1.2.3.1. Các bất thường về xương bẩm sinh vùng cột sống thắt lưng - cùng
Phẫu thuật viên và bác sĩ chẩn đốn hình ảnh sẽ khơng cĩ sự khác biệt trong chẩn đốn nếu như đoạn cột sống thắt lưng - cùng giải phẫu bình thường. Các bác sĩ chẩn đốn hình ảnh thường đếm từ trên xương sườn xuống, trong khi phẫu thuật viên thường đánh dấu từ đoạn đĩa đệm cuối cùng lên. Như vậy, sự khác biệt sẽ xuất hiện khi bệnh nhân cĩ bốn đốt sống thắt
lưng hoặc sáu đốt sống thắt lưng (hình 1.16), nguy cơ mổ nhầm vị trí bệnh lý sẽ xảy ra.
Hình 1.16: Bốn đốt sống thắt lưng, bác sĩ chẩn đốn hình ảnh và phẫu thuật viên sẽ xác định mức L4-L5 khác nhau.
Cĩ hai khái niệm được đưa ra đĩ là “đoạn tầng/mức cấu trúc” (formed level) và “đoạn tầng/mức di động” (mobile level). Trong đĩ, đoạn tầng/mức cấu trúc là đoạn cột sống cĩ khoảng gian cung sau và cĩ đĩa đệm gian thân đốt sống. Đoạn tầng di động là đoạn cột sống cĩ khả năng di động. Như vậy, ở người cĩ cột sống bình thường, tầng cấu trúc cuối cùng sẽ trùng với tầng di động ở mức L5-S1[11].
Trong trường hợp minh họa, mức “L4-L5” (bệnh lý?) sẽ được coi là tầng cấu trúc thứ 2 từ dưới lên và là tầng di động cuối cùng.
Một số trường hợp bất thường khác được miêu tả như 1) L5 cĩ mỏm ngang cố định vào cánh chậu, lúc đĩ ĐCSCT cuối cùng vẫn là L5-S1 nhưng tầng di động cuối cùng lại là L4-L5; 2) đĩa đệm S1-S2, tức là tầng cấu trúc cuối cùng là S1-S2 nhưng tầng di động cuối cùng lại là L5-S1.
1.2.3.2. Các bất thường giải phẫu của rễ thần kinh vùng thắt lưng - cùng
Hình 1.17: Sơđồ các bất thường giải phẫu rễ thần kinh thắt lưng - cùng theo Kadish [66]
Theo Kadish, cĩ bốn loại bất thường chính: Loại I: Bất thường nằm trong màng cứng.
Loại II: Bất thường nguyên ủy của rễ được chia làm bốn loại dưới nhĩm a: Nguyên ủy lên cao.
b: Nguyên ủy xuống thấp.
c: Nguyên ủy hợp nhất (hai rễ liền kề cùng một điểm xuất phát). d: Thân chung nguyên ủy (hai rễ liền kề thốt ra trong cùng một thân rồi mới tách ra hai rễ).
Loại III: Nhánh nối ngồi màng cứng. Loại IV: Rễ phụ ngồi màng cứng.
Chotigavanich khi phẫu tích 60 xác tươi cho thấy tỷ lệ bất thường rễ thần kinh vùng thắt lưng - cùng lên đến 30% [30]. Haijaio qua phim cộng hưởng từ cho thấy tỷ lệ bất thường chiếm khoảng 17,3%, nhiều nhất là vùng L3, L4 [51].
Rõ ràng, chẩn đốn và điều trị các bệnh nhân thốt vị đĩa đệm gian thân đốt sống cĩ bất thường về giải phẫu rễ thần kinh đoạn thắt lưng - cùng sẽ phức tạp hơn nhiều vì nguy cơ bỏ sĩt tổn thương và nhất là nguy cơ làm chấn thương thần kinh trong mổ.
1.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TVĐĐ CỘT SỐNG THẮT LƯNG - CÙNG:
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng:
Bệnh cảnh thốt vị đĩa đệm được biểu hiện ra hai hội chứng chính là hội chứng thắt lưng và hội chứng chèn ép thần kinh
1.3.1.1. Hội chứng thắt lưng:
Đau cột sống thắt lưng : Thường cĩ hồn cảnh khởi phát, sau khi bê
vật nặng sai tư thế, sau khi buổi sáng dậy cúi người đánh răng, nhưng cũng cĩ khi khơng rõ hồn cảnh. Kiểu đau lưng này thường tăng khi cĩ tăng áp lực ổ bụng như hắt hơi, thay đổi tư thế từ nằm sang ngồi, hoặc từ ngồi sang đứng, hoặc cúi đau tăng hơn ngửa. Đau lưng thường giảm khi nghỉ, hoặc thư giãn..., khác với các loại tổn thương thân đốt sống (u, xẹp đốt sống lỗng xương, nhiễm khuẩn…) dấu hiệu đau ngày càng rõ, tăng dần, khơng cĩ trạng thái cụ thể nào giúp giảm đau.
Điểm đau cạnh sống: thường tương ứng với vùng bệnh lý, đau kèm với
co cứng khối cơ cạnh sống tại chỗ.
Hạn chế tầm vận động cột sống: đa số trường hợp cấp tính, bệnh nhân
khơng dám cúi vì tư thế này sẽ làm đau tăng lên. Bệnh nhân thường cúi kèm theo háng và đầu gối gấp nhẹ. Sẽ cĩ dấu hiệu đau lan xuống chân tăng lên nếu
rễ bị chèn ép. Khi bệnh nhân đang cúi được đề nghị đứng thẳng dậy thì bệnh nhân sẽ phải gấp gối rồi từ từ đứng thẳng dậy chứ khơng thể thực hiện động tác nhanh chĩng được. Khoảng cách hạn chế vận động được ghi nhận sẽ được tính từ ngĩn tay xuống mặt đất.
Bệnh nhân ngửa cột sống cũng bị hạn chế, tuy nhiên mức độ sẽ ít hơn cúi. Nghiêng cột sống: thường nghiêng thoải mái một bên, nhưng bên đối diện thường hạn chế do đau. Bên đau này cĩ thể cùng hoặc đối diện với bên cĩ chèn ép.
Hình 1.18: Thốt vị qua vai rễ về mặt lý thuyết sẽ làm đau tăng lên khi ngả cùng bên với thốt vị (A), cịn thốt vị qua nách thì ngược lại (B) [85]
Các biến dạng cột sống: thường cột sống mất ưỡn sinh lý và cĩ thể vẹo
cột sống thắt lưng do co cơ cạnh sống bên tổn thương.
1.3.1.2. Hội chứng rễ thần kinh
Biểu hiện bằng các dấu hiệu đau lan dọc theo đường đi của rễ thần kinh chi phối, rối loạn cảm giác lan dọc theo phần chi phối tương ứng các rễ bị chèn ép, giảm hoặc mất phản xạ gân xương, teo cơ.
kinh, bệnh nhân thường cĩ tư thế giảm đau bằng cách co gối và háng, tức là khi nằm ngửa cần kê vùng dưới gối.
Hình 1.19: Vùng chi phối cảm giác của rễ thần kinh từ L2 đến S1[85]
Dấu hiệu lâm sàng kích thích rễ: bao gồm các dấu hiệu bấm chuơng, điểm đau Valleix, dấu hiệu Lasègue, dấu hiệu Lasègue đối bên, dấu hiệu dây cung, căng dẫn thần kinh đùi.
Dấu hiệu tổn thương rễ thần kinh
Rối loạn cảm giác: dị cảm, giảm hoặc mất cảm giác vùng chi phối tương ứng
Rối loạn vận động: đánh giá cơ lực của từng nhĩm cơ từ L2 đến S1 của từng bên, theo tiêu chuẩn của Hội chấn thương cột sống Mỹ (American Spinal Injury Association ASIA).
Rối loạn phản xạ gân xương: cĩ thể giảm hoặc mất phản xạ gân xương
của cơ tứ đầu đùi (L4) và gân gĩt (S1).
Hội chứng đuơi ngựa: thường liệt mềm đột ngột hai chi dưới, cĩ rối loạn cơ trịn, tiểu tiện khơng tự chủ hoặc bí tiểu cĩ trào ngược, rối loạn cảm
giác tầng sinh mơn hình yên ngựa, hay gặp trong những trường hợp thốt vị lớn, thể di trú [132].
1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng:
1.3.2.1. Chụp X quang cột sống thường qui
Chụp X quang cột sống thắt lưng - cùng với năm tư thế: (thẳng, nghiêng bên đau: trung gian, cúi, ngửa). Cho thấy các dấu hiệu gián tiếp như mất đường cong sinh lý, chồi xương thối hĩa, giảm chiều cao gian đốt sống.
Đồng thời, qua chụp X quang mà phát hiện các bất thường cột sống: cùng hĩa đốt sống thắt lưng, thắt lưng hĩa đốt sống cùng.
Đánh giá mất vững cột sống [64, 123]:
¾ Trượt thân đốt sống trên 3mm.
¾ Gập gĩc gù gian đĩa ở tư thế cúi tối đa trên 5oC.
¾ Chênh gĩc cúi/ưỡn trên 15oC.
1.3.2.2. Chụp cắt lớp vi tính cột sống thắt lưng - cùng
Đây là phương pháp giúp đánh giá rõ hơn về tổ chức xương đốt sống. Tuy nhiên, nếu phối hợp chụp cắt lớp vi tính tủy cản quang sẽ cĩ kết quả tốt hơn rất nhiều. Mặc dù vậy, đây là thăm dị xâm nhập, bệnh nhân sẽ phải chịu nguy cơ dị ứng với thuốc cản quang, nguy cơ liệt… nên ít được áp dụng trên lâm sàng. Nĩ chủ yếu được chỉ định khi bệnh nhân chống chỉ định chụp cộng hưởng từ.
1.3.2.3. Chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng - cùng
Chống chỉ định chụp CHT khi bệnh nhân cĩ dị vật kim loại trong người ở vùng cần chụp, cĩ van tim nhân tạo, máy tạo nhịp tim, hoặc bệnh nhân khơng thể nằm ngửa bất động để chụp trong một khoảng thời gian cần thiết (ít nhất 15 phút) [16].
Giai đoạn đầu của quá trình thối hĩa, đĩa đệm mất nước, giảm chiều cao, chùng xuống và lồi đều ra sau, tạo thành thể phình đĩa đệm (bulging). Thể trạng này khơng được coi là thốt vị đĩa đệm.
đĩa đệm (nhân nhày, mâm sụn, vịng xơ) lấn ra ngồi giới hạn của đĩa đệm. Giới hạn của đĩa đệm ở đây được xác định phía trên và phía dưới bởi mâm sụn trên, mâm sụn dưới, mâm sụn xung quanh của viền xương xung quanh thân đốt sống [125].
Trên phim chụp CHT hoặc cắt lớp vi tính sẽ xác định được ba thể thốt vị, bao gồm: thể lồi (protrusion), thể rách bao xơ cịn cuống (extrusion) và thể di trú (sequestration) [130].
Thể lồi (thể thứ nhất):
Hình ảnh sẽ thấy lồi đĩa đệm ra ngồi ranh giới viền xương đốt sống lân cận. Khơng thấy nhân nhày thốt ra ngồi, khơng thấy hình ảnh rách bao xơ. Hình ảnh điển hình cho thấy đĩa đệm thốt vị sẽ liên tục với chồi xương thân đốt sống phía trên và phía dưới. Cĩ thể thấy thối hĩa đĩa đệm ở các mức độ khác nhau.
Cần phân biệt với sẹo mổ cũ, dựa trên phim chụp cĩ tiêm thuốc cản quang.
Hình 1.20: Thốt vị thể lồi Thể rách bao xơ cịn cuống (thể thứ hai):
Hình ảnh rách bao xơ thường tăng tín hiệu trên nền đĩa đệm thối hĩa giảm tín hiệu ở thì T2. Cấu trúc đĩa thốt ra ngồi thường thấy một vùng đĩa lồi ra tương ứng. Tùy thuộc vào vị trí thốt vị, nĩ cĩ thể gây hẹp ống sống hoặc hẹp lỗ gian đốt sống. Đĩa đệm thốt vị vẫn cịn liên hệ với đĩa gốc qua
phần được gọi là “cuống” giống như hình ảnh polip.
Phần thốt vị cĩ thể ngược lên trên, dưới dây chằng dọc sau tạo nên hình ảnh “gậy đánh gơn”, hoặc lên trên và xuống dưới tạo nên hình ảnh “nấm” thốt vị.
Phần thốt vị sẽ cĩ bắt tín hiệu thấp ở thì T1 và T2 và cĩ thể chèn ép tủy sống hoặc thay chỗ lớp mỡ ngồi màng tủy.
Cần phân biệt thể thứ hai với sẹo mổ cũ. Chụp cĩ tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch đối với những trường hợp phẫu thuật trước đĩ. Sẹo mổ thường ngấm thuốc rất mạnh do tính chất giàu mạch máu của nĩ và thường nhỏ hơn rất nhiều so với phần thốt vị.
Hình 1.21: Thốt vị thể rách bao xơ cịn cuống Thể di trú (thể thứ ba)
Mảnh thốt vị mất liên tục với đĩa gốc. Trên phim chụp T1 và T2 sẽ thấy một khối ngồi màng cứng, giảm tín hiệu và đồng thời khơng ngấm thuốc khi chụp cĩ tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch. Tín hiệu của mảnh di trú cĩ thể giống như đĩa gốc, tuy nhiên, khi thốt vị đã lâu sẽ dẫn đến thối hĩa hoặc canxi hĩa làm mất đi tính đồng nhất này rất rõ ràng.
Cần phân biệt thể thứ ba với sẹo mổ cũ và các khối u, bằng chụp X quang cĩ tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch. Ngồi ra cần phải xác định đĩa gốc
vì khơng phải lúc nào mảnh di trú cũng ở ngay gần rễ tương ứng.
Hình 1.22: Thốt vị thể di trú
Cần phải phân biệt giữa thể thứ nhất và thể thứ hai và loại phình đĩa đệm. Trên lâm sàng, nếu thốt vị đĩa đệm thể lồi, tức là nội dung thốt vị (nhân nhày) chưa thốt ra qua chỗ rách bao xơ, cĩ thể ứng dụng các can thiệp tối thiểu như tạo hình đĩa đệm bằng laser hoặc sĩng cao tần, lấy đĩa đệm tự động qua da… Cịn nếu chuyển sang thể rách bao xơ cịn cuống thì chống chỉ định dùng các can thiệp tối thiểu trên.
Hình 1.23: Thốt vị thể lồi (a và b) cĩ chiều ngang lớn hơn chiều cao, trong khi thốt vị thể rách bao xơ cịn cuống cĩ chiều ngang nhỏ hơn chiều cao,
phần thốt vị vẫn liền với đĩa gốc [85]
1.3.2.4. Các xét nghiệm khác
Chụp tủy cản quang: thấy hình ảnh gián tiếp hình khuyết tương ứng với đĩa thốt vị. Hạn chế của phương pháp này chính là thăm dị xâm nhập giống
như chụp CLVT cĩ tiêm thuốc cản quang.
Hình 1.24: Hình khuyết (mũi tên ngắn) do đè đẩy rễ thần kinh L5 bên trái so sánh với bên phải (mũi tên dài), gián tiếp cho thấy TVĐĐ L4-L5 bên trái
1.4. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TVĐĐ CỘT SỐNG THẮT LƯNG - CÙNG
Tùy theo giai đoạn của bệnh mà cĩ chỉ định điều trị khác nhau, trong đĩ cĩ chỉ định phẫu thuật [1, 6]. Đối với phẫu thuật, cĩ hai đường tiếp cận trước và sau thì đường tiếp cận phía sau thể hiện tính ưu việt hơn hẳn, do đĩ, trên thế giới cũng như ở Việt Nam chủ yếu áp dụng các đường mổ phía sau.
1.4.1. Mổ mở lấy nhân thốt vịđĩa đệm cột sống thắt lưng - cùng:
Năm 1909, Oppenheim và Krause báo cáo lấy bỏ thành cơng “khối u sụn” vùng cột sống thắt lưng [118, 141]. Đến năm 1934, William J.Mixter, một phẫu thuật viên thần kinh làm việc tại trường Đại học Harvard, cùng đồng nghiệp là phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình Joseph Barr, mơ tả bệnh lý thường được mơ tả là đau thắt lưng hay đau thần kinh tọa [86]. Hai tác giả báo cáo các trường hợp bệnh nhân của nhiều tác giả khác, cùng với 11 bệnh nhân của mình, qua đĩ làm sáng tỏ hơn về chẩn đốn lâm sàng và điều trị phẫu thuật với các trường hợp bệnh nhân này.
Phương pháp phẫu thuật được hai tác giả đưa ra là cắt rộng rãi cung sau, bộc lộ và lấy thốt vị đĩa đệm qua màng cứng. Năm 1939, Love [76] đưa ra phương pháp can thiệp vào khối thốt vị mà khơng cần mở màng cứng, cho đến khi phương pháp phẫu thuật ít tàn phá hơn ra đời ở cuối những năm 1960,
với đường tiếp cận phía sau, mở cửa sổ xương, lấy bỏ dây chằng vàng, vén rễ thần kinh để tìm và lấy bỏ thốt vị đĩa đệm. Phương pháp này tồn tại cho đến nay, giúp thời gian hồi phục nhanh hơn, kết quả chung tốt hơn so với các phương pháp mổ trước.
1.4.2. Phẫu thuật ít xâm lấn lấy nhân đĩa đệm với METRx và Quadrant
Phẫu thuật qua hệ thống ống nong lần đầu tiên được Faubert và Caspa [42] mơ tả, đặt viên gạch đầu tiên cho trường phái phẫu thuật ít xâm lấn này. Đến năm 1997, Foley và Smith báo cáo ứng dụng hệ thống ống nong vào lấy thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng - cùng cĩ băng ghi hình hỗ trợ [43]. Đến 2003, hệ thống ống nong METRx của hãng METRONIC ra đời, cùng sự phối hợp với băng ghi hình hoặc kính vi phẫu trong mổ, đã làm bùng nổ kỹ thuật này trong phẫu thuật cột sống trên thế giới. Với đường tiếp cận lệch bên, trực tiếp vào vị chèn ép, các ống nong được đặt lồng vào nhau với đường kính tăng dần giúp tách khối cơ cạnh sống, ống cuối cùng sẽ cĩ bộ phận nối với khung tay mềm (flexible arm) đã được gắn vào bàn mổ. Ống cuối cùng cĩ thể là ống trịn với các đường kính 18mm, 22mm; cĩ thể là ống X với bốn mảnh kim loại 1/4 vịng trịn ghép lại tạo thành, bốn mảnh này cĩ thể giãn rộng ra làm nở rộng đường kính của ống nong, phẫu trường sẽ rộng hơn nếu cần; hoặc cĩ thể là QUADRANT, với cấu tạo hai nửa vịng trịn cĩ thể giãn rộng theo chiều dọc của cột sống, giúp phẫu trường cĩ thể rộng ra theo chiều ngang, tức là chiều dài của cột sống. Mặt khác, QUADRANT cĩ hệ thống cáp quang kết nối trực tiếp với nguồn sáng lạnh, giúp cho phẫu trường tuy hẹp, sâu nhưng vẫn rất rõ nét, trong tình huống khơng cĩ nguồn sáng khác của kính vi phẫu hoặc băng ghi hình.
Hình 1.24: Các hệ thống ống nong cốđịnh cuối cùng A: Ống của METRx; B: Ống X; C: QUADRANT
Đây được xem là giải pháp trung gian, vừa giúp hạn chế tổn thương phần mềm, các thao tác giống như mổ mở nhưng trong khơng gian ống QUADRANT với đường kính khoảng 2cm.
Kỹ thuật này được áp dụng cho tất cả những trường hợp thốt vị đĩa đệm một tầng, khơng mất vững cĩ chỉ định phẫu thuật.
Do khả năng tiếp cận kỹ thuật mới đơn giản hơn so với nội soi lấy đĩa đệm qua da nên trên thực tế việc triển khai là thuận lợi.
Các tai biến, biến chứng cĩ thể xảy ra giống như phẫu thuật mổ mở