ thần kinh chi phối (bị chèn ép tương ứng).
¾ Điều trị nội khoa thất bại.
• Chỉ định phẫu thuật cĩ sử dụng hệ thống ống nong:
Các bệnh nhân cĩ chỉ định mổ thỏa mãn được tiêu chuẩn sau:
¾ TVĐĐ cột sống thắt lưng - cùng một tầng.
¾ TVĐĐ khơng kèm theo mất vững.
¾ TVĐĐ khơng kèm hẹp ống sống.
¾ TVĐĐ đau lan một chân, tương ứng bên chèn ép thần kinh.
• Tiêu chuẩn loại trừ:
o Chống chỉ định tuyệt đối:
¾ Mất vững cột sống thắt lưng.
¾ Hẹp ống sống, thốt vị đa tầng (từ ba tầng trở lên).
¾ Bệnh lý tồn thân khơng đủ điều kiện phẫu thuật.
o Chống chỉ định tương đối:
¾ Cĩ phẫu thuật từ trước tại nơi chèn ép (thốt vị tái phát…).
¾ Cĩ bệnh lý gây rối loạn đơng máu.
¾ Thốt vị nhiều hơn hai tầng.
¾ Trung tâm phẫu thuật chưa đủ điều kiện về con người, trang thiết bị để triển khai.
2.3.5. Phẫu thuật ít xâm lấn lấy nhân thốt vị cĩ sử dụng METRx và Quadrant
Yêu cầu kỹ thuật:
¾ Hệ thống METRx và Quadrant (Medtronic Inc).
¾ Các dụng cụ phẫu thuật chuyên khoa.
• Chuẩn bị bệnh nhân: giải thích cho bệnh nhân về phẫu thuật và các nguy cơ, thăm khám phát hiện diễn biến bất thường trước mổ, bệnh nhân vào viện từ đêm trước ngày được phẫu thuật, thụt tháo, vệ sinh tồn thân và tại vùng mổ, an thần (Seduxen 5mg, uống 2 viên lúc 20 giờ tối hơm trước phẫu thuật).
•Đối chiếu tên bệnh nhân, tầng thốt vị và bên thốt vị: phẫu thuật viên sẽ khám bệnh nhân trước khi gây mê hoặc gây tê tủy sống, so sánh triệu chứng bên chân đau và phim X quang, cộng hưởng từ, đánh dấu bên chân đau sẽ can thiệp giải ép cùng bên.
•Gây mê tồn thân
•Tư thế bệnh nhân: nằm sấp, kê độn ở hai vai và hai gai chậu trước trên, háng và gối gấp nhẹ, khớp vai và khớp khuỷu tay ở gĩc 90oC, tránh biến chứng tổn thương thần kinh ngoại vi do tư thế, ổ bụng được tự do, nên khơng làm tăng áp lực lên tĩnh mạch chủ bụng, hạn chế chảy máu trong mổ. Vùng thắt lưng - cùng của bệnh nhân sẽ được cúi nhẹ, giúp khoảng gian đốt sống giãn rộng, làm giảm nguy cơ nhầm tầng trong mổ.
Hình 2.7: Tư thế bệnh nhân
¾ Chụp kiểm tra xác định vị trí trước mổ.
¾ Sát trùng tại chỗ với betadin, trải khăn vùng mổ.