Trong nhĩm nghiên cứu ghi nhận 146 trường hợp khơng cĩ biến chứng chiếm 96.8%. Ngồi ra các biến chứng hay gặp là rách màng tủy và tổn thương rễ thần kinh
Bảng 3.23: Tai biến và biến chứng
Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Rách màng tủy 3 1,9
Tổn thương rễ thần kinh 2 1,3
Hội chứng đuơi ngựa 0 0 Nhiễm khuẩn vết mổ 0 0 Rị dịch não - tủy 0 0 Khơng 146 96,8 Tổng 151 100 Nhận xét : - Biến chứng gặp ở 5 bệnh nhân (3,2%).
- Trong đĩ cĩ 2 trường hợp tổn thương rễ (1,3%) và rách màng tủy (1,9%).
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN
4.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới
Biểu đồ 3.1 cho thấy trong nhĩm nghiên cứu cĩ 89 bệnh nhân là nam (67%) và 62 bệnh nhân là nữ (33%) ; tỷ lệ nhĩm tuổi trong độ tuổi lao động chính (20-49 tuổi) chiếm 78,8%. Điều đĩ cho thấy bệnh lý thường xảy ra ở các bệnh nhân nam trong lứa tuổi lao động. Đây là thành phần lao động chủ lực trong gia đình và xã hội sử dụng nhiều sức lực cơ bản nhất nên rất dễ mắc bệnh.
Về cơ chế bệnh sinh của thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng - cùng, ngồi cơ chế do các vi sang chấn vùng bao xơ đĩa đệm ra thì yếu tố gây thốt vị do thối hĩa cột sống là tương đối lớn. Quá trình thối hĩa của đĩa đệm bắt đầu rất sớm, từ những năm ba mươi tuổi với sự mất nước của nhân nhày đĩa đệm làm cho nhân nhày trở nên khơ đi, chức năng hấp thụ lực sẽ giảm, đồng thời vịng xơ sẽ mất dần đi tính bền vững, đĩa đệm sẽ giảm chiều cao và chùng ra sau.
Hình 4.1 : Đối với đĩa đệm bình thường (bên trái) lực tác động phân bốđồng đều giữa thành trước và thành sau thân đốt sống. Trong trường hợp thối hĩa
đĩa đệm (bên phải), lực tác động phân bố nhiều lên thành sau thân đốt sống và diện khớp, đây là nguy cơ gây nên thốt vịđĩa đệm ra phía sau nhiều hơn
Ngồi ra, yếu tố thuận lợi là vi sang chấn, nhất là những trường hợp bê vác sai tư thế, làm tăng áp lực đột ngột trong lịng đĩa đệm, vịng xơ tổn thương, nứt hoặc rách, nhân nhày đĩa đệm cĩ thể thốt ra phía ngồi những cịn trong vịng xơ, thậm chí chui ra ngồi bao xơ và cĩ thể tạo thành mảnh rời di trú. Trong nghiên cứu của chúng tơi, ghi nhận các bệnh nhân cĩ thốt vị đĩa đệm thuộc nhĩm tuổi 20 - 49, đây vừa là độ tuổi lao động chính và cũng cùng với thời điểm xuất hiện thối hĩa. Chính vì vậy mà thốt vị gặp rất cao ở trong nhĩm tuổi này.
Biểu đồ 3.2 cho thấy trong số nhĩm tuổi lao động chính, tỷ lệ gặp thốt vị đĩa đệm cao nhất gặp ở nhĩm 20 - 29 tuổi, cĩ 43 bệnh nhân và chiếm 28,5%. Như vậy, ngồi việc gặp ở độ tuổi lao động chính ra, TVĐĐ trong nhĩm nghiên cứu của chúng tơi thường xảy ra ở những người lao động cĩ tuổi đời cịn rất trẻ.
Trong khi đĩ các nhĩm lao động trên 50 tuổi chỉ cĩ 25 người chiếm 25,5%. Đây là các thành phần lao động sử dụng ít sức lực cơ bắp, tuy nhiên do tuổi cao và khả năng gặp thối hĩa đĩa đệm theo năm tháng cao nên tỷ lệ gặp TVĐĐ ở nhĩm nghiên cứu này cũng khơng nhỏ.
Nghiên cứu của Rothoerl và cộng sự [107] trên 219 bệnh nhân cho thấy khơng cĩ sự khác biệt về chỉ định điều trị, về kết quả điều trị cũng như các triệu chứng tiến triển sau mổ giữa hai nhĩm tuổi trên 59 và dưới 59 tuổi. Do vậy trong nghiên cứu này chúng tơi khơng giới hạn về tuổi của bệnh nhân được phẫu thuật; tuy nhiên khi thăm khám lâm sàng ở những người cao tuổi, biểu hiện của dấu hiệu chèn ép rễ thần kinh khơng được nhạy cảm như ở người trẻ tuổi.
4.1.2. Chỉ số khối cơ thể (BMI)
Đau lưng thấp hiện là một trong những nguyên nhân chính của đau và ảnh hưởng nhiều nhất đến sinh hoạt hàng ngày của người bệnh. Ở các nước phương Tây, cùng với độ tuổi, tình trạng này vẫn đang gia tăng [39]. Chi phí trực tiếp và dán tiếp để khắc phục căn bệnh này lên đến 118,8 tỷ đơ la Mỹ mỗi năm ở Hoa Kỳ [32].
Trong các nguyên nhân gây đau lưng thấp thì các bệnh lý về thối hĩa đĩa đệm hay gặp nhất. Đã cĩ rất nhiều nghiên cứu chỉ ra mối tương quan giữa chỉ số khối của cơ thể và tình trạng đau lưng [128].
Trong nghiên cứu của chúng tơi, tỷ lệ bệnh nhân cĩ chỉ số khối cơ thể ở mức bình thường chiếm số đơng 64,2%. Tỷ lệ bệnh nhân thừa cân và béo phì cũng chiếm đến 33,8%. Năm 1998, theo thống kê của TCYTTG [134], tỷ lệ béo phì và quá cân ở Việt Nam đã trên 15% và vẫn cĩ xu thế tăng cao. Hiện nay, béo phì cịn là một vấn đề y tế lớn trong các nước đang phát triển như nước ta. Kinh nghiệm các nước phát triển khác cho thấy một khi đời sống kinh tế nâng cao và tỷ lệ đơ thị hĩa tăng nhanh, tỷ lệ béo phì cũng tăng theo. Ở nước ta ngày nay, càng ngày càng cĩ ít người tử vong vì những bệnh truyền nhiễm, nhưng càng ngày càng cĩ nhiều người tử vong vì những bệnh cĩ ít nhiều liên quan đến eo bụng như tăng huyết áp, bệnh tim, đái tháo đường, viêm xương khớp, v.v…
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng
4.2.1.1. Đánh giá mức độđau dựa trên thang điểm NRS
Lý do khiến các bệnh nhân đến khám và chấp nhận điều trị thường là rối loạn cảm giác và rối loạn vận động. Nguyễn Hùng Minh và cộng sự [10] trong một báo cáo đã cho thấy cĩ 97,2% bệnh nhân đến khám vì cĩ rối loạn cảm giác và 90,2 % đến với triệu chứng rối loạn vận động.
Ngồi ra, đau là triệu chứng thứ hai khiến bệnh nhân phải vào viện. Leininger và cộng sự [75] trong một bài báo của mình cho biết triệu chứng đau kiểu rễ là một trong ba triệu chứng chủ quan đầu tiên khi bị TVĐĐ với độ đặc hiệu lên đến 95%. Trong một nghiên cứu của Vũ Hùng Liên và cộng sự, triệu chứng đau cột sống thắt lưng cũng như đau theo kiểu rễ gặp ở 100% các bệnh nhân TVĐĐ [18].
Trong nghiên cứu này chúng tơi ghi nhận NRS trung bình ở lưng và chân lần lượt là 4,3 ± 1,5 và 4 ± 1,2 điểm. Hai trị số này cĩ giá trị khá tương
đương và khơng cĩ sự khác biệt. Trong đĩ giá trị hay gặp nhất là 6 điểm đối với chân và 5 điểm đối với lưng.
Qua khai thác bệnh sử, tất cả các trường hợp trên đều khơng phải là lần đầu xuất hiện triệu chứng đau như vậy. Trong nghiên cứu của chúng tơi, thời điểm bắt đầu triệu chứng đau trên 12 tháng chiếm đến 43 %, trong khi triệu chứng xuất hiện dưới 1 tháng chỉ cĩ 9,3 %. Nguyên nhân chủ yếu là do lần đầu tiên mức độ đau rất nhẹ, cĩ thể tự sử dụng thuốc hoặc vật lý trị liệu triệu chứng sẽ tự hết. Cũng qua trao đổi và khai thác trên bệnh nhân, chúng tơi tìm hiểu lý do chính là sợ phẫu thuật và khơng chịu nổi đau.
Mặc dù đau lưng và đau chân gặp trong rất nhiều bệnh cảnh, và thang số điểm NRS cũng chỉ là đánh giá mang tính chất chủ quan bệnh nhân, nhưng trong khuơn khổ của đề tài, chúng tơi chỉ đề cập đến tình trạng và mức độ đau của các bệnh nhân cĩ biểu hiện của TVĐĐ.
Cĩ rất nhiều nghiên cứu chứng minh về mức độ đau và khả năng phẫu thuật. Nordin M và cộng sự [92] khẳng định thay số điểm NRS chỉ sử dụng để đánh giá sơ bộ mức độ đau trước và sau mổ chứ khơng cĩ giá trị sử dụng như một tiêu chuẩn chỉ định phẫu thuật trong TVĐĐ. Ơng cũng khẳng định, cĩ 70% TVĐĐ cĩ biểu hiện NRS trên 7 điểm cĩ khả năng điều trị bảo tồn. Vì vậy cần đánh giá bệnh nhân trên nhiều phương diện và các chỉ số tương đương để cĩ thể cĩ được thái độ xử trí phù hợp.
4.2.1.2. Đánh giá mức giảm chức năng cột sống thắt lưng
Chỉ số giảm chức năng cột sống thắt lưng (ODI) trung bình là 52,9 ± 12,8 (%), trong đĩ giá trị thấp nhất là 22% và cao nhất là 72%.
93/151 (61,6 %) bệnh nhân cĩ giảm chức năng cột sống lưng ở mức trung bình đến nặng.
2/151 bệnh nhân cĩ biểu hiện giảm chức năng cột sống lưng hồn tồn. Để xây dựng bảng điểm ODI chỉ mất chừng 5 phút để bệnh nhân hồn thành và chỉ mất chừng 1 phút để thầy thuốc đưa ra trị số kết quả [35, 84]. Cũng giống như chỉ số NRS, chỉ số ODI mang tính chất chủ quan,
được đưa ra để đánh giá về tính chất đau lưng ảnh hưởng đến các hoạt động thường ngày. Ngồi ra nĩ cịn cĩ giá trị để đánh giá và so sánh hiệu quả của phẫu thuật.
4.2.1.3. Diễn biến triệu chứng đau chân trước mổ:
Trong nghiên cứu của chúng tơi, tất cả các bệnh nhân được phẫu thuật đều cĩ khởi đầu bằng triệu chứng đau chân. Trên cơ sở đĩ, chúng tơi phân ra làm năm thời điểm xuất hiện triệu chứng.
Cĩ 65 bệnh nhân (chiếm 43%) đến sau khi xuất hiện đau chân trên 12 tháng, trong khi đĩ chỉ cĩ 14 bệnh nhân đến vào giai đoạn sớm - khi triệu chứng kéo dài khơng quá một tháng (9,3%).
Nguyên nhân chủ yếu dẫn đến việc bệnh nhân đến khám và điều trị ở giai đoạn rất muộn như vậy chính là do tâm lý sợ hãi khi phải tiến hành phẫu thuật. Qua hỏi bệnh trực tiếp và qua điện thoại, cĩ đến 90% bệnh nhân trình bày về tâm lý này. Cùng với điều đĩ, họ đi tìm kiếm các phương pháp điều trị khác nhau nhằm tránh một cuộc phẫu thuật.
Trên thực tế, họ đều đã sử dụng các phương pháp như kéo giãn cột sống, xoa bĩp bấm huyệt, dùng thuốc giảm đau kể cả thuốc Đơng y và các thuốc khơng rõ xuất xứ. Ở giai đoạn đầu của TVĐĐ hoặc các thể thốt vị nhất định, triệu chứng lâm sàng cĩ thể thuyên giảm, tạo ra tâm lý chủ quan và mong muốn trì hỗn một cuộc phẫu thuật làm cho tình trạng bệnh ngày càng diễn biến xấu đi.
Mức độ hài lịng của bệnh nhân đối với phẫu thuật cũng liên quan rất nhiều đến thời gian xuất hiện triệu chứng [36, 106, 114]. Silverplats và cộng sự cho thấy, đối với các bệnh nhân cĩ khởi phát triệu chứng trên 3 tháng thì chỉ cĩ 50% hài lịng với kết quả phẫu thuật, trong khi với nhĩm dưới 3 tháng, mức độ hài lịng lên đến 80 % [114].
Thốt vị đĩa đệm là một bệnh mang tính nội - ngoại khoa, cĩ thể điều trị bảo tồn hay ngoại khoa. Mục đích của điều trị bảo tồn trong TVĐĐ là giảm đau, hết dị cảm, phục hồi chức năng vận động và tạo điều kiện thời gian cho
phần đĩa đệm bị thốt vị co bớt lại, giảm hoặc hết chèn ép thần kinh. Nếu điều trị đúng phương pháp, theo Hồ Hữu Lương, TVĐĐ thắt lưng và cổ cĩ thể khỏi tới 95%. Cho đến nay, trên thế giới, điều trị nội khoa và phục hồi chức năng vẫn là chủ yếu, chiếm 90% tổng số trong các bệnh nhân bị TVĐĐ, trong hồn cảnh Việt Nam thì đây là phương pháp chủ đạo. Chỉ khi nào điều trị nội khoa sau từ ba đến sáu tháng thất bại hoặc các trường hợp thốt vị đã vỡ mới điều trị phẫu thuật. Việc chỉ định phương pháp điều trị nào cịn phụ thuộc vào nhiều yếu tố, nhất là điều kiện kỹ thuật (cả trang bị và con người) và điều kiện tài chính của bệnh nhân. [5, 13, 50, 78, 126].
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
4.2.2.1. Độ thối hĩa liên quan đến nhĩm tuổi:
Chúng tơi phân loại dựa trên tiêu chuẩn của Pfirrmann, được đánh giá từ độ 1 đến độ 5.
Về độ thối hĩa và nhĩm tuổi, bảng 3.2 cho thấy trong nhĩm nghiên cứu khơng gặp trường hợp nào thối hĩa độ I và thối hĩa độ V.
Thối hĩa độ III thường gặp nhất với 118 bệnh nhân chiếm 78,1%. Thối hĩa độ IV (tương đối nặng) chiếm tỷ lệ ít 7,3% với 11 bệnh nhân. Cịn lại là thối hĩa độ II. Trong nghiên cứu của chúng tơi khơng ghi nhận trường hợp nào thối hĩa đĩa độ I.
Bảng 3.2 cho thấy các trường hợp thối hĩa nặng như độ III thường gặp ở nhĩm tuổi 30-49 cĩ 74 bệnh nhân chiếm 49%. Thối hĩa độ IV tập trung chủ yếu ở nhĩm trên 50 tuổi, cĩ 10 bệnh nhân chiếm 6,6%.
Xét về mối tương quan giữa nhĩm tuổi và độ thối hĩa, từ biểu đố 3 ta nhận thấy cĩ sự tương quan tuyến tính khá chặt chẽ giữa nhĩm tuổi và độ thối hĩa với (R = 0.66 trong khoảng tin cậy 95%).
Điều này cĩ thể lý giải do tuổi tác tăng cao cùng với việc chi phối sức lực cho cơng việc tích lũy theo năm tháng sẽ ảnh hưởng rất lớn đến tình trạng thối hĩa và từ đĩ dẫn đến nhiều bệnh lý khác nhau, trong đĩ cĩ TVĐĐ. Đối với thối hĩa đĩa độ I thường khơng cĩ biểu hiện triệu chứng hoặc cĩ thể
kiểm sốt triệu chứng bằng thuốc hoặc các giải pháp khác. Vì thế trong nhĩm nghiên cứu của chúng tơi khơng cĩ trường hợp nào thối hĩa độ I được chủ định phẫu thuật.
Độ thối hĩa đĩa đệm trên phim CHT cịn cĩ liên quan rất chặt chẽ với phân loại biến đổi tỷ trọng thân đốt sống cũng quan sát được trên phim CHT của Modic [79, 138]; tuy nhiên phân loại của Modic khơng sử dụng để đánh giá kết quả của phẫu thuật nên trong phạm vi đề tài chúng tơi chưa đề cập tới. [61, 100].
Hình 4.2 : Đối với đĩa đệm bình thường, hệ thống giảm sĩc thủy lực của đĩa đệm giúp phân bố lực trên hai mặt thân đốt sống. Khi đĩa đệm thối hĩa và thốt vị, lực tác động truyền trực tiếp qua thân đốt sống và ngày càng
làm nặng hơn tình trạng TVĐĐ
Bệnh lý thối hĩa đĩa đệm khơng hẳn được coi là một bệnh, thực tế nĩ được dùng để mơ tả những tiến trình bình thường của đĩa đệm theo tuổi tác. Càng ở vị trí vận động nhiều thì đĩa đệm càng cĩ nguy cơ thối hĩa sớm, đặc biệt ở cột sống cổ và cột sống thắt lưng - cùng. TVĐĐ là một trong những biểu hiện của bệnh lý thối hĩa đĩa đệm, ngồi ra cịn cĩ các bệnh lý khác kèm theo như thối hĩa thân đốt sống hay hẹp ống sống do các thành phần trong ống sống phì đại và gây chèn ép. Cũng như TVĐĐ, các tổn thương này chèn ép lên tủy sống và rễ thần kinh gây ra triệu chứng đau và cĩ thể ảnh hưởng đến chức năng vận động của thần kinh.
4.2.2.2. Phân bố hình thái thốt vị
Biểu đồ 3.6 cho thấy tỷ lệ phân bố các loại thốt vị, trong đĩ gặp nhiều nhất là thể rách bao cịn cuống cĩ 108 bệnh nhân (71,5 %). Thể lồi và di trú gặp tương đối như nhau, thể lồi 13,9 % và thể di trú 14,6 %.
Sự đánh giá hình thái thốt vị cĩ giá trị tiên lượng trong điều trị phẫu thuật và lựa chọn phương pháp phẫu thuật. Để đánh giá hình thái thốt vị, chúng tơi tiến hành chụp CHT cột sống thắt lưng - cùng trên hai bình diện cắt ngang và cắt dọc. Đối với thốt vị thể lồi, đây là loại thốt vị ở giai đoạn tương đối sớm và phẫu thuật sử dụng METRx cĩ khả năng hồi phục sớm. Đối với hình thái rách bao xơ cịn cuống, chúng tơi tiến hành phẫu thuật sớm nhất cĩ thể. Trong một số trường hợp bệnh nhân đến muộn, đĩa đệm thốt vị gây ra tình trạng viêm dính tại chỗ, việc bĩc rách thốt vị khỏi rễ thần kinh gặp nhiều khĩ khăn, cĩ nhiều nguy cơ làm rách màng cứng hoặc tổn thương rễ. Trong hình thái thốt vị thể di trú, vấn đề chẩn đốn xác định tầng tổn thương và đường vào phẫu thuật được đánh giá kỹ lưỡng. Sau khi đặt bệnh nhân nằm sấp, chúng tơi tiến hành xác định chụp kiểm tra vị trí đĩa tổn thương trên C-arm ở bình diện trước sau và nghiêng.
Hình 4.3 : Thốt vịđĩa đệm L5- S1 đã vỡ và di trú xuống dưới