Ứng dụng ống nong trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng đơn tầng qua đường sau

KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU

Sau khi ghi nhận cơ lực của mỗi nhóm thần kinh chi phối, chúng tôi phân loại tổn thương thần kinh dựa trên phân loại của Hội chấn thương cột sống Mỹ với năm mức độ tương ứng. • Chuẩn bị bệnh nhân: giải thích cho bệnh nhân về phẫu thuật và các nguy cơ, thăm khám phát hiện diễn biến bất thường trước mổ, bệnh nhân vào viện từ đêm trước ngày được phẫu thuật, thụt tháo, vệ sinh toàn thân và tại vùng mổ, an thần (Seduxen 5mg, uống 2 viên lúc 20 giờ tối hôm trước phẫu thuật). • Đối chiếu tên bệnh nhân, tầng thoát vị và bên thoát vị: phẫu thuật viên sẽ khám bệnh nhân trước khi gây mê hoặc gây tê tủy sống, so sánh triệu chứng bên chân đau và phim X quang, cộng hưởng từ, đánh dấu bên chân đau sẽ can thiệp giải ép cùng bên.

• Tư thế bệnh nhân: nằm sấp, kê độn ở hai vai và hai gai chậu trước trên, háng và gối gấp nhẹ, khớp vai và khớp khuỷu tay ở góc 90oC, tránh biến chứng tổn thương thần kinh ngoại vi do tư thế, ổ bụng được tự do, nên không làm tăng áp lực lên tĩnh mạch chủ bụng, hạn chế chảy máu trong mổ. • Xác định vị trí điểm vào dưới C-arm: Thường vị trí này cách đường giữa khoảng 1-1,5 cm cho phẫu thuật lấy đĩa đệm trung tâm và cạnh bên; 2- 2,5cm cho phẫu thuật lấy thoát vị đĩa đệm vùng lỗ liên hợp và ngoài lỗ liên hợp. Sau khi đưa ống nong cú đường kính nhỏ nhất vào vị trí bờ dưới của mảnh phía trên, tiếp tục đặt hệ thống ống nong có kích thước tăng dần cho đến ống cuối cùng màu đen với đường kính nong là 20,8mm.

™ Cần loại trừ máu tụ sau phúc mạc do tổn thương mạch máu lớn trong mổ: Bụng chướng đều, tắc ruột cơ năng, dấu hiệu mất máu trong ổ bụng, choáng mất máu, vết mổ thấm dịch. ™ Nếu sau mổ bệnh nhân đau nhiều vết mổ, vết mổ thấm dịch, đau tăng khi nằm ngửa, liệt hai chân tăng lên, cần loại trừ máu tụ ngoài màng tủy, nếu nghi ngờ, chỉ định chụp CHT cấp cứu.

QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TVĐĐ CỘT SỐNG THẮT LƯNG - CÙNG

Khám cơ lực chi, cảm giác nông - sâu, phản xạ bất thường theo hướng dẫn của Hiệp hội Chấn thương Cột sống Mỹ (American Spinal Injury Association (ASIA), thang điểm viết tắt là: AIS (ASIA - Impairment Scale). Các dấu hiệu khác loại trừ bệnh lý phối hợp: hẹp ống sống cổ, hẹp ống sống ngực, thoái hóa khớp háng, viêm khớp cùng-chậu, viêm tắc động mạch chi dưới…. Phát hiện các bất thường cấu trúc trong ống sống, quanh cột sống có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị: bất thường rễ thần kinh, vách ngăn bẩm sinh, nang Tarlov.

Giải thích cho bệnh nhân về phẫu thuật và các nguy cơ, thăm khám phát hiện diễn biến bất thường trước mổ, bệnh nhân vào viện từ đêm trước ngày được phẫu thuật, thụt tháo, vệ sinh toàn thân và tại vùng mổ, an thần (Seduxen 5mg, uống 2 viên lúc 20 giờ tối hôm trước phẫu thuật). Gây mê toàn thân sẽ giúp mềm cơ hơn, tuy nhiên có thể gặp các biến chứng do kê tư thế nằm sấp: xước giác mạc, tổn thương đám rối thần kinh cánh tay… do bệnh nhân mê hoàn toàn. Nằm sấp, kê độn ở hai vai và hai gai chậu trước trên, háng và gối gấp nhẹ, khớp vai và khớp khuỷu tay ở góc 90oC, tránh biến chứng tổn thương thần kinh ngoại vi do tư thế, ổ bụng được tự do, nên không làm tăng áp lực lên tĩnh mạch chủ bụng, hạn chế chảy máu trong mổ.

Vùng thắt lưng - cùng của bệnh nhân sẽ được cúi nhẹ, giúp khoảng gian đốt sống giãn rộng, làm giảm nguy cơ nhầm tầng trong mổ. Cỏc yếu tố theo dừi: mức độ đau thắt lưng, mức độ đau chõn, mức độ giảm chức năng cột sống ODI, đánh giá kết quả chung theo MacNab, chụp cộng hưởng từ kiểm tra sau một năm, thời gian quay trở lại công việc.

KẾT QUẢ

• ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới
• KẾT QUẢ LIÊN QUAN PHẪU THUẬT 1. Lượng máu mất trong mổ
• KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỰA TRÊN TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

Đánh giá chỉ số giảm chức năng cột sống lưng ODI Bảng 3.1: Mức giảm chức năng cột sống thắt lưng Mức giảm chức năng Số bệnh nhân Tỷ lệ %. Tiến hành phân loại theo nhóm tuổi và đánh giá mức độ thoái hóa dựa trên phân loại thoái hóa đĩa đệm cột sống thắt lưng - cùng trên phim cộng hưởng từ của Pfirrmann [101]. Theo tiêu chuẩn và chỉ định của phẫu thuật ít xâm lấn lấy nhân thoát vị, chúng tôi chỉ tiến hành phẫu thuật trên những bệnh nhân có thoát vị đĩa đệm đơn tầng.

Phân chia vùng hẹp ống sống là bốn vùng theo mặt phẳng ngang Bảng 3.15: Đánh giá kết quả theo MacNab với từng vùng hẹp ống sống Hẹp ống sống. Phân chia tầng thoát vị đĩa đệm là ba tầng dựa trên mặt phẳng đứng dọc Bảng 3.16: Đánh giá kết quả theo MacNab với tầng thoát vị. Kết quả điều trị với thang điểm ODI trước và sau mổ 12 tháng Bảng 3.17: Kết quả điều trị liên quan đến thang điểm ODI trước và sau mổ.

Chúng tôi đánh giá sự thay đổi của thang điểm ODI theo ba hình thái thoát vị: thể lổi bên, thể rách bao xơ còn cuống, thể di trú. Đánh giá giá trị trung bình của ODI trước và sau mổ của hai nhóm tuổi trên và tìm sự liên quan giữa mức cải thiện ODI và nhóm tuổi.

BÀN LUẬN

• ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới
• ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 1. Đặc điểm lâm sàng
• ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN GIỮA LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
• KẾT QUẢ LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT 1. Thời gian phẫu thuật
• KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỰA TRÊN TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
• BÀN LUẬN VỀ QUY TRÌNH DỰ KIẾN 1. Bước 1: Trước mổ

Ngoài ra, yếu tố thuận lợi là vi sang chấn, nhất là những trường hợp bê vác sai tư thế, làm tăng áp lực đột ngột trong lòng đĩa đệm, vòng xơ tổn thương, nứt hoặc rách, nhân nhày đĩa đệm có thể thoát ra phía ngoài những còn trong vòng xơ, thậm chí chui ra ngoài bao xơ và có thể tạo thành mảnh rời di trú. Nghiên cứu của Rothoerl và cộng sự [107] trên 219 bệnh nhân cho thấy không có sự khác biệt về chỉ định điều trị, về kết quả điều trị cũng như các triệu chứng tiến triển sau mổ giữa hai nhóm tuổi trên 59 và dưới 59 tuổi. Độ thoái hóa đĩa đệm trên phim CHT còn có liên quan rất chặt chẽ với phân loại biến đổi tỷ trọng thân đốt sống cũng quan sát được trên phim CHT của Modic [79, 138]; tuy nhiên phân loại của Modic không sử dụng để đánh giá kết quả của phẫu thuật nên trong phạm vi đề tài chúng tôi chưa đề cập tới.

Một trong những chú ý khi phẫu thuật thoát vị đĩa đệm, sau khi mở cửa sổ xương lấy bỏ dây chằng vàng và vén rễ, nếu chúng ta không quan sát hoặc thăm dò được có thoát vị thì việc đầu tiên cần làm là xác định lại vị trí tổn thương. Trong nghiên cứu, chúng tôi đánh giá thời gian từ khi bệnh nhân bị đau chân đến khi bệnh nhân được phẫu thuật, chia làm các nhóm 1 tháng, trên 1 tháng đến 3 tháng, trên 3 tháng đến 6 tháng, trên 6 tháng đến 12 tháng, trên 12 tháng. Ông quan tâm về mức cải thiện triệu chứng lâm sàng cũng như các biến chứng khi tiến hành phẫu thuật ít xâm lấn lấy đĩa đệm thoát vị và đi đến kết luận không có sự khác biệt lớn giữa hai nhóm bệnh nhân béo phì và bình thường.

Năm 2012, trong một nghiờn cứu trờn 54 bệnh nhõn theo dừi trong hai năm phẫu thuật lấy nhân thoát vị sử dụng hệ thống METRx, Palmer và Lisa [99] cho biết mức độ hài lòng của các bệnh nhân được giải ép cả bên đối diện qua một đường vào rất cao. Những trường hợp diện khớp bên phì đại, hoặc có cấu trúc giải phẫu vào gần đường giữa (vùng cột sống L1-L2, L2-L3, L3-L4), cần dùng khoan mài phá số 2mm, cắt bỏ một phần (nhiều nhất là 1/2) trong của diện khớp để bộc lộ vai rễ thần kinh, nếu phải cắt bỏ hoàn toàn diện khớp bên mới đủ không gian để thao tác, thì sẽ làm tăng nguy cơ mất vững sau mổ [19]. Việc nắm được các tai biến, biến chứng có thể xảy ra là vô cùng quan trọng, lựa chọn các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ và giải thích các yếu tố này cho bệnh nhân, giúp bệnh nhân sẵn sàng tham gia điều trị phẫu thuật, hiểu được từng bước trong quá trình điều trị, sẽ giúp tăng hiệu quả điều trị.

Lúc này, thăm dò xác định bờ trong cuống đốt sống dưới (ở ví dụ là L5), ngay phía trong của bờ trong của cuống L5 thường là rễ thần kinh L5 cùng bên, đây là tầng ba của TVĐĐ L5-S1, ngay phía trên của cuống là tầng một của đĩa đệm L4-L5, từ đó phẫu tích ngược lên vai rễ L5.