Trong nghiên cứu, chúng tơi đánh giá thời gian từ khi bệnh nhân bị đau chân đến khi bệnh nhân được phẫu thuật, chia làm các nhĩm 1 tháng, trên 1 tháng đến 3 tháng, trên 3 tháng đến 6 tháng, trên 6 tháng đến 12 tháng, trên 12 tháng. Ở mỗi nhĩm này, chúng tơi so sánh kết quả chung
giữa trước và sau điều trị. Trong các nhĩm, nhĩm triệu chứng kéo dài dưới 3 tháng và trên 3 tháng, sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê (với p=0.001). Như vậy, thời gian theo dõi và điều trị nội khoa và các giải pháp khác, theo kết quả của chúng tơi khơng nên quá ba tháng.
Ở giai đoạn đầu của TVĐĐ vùng thắt lưng - cùng, đau chân và rối loạn cảm giác là do dây thần kinh ngoại vi bị chèn ép bởi đĩa đệm thốt vị. Chèn ép trong một khoảng thời gian dài sẽ gây biến đổi sợi thần kinh ngoại vi, qua dẫn truyền cảm thụ sẽ kích thích lên tế bào thần kinh trung ương ở sừng sau tủy sống [77, 120]. Khi kích thích kéo dài sẽ làm tăng nguy cơ tổn thương thần kinh mạn tính cho bệnh nhân. Điều này giải thích ở một số bệnh nhân, mặc dù đã được lấy bỏ thốt vị đĩa đệm, giải phĩng chèn ép thần kinh nhưng triệu chứng đau buốt rát chân vẫn khơng thuyên giảm. Đĩ là do bệnh nhân đã bị đau thần kinh mạn tính [31, 97] .
Jønnsson [65] nghiên cứu các yếu tố tiên lượng như thời gian đau chân kéo dài cũng như thời gian nghỉ việc trước mổ cho 120 bệnh nhân TVĐĐ cột sống vùng thắt lưng - cùng. Kết quả chung ở những bệnh nhân cĩ thời gian đau chân cũng như nghỉ việc kéo dài trước mổ tồi hơn ở những bệnh nhân cịn lại. Tuy nhiên, ơng khơng đưa ra được mốc thời gian cần can thiệp cụ thể trên lâm sàng. Năm 1983, Weber [127] nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng 126 bệnh nhân, chia thành hai nhĩm phẫu thuật và điều trị nội khoa với thời gian theo dõi là 4 năm. Nhĩm cĩ thời gian nghỉ việc trên 3 tháng kết quả tồi hơn nhĩm từ dưới ba tháng, sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê và giống nhau ở cả hai nhĩm điều trị phẫu thuật và bảo tồn. Drovak và cộng sự cho thấy sự khác biệt cĩ ý nghĩa ở thời điểm triệu chứng kéo dài trên hoặc dưới sáu tháng [38].
Oystein và cộng sự [96] trong nghiên cứu của mình, theo dõi sau một năm, cho thấy thời gian đau chân trước mổ kéo dài quá tám tháng sẽ cho kết quả điều trị tồi hơn ở nhĩm dưới tám tháng.
Trong các nghiên cứu về biến đổi hình thái giải phẫu dưới kính hiển vi khối cơ cạnh sống vùng thắt lưng, liên quan đến thời gian biểu hiện chèn ép rễ
gây đau chân, kết quả cho thấy cĩ sự liên quan giữa rễ thần kinh bị chèn ép và sự thối hĩa của khối cơ cạnh sống, thời gian bị đau lan chân càng lâu, mức độ thối hĩa càng nhiều. Tuy nhiên, các tác giả khơng đưa ra khuyến cáo về thời gian điều trị nội dựa trên tiêu chí này cho các loại thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng - cùng [103, 136, 140].
Rihn và cộng sự trong nghiên cứu 265 bệnh nhân với thời gian theo dõi bốn năm, cho thấy thời điểm triệu chứng kéo dài từ sáu tháng trở lên sẽ cho kết quả tồi hơn với nhĩm triệu chứng dưới sáu tháng [105].
4.4.6. Kết quả theo MacNab dựa vào chỉ số khối cơ thể (BMI)
Trong nhĩm đạt kết quả rất tốt, cĩ 11 bệnh nhân chỉ số khối cơ thể bình thường và 10 bệnh nhân thừa cân. Kết quả này khơng cĩ sự khác biệt giữa hai nhĩm.
Trong nhĩm kết quả trung bình và kém, nhĩm thừa cân và bình thường cũng khơng cĩ nhiều sự khác biệt
Như ta đã biết, béo phì là một trong nhưng yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến tình trạng đau thắt lưng thấp, diễn biến bệnh lý TVĐĐ. Tuy nhiên, trong việc đánh giá kết quả của phẫu thuật cột sống ở bệnh nhân béo phì lại khơng cĩ nhiều sự khác biệt so với các nhĩm khác.
Andre Tomasino và cộng sự [20] theo dõi 115 bệnh nhân trong ba năm. Ơng quan tâm về mức cải thiện triệu chứng lâm sàng cũng như các biến chứng khi tiến hành phẫu thuật ít xâm lấn lấy đĩa đệm thốt vị và đi đến kết luận khơng cĩ sự khác biệt lớn giữa hai nhĩm bệnh nhân béo phì và bình thường. Trong một nghiên cứu hồi cứu của Olsen và cộng sự [93] [55] từ năm 1998 đến năm 2002 về nhiễm khuẩn sau mổ của các bệnh nhân được phẫu thuật cột sống đã chỉ ra các bệnh nhân béo phì cĩ nguy cơ nhiễm khuẩn cao gấp ba lần so với người bình thường. Ơng cũng cho biết, đối với người béo phì cần cĩ sự điều chỉnh liều kháng sinh cao hơn đối với các bệnh nhân khác.
Trong nghiên cứu của chúng tơi ghi nhận một trường hợp thiếu cân với chỉ số khối cơ thể dưới 18,5 cĩ kết quả kém sau phẫu thuật. Do trường hợp
này đến muộn và đã cĩ biểu hiện của hội chứng chèn ép đuơi ngựa. Tuy nhiên đến bây giờ triệu chứng đã được cải thiện lên mức trung bình.
Với số lượng bệnh nhân cịn ít, chúng tơi khơng thể đưa ra kết luận về ưu thế nổi trội của phẫu thuật sử dụng hệ thống ống nong so với mổ mở. Nhưng trên thực tế, ngay ở những bệnh nhân cĩ khối cơ cạnh sống phát triển hoặc bệnh nhân béo phì, việc gây mê tồn thân cùng với hệ thống ống nong sẽ giúp cho cuộc mổ thuận lợi, ít tàn phá cấu trúc và bệnh nhân sau mổ sẽ sớm vận động cũng như trở về với cơng việc thường ngày hơn so với mổ mở thơng thường [131].
4.4.7. Kết quả theo MacNab với từng vùng HOS
Đối với các vị trí như đường ra, lỗ liên hợp và ngồi lỗ liên hợp, kết quả rất tốt chiếm đến 91,3% ( 21/23 bệnh nhân).
Các vùng kể trên cĩ cấu trúc giải phẫu tương đối hẹp với các thành phần xương cứng và dây chằng bao xung quanh. Vì vậy khi thốt vị xuất hiện tại vùng này thường gây các triệu chứng đau rầm rộ khiến bệnh nhân khơng chịu đựng nổi. Sau phẫu thuật, tình trạng đau được giải tỏa, khiến bệnh nhân đánh giá rất tốt kết quả phẫu thuật.
Hình 4.6 : Đối chiếu vùng hẹp ống sống theo hai mặt phẳng [102]
Đối với vùng trung tâm, thốt vị cĩ thể bị bỏ qua do cảm giác chủ quan của bệnh nhân khi dùng thuốc. Tuy vậy nếu để lâu cĩ thể gây ra chèn ép tủy và rễ nặng hơn dẫn đến biểu hiện hội chứng đuơi ngựa hoặc liệt rễ thần kinh.
Thốt vị thể trung tâm và ngách bên thơng thường thì chỉ cần mở cửa sổ xương tại mảnh sống là cĩ thể giải quyết triệt để. Đối với trường hợp thốt vị ở lỗ liên hợp và ngồi lỗ liên hợp, ngồi việc chọn vị trí và hướng đặt hệ thống ống nong thì việc chọn mở cửa sổ xương là rất quan trọng.
Hình 4.7: Hình ảnh thốt vị tại hai vị trí:
T : Thốt vịđường ra đã vỡ và thốt vị lỗ liên hợp L4 - L5 bên trái
Trong nhĩm nghiên cứu chúng tơi chỉ tập trung vấn đề giải ép một bên. Tuy nhiên vẫn cần cĩ thêm thời gian tiến hành nghiên cứu về phẫu thuật giải
ép hai bên hoặc giải ép cả bên đối diện sử dụng một đường vào.
Năm 2012, trong một nghiên cứu trên 54 bệnh nhân theo dõi trong hai năm phẫu thuật lấy nhân thốt vị sử dụng hệ thống METRx, Palmer và Lisa [99] cho biết mức độ hài lịng của các bệnh nhân được giải ép cả bên đối diện qua một đường vào rất cao.
Hình 4.8: Giải ép bên đối diện[39]
Đối với tất cả các trường hợp, sau mổ chúng tơi đều cho chụp lại X quang động để đánh giá tình trạng mất vững của cột sống. Khơng ghi nhận cĩ tình trạng mất vững, kể cả các trường hợp mở cửa sổ xương rộng. Theo thống kê, tỷ lệ trượt đốt sống sau phẫu thuật ít xâm lấn rất biến động (0 - 100%) và thường dao động trong khoảng 10 - 12% [23, 56]. Trong nghiên cứu Palmer [99], cũng đã cho thấy cĩ một bệnh nhân phải tiến hành phẫu thuật cố định cột sống và hàn xương sau mổ ít xâm lấn do cĩ triệu chứng của trượt đốt sống tiến triển.
Tuy vậy, do thời gian nghiên cứu cịn hạn chế nên chúng tơi cũng chưa thể đưa ra kết luận chính xác về các bệnh nhân cần phẫu thuật lần hai dù chưa ghi nhận một trường hợp nào.
4.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỰA TRÊN TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG
4.4.1. Kết quảđiều trị theo thang điểm ODI
Bảng 3.16 cho thấy cĩ sự biến đổi rõ rệt về thang điểm Owestry trước mổ và sau mổ 12 tháng.
Thang điểm thay đổi dần từ 52,9 xuống 22,7. Sự khác biệt này rất cĩ ý nghĩa thống kê (với p<0.001). Sau mổ 12 tháng, chúng tơi khơng cịn ghi nhận trường hợp nào cĩ ODI ở mức giảm hồn tồn; cịn một trường hợp cĩ ODI ở mức độ nặng (tiến triển từ mức giảm ODI hồn tồn trước mổ). 139/151 bệnh nhân cải thiện lên mức ODI nhẹ, trong đĩ tập trung chủ yếu ở giá trị 20%.
Mặc dù kết quả thu được là khá tốt, tuy nhiên vẫn cịn khoảng cách khá xa khi so sánh với các tác giả khác như Palmer S với sự thay đổi thang điểm ODI từ 57 xuống 16 [98].
So sánh với phương pháp lấy thốt vị cĩ sử dụng vi phẫu, Sirvanci và Righesso [104, 116] lại cho rằng mức độ giảm chức năng cột sống ODI trước mổ khơng liên quan đến mức cải thiện triệu chứng thần kinh. Righesso nghiên cứu 150 bệnh nhân cĩ biểu hiện đau rễ thần kinh được mổ lấy TVĐĐ, sau 24 tháng cĩ 25% bệnh nhân vẫn cịn rối loạn vận động, 40% rối loạn cảm giác; tuy nhiên VAS và ODI nhìn chung vẫn cĩ sự cải thiện. Dewing [37] cho rằng khi phẫu thuật ở tầng thốt vị L5-S1 sẽ đem lại kết quả cao hơn so với các tầng đĩa đệm khác.
Bảng 3.17 cho thấy sau 12 tháng, tất cả các hình thái TVĐĐ đều cĩ cải thiện nhất định về chỉ số ODI. Đối với thể rách bao xơ cịn cuống cĩ 104 bệnh nhân cải thiện lên mức độ nhẹ, thể di trú cĩ 14/22 bệnh nhân cải thiện lên mức độ nhẹ. Tuy nhiên vẫn cịn 1 một trường hợp TVĐĐ di trú cĩ ODI giảm nặng sau mổ 12 tháng.
Bảng 3.18 bệnh nhân được chia làm hai nhĩm tuổi là trên 59 tuổi (nhĩm cao tuổi) và từ 59 tuổi trở xuống (nhĩm trẻ), so sánh về kết quả chung, ODI trước và sau mổ cho thấy khơng cĩ sự khác biệt (với p<0.05). Các nghiên cứu liên quan cũng cho kết quả tương tự [71, 90, 108].
Như vậy, chỉ định điều trị cho các bệnh nhân thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng đơn tầng khơng phụ thuộc vào độ tuổi mặc dù dấu hiệu chèn ép rễ của bệnh nhân cao tuổi thường biểu hiện khơng rõ bằng bệnh nhân trẻ tuổi.
4.4.2. Mức độđau lưng sau mổ
Qua biểu đồ 3.9, ta thấy mức độ giảm đáng kể của triệu chứng đau lưng trước mổ và sau mổ 6 tháng và sau mổ 12 tháng. Mức độ đau được giảm từ 4,3 xuống 1,9 sau mổ 6 tháng và cịn 1,4 sau mổ 12 tháng. Cả hai sự khác biệt này đều cĩ ý nghĩa thống kê (với p<0.001).
Tuy nhiên sự khác nhau giữa hai thời điểm sau mổ 6 tháng và sau mổ 12 tháng là chưa rõ rệt (với p=0.05). Như vậy, sau mổ 12 tháng, mức độ đau lưng chưa cĩ sự khác biệt so với thời điểm 6 tháng sau mổ.
4.4.3. Mức độđau chân sau mổ
Cùng với triệu chứng đau lưng, các triệu chứng đau chân cũng giảm từ 4,0 tương ứng trước mổ, xuống 1,8 tương ứng sau mổ 6 tháng và cịn 1,3 tương ứng sau mổ 12 tháng.
Qua bảng 3.12 và biểu đồ 3.10, cơ thể thấy sự khác biệt về triệu chứng đau chân trước và sau mổ cũng cĩ sự khác biệt (với p<0.001). Tuy nhiên cũng giống như mức đau lưng, mức độ đau chân sau mổ 6 tháng và sau mổ 12 tháng chưa cĩ sự khác biệt, rõ ràng. Lượng bệnh nhân đau chân tái phát sau mổ 12 tháng chưa cĩ sự khác biệt, hay chưa xuất hiện đau chân tái phát sau mổ 12 tháng.
4.4.4. Các tai biến và biến chứng
Về tai biến và các biến chứng liên quan phẫu thuật được ghi nhận cĩ 5 trường hợp, trong đĩ rách màng tủy cĩ 3 bệnh nhân (1,9%). Điều này cũng phù hợp với MJ Fessler nêu ra năm 2002 với tỷ lệ gặp rách màng cứng là 1,6 - 7,5% và Hồ Hữu Dũng, Võ Văn Thành đưa ra vào năm 2007 với 7,1% rách màng cứng [4]. Đối với các trường hợp trên ngồi việc đĩng kỹ vết mổ, bệnh nhân thường được cho nằm đầu thấp và theo dõi sát sau mổ.
Ngồi ra cịn 2 bệnh nhân (1,3%) cĩ tổn thương rễ. Ngồi ra khơng gặp các biến chứng khác như viêm đĩa đệm, nhiễm khuẩn như các tác giả Palmer và Perez-Cruet. Đây là một tỷ lệ khá thuyết phục đối với một cơ sở mới triển khai hệ thống METRx.
Mổ nhầm bệnh nhân: chúng tơi khơng gặp trên thực tế, cĩ thể do sự kiểm tra, đối chiếu chéo trong hệ thống được kỹ càng giúp phịng được sự nhẫm lẫn nguy hiểm này.
Mổ nhầm tầng thốt vị: cùng một vị trí rạch da cĩ thể tiếp cận tối đa ba tầng đĩa đệm cột sống thắt lưng thấp khi kê bệnh nhân ở tư thế quá ưỡn. Vì vậy, cần lưu ý đưa kim chụp kiểm tra đánh dấu tầng phẫu thuật cần vuơng gĩc với đường chân trời và hướng vào điểm cần giải phĩng chèn ép thần kinh. Sau khi đặt hệ thống Quandrant, phải chụp kiểm tra trên bình diện nghiêng bên để chắc chắn đúng tầng giải ép.
Hình 4.9: Kiểm tra vị trí L5-S1 bằng Carm trên hai bình diện
Mổ nhầm bên:
Vì đường rạch da lệch bên cùng phía với chân đau, tức là bên bị chèn ép, nên cĩ thể xảy ra tình huống rạch da bên đối diện. Trong trường hợp này, cần phải chuyển sang mổ mở, rạch rộng thêm đường mổ hoặc rạch một đường mới để tiến hành phẫu thuật.
Để hạn chế việc mổ nhầm tầng và nhầm bên, phẫu thuật viên phải khám lại bệnh nhân trước khi gây mê hoặc gây tê tủy sống, đánh dấu phía chân đau, chụp kiểm tra trong mổ. Cuối cùng phải so sánh thương tổn TVĐĐ chèn ép trong mổ với phim cộng hưởng từ và lâm sàng. Nếu thấy khơng tương xứng, nên chụp kiểm tra lại.
Tổn thương thần kinh trong mổ
Cĩ thể gặp ngay từ đầu, lúc gây tê tủy sống, hoặc ở thì đặt kim chụp kiểm tra và thường gặp hơn trong quá trình mở cửa sổ xương, lấy đĩa đệm giải ép thần kinh.
Lúc đặt kim chụp kiểm tra, do khơng chủ động được độ sâu của kim nên cĩ thể xuyên qua khoảng gian cung sau, qua dây chằng vàng và màng cứng tổn thương đuơi ngựa hoặc rễ thần kinh. Chụp C-arm trong mổ sẽ thấy kim đi xuyên qua bản xương hoặc thấy vết chọc chảy dịch não - tủy sau khi bộc lộ màng cứng. Để hạn chế nguy cơ này, cần chọc kim bắt đầu từ đường giữa và chếch ra phía ngồi, đối diện với bên cần đặt ống để chụp kiểm tra. Tác giả đề nghị khơng dùng kim dẫn đường để đặt ống nong, mà cắt cân theo đường rạch da và dùng luơn ống nong đầu tiên, cĩ đường kính nhỏ nhất, đầu tù, để đặt các ống nong. Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều khơng sử dụng kim dẫn đường dài và khơng cĩ biến chứng như được mơ tả ở trên.
Trong thì mở cửa sổ xương, cắt bỏ dây chằng vàng, cần chú ý những trường hợp thốt vị lớn, gây đè đẩy rễ thần kinh, lúc đưa dụng cụ (kerrison hoặc kẹp gắp đĩa đệm) vào ống sống cĩ thể gây tổn thương thần kinh. Những trường hợp diện khớp bên phì đại, hoặc cĩ cấu trúc giải phẫu vào gần đường giữa (vùng cột sống L1-L2, L2-L3, L3-L4), cần dùng khoan mài phá số 2mm, cắt bỏ một phần (nhiều nhất là 1/2) trong của diện khớp để bộc lộ vai rễ thần kinh, nếu phải cắt bỏ hồn tồn diện khớp bên mới đủ khơng gian để thao tác, thì sẽ làm tăng nguy cơ mất vững sau mổ [19]. Một nguyên nhân khác cần