Tư thế bệnh nhân nằm sấp, các khớp vai, khớp khuỷu, khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân phải ở tư thế trung gian, khơng quá duỗi cũng khơng quá gấp, phịng nguy cơ tổn thương đám rối cánh tay cũng như chấn thương các khớp do bất động ở trạng thái mất sinh lý quá lâu. Các vùng tỳ đè phải cĩ kê độn mềm, tránh tổn thương các dây thần kinh ngoại vi đi nơng như dây thần kinh trụ, dây thần kinh giữa, dây đùi bì ngồi...
Nếu bệnh nhân được gây mê tồn thân, cần dùng băng dính vơ khuẩn dán mắt, giúp khép kín hai mi trên và dưới trong suốt quá trình mổ. Điều này phịng khi bệnh nhân tỉnh giữa cuộc mổ, mở mắt và khơng khép lại khi được cho thêm thuốc mê, sẽ gây xước giác mạc trong mổ.
Gối độn kê hai gai chậu trước trên phải đủ cao để ổ bụng được tự do, nhưng cũng phải đủ mềm. Háng hai bên được gấp nhẹ, giúp vùng cột sống thắt lưng - cùng giãn ở trạng thái gù nhẹ. Mặt phẳng thắt lưng phải phẳng và song song với đường chân trời. Trên chụp C-arm kiểm tra, các đốt sống thắt lưng - cùng nằm trên cùng một đường thẳng song song với đường chân trời thì lúc đĩ ống nong sẽ đi vuơng gĩc với mặt phẳng nằm ngang, vừa tránh nhầm tầng trong mổ, vừa thuận lợi để quan sát trong mổ.
Đặt kim chụp kiểm tra tầng thốt vị từ đường giữa, đặt chéo sang bên đối diện với bên sẽ phẫu thuật. Ví dụ, bệnh nhân cĩ thốt vị đĩa đệm L4-L5 lệch phải, kim sẽ đặt từ đường giữa chéo sang bên trái của bệnh nhân, tránh đặt kim xuyên màng cứng, gây tổn thương thần kinh.
Hình 5.1: Đặt kim chụp xác định tầng phẫu thuật trước mổ, bắt đầu từđường giữa, hướng ra phía bên đối diện
Trong thì đặt kim dài dẫn đường của bộ METRx, vị trí hướng đến là bờ dưới, cung sau đốt sống phía trên, chẳng hạn TVĐĐ L4-L5 sẽ đặt kim tỳ lên bờ dưới cung sau L4. Nguy cơ đặt kim lệch xuống dưới, vào trong xuyên qua dây chằng vàng và màng cứng là cĩ. Để tránh tai biến này, tác giả khơng dùng kim dẫn đường, mà sau khi rạch da sẽ rạch cân theo đường rạch da rồi dùng luơn ống nong đầu tiên, đường kính bé nhất phía đầu khơng sắc nhọn, giảm thiểu nguy cơ tổn thương như trên.
Hình 5.2: Đặt kim dài dẫn đường và nguy cơ gây rách màng cứng, tổn thương rễ hoặc tổn thương thần kinh đuơi ngựa
Đường rạch da dài khoảng 2-2,5cm, nếu rạch nhỏ hơn, sẽ gây khĩ khăn khi đặt các ống nong với đường kính tăng dần, ống Quadrant cĩ đường kính 2,2cm.
Trong thì đặt ống nong đầu tiên, việc đưa đầu ống nong xoay quanh cung sau sẽ giúp phẫu thuật viên cảm nhận được cấu trúc xương cung sau, khối khớp bên để từ đĩ định vị được vị trí cần hướng tới.
Khi đặt các ống nong tiếp theo, một tay phẫu thuật viên bao giờ cũng phải tỳ lên ống nong đầu tiên, cũng là ống nong dài nhất, đảm bảo ống nong này vẫn tỳ lên xương cung sau, và các ống nong tiếp theo được giữ ở vị trí sát xương nhất, trước khi đưa ống nong tiếp theo vào.
Sau khi kết nối ống QUADRANT với hệ thống giá đỡ tay mềm (FLEXIBLE ARM) gắn với bàn mổ, phải chụp kiểm tra C-arm hai bình diện nghiêng bên và trước sau để khẳng định đúng tầng và vị trí của ống QUADRANT.
Nếu sử dụng kính vi phẫu, sẽ được đưa vào bắt đầu từ lúc này.
Khi mở cửa sổ xương, dùng khoan mài 1 hoặc 2mm, mài mỏng dần cung sau cho đến dây chằng vàng, chỉ mở vừa đủ đến giới hạn phía trên là chỗ bám của dây chằng vàng vào bờ dưới cung sau phía trên (trong ví dụ là cung
sau L4). Vừa mài vừa dùng sáp sọ (bone wax) cầm máu chảy từ xương xốp. Thầy thuốc phụ mổ sẽ bơm nước nhỏ giọt khi thầy thuốc mổ chính mài xương, làm “nguội” trường mổ, tránh tai biến thần kinh do nhiệt khi mài xương gây ra.
Khi phẫu tích, tách dây chằng vàng ra khỏi cung sau, sử dụng Curette ngược tách và làm mỏng dây chằng vàng theo từng lớp, dùng Kerrison số 2 hoặc số 3 cắt bỏ dây chằng vàng đã được tách ra khỏi cung sau.
Hình 5.3.: Curette ngược số 2 hoặc số 3
Dùng phẫu tích thần kinh tù đầu, nhẹ nhàng lách giữa lớp dây chằng vàng mỏng cịn lại và màng cứng, tạo diện phẫu tích để đưa Kerrison số 2 vào cắt bỏ nốt lớp dây chằng vàng này, bộc lộ rõ màng cứng và rễ thần kinh. Lúc này, luơn chú ý đến màng cứng, nếu đưa Kerrison kẹp thử dây chằng vàng hoặc xương, nhấc nhẹ lên mà thấy màng cứng di động theo thì phải thả ra và làm lại, vì cĩ thể cắt cả màng cứng trong trường hợp này.
Lúc này, thăm dị xác định bờ trong cuống đốt sống dưới (ở ví dụ là L5), ngay phía trong của bờ trong của cuống L5 thường là rễ thần kinh L5 cùng bên, đây là tầng ba của TVĐĐ L5-S1, ngay phía trên của cuống là tầng một của đĩa đệm L4-L5, từ đĩ phẫu tích ngược lên vai rễ L5.
Tới đây cĩ thể thấy được mảnh TVĐĐ trong những trường hợp đĩa đệm đã vỡ ngồi bao, xuyên qua dây chằng dọc sau ở vùng nách hoặc vùng
vai rễ. Nếu khơng thấy, dùng phẫu tích thần kinh thăm dị vùng TVĐĐ, nhẹ nhàng vén rễ bằng ống hút vén rễ để bộc lộ TVĐĐ. Thường lúc này sẽ chảy máu từ đám rối tĩnh mạch ngồi màng cứng, do TVĐĐ chèn ép đường về của những tĩnh mạch này. Dùng dao diện lưỡng cực cầm máu.
Hình 5.4: Ống hút vi phẫu cĩ lưỡi nhỏđể vén rễ
Trong trường hợp vén thấy rễ căng nhưng chưa bộc lộ được TVĐĐ, cần tiếp tục mài diện khớp L4-L5 ra phía ngồi để cĩ thêm khơng gian làm việc. Nếu thấy cắt quá nửa diện khớp, nên chuyển sang mổ mở, cố định hỗ trợ thêm cột sống do nguy cơ mất vững sau mổ.
Đa số các trường hợp, dùng phẫu tích thần kinh cũng cĩ thể mở được bao xơ đĩa đệm để lấy TVĐĐ cịn nằm trong bao xơ. Ưu điểm của phương pháp này là đầu tù của phẫu tích thần kinh sẽ giảm thiểu nguy cơ rách rễ cũng như màng cứng so với dùng dao nhỏ để cắt bao xơ. Khi bao xơ dai chắc, dùng dao nhỏ dài, mở bao xơ một đường nằm ngang, hoặc đường chữ thập, hoặc mở hẳn cửa sổ vào đĩa đệm. Ở thì này, một tay phẫu thuật viên cầm dao, tay cịn lại cầm ống hút vén rễ vén nhẹ rễ L5 vào phía trong để đảm bảo khơng cắt vào rễ thần kinh cũng như màng cứng.
Cĩ một số phẫu thuật viên để phụ mổ dùng vén rễ vén nhẹ rễ L5 vào phía trong ở thì này, tuy nhiên do phẫu trường hẹp và quan trọng hơn, nếu thầy thuốc phụ mổ khơng kiểm sốt được sẽ kéo quá đường giữa, gây sang chấn đuơi ngựa và rễ thần kinh. Bản thân tác giả ủng hộ quan điểm phẫu thuật viên chính sẽ tự thao tác trong thì này.
Lấy đĩa đệm bằng kẹp gắp đĩa số 1,5 hoặc số 2 đầu nhỏ. Dùng phẫu tích thần kinh hình lưỡi cuốc (Woodson) thăm dị diện ranh giới giữa phía trước màng cứng và phía sau của dây chằng dọc sau, tìm những mảnh cịn chưa lấy hết. Nếu cần hướng vào trung tâm nhiều hơn, cĩ thể nới lỏng tay mềm để thao tác được thuận lợi hơn.
Hình 5.5: Phẫu tích thần kinh Woodson
Cầm máu chảy ra từ đám rối tĩnh mạch bằng dao diện lưỡng cực, surgicel, spongel, hoặc nếu cĩ điều kiện dùng dung dịch floseal.
Dùng bơm tiêm 5ml với mũi kim mềm (plastic), luồn vào đĩa đệm, bơm rửa dưới áp lực để lấy nốt các mảnh cịn lại trong đĩa đệm. Cĩ một số trường hợp cĩ thể lấy ra mảnh với kích thước lớn, nếu để lại, cĩ nguy cơ trơi ra gây thốt vị tái phát.
Khi nội dung thốt vị cĩ cả bao xơ, hoặc thốt vị đã canxi hĩa một phần, rất khĩ lấy bằng pince gắp đĩa thơng thường, nếu dùng Kerrison cĩ nguy cơ cắt vào rễ thần kinh hoặc màng cứng. Lúc này cĩ thể dùng Curette ngược đẩy ra phía trước rồi lấy bỏ sẽ an tồn và triệt để hơn.
Sau khi đã giải ép, lấy TVĐĐ và cầm máu, nới lỏng tay mềm rồi tháo phần kết nối giữa QUADRANT với tay mềm, phẫu thuật viên chính một tay từ từ xoay nhẹ và rút ống QUADRANT, tay cịn lại cầm dao diện lưỡng cực đốt các điểm chảy máu từ cơ cạnh sống, thầy thuốc phụ mổ sẽ hút khĩi thốt ra trong quá trình đốt.
Nếu vẫn khơng cầm máu triệt để được, cĩ thể đặt một dẫn lưu kín, hút một chiều, rút khi dịch ra dưới 80ml/3 giờ.
Đĩng cân bằng chỉ Vicryl số 1
Đĩng da hai lớp, lớp dưới da Vicryl 2/0; lớp trong da Vicryl rapid 4/0.