ĐÁNH GIÁ kết QUẢ sớm điều TRỊ UNG THƯ dạ dày BẰNG PHẪU THUẬT nội SOI và mở tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức

- Thân thần kinh X: Hai thân thần kinh X trước và sau đi đến gần bờ cong vị bé chia nhiều nhánh cho thành trước và thành sau dạ dày, ngoài ra: + Thân thần kinh X trước còn cho nhánh gan

LÊ DANH THÀNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ

UNG THƯ DẠ DÀY BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI

VÀ MỞ TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018

LÊ DANH THÀNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ

UNG THƯ DẠ DÀY BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI

VÀ MỞ TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

Chuyên ngành: Ngoại khoa

của bản thân, tôi luôn nhận được sự giúp đỡ và động viên chân thành của các thầycác cô, bạn bè, đồng nghiệp và những người thân trong gia đình Tôi xin được gửinhững lời cảm ơn chân thành nhất của tôi tới:

Đảng ủy, Ban giám đốc, Trung tâm Đào tạo và Chỉ đạo tuyến Bệnh viện hữunghị Việt Đức; Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Thái Bình; Khoa Phẫu thuậttiêu hóa, Khoa Phẫu thuật cấp cứu bụng - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã tạo điềukiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành đượcluận văn này

Đặc biệt, tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

Tiến Sỹ Dương Trọng Hiền, Phó chủ nhiệm khoa Phẫu thuật cấp cứu bụng –Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, người thầy trực tiếp hướng dẫn tôi làm luận văn.Thầy cũng chính là người đã tận tình giảng dạy, động viên và cung cấp cho tôinhững kiến thức, những kinh nghiệm, phương pháp lý luận khoa học trong suốt quátrình tôi học tập, nghiên cứu, để tôi hoàn thành được luận văn này

PGS.TS Phạm Đức Huấn, Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại – Trường Đại học Y

Hà Nội, Chủ nhiệm khoa Phẫu thuật Tiêu hóa - Bệnh viện Việt Đức; PGS.TS.Nguyễn Đức Tiến – Trưởng phòng chỉ đạo tuyến, chủ nhiệm khoa Phẫu thuật cấpcứu bụng – Bệnh viện Việt Đức đã tận tình chỉ bảo và giúp đỡ tôi rất nhiều trongsuốt quá trình tôi nghiên cứu, thực hành và hoàn thành được luận văn

Tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn chân thành của tôi tới tất cả các thầy tronghội đồng chấm luận văn đã đóng góp những ý kiến xác thực và hết sức quý báu,giúp cho tôi chỉnh sửa và hoàn thiện được luận văn này

Cuối cùng, tôi xin được gửi trọn lòng biết ơn và những tình cảm yêu quýnhất của tôi tới bố, mẹ, vợ, con, những người thân trong gia đình tôi, những ngườibạn, những người đồng nghiệp của tôi đã luôn ở bên tôi, động viên và chia sẻ cùngtôi những khó khăn, những vất vả để tôi có thể yên tâm học tập, nghiên cứu và hoànthành được luận văn này

Hà Nội, ngày tháng 8 năm 2018

Tác giả luận văn

Lê Danh Thành

Tôi là Lê Danh Thành, Lớp Cao học khóa 25, Trường Đại học Y Hà Nội,chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới hướng dẫn của TS.

Dương Trọng Hiền.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đượccông bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực

và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng 8 năm 2018

Tác giả luận văn

Lê Danh Thành

AJCC American Joint Commission of Cancer

(Hiệp hội Ung thư Hoa kỳ)

HHNSTH Hiệp hội nội soi tiêu hóa

IARC International Agency for Research Cancer

JRSC Japanese Research Society of Cancer

(Hội Nghiên cứu ưng thư Nhật Bản) JRSGC Japanese Research Society for Gastric Cancer

(Hiệp hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản) LADG Laparoscopic-assisted distal Gastrectomy (PTNS hỗ trợ)ODG Open distal Gastrectomy (phẫu thuật mở)

PTNS Phẫu thuật nội soi

SDD Suy dinh dưỡng

TBDD Toàn bộ dạ dày

UICC Union for International Cancer Control

(Liên đoàn quốc tế chống ung thư)

UTBMDD Ung thư biểu mô dạ dày

XHTH Xuất huyết tiêu hóa

WHO World Health Organization (Tổ chức y tế Thế giới)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu dạ dày 3

1.1.1 Hình thể ngoài của dạ dày 3

1.1.2 liên quan của các thành dạ dày 4

1.1.3 Mạch máu của dạ dày 4

1.1.4 Thần kinh của dạ dày 5

1.1.5 Cấu tạo mô học 6

1.1.6 Hệ thống bạch huyết dạ dày 6

1.2 Phân loại giải phẫu bệnh và giai đoạn của UTDD 9

1.2.1 Phân loại các dạng đại thể của UTDD 9

1.2.2 Phân loại vi thể UTDD 10

1.2.3 Phân loại Giai đoạn bệnh của UTDD 12

1.3 Chẩn đoán và điều trị UTDD 16

1.3.1 Dịch tễ UTDD 16

1.3.2 Chẩn đoán UTDD 17

1.3.2 Điều trị ung thư dạ dày 19

1.3.3 Điều trị UTDD bằng hóa chất 23

1.3.4 Điều trị UTDD bằng xạ trị 23

1.3.5 Điều trị UTDD bằng miễn dịch 24

1.4 Kết quả sớm điều trị phẫu thuật UTDD 24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 28

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 29

2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin 29

2.2.4 Nội dung nghiên cứu 29

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Kết quả của mục tiêu 1 39

3.2 Mục tiêu nghiên cứu 2 48

Chương 4: BÀN LUẬN 66

4.1 Mục tiêu 1 66

4.1.1 Đặc điểm về giới tính 66

4.1.2 Đặc điểm về tuổi mắc bệnh 67

4.1.3 Lý do vào viện 68

4.1.4 Đặc điểm lâm sàng 69

4.1.5 Dấu hiệu cận lâm sàng 70

4.2 Mục tiêu 2 73

4.2.1 Đặc điểm giải phẫu bệnh sau mổ 73

4.2.2 Phương pháp phẫu thuật 78

4.2.3 Nạo vét hạch 81

4.2.4 Mức độ phẫu thuật 82

4.2.5 Tai biến trong mổ 82

4.2.6 Biến chứng sau mổ 83

KẾT LUẬN 91 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: Phân loại đại thể 10

Bảng 1.2: Phân loại mô bệnh học của WHO năm 2000 11

Bảng 1.3: Định nghĩa các mức độ xâm lấn của u (T categories), UTDD 13

Bảng 1.4: Phân loại mức độ xâm lấn hạch, UTDD 13

Bảng 1.5: Phân loại giai đoạn bệnh UTDD theo TNM 14

Bảng 2.1 Di căn xa theo Hiệp hội ung thư dạ dày Nhật bản 2011 35

Bảng 2.2 Thang điểm Clavien – Dindo 37

Bảng 3.1: Kết quả khảo sát sự khác biệt giữa 2 nhóm nghiên cứu 40

Bảng 3.2: Phân bố giới tính của UTDD theo nhóm nghiên cứu 40

Bảng 3.3: Phân bố theo nhóm nghiên cứu về đặc điểm chỉ số khối cơ thể 41

Bảng 3.4 Lý do vào viện của bệnh nhân UTDD 41

Bảng 3.5: Tần suất xuất hiện các triệu chứng lâm sàng theo nhóm nghiên cứu 42

Bảng 3.6: Phân bố tiền sử mắc bệnh nội khoa và tiền sử phẫu thuật vùng bụng của 2 nhóm nghiên cứu 43

Bảng 3.7 Phân bố theo nhóm phẫu thuật về đặc điểm tổn thương đại thể dạ dày trên nội soi 44

Bảng 3.8 Phân bố theo nhóm nghiên cứu kết quả siêu âm ổ bụng tổn thương thành dạ dày 46

Bảng 3.9 Phân bố theo nhóm phẫu thuật hình ảnh tổn thương tại dạ dày và hạch lân cận/ hạch ổ bụng trên phim CLVT 46

Bảng 3.10 Phân bố nhóm máu hệ ABO theo nhóm nghiên cứu 47

Bảng 3.11 Phân bố triệu chứng thiếu máu khi nhập viện của bệnh nhân 2 nhóm phẫu thuật 48

Bảng 3.12: Thời gian mổ trung bình của 2 nhóm phẫu thuật 49

Bảng 3.13 Các cách thức tiến hành phẫu thuật 50

Bảng 3.14 Phương pháp phẫu thuật 51

Bảng 3.15 Phương pháp lập lại lưu thông tiêu hóa 52

Bảng 3.16 Kiểu nối tiêu hóa 52

Bảng 3.17 Phân bố mức độ nạo vét hạch 53

Bảng 3.18 Phân bố hình thái đại thể UTDD 55

Bảng 3.19 Phân bố mức độ xâm lấn của khối u 56

Bảng 3.22 Độ biệt hóa của UTBMT ống 57

Bảng 3.23 Số hạch trung bình của 2 nhóm phẫu thuật 57

Bảng 3.24 Số hạch di căn trung bình của 2 nhóm phẫu thuật 58

Bảng 3.25 Xét nghiệm HER-2 59

Bảng 3.26 Phân loại phẫu thuật 59

Bảng 3.27 Liên quan các loại dao sử dụng trong lúc phẫu thuật và trung bình thời gian mổ 59

Bảng 3.28 Liên quan cách thức cắt tổ chức và nối tiêu hóa với trung bình thời gian mổ 60

Bảng 3.29 Liên quan số ngày hậu phẫu trung bình với các nhóm phẫu thuật 60

Bảng 3.30 Liên quan số ngày trung tiện trung bình với các nhóm phẫu thuật 61

Bảng 3.31 Phân loại biến chứng sau mổ theo Clavien-Dindo 61

Bảng 3.32 Nội dung phân loại biến chứng phẫu thuật theo Clavien - Dindo 62

Bảng 3.33 Liên quan phương pháp phẫu thuật và trung bình thời gian mổ 64

Bảng 3.34 Liên quan trung bình số hạch vết được và số hach di căn với mức độ xâm lấn u 64

Bảng 3.35 Các yếu tố liên quan với biến chứng sau mổ 65

Bảng 4.1 So sánh kết quả nhóm máu với một số tác giả 73

Bảng 4.2 Mức độ xâm lấn qua các nghiên cứu 77

Bảng 4.3 Mức độ di căn hạch qua một số nghiên cứu 78

Bảng 4.4 Giai đoạn ung thư qua một số nghiên cứu 78

Bảng 4.5 Thời gian phẫu thuật trung bình của nhóm vét hạch 79

Bảng 4.6 Số hạch trung bình nạo vét được và số hạch di căn 81

Bảng 4.7 Nguyên nhân của tử vong trong nghiên cứu 84

Bảng 4.8 Các biến chứng sau mổ gặp trong nghiên cứu 84

Bảng 4.9 So sánh biến chứng phẫu thuật theo thang điểm Clavien- Dindo 89

Biểu đồ 3.1 Sự phân bố ung thư dạ dày theo các nhóm tuổi 39

Biểu đồ 3.2 Sự phân bố ung thư dạ dày theo giới tính 40

Biểu đồ 3.3 Phân loại BMI của bênh nhân UTDD 41

Biểu đồ 3.4 Dấu hiệu lâm sàng thường gặp 42

Biểu đồ 3.5 Phân bố vị trí tổn thương dạ dày trên nội soi ống mềm 43

Biểu đồ 3.6 Hình ảnh đại thể tổn thương dạ dày trên nội soi ống mềm 44

Biểu đồ 3.7 Phân bố kết quả sinh thiết tổn thương dạ dày 45

Biểu đồ 3.8 Hình ảnh tổn thương dạ dày trên siêu âm ổ bụng 45

Biểu đồ 3.9 Phân bố hình ảnh tổn thương dạ dày trên chụp cắt lớp ổ bụng 46

Biểu đồ 3.10 Nhóm máu hệ ABO của bênh nhân UTDD 47

Biểu đồ 3.11 Phân bố mức độ thiếu máu dựa vào chỉ số Hemoglobin 48

Biểu đồ 3.12 Phân bố tính chất phẫu thuật 48

Biểu đồ 3.13 Phân bố chỉ số ASA của bệnh nhân trước mổ 49

Biểu đồ 3.14 Phân bố mức độ nạo vét hạch 53

Biểu đồ 3.15 Tai biến trong mổ 53

Biểu đồ 3.16 Phân bố số u có trên bệnh phẩm 54

Biểu đồ 3.17 Phân bố UTDD theo vị trí cụ thể 55

Biểu đồ 3.18 Phân bố mức độ xâm lấn của khối UTDD 56

Biểu đồ 3.19 Phân loại giai đoạn hạch theo UICC 58

Biểu đồ 3.20 Phân loại UTDD theo TNM 58

Biểu đồ 3.21 Phân loại phẫu thuật 59

Hình 1.1: Phân chia dạ dày thành 3 vùng theo nghiên cứu của Nhật Bản 4Hình 1.2: Hệ thống hạch dạ dày theo phân loại của Nhật Bản 8Hình 1.3: Các mức độ xâm lấn của u 15

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư dạ dày (UTDD) là bệnh thường gặp và có tỉ lệ tử vong cao trong cácbệnh lý ung thư đường tiêu hóa Theo cơ quan nghiên cứu UT quốc tế IARC(GLOBOCAN 2012), UTDD mới mắc được ước tính 952000 trường hợp, chiếm6,8% tổng số và ước tính số người chết cả thế giới: nam 468900 ca, nữ 254100 ca [1].Theo gánh nặng thế giới của UT năm 2013, đã có 984000 trường hợp mắc bệnhUTDD và 841000 ca tử vong với 77% ở các nước đang phát triển và 23% ở các nướcphát triển [2] Và năm 2015, đã có 1,3 triệu (1,2-1,4 triệu) trường hợp mắc bệnhUTDD và 819000 (795000-844000) ca tử vong trên toàn thế giới [3] Ở Việt Nammỗi năm có khoảng 14230 BN mắc mới và có khoảng 12900 BN chết do căn bệnhnày Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở cả hai giới là 16,3/100000 dân Tỷ lệ mắc và chết doUTDD đứng vị trí thứ 3 ở nam, sau UT phế quản, gan; tỷ lệ mắc đứng vị trí thứ 5 ở

nữ sau UT vú, phế quản, gan, cổ tử cung và tử vong đứng thứ 4 sau UT phế quản, gan

và vú Tỷ lệ mắc cũng có sự khác biệt giữa các vùng miền trong nước [1], [4], [5].Việc tầm soát và chần đoán bệnh ở giai đoạn sớm là rất quan trọng Ngày nay,nội soi tiêu hóa, siêu âm nội soi và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác pháttriển đã giúp chẩn đoán UTDD sớm hơn, chính xác hơn nhưng tỷ lệ UTDD tiếntriển còn rất cao Bệnh gồm hai loại theo sự phát sinh của tế bào: UT biểu mô(UTBM) và không phải UT biểu mô UTBM là loại ác tính phổ biến nhất, chiếmkhoảng 90- 97% tùy vào các nghiên cứu [6],[8],[9],[10],[11],[12]…

Phẫu thuật là phương pháp chủ yếu điều trị UTBM da dày Ở giai đoạn sớm,

UT còn giới hạn tại chỗ và vùng, phẫu thuật được lựa chọn là phương pháp điều trịtriệt căn Những trường hợp ở giai đoạn muộn, phẫu thuật vẫn là phương pháp điềutrị cơ bản Các biện pháp hóa trị, xạ trị đóng vai trò bổ trợ hoặc điều trị triệu chứng,chỉ định tùy thuộc vào mức độ xâm lấn u, di căn hạch, giai đoạn bệnh, phân loại môbệnh học…[7], [12], [13] Việc tầm soát phát hiện sớm và phẫu thuật triệt căn UTDD

là hai yếu tố quyết định thời gian sống thêm của bệnh nhân [6], [7], [8], [13]

Phẫu thuật UTDD bằng mổ mở được áp dụng từ lâu, có nhiều kinh nghiệm vàhạn chế các tai biến Kitano, phẫu thuật viên người Nhật Bản, đã đi tiên phong áp

dụng PTNS điều trị UTDD sớm vào 1991 [14] Các trung tâm phẫu thuật nội soi lớntrên thế giới áp dụng PTNS điều trị UTDD và đã chuẩn hóa về mặt kỹ thuật, chỉđịnh phẫu thuật cho các giai đoạn bệnh, có nhiều công trình đã công bố, đặc biệtNhật Bản và Hàn Quốc, đây là những nơi có tỷ lệ mắc khá cao [2], [7], [8].

Tại Việt Nam, PTNS cắt dạ dày trong bệnh lý ung thư được thực hiện ở cáctrung tâm lớn: bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Trung Ương Huế, bệnh viện ChợRẫy, Bệnh viện 108…và đang từng bước chuẩn hóa phẫu thuật [9], [10], [15], [16],[17], [18] Trên lâm sàng BN UTDD tiển triển gặp nhiều nên việc áp dụng PTNSđòi hỏi kỹ thuật thành thạo trong cắt dạ dày và nạo vét hạch

Phẫu thuật triệt căn điều trị UTDD là một phẫu thuật lớn, phức tạp, có tỉ lệbiến chứng và tử vong còn khá cao Cắt dạ dày toàn bộ có tỉ lệ biến chứng và tửvong cao hơn đáng kể so với cắt đoạn dạ dày [7], [19], [20] Các yếu tố liên quan tớitai biến trong phẫu thuật như tuổi tác, thể trạng bệnh nhân, mức độ tổn thương, kỹthuật mổ… Sai sót trong kỹ thuật mổ được xem là yếu tố quan trọng nhất liên quantới tai biến, biến chứng và tử vong phẫu thuật [21], [22]

Vấn đề tai biến và biến chứng sau mổ của các phương pháp phẫu thuật UTDD

là luôn hiện hữu Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài "Đánh giá kết quả

sớm điều trị ung thư dạ dày bằng phẫu thuật nội soi và mở tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức", Nghiên cứu này nhằm đánh giá khả năng phẫu thuật và độ an toàn

trong mổ cũng như kết quả sớm giữa 2 kỹ thuật này

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu dạ dày

1.1.1 Hình thể ngoài của dạ dày [23]

Dạ dày là phần giãn to nhất của ống tiêu hóa và là đoạn ống tiêu hóa ở giữathực quản và ruột non Nó nằm ở vùng thượng vị, rốn và hạ sườn trái của bụng Dạdày rỗng có hình chữ J với 2 thành trước và sau, hai bờ cong bé và lớn, và hai đầu làtâm vị ở trên và môn vị ở dưới Các phần của dạ dày kể từ trên xuống dưới là phầntâm vị, đáy vị, thân vị và phần môn vị

- Phần tâm vị: là một vùng rộng khoảng 3 đến 4cm, nằm kế cận thực quản vàbao gồm cả lỗ tâm vị Lỗ này thông thực quản với dạ dày, không có van đóng kín

mà chỉ có nếp niêm mạc

- Đáy vị: là phần phình to hình chỏm cầu, ở bên trái lỗ tâm vị và ngăn cách vớithực quản bụng bởi khuyết tâm vị Đáy vị thường chứa không khí, nên dễ nhìn thấytrên phim X quang

- Thân vị: nối tiếp phía dưới đáy vị, hình ống, cấu tạo bởi hai thành và hai bờ.Giới hạn trên là mặt phẳng ngang qua lỗ tâm vị và giới hạn dưới là mặt phẳng quakhuyết góc của bờ cong vị bé

- Phần môn vị: Mặt ngoài được đánh dấu bởi tĩnh mạch trước môn vị Ở giữamôn vị là lỗ môn vị, thông với hành tá tràng Lỗ môn vị nằm ở bên phải đốt sốngthắt lưng 1 Môn vị gồm có hai phần:

+ Hang môn vị: tiếp nối với thân vị chạy sang phải và hơi ra sau

+ Ống môn vị: thu hẹp lại giống cái phễu và đổ vào môn vị

- Bờ cong nhỏ: có mạc nối nhỏ bám vào, bên trong có vòng động mạch bờcong vị bé và chuỗi hạch bạch huyết Bờ cong vị bé liên quan với động mạch chủbụng, động mạch thân tạng và đám rối tạng

- Bờ cong lớn:

+ Đoạn đáy vị áp sát vòm hoành trái và liên quan với lách

+ Đoạn có dây chằng hay mạc nối vị lách chứa các động mạch vị ngắn + Đoạn có mạc nối lớn chứa vòng động mạch bờ cong vị lớn

Hội nghiên cứu Ung Thư Nhật Bản [24] chia dạ dày thành 3 vùng cụ thể Bavùng này được xác định bằng cách dung 2 điểm cách điều nhau chia bờ cong lớn và

bờ cong bé rồi nối 2 điểm này lại với nhau Vị trí của khối u dạ dày được mô tả theovùng: vùng đầu tiên là vùng chứa phần lớn khối u, ví dụ U, M, L hoặc UM, ML,UML, nếu ăn lan lên thực quản thì mô tả khối u nằm ở vùng UE

Hình 1.1: Phân chia dạ dày thành 3 vùng theo nghiên cứu của Nhật Bản [24]

1.1.2 liên quan của các thành dạ dày [23]

Dạ dày nằm sát dưới vòm hoành trái, ở sau cung sườn trái và vùng thượng vị trái

- Thành trước: liên quan với thành ngực ở trên và thành bụng ở dưới

+ Phần thành ngực: liên quan với các cơ quan trong lồng ngực qua vòmhoành như phổi và màng phổi trái, tim và màng tim Thành trước dạ dày liên quanvới thùy gan trái

+ Phần thành bụng: dạ dày nằm sát dưới thành bụng trước, trong một tamgiác giới hạn bởi bờ dưới gan, cung sườn trái và mặt trên kết tràng ngang

- Thành sau dạ dày liên quan qua túi mạc nối với cơ hoành, tuyến thượng thậntrái, phần trên thận trái, động mạch tỳ, mặt trước tụy, góc đại tràng trái và mạc treođại tràng ngang Qua mạc nối lớn và mạc treo địa tràng ngang, dạ dày liên quan vớigóc tá-hỗng tràng và ruột non

1.1.3 Mạch máu của dạ dày [23]

* Động mạch

Cung cấp máu cho dạ dày là các nhánh của động mạch thân tạng

- Vòng mạch bờ cong bé: do động mạch vị trái, nhánh của động mạch thân

tạng, tiếp nối với động mạch vị phải, nhánh của động mạch gan chung, ở dọc bờcong bé, giữa hai lá của mạc nối nhỏ

- Vòng mạch bờ cong vị lớn: do hai động mạch vị- mạc nối phải, nhánh của

động mạch vị - tá tràng, tiếp nối với động mạch vị mạc nối trái, nhánh của độngmạch lách, ở dọc bờ cong lớn, giữa hai lá của mạc nối lớn

- Ngoài ra còn các động mạch khác cấp máu cho đáy vị, phần trên thân vị vàtâm vị, như các nhánh thực quản của động mạch vị trái, các động mạch vị ngắn vàđộng mạch vị sau của động mạch lách

* Tĩnh mạch: các tĩnh mạch đi kèm và có tên giống động mạch Chúng trực tiếp

hoặc gián tiếp đổ vào tĩnh mạch cửa

- Các tĩnh mạch của vòng mạch bờ cong vị bé

+ Tĩnh mạch vị phải đi ngược theo động mạch vị phải và đổ vào thân tĩnh mạch cửa.+ Tĩnh mạch vị trái cũng đi ngược theo động mạch cùng tên, tới nguyên ủy của độngmạch, tiếp tục đi theo động mạch gan chung một đoạn để tới đổ vào thân tĩnh mạch cửa

- Các tĩnh mạch của vòng mạch bờ cong vị lớn

+ Tĩnh mạch vị mạc nối phải đi ngược theo động mạch cùng tên, đến dưới tá tràng,vòng từ phải sang trái qua trước đầu tụy để đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên

+ Tĩnh mạch vị mạc nối trái, theo động mạch cùng tên và đổ vào tĩnh mạch lách

- Các tĩnh mạch vị ngắn: chạy theo các động mạch cùng tên đổ về tĩnh mạch lách

1.1.4 Thần kinh của dạ dày [23]

Dạ dày nhận được các nhánh tự chủ đến từ đám rối tạng và các than lang thangtrước và sau

- Thân thần kinh X: Hai thân thần kinh X trước và sau đi đến gần bờ cong vị

bé chia nhiều nhánh cho thành trước và thành sau dạ dày, ngoài ra:

+ Thân thần kinh X trước còn cho nhánh gan đi trong phần dày của mạc nốinhỏ, đến tĩnh mạch cửa thì cho nhánh môn vị đi xuống điều hòa hoạt động vùngmôn vị, ống môn vị và một phần tá tràng

+ Thân thần kinh X sau còn cho các nhánh tạng theo thân động mạch vị tráiđến đám rối tạng

- Thần kinh giao cảm

Các sợi thần kinh giao cảm xuất phát từ các đoạn tủy ngực 6 đến 10, qua cáchạch thần kinh nội tạng và hạch tạng đi vào dạ dày dọc theo các huyết quản Các sợithần kinh cảm giác thì thuộc nhiều loại và đi lên theo dây thần kinh X

1.1.5 Cấu tạo mô học [23]: thành dạ dày được cấu tạo bằng các lớp mô giống như

ở các đoạn khác của ống tiêu hóa, gồm có các lớp từ ngoài vào trong:

- Lớp thanh mạc: thuộc lá phúc mạc, bao phủ hai mặt trước sau của dạ dày,liên tiếp với các mạc nối xung quanh

- Lớp dưới thanh mạc: gồm có nhiều tổ chức mao mạch bạch huyết

- Lớp cơ gồm 3 thớ cơ từ ngoài vào trong: cơ dọc liên tục với các thơ cơ dọcthực quản và tá tràng Thớ cơ vòng ở giữa bao kín toàn bộ dạ dày và dày lên ởquanh lỗ môn vị tạo cơ thắt môn vị Thớ cơ chéo là lớp không hoàn toàn chạy vòngquanh đáy vị và đi xuống dưới về phía bờ cong lớn

- Lớp dưới niêm mạc: tổ chức lỏng lẻo không dính vào cơ và niêm mạc

- Lớp niêm mạc: lót ở mặt trong của dạ dày

1.1.6 Hệ thống bạch huyết dạ dày

Bạch huyết của dạ dày bắt nguồn từ mạng lưới mao mạch bạch huyết dướithanh mạc, trong lớp cơ và dưới niêm mạc chúng đổ vào 3 chuỗi hạch nằm dọctheo các động mạch lớn của dạ dày [6], [8], [12], [25]

Chuỗi vị trái:

Gồm 3 nhóm: Nhóm liềm động mạch vị trái, nhóm sát tâm vị và thành dạdày, nhóm bờ cong nhỏ dạ dày Nhờ chụp hệ bạch mạch trong khi mổ và nghiên cứutrên dạ dày tử thi, người ta đã chứng minh rằng: Trong phần mỏng của mạc nối nhỏ

có sự thông nối giữa nhóm hạch bờ cong nhỏ và hạch thân tạng Chính vì vậy, nhiềutrường hợp ung thư ở bờ cong nhỏ thường di căn vào rốn gan rồi vào gan trongUTDD Có tới 64% các trường hợp bạch huyết từ hang môn vị và bờ cong nhỏ không

đổ về chuỗi hạch quanh động mạch gan mà đổ về chuỗi vị trái

 Chuỗi lách:

Chuỗi lách thu nhận bạch huyết 2/3 trên phình vị lớn, khoảng 2 cm phía trên

bờ cong lớn Chuỗi này gồm 4 nhóm: Nhóm vị mạc nối trái, nhóm của dây chằng vị

tỳ, nhóm rốn lách và nhóm động mạch lách Có tới 80% các trường hợp bạch huyếtcủa vùng phình vị đổ trực tiếp vào các hạch của chuỗi lách Đường di căn chủ yếucủa ung thư là đường phía sau đổ vào hạch rốn lách, rồi từ đây theo chuỗi hạch vịmạc nối trái xuống, tiếp nối với chuỗi hạch vị mạc nối phải

Ngoài ra, hệ bạch huyết của dạ dày còn liên quan đến hệ bạch huyết vùng lâncận [25] như:

- Thực quản đoạn bụng: Hệ thống bạch huyết ở lớp dưới niêm mạc và lớp cơnối thông trực tiếp với mạng lưới bạch huyết của dạ dày Điều này giải thích khảnăng di căn hạch ở trung thất của UTDD

- Hành tá tràng: Có sự liên quan giữa mạng bạch huyết của dạ dày với tá tràng,nhưng dường như có hàng rào cản lưu thông bạch huyết từ dạ dày xuống tá tràng Chính

vì lý do này mà UTDD chỉ dừng lại ở môn vị mà không xâm nhập xuống hành tá tràng

 Các nhóm hạch theo Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản (JRSGC) [24]:

Nhóm 1: Các hạch ở bên phải tâm vị

Nhóm 2: Các hạch bên trái tâm vị

Nhóm 12: Các hạch trong dây chằng gan tá tràng, cuống gan (12a: Gan tátràng trái, 12p: Gan tá tràng sau,12b: gan tá tràng phải).

Nhóm 13: Các hạch mặt sau đầu tụy

Nhóm 14: Các hạch ở gốc động mạch mạc treo tràng trên (14v: Tĩnh mạchtreo tràng trên, 14a: Động mạch mạc treo tràng trên)

Nhóm 15: Các hạch dọc theo các mạch máu đại tràng giữa

Nhóm 16: Các hạch xung quanh động mạch chủ

16a1 - Xung quanh động mạch chủ bụng ở khe hoành

16a2 - Xung quanh động mạch chủ bụng (từ bờ trên động mạch thân tạng

tới bờ dưới tĩnh mạch thận trái)

16b1 - Xung quanh động mạch chủ bụng (từ bờ dưới của tĩnh mạch thận

trái đến bờ trên động mạch mạc treo tràng dưới)

16b2 - Các hạch xung quanh động mạch chủ bụng (từ bờ trên của động

mạch mac treo tràng dưới đến chỗ chia đôi của động mạch chủ).Các nhóm hạch trên được chia làm 3 chặng:

Chặng 1: Các nhóm hạch 1, 2, 3, 4, 5, 6 đại diện là các hạch bờ cong nhỏ, bờcong lớn

Chặng 2: Các nhóm hạch 7, 8, 9, 10, 11, 12 Các bạch mạch chạy về phía độngmạch thân tạng, các hạch bờ trên tụy dọc động mạch lách, động mạch gan chung

Chặng 3: Các nhóm hạch 13, 14, 15, 16 Bạch huyết tập trung lại ở vùngcạnh động mạch chủ và đổ vào ống ngực

Hình 1.2: Hệ thống hạch dạ dày theo phân loại của Nhật Bản (1995) [24]

Ngoài ra theo Kodama (Nhật Bản) còn phân định mối liên quan giữa vị trí ung

thư nguyên phát và các chặng hạch bạch huyết cùng 16 nhóm vùng như sau [26]

Chặng di căn

Ung thư 1/3 dưới

(hang môn vị) 3,4,5,6 1,7,8,9 2,10,11,12,13,14 15,16Ung thư 1/3 giữa 3,4,5,6,1 7,8,9,10,2,11 12,13,14 15,16Ung thư 1/3 trên

(tâm phình vị) 1,2,3,4 5,6,7,8,9,10,11 12,13,14 15,16Toàn bộ dạ dày 1,2,3,4,5,6 7,8,9,10,11,12 13,14 15,16

- Các chặng được xếp thành 4 loại từ N1 đến N4 tương đương với nhóm hạchgần và nhóm hạch xa N1:di căn chặng gần nhất N2: đã vượt qua chặng gần nhất.N3: di căn vượt quá 2 chặng gần và trung gian N4: di căn dọc động mạch chủ bụng

và động mạch đại tràng giữa

- Mỗi loại tương đương với kiểu phẫu thuật nạo vét (D: Dissection) Nạo vétD1 cho N1, D2 cho N2, D3 cho N3 Cách phân loại này dựa trên tần xuất hạch xâmlấn tuỳ thuộc vào vị trí của ung thư Định nghĩa hạch gần và hạch xa khác nhau tuỳthuộc vào khu trú của vị trí ung thư chứ không theo đúng nghĩa chữ "gần" và "xa".Vậy nên, nạo vét D1, D2, D3 không phải là tương ứng hoàn toàn với các chặng 1(nhóm 1 đến 6), chặng 2 (nhóm 7 đến 11), chặng 3 (nhóm 12 đến 16) mà tuỳ thuộcvào vị trí ung thư ở 1/3 trên, giữa hay dưới [11].

1.2 Phân loại giải phẫu bệnh và giai đoạn của UTDD

1.2.1 Phân loại các dạng đại thể của UTDD

Có rất nhiều cách phân loại khác nhau: Bormann, Stout, Rubbin, trong đó cáchphân loại của Hiệp hội Nội Soi Tiêu Hóa (HHNSTH) Nhật Bản (1962), được bổ sungchỉnh lý năm 1995 là được nhiều nước sử dụng [24], [27]

Nhìn từ bề mặt niêm mạc (từ lòng dạ dày) tổn thương đại thể được chiathành 6 típ: Từ típ 0 đến típ V (bảng 1.1)

Bảng 1.1: Phân loại đại thể (HHNSTH Nhật Bản (1962)

Típ 0

U khu trú ở niêm mạc, hạ niêm mạc và chia thành các nhóm nhỏ

tip 0I Tip lồi, u dạng polip, dạng cục, nhú nhung mao phát triển và nổi lên

trên niêm mạctip 0IIa Phẳng gồ, phát triển ở niêm mạc, ranh giới rõ, hơi cao hơn so với

niêm mạc xung quanh tip 0IIb Phẳng dẹt, phát triển ở niêm mạc, mảng nhỏ, chắc, phẳng so với

niêm mạc xung quanhtip 0IIc Phẳng lõm, lõm nông so với niêm mạc xung quanh, bề mặt xước,

dịch phù bao phủtip 0III Tip loét, ổ loét có độ sâu khác nhau

Típ I Dạng sùi, giới hạn rõ, u có cuống hoặc đáy rộng xâm lấn thành dạ dày

Típ II Dạng loét, bờ rõ và nhô cao, nền ổ loét loang lổ, thành ổ loét nhẵn, có thể có

Theo phân loại này, hình ảnh đại thể được chia thành 2 nhóm lớn:

Típ 0 Là các tổn thương UT ở giai đoạn sớm (U T1), u có kích thước  3cm,giới hạn ở niêm mạc hoặc dưới niêm mạc, chưa xâm lấn vào lớp cơ

Típ I - Típ V: Là các tổn thương ở giai đoạn tiến triển U thường có kích thướclớn, phát triển xâm nhập vào lớp cơ thành dạ dày, có thể tới thanh mạc và xâm lấnvào các tạng lân cận hoặc di căn hạch

1.2.2 Phân loại vi thể UTDD

 Phân loại của Lauren: UTDD chia làm 3 típ [28], [12]

 Típ ruột hay típ biêt hóa,chiếm 50% UTDD

 Típ lan tỏa hay típ không biệt hóa, chiếm 30% UTDD

 Típ pha: gồm hỗn hợp cả 2 típ trên, chiếm 15% UTDD

 Phân loại của WHO (2000) [8], [9], [17]

Phân loại bao gồm cả phân loại của Lauren và có bổ sung thêm típ mô họccarcinoma tế bào nhỏ vào bảng phân loại của WHO và các típ MBH được mã hoá

Bảng 1.2: Phân loại mô bệnh học của WHO năm 2000

Típ mô học Mã số

bệnh Típ mô học

Mã số bệnh

Tân sản nội biểu mô- u tuyến 8140/0 Carcinoma tế bào nhẫn 8490/3

Carcinoma tuyến nhú 8260/3 Carcinoma không biệt hoá 8020/3Carcinoma tuyến ống nhỏ 8211/3 Các loại khác

Carcinoma tuyến nhầy 8480/3 Carcinoid (u nội tiết BH cao) 8240/3

 Phân loại của WHO (2010) [12], [29], [30]

Đây là phân loại mới, chi tiết nhất trong các hệ thống phân loại bao gồmUTBM tuyến của dạ dày và các khối u khác ít gặp của dạ dày UTBM tuyến đượcchia thành nhiều phân nhóm bao gồm tuyến nhú, tuyến ống, tuyến nhầy và típ hỗnhợp giống như trong phân loại của Lauren

Ngoài ra trong các ung thư biểu mổ tuyến (UTBMT) các tác giả còn chia làm cáctyp với các mức biệt hóa như biệt hóa cao, biệt hóa vừa và kém biệt hóa [7], [21]:

 UTBMT biệt hóa cao: có hơn 95% cấu trúc u hình thành tuyến, lòng tuyếnrộng dễ nhận biết bởi các tế bào u thành thục, hầu hết là các tế bào u chếnhầy, các tế bào ruột hấp thu hình trụ cao có riềm bàn chải, điển hình cónhân hốc hoặc oval hoặc tròn lớn ở cực đấy tế bào, chất nhiễm sắc thô vón,

có nhiều hạt nhân lớn không điều, thường có nhân chia

 UTBMT biệt hóa vừa: có 50-95% cấu trúc u hình tuyến, thường các tuyến cóthể chia thành các nang hoặc dạng sàng với khối lượng mô đệm xen kẽ đa dạng

 UTBMT kém biệt hóa: có 5-50% cấu trúc tuyến, mất sự dính các tế bào,khuynh hướng tăng sinh lan tỏa thành các cụm nhỏ hoặc các tế bào tách rời,thường kích thích phản ứng xơ mạnh Các tế bào u nhỏ không thành thục,nhân mất cực tính ở đáy, hạt nhân không điều, không điển hình, nhân quáinhiều nhân chia không điển hình

 UTBM không biệt hóa gồm có <5% cấu trúc tuyến, hoặc mất sự biệt hóa vềcấu trúc và chức năng, gồm các đám dầy đặc tế bào u hoặc thể u dính nhau.Nếu phần lớn khối u không biệt hóa nhưng có ổ biệt hóa ống, nhú hoặc nhầythì gọi là UTBMT kém biệt hóa

Đặc điểm vi thể UTBM tuyến [7]:

 UTBM tuyến ống nhỏ: gồm có các ống đơn thuần hoặc chia nhánh, đôi khi

có cấu trúc nang nhỏ giống như các tuyến hang vị Các tuyến có thể giãnthành nang và chứa chất nhầy hoặc viêm hoại tử Các tế bào u hình trụ, khốihoặc dẹt và chứa khối lượng chất nhầy nội bào khác nhau

 UTBM tuyến nhú: gồm các cấu trúc biểu mô dạng ngón tay với lõi xơ, cácnhú này có thể mảnh và phủ bởi một lớp tế bào biểu mô phủ Các tế bào uhình trụ hoặc khối, nhân ở cực đáy và thường tiết nhầy thành những giọtnhỏ Một số u cho thấy biệt hóa ống nhưng được xếp loại vào thể mô họcchiếm ưu thế

 UTBM tuyến nhầy: khối u này tiết ra chất nhầy nội và ngoại phong phú(>50% khối u) Các tuyến thường giãn thành nang và có thể phá vỡ tràn vào

tổ chức kẽ tạo thành bể chất nhầy, ở đó các tuyến bị phá vỡ như bơi trong đó

Loại biệt hóa rõ: đặc trưng bởi các tuyến bao phủ bởi các tế bào biểu mô chấtnhầy hình trụ cùng với chất nhầy khoảng kẽ Loại kém biệt hóa gồm cácchuỗi hoặc cụm không điều, các tế bào bao quanh bởi chất nhầy Một vàikhối u gồm hỗn hợp 2 thể trên Đôi khi gặp các tế bào hình nhẫn, nếu sốlượng tế bào nhẫn chiếm >50% thì xếp thành UTBM tế bào nhẫn, ngược lạixếp UTBM tuyến nhầy.

1.2.3 Phân loại Giai đoạn bệnh của UTDD

Phân loại TNM trong UTDD của Hiệp Hội Quốc Tế Chống Ung Thư (UICC)

Hệ thống phân loại giai đoạn bệnh UTDD được công nhận và sử dụng rộngrãi trên toàn thế giới hiện nay là hệ thống TNM của AJCC/UICC là bản được công

bố lần thứ 7 (7th edition, 2009) năm 2009, có hiệu lực từ 2010 (Bảng 1.3, Bảng 1.4,Bảng 1.5) [17], [31]

Bảng 1.3: Định nghĩa các mức độ xâm lấn của u (T categories), UTDD

Không có bằng chứng của u nguyên phát

Carcinoma tại chỗ: u ở lớp biểu mô, không xâm lấn vào lớp cơ niêm

U xâm lấn tới lớp cơ niêm (muscularis mucosae) hoặc lớp dưới niêm mạc

U xâm lấn tới lớp cơ niêm (lamina propia/muscularis mucosae)

U xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc (submucosae)

U xâm lấn tới lớp cơ (muscularis propia)

U xâm lấn tới lớp mô đệm dưới thanh mạc nhưng chưa tới phúc mạng tạnghoặc các cấu trúc lân cận U T3 còn bao gồm cả những u đã phát triển tớidây chằng vị-tràng (ligament gastrocolic) hoặc gan-dạ dày (gastrohepatic),hoặc tới mạc nối lớn, mạc nối nhỏ nhưng chưa phá thủng lớp thanh mạcbao phủ các tạng này

U xâm lấn ra thanh mạc (phúc mạc tạng) hoặc các cấu trúc liền kề

U xâm lấn tới lớp thanh mạc (phúc mạc tạng)

U xâm lấn các tạng lân cận như lách, đại tràng ngang, gan, cơ hoành, tụytạng, thành bụng, tuyến thượng thận, thận, ruột non và sau phúc mạc

Bảng 1.4: Phân loại mức độ xâm lấn hạch, UTDD

Di căn hạch vùng từ 1 – 2 hạch

Di căn hạch vùng từ 3 – 6 hạch

Di căn hạch vùng ≥ 7 hạchN3a : Di căn hạch vùng từ 7 – 15 hạchN3b : Di căn hạch vùng ≥ 16 hạch

Bảng 1.5: Phân loại giai đoạn bệnh UTDD theo TNM (AJCC/UICC (7 th edit))

T bất kỳ

N0N0N0N1N0N1N2N0N1N2N3N1N2N3N3N0 hoặc N1N2

N3N2 hoặc N3N3

N bất kỳ

M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M1Những điểm thay đổi trong hệ thống phân loại UTDD ở phiên bản 7th 2009gồm những điểm chính sau đây:

 Các u xuất phát ở đoạn nối TQ-DD hoặc ở vị trí ≤ 5cm tính từ đường nốiTQ-DD và có lan lên đường nối này sẽ được phân loại theo hệ thống TNM dùng chothực quản Hệ thống phân loại giai đoạn UTDD sửa đổi lần này áp dụng cho các uxuất phát ở phần trên (phần gần - proximal) của dạ dày trong phạm vi 5cm so vớiđường nối TQ-DD nhưng không lan lên đường nối này

 Các mức độ xâm lấn của u (T categories) đã được hài hòa với mức độ củathực quản, ruột non và ruột già (đại tràng), với T2 được định nghĩa là u xâm lấn tớilớp cơ, và T3 khi u xâm lấn tới mô liên kết dưới thanh mạc, còn T4 là khi u xâm lấntới thanh mạc (phúc mạc tạng) hoặc tới các cấu trúc liền kề (Hình 1.3)

Hình 1.3: Các mức độ xâm lấn của u

T1 được chia thành T1a (xâm lấn lớp cơ niêm) và T1b (xâm lấn tới lớp dướiniêm mạc) nhằm làm dễ dàng cho việc thu thập thông tin Vì ở UTDD, không giốngnhư ung thư đại trực tràng, có thể xảy ra hiện tượng có hạch bị di căn khi u còn nằm

ở lớp cơ niêm (hiện tượng nhảy cóc), vì thế u ở vị trí này (lớp cơ niêm) được xếploại là T1a thay vì Tis (ung thư tại chỗ) Sự khác biệt này được cắt nghĩa bởi đặctính sinh học của u: Trong UTDD các bạch mạch nằm ở niêm mạc là rất phong phú,trong khi ở ung thư đại trực tràng các bạch mạch có ít hơn và chủ yếu nằm ở phầnđáy (nền) của niêm mạc

Về xếp loại di căn hạch (N categories): Có sự thay đổi, với N1=1 hoặc 2 hạch

bị di căn, N2=3-6 hạch và N3=7 hạch hoặc nhiều hơn bị di căn (bảng 1.4)

 Nếu xét nghiệm dịch khoang bụng dương tính (có tế bào ung thư) thì đượcxếp loại như đã di căn xa (M1)

Phân loại giai đoạn bệnh cũng đã có thay đổi (bảng 1.5)

Tóm lại, để có ích lợi và ý nghĩa về mặt thực tế lâm sàng, một hệ thống phânloại giai đoạn bệnh UTDD phải thỏa mãn các các đòi hỏi của các nhóm sử dụngkhác nhau và phải phù hợp với cách phân loại của cả UTDD đoạn gần (proximal) vàđoạn xa (distal) Việc cung cấp các qui định rõ ràng đối với phân loại các UTDDđoạn gần đã loại bỏ được sự khác biệt trong việc xếp loại giai đoạn bệnh đối với các

u ở vùng nối TQ-DD nếu chỉ dựa vào vị trí giải phẫu như trước đây Việc ứng dụng

vào thực tế các qui định phân loại giai đoạn mới này cũng sẽ cải thiện được côngviệc thu thập dữ liệu và nó cũng sẽ là cơ sở cho việc hoàn thiện hơn nữa hệ thốngphân loại TNM ở các vị trí này.

Tiến triển tự nhiên của ung thư dạ dày

Từ tổn thương ban đầu tại khối u ở dạ dày, các tế bào UT phát triển, lan tràntheo hai hướng:

- U phát triển tại chỗ, xâm lấn các lớp của thành dạ dày, tới thanh mạc sau đólan ra các tổ chức xung quanh liền kề với dạ dày Giai đoạn muộn xâm lấn vào mạcnối, cuống gan, mạc treo đại tràng - đại tràng ngang, cuống lách, tụy hoặc cơ hoành

- Tế bào UT gieo rắc đi xa theo đường bạch huyết, đường máu và khoang tựnhiên gây các tổn thương di căn:

+ Tế bào UT lan tràn theo đường bạch huyết gây di căn hệ thống hạch bạch

huyết xung quanh dạ dày Đôi khi có hiện tượng di căn nhảy cóc biểu hiện di căn hạchchặng 2, 3 ngay mà chưa có sự di căn ở chặng 1 Theo nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn(2001): có 5-7% hạch di căn nhảy cóc không theo thứ tự các chặng trên [6]

+ Gieo rắc đi xa theo đường máu đến các cơ quan trong cơ thể như gan, phổi,màng bụng gây các tổn thương thứ phát

+ Tế bào UT tự rơi vào trong ổ bụng hoặc theo vết mổ đi vào gây di căn lantràn phúc mạc Rơi xuống buồng trứng, di căn tạo thành u Krukenberg [32] Rơixuống túi cùng Douglas, di căn tại túi cùng Theo nhiều nghiên cứu thì UTDD xâmlấn thanh mạc có tỷ lệ lớn xuất hiện tế bào UT gieo rắc vào ổ bụng [12]

1.3 Chẩn đoán và điều trị UTDD

1.3.1 Dịch tễ UTDD

UTDD là một trong số những bệnh UT phổ biến Trên thế giới, mỗi năm ướctính có 989000 ca mới mắc (chiếm 7,8% trên tổng số các bệnh UT) và có 738000trường hợp tử vong Bệnh phân bố không đồng đều theo khu vực địa lý và thời gian.Các vùng có tỷ lệ mắc UTDD cao nhất bao gồm Nhật Bản, Nam Mỹ và Đông Âuvới tỷ lệ 30 -85/100000 dân Ngược lại, tỷ lệ mắc thấp các khu vực khác như Hoa

Kỳ, Israel và Kuwait có tỷ lệ mắc ở nữ giới chỉ ở mức 4 - 8/100000 Châu Âu và

Bắc Mỹ có tỷ lệ mắc trung bình, còn tỷ lệ mắc thấp nhất là ở Châu Phi Hơn 70%bệnh UTDD xảy ra ở các nước đang phát triển Mức độ tử vong cũng tỷ lệ tươngquan ở các quốc gia có tỷ lệ mắc cao [1], [2], [3], [12].

Tại Việt Nam, theo số liệu của Cơ quan Nghiên cứu UT Quốc tế IARC(Globocan 2012), mỗi năm có khoảng 14200 BN mắc mới và có khoảng 12900người chết do căn bệnh này Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở cả hai giới là 16,3 /100000dân Tỷ lệ mắc cũng có sự khác biệt giữa các vùng miền trong nước [2], [5], [12].1.3.2 Chẩn đoán UTDD

1.3.2.1 Triệu chứng lâm sàng [7]

Cơ năng:

Triệu chứng lâm sàng của UTDD nghèo nàn, không đặc hiệu Khi các triệuchứng rõ ràng thì bệnh ở giai đoạn muộn Đau thượng vị là triệu chứng hay gặpnhất, đau không điển hình, không có chu kỳ Khó nuốt, nôn xuất hiện sớm gặp trongkhối u ở tâm vị [7], [12], [33], [34]

Các triệu chứng của UTDD được các tác giả chia làm 2 nhóm [12]:

 Nhóm các triệu chứng sớm và không đặc hiệu: đau bụng, chán ăn, ăn khôngtiêu, gầy sút, da xanh, mệt mỏi

 Nhóm các triệu chứng rõ rệt: đau bụng, khối u bụng, thể trạng suy kiệt, di cănhạch thượng đòn trái, khối u buồng trứng, di căn gan, phổi hoặc các biếnchứng như thủng dạ dày, xuất huyết tiêu hóa

có thể nôn nhiều, suy kiệt, khám biểu hiện bụng lõm lòng thuyền

Toàn thân

 Giai đoạn sớm: thường không biểu hiện rõ ràng

- Thiếu máu: thường thiếu máu nhược sắc

- Biểu hiện suy nhược, mệt mỏi, gầy sút cân không rõ nguyên nhân.

 Giai đoạn muộn:

- Biểu hiện thiếu máu rõ: da xanh, niêm mạc nhợt

- Gầy sút cân liên tục

Sự phát triển của kỹ thuật này trong những năm gần đây đã góp phần đáng kể vàoviệc chẩn đoán và điều trị UTDD, làm tăng tỉ lệ sống 5 năm sau mổ [9]

+ Chụp CLVT, CHT: Giúp phát hiện khối u nhỏ cũng như xác định khá chínhxác mức độ xâm lấn của khối u, sự di căn hạch quanh dạ dày, lan tràn ổ bụng, xâmlấn và di căn tạng Xác định sự xâm lấn của khối u ở giai đoạn tiến triển thường rõràng và tỷ lệ chính xác cao hơn Đối với sự di căn hạch thường có độ chính xác đạt73%-84% trong khi đánh giá di căn tạng cao hơn [36], [37], [38], [39]

+ Ghi hình cắt lớp bằng PETCT: PET/CT (Positron Emission Tomography CT) là sự kết hợp chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) sử dụng 18 - fluorodeoxyglucose(FDG) với CT Kỹ thuật này giúp xác định chính xác vị trí giải phẫu và các tổnthương chức năng PET-CT giúp đánh giá tình trạng u, hạch và sự di căn xa Nhưngnhiều trường hợp PET-CT không đánh giá chính xác cả những khối u lớn có đườngkính vài cm nếu các tế bào khối u hoạt động trao đổi chất thấp Hơn nữa, típ lan tỏaUTDD (UTBM tế bào nhẫn) thường không tăng hấp thu FDG Lợi ích chính củaPET là phát hiện di căn xa nhạy hơn CT [38]

-+ Siêu âm thường và Siêu âm nội soi (SANS): Nhằm phát hiện tình trạng dicăn hạch, gan, dịch ổ bụng, khối u dạ dày Tuy nhiên, độ chính xác của siêu âm phụthuộc rất nhiều yếu tố Hiện nay kỹ thuật SANS kết hợp giữa nội soi tiêu hóa với

siêu âm cho phép quan sát hình ảnh các lớp của ống tiêu hóa Giúp xác định chínhxác mức độ xâm lấn của u nguyên phát qua các lớp của thành dạ dày và tổ chứcxung quanh hơn so với các kỹ thuật khác, nhất là với khối u ở giai đoạn sớm Đốivới đánh giá sự di căn hạch lân cận thì có phần hạn chế [17].

+ Vai trò của chất chỉ điểm khối u (Tumor Marker): các chất chỉ điểm khối uđối với UTDD như: CA50, CA19- 9, CA12- 4, CEA, CA72- 4… đã được các tácgiả trong và ngoài nước nghiên cứu và cho kết luận: nói chung, xác định nồng độchất chỉ điểm khối u đối với UTDD không có ý nghĩa thực hành trong lâm sàng [6],[34] Các chất chỉ điểm ung thư chủ yếu có giá trị theo dõi sau điều trị [7], [17] + Xét nghiệm protein HER2 trong UTDD: Her2 là thành viên trong gia đìnhthụ thể tăng trưởng biểu mô, có biểu hiện và ý nghĩa trong nhiều loại ung thư, trong

đó có UTDD Sự khuếch đại gen HER2 là tiêu chuẩn vàng cho việc điều trị nhắmtrúng đích phân tử bằng thuốc kháng Her2, Trastuzumab (Herceptin) Phan ĐặngAnh Thư gặp tỉ lệ Her2 dương tính là 16,5% trong đó dương tính 3+ (5,8%), dươngtính 2+ (10,7%) [40]

+ Chụp dạ dày có thuốc cản quang hàng loạt: Là phương pháp kinh điển chẩnđoán UTDD Tổn thương UTDD sẽ tồn tại thường xuyên trên các phim chụp hàngloạt Ngày nay với sự tiến bộ của nội soi đã dần thay thế chụp phim dạ dày Hiện ít

sử dụng do sự phát triển của nội soi da dày ống mềm

1.3.2 Điều trị ung thư dạ dày

1.3.2.1 Điều trị phẫu thuật UTDD

Nguyên tắc của điều trị phẫu thuật UTDD theo hướng dẫn của Hiệp Hội UngThư dạ dày Nhật Bản năm 2010 [13], [41] có hai phẫu thuật chính gồm: phẫu thuậttriệt căn và không triệt căn hay phẫu thuật tạm thời

 Phẫu thuật triệt căn

 Cắt dạ dày tiêu chuẩn: cắt dạ dày tiêu chuẩn là phương pháp điều trị ngoạikhoa chính thức trong điều trị UTDD được thực hiện với mực đích điều trịtriệt căn, bao gồm cắt ít nhất 2/3 dạ dày và nạo hạch D2

 Cắt dạ dày không tiêu chuẩn: Cắt dạ dày không tiêu chuẩn bao gồm cắt dạdày và hoặc nạo hạch tùy theo đặc tính của khối u gồm:

 Phẫu thuật cải biên: mức độ cắt dạ dày cũng như nạo hạch thấp hơn cắt

dạ dày tiêu chuẩn

 Phẫu thuật mở rộng gồm: Cắt dạ dày kết hợp cắt bỏ các tạng khác bịung thư xâm lấn hay di căn, và hoặc Cắt dạ dày kèm theo nạo hạch hơnmức D2

 Phẫu thuật không triệt căn hay phẫu thuật tạm thời

 Phẫu thuật tạm thời

Phẫu thuật tạm thời dùng để điều trị biến chứng của UTDD như chảy máu,thủng hoặc hẹp môn vị, và ung thư ở giai đoạn tiến xa mà không thể cắt bỏ được

Phẫu thuật tạm thời bao gồm nối vị tràng và hoặc mở thông hỗng tràng nuôi

ăn Nối vị tràng hoặc mở thông hỗng tràng nuôi ăn khi ung thư gây hẹp môn vị, mởthông dạ dày hoặc mở thông hỗng tràng nuôi ăn khi ung thư gây hẹp tâm vị

 Phẫu thuật giảm thiểu tế bào ung thư

Phẫu thuật giảm thiểu hay cắt dạ dày làm sạch đối với ung thư di căn nhưngkhông thể phẫu thuật triệt căn được nhằm kéo dài thời gian sống thêm, làm chậmcác triệu chứng và giúp làm giảm thiểu tế bào ung thư

1.3.2.2 Các yếu tố tiền lượng trong điều trị phẫu thuật UTDD [6], [42]

Năm 1992 UICC đã đưa ra 3 loại phẫu thuật trong UTDD như sau:

- Phẫu thuật RO: (No residual tumor) là loại phẫu thuật lấy bỏ triệt để ung thư

cả về đại thể và vi thể

- Phẫu thuật R1: (Microscopie residual tumor) là loại phẫu thuật lấy bỏ triệt để

về đại thể nhưng vi thể còn tổ chức ung thư, đặc biệt khi diện cắt tá tràng và thựcquản bị xâm lấn

- Phẫu thuật R2: (Macroscopic residual tumor) là loại phẫu thuật cắt bỏ còn tổchức ung thư về đại thể

Nhóm nghiên cứu của các tác giả Đức trên 1654 UTDD được cắt bỏ cho biết:trong loại phẫu thuật R0, yếu tố tiên lượng quan trọng nhất là sự tồn tại của di cănhạch Tỷ lệ sống 5 năm từ 60 đến 80% khi không có hạch di căn và chỉ còn 20 đến

30% khi có di căn hạch Yếu tố thứ hai là tỷ lệ phần trăm hạch bị xâm lấn so với sốlượng hạch được thăm khám, số lượng hạch xâm lấn trên 20% lượng hạch thămkhám là yếu tố tiên lượng xấu [6] Điều này phần nào nói lên tầm quan trọng củanạo vét hạch trong điều trị phẫu thuật UTDD.

Nguyễn Xuân Kiên (2006) nghiên cứu GPB và di căn trên 144 BN UTBM dạdày được cắt dạ dày triệt để, nạo vét hạch D2 đã kết luận: có mối liên hệ giữa giảiphẫu bệnh và di căn hạch, độ xâm lấn càng sâu thì phạm vi di căn hạch càng rộng,

số lượng hạch di căn càng nhiều Di căn hạch là một yếu tố tiên lượng quan trọngcủa UTDD Thời gian sống thêm giảm đi khi số lượng hạch di căn nhiều hơn, phạm

Khi phẫu thuật cắt dạ dày cho những ung thư vùng hang môn vị đa số các tácgiả cho rằng phải nạo vét hạch D2 Loại phẫu thuật này nhìn chung không làm tăng

tỷ lệ chết cũng như biến chứng phẫu thuật

 Cắt đoạn dạ dày bán phần cực trên (phẫu thuật Sweet)

Phía trên cắt tới thực quản (thực quản đoạn bụng hay phần thấp của đoạn trungthất) Giới hạn dưới ở thân dạ dày, cách bờ dưới u chừng 5-8cm và được chỉ địnhcho các ung thư vùng tâm vị Phẫu thuật nội soi cắt cực trên dạ dày trong ung thư dạdày sử dụng máy nối đã triển khai và có thành công mới [44]

* Chỉ định cắt toàn bộ dạ dày

 Cắt toàn bộ dạ dày:

Lấy đi toàn bộ dạ dày, bao gồm cả môn vị và tâm vị Người ta chia cắt dạ dàytoàn bộ theo hai cách: cắt dạ dày toàn bộ theo nguyên tắc nghĩa là khi tổn thươngung thư ở bất kỳ phần nào của dạ dày và cắt toàn bộ dạ dày theo yêu cầu, là khi ungthư nằm ở vị trí tâm vị, tâm - phình vị hay ở vùng thân vị, hoặc UT hang môn vịnhưng đã ăn lên quá cao gần tâm vị

Sau khi cắt bỏ toàn bộ dạ dày, phải lập lưu thông tiêu hoá bằng miệng nối thựcquản hỗng tràng được rất nhiều tác giả mô tả với các phương pháp khác nhau, haylàm miệng nối quai Y tận bên Có thể nối bằng tay hay bằng máy cơ học Để tránhtrào ngược và tiết kiệm chiều dài cho hấp thụ dinh dưỡng, miệng nối nên đặt cáchchân quai chữ Y khoảng 45-60cm [45]

 Chỉ định cắt dạ dày rộng rãi.

Khi UTDD đã có di căn vào các tạng lân cận như gan, lách, đại tràng, tụy…cóthể thực hiện cắt toàn bộ dạ dày mở rộng cùng với cắt một hay vài ba tạng bị xâmlấn cùng một lúc, cắt thành một khối, nhưng phải cắt ít nhất 2 tạng trở lên cùng với

dạ dày thì mới gọi là cắt toàn bộ dạ dày mở rộng [7], [21], [46]

+ Cắt dạ dày toàn bộ kèm theo cắt lách trong UTDD

- Một điều đáng chú ý là tỷ lệ xâm lấn hạch rốn lách và động mạch lách thayđổi tuỳ theo tác giả Tỷ lệ này cũng thay đổi tuỳ theo vị trí u (thân dạ dày, tâm phình

vị, hay toàn bộ dạ dày), tùy theo u ra thành mạc hay chưa lan ra thành mạc [6], [47]

- Vai trò của cắt lách trong UTDD được đánh giá rất khác nhau qua các nghiêncứu [48], [49] Cắt lách được chỉ định trong những trường hợp ung thư vùng tâmphình vị đã lan ra thành mạc và khi có bằng chứng hạch rốn lách di căn ung thư.Các trường hợp khác không nên cắt lách

+ Cắt dạ dày toàn bộ kèm theo Cắt tụy trong UTDD.

Cắt tụy chỉ kết hợp với cắt dạ dày toàn bộ trong trường hợp ung thư phát triển

từ dạ dày ra phía sau và xâm lấn vào tụy

1.3.2.4 Phẫu thuật tạm thời

Khi cuộc mổ không thể giải quyết được triệt căn các tổn thương UT như u đãxâm lấn đến nhiều tạng, không thể cắt bỏ hết, hoặc UT đã có biểu hiện di căn tớigan, mạc treo đại tràng, ruột non, phúc mạc Phẫu thuật tạm thời nhằm thiết lập lạilưu thông đường tiêu hóa đã bị khối u làm tắc nghẽn là chủ yếu

- Nối vị tràng.

- Cắt dạ dày mang tính tạm thời

- Mở thông hỗng tràng nuôi dưỡng

1.3.2.5 Phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư dạ dày

Kỹ thuật cắt dạ dày bằng phẫu thuật nội soi (PTNS) [9], [17]

 Cắt hình chêm phần dạ dày có tổn thương (LWR=Laparoscopic Wedge Resection)

 Cắt niêm mạc tổn thương từ trong lòng dạ dày:

 Cắt dạ dày bán phần hoặc toàn bộ bằng PTNS:

 PTNS hoàn toàn (Totally laparoscopic gastrectomy): Tất cả các thao tác

từ nạo vét hạch, cắt đóng mỏm tá tràng, cắt dạ dày đến khâu nối lập lại sựlưu thông dạ dày - ruột đều được thực hiện hoàn toàn bằng các dụng cụnội soi

 PTNS hỗ trợ (LADG=Laparoscopic assisted distal gastectomy): Ở đây nộisoi chỉ hỗ trợ một vài tăng thì của cuộc phẫu thuật như cắt, giải phóng mạcnối lớn khỏi đại tràng ngang, nạo vét hạch hoặc cắt, đóng mỏm tá tràng Vẫnphải mở bụng một lỗ nhỏ để kéo dạ dày ra ngoài, thực hiện việc cắt, nối dạdày ruột như với mổ mở truyền thống

Thời gian gần đây phẫu thuật ung thư dạ dày bằng Robot đã triển khai và thuđược những thành tựu nhất định [50], [51], [52]

1.3.3 Điều trị UTDD bằng hóa chất [12]

Bệnh UTDD ở giai đoạn tiến triển tại chỗ, chưa di căn hạch có tới 50% số bệnhnhân có nguy cơ tử vong trong vòng 5 năm Khi có di căn hạch tiên lượng càng xấu.Các nghiên cứu điều trị hóa chất bổ trợ đã được tiến hành từ những năm 60 của thế

kỷ 20 Lúc đầu 5-FU là tác nhân được sử dụng chủ yếu Sau đó các phác đồ đa hóa trịliệu dần được đưa vào áp dụng rộng rãi, làm tăng tỷ lệ đáp ứng và thời gian sốngthêm Đã có nhiều phác đồ sử dụng phối hợp các tác nhân như: mitomycin, etoposide,cisplatin, methotrexate, epirubicin Gần đây là các tác nhân hóa trị mới được sử dụngtrong các phác đồ phối hợp như các taxane, irinotecan, oxaliplatin, UFT, S-1 được sửdụng rộng rãi và mang lại những kết quả đáng khích lệ

1.3.4 Điều trị UTDD bằng xạ trị [12]

Xạ trị lúc đầu ít có vai trò trong điều trị UT đường tiêu hóa cũng như UTDD.Tuy nhiên, nhờ những tiến bộ về xạ trị trong điều trị UT nên xạ trị được sử dụngnhiều hơn trong điều trị UTDD Lúc đầu thường là xạ đơn thuần, sau chủ yếu đượcphối hợp với hóa chất giúp tăng tỷ lệ đáp ứng Từ những nghiên cứu phối hợp 5-FU

và xạ trị cho những trường hợp UTDD tiến triển tại chỗ không phẫu thuật được chothấy cải thiện thời gian sống thêm Những nghiên cứu xạ trị về sau này thường phốihợp với 5-FU cho đáp ứng tốt hơn so với xạ trị đơn thuần

1.3.5 Điều trị UTDD bằng miễn dịch [12]

Trong những năm gần đây, nhờ tiến bộ của công nghệ sinh học, liệu pháp “nhắmtrúng đích” trong điều trị bệnh UT ngày càng được sử dụng rộng rãi Đó là sử dụng cácsản phẩm sinh học tác động có tính chọn lọc lên các tế bào, dòng tế bào UT nhất địnhhoặc làm thay đổi tương tác qua lại của cơ thể vật chủ đối với tế bào UT, gây nên tácdụng chống u Thuốc điều trị đích có thể sử dụng đơn thuần hoặc phối hợp với hoáchất, xạ trị Hiện nay có nhiều nghiên cứu điều trị đích trong UTDD tiến triển

Trastuzumab (Herceptin) là một kháng thể đơn dòng tái tổ hợp ADN gắn chọnlọc có nguồn gốc từ người, tác động chọn lọc lên ngoại bào thụ thể 2 của yếu tốphát triển biểu mô người (HER2) Ức chế sự tăng sinh các tế bào khối u người cóbiểu hiện quá mức HER2

1.4 Kết quả sớm điều trị phẫu thuật UTDD

Kết quả sớm của phẫu thuật bao gồm các tai biến và tử vong trong mổ, các biếnchứng và tử vong hậu phẫu [7], [17], [34]

Tử vong hậu phẫu được cho là các bệnh nhân nặng xin về, hấp hối hoặc tửvong trong vòng 30 ngày đầu sau mổ [7], [17], [34]

Các biến chứng sau mổ cắt dạ dày được ghi nhận như viêm phúc mạc, rò miệngnối, rò mỏm tá, chảy máu sau mổ, chảy máu miệng nối, viêm tụy cấp và rò tụy, áp xedưới hoành, nhiễm trùng vết mổ, bục vết mổ… các biến chứng nội khoa có thể xuất

hiện trong quá trình hậu phẫu như viêm phổi, nhồi máu cơ tim, nhiễm khuẩn tiếtniệu… [7], [17], [34]

Tai biến và biến chứng trong và sau mổ có những biến chứng thường gặp:

Rò miệng nối dạ dày - ruột sau phẫu thuật cắt cực xa dạ dày cũng không phảihiếm gặp Với bệnh nhân cắt toàn bộ dạ dày, phục hồi lưu thông tiêu hóa của miệngnối thực quản - hỗng tràng có nhiều cách khác nhau: miệng nối kiểu Omega có thêmmiệng nối Brawnn, ít bị rò nhất nhưng tỷ lệ viêm thực quản trào ngược nặng nề;miệng nối thực quản - hỗng tràng theo kiểu Roux en Y với quai chữ Y dài khoảng 25

cm có hoặc không tạo túi chứa kiểu Lygidakis… được nhiều tác giả chấp nhận [7]

Phạm Duy Hiển gặp tỷ lệ rò là 1,87% (3/160) [7] Nguyễn Văn Long và cộng sự,

không gặp hợp nào rò miệng nối thực quản – hỗng tràng theo kiểu nối Roux en Y[53] Phan Minh Ngọc nghiên cứu 231 BN cắt toàn bộ dạ dày do UTBM tỷ lệ ròmiệng nối là 1,3% (3/231) [21] Đinh Quang Tâm và cộng sự, nghiên cứu 58 BNphẫu thuật cắt dạ dày toàn bộ trong UTDD tỷ lệ rò 3,4% (2/58) [54]…

Rò mỏm tá tràng: rò mỏm tá tràng hay gặp trong cắt dạ dày do loét xơ chai

hành tá tràng Trong cắt bán phần dạ dày, cắt gần toàn bộ cực xa do ung thư dạ dày,

rò mỏm tá tràng ít gặp hơn rò miệng nối Tỷ lệ rò miệng nối dạ dày - ruột và ròmỏm tá tràng là 2:1 Cũng có một số trường hợp đóng mỏm tá tràng khó vì ung thưxâm lấn qua môn vị xuống tá tràng (khoảng 1-2%) Nếu tá tràng bị xâm lấn, phẫuthuật không thể lấy hết tổ chức ung thư hoặc không đủ rộng… Có nên cắt dạ dày vàkhối tá tụy không? Thông thường những trường hợp này ung thư xâm lâm từ thànhsau tá tràng vào đầu tụy Vì vậy nếu không có chỉ định cắt dạ dày mở rộng triệt đểthì không nên đẩy bệnh nhân vào tình thế nguy hiểm Có thể chỉ nên làm phẫu thuậttạm thời, làm giảm nhẹ triệu chứng Khi đóng mỏm tá tràng khó, có nhiều phươngpháp để khắc phục như kiểu đóng Nissen chẳng hạn, tốt nhất nên dẫn lưu mỏm tátràng chủ động, có thể dẫn lưu thành bên tá tràng, hoặc dẫn lưu trực tiếp Nhiều ýkiến cho rằng dẫn lưu mỏm tá tràng bên hợp lý hơn khi có dấu hiệu rò mỏm tá

(cũng như dấu hiệu rò miệng nối dạ dày - ruột: dấu hiệu thủng tạng rỗng) nên mổ lạicàng sớm càng tốt [7].

Viêm tụy cấp, rò tụy và áp xe dưới hoành: đây là biến chứng đặc thù của phẫuthuật cắt toàn bộ dạ dày khi nạo vét D2 kèm theo cắt lách - thân đuôi tụy Rò tụycùng với áp xe dưới hoành là 2 biến chứng được ghi nhận nhiều ở Nhật Bản khi cắt

dạ dày toàn bộ tại các trung tâm lớn Khi rò tụy dẫn đến tiêu hủy tổ chức nhất là cácmạch máu dẫn đến chày máu trong ổ bụng Các tỷ lệ rò tụy, áp xe dưới hoành vàviêm tụy cấp sau mổ được Sasa M và cộng sự (1990) công bố với tỷ lệ tương ứng là42,9%, 17,8% và 13,2% Ở Việt Nam nghiên cứu của Đỗ Đức Vân có tỷ lệ áp xedưới hoành trái chiếm 0,7%, viêm tụy cấp chiếm 0,1% [7] Phạm Duy Hiển nghiêncứu trên 143 bệnh nhân được cắt dạ dày toàn bộ có 01 bệnh nhân áp xe dưới hoànhchiếm 0,2%, 02 bệnh nhân bị viêm tụy cấp chiếm 0,43% [7] Đỗ Văn Tráng nghiêncứu 70 bệnh nhân PTNS cắt dạ dày vùng hang vị không gặp trường hợp nào áp xetồn dư sau mổ, viêm tụy cấp [8] Nguyễn Văn thưởng nghiên cứu PTNS 138 bệnhnhân UTBM dạ dày giai đoạn tiến triển có áp xe tồn dư sau mổ 1,4%, viêm tụy cấpsau mổ 1,4% [17]

- Chảy máu trong mổ có thể gặp nhiều nguyên nhân: khi phẫu tích hạch nhóm

10 có thể làm rách bao lách gây chảy máu, khi nạo vét hạch các cuống mạch nuôi dạdày phẫu tích sát gốc và lấy đi các tổ chức xung quanh, ở bệnh nhân béo phì nếuPTV không có kinh nghiệm dễ gây ra các tai biến chảy máu trong mổ Chảy máucòn do tụt mạch hoặc chảy máu rỉ rả ở diện phẫu tích vét hạch mà không cầm máu

cẩn thận [7].

- Chảy máu miệng nối dạ dày – ruột: vẫn có thể gặp do lúc cầm máu niêm mạckhông kỹ, thường kiểm soát được bằng biện pháp rữa dạ dày với nước muối sinh lý

ấm qua sonde dạ dày Vì vậy sau khi hoàn thành miệng nối PTV: đánh giá miệng nối

có thông không? phải xem sonde dạ dày đặt qua miệng nối xuống quai đi chưa? [7].

- Các biến chứng khác có thể gặp như tắc ruột sớm, viêm hẹp miệng nối,nhiễm trùng, bục vết mổ, viêm phổi

Viêm phổi sau mổ được các tác giả giải thích do 2 nguyên nhân chủ yếu: thứnhất do cuộc mổ kéo dài bệnh nhân phải thở máy lâu, nhiễm trùng từ khâu đặt nội khíquản đến khâu thở máy từ đường hô hấp trên đẩy vào đường hô hấp dưới, vết mổ dàilàm bệnh nhân đau sau mổ làm giảm phản xạ thở để chống đau gây ứ đọng, viêmphổi Thứ hai diện tích được phẫu thuật rộng do nạo vét hạch nên dịch thoát ra nhiềunên phải truyền nhiều dịch gây thoát dịch mao mạch dẫn tới viêm phổi ướt [21].Với bệnh nhân PTNS cắt UTDD có tai biến trong mổ như thủng đại tràng gócgan, rách nhu mô tụy, rách bao lách, rách bao gan, rách mạc treo đại tràng Đỗ vănTráng (2012) nghiên cứu 70 bệnh nhân PTNS nạo vét hạch điều trị UTDD vùnghang vị có: thủng đại tràng góc gan 1,4%, rách nhu mô tụy 1,4%, rách bao lách1,4%, chảy máu mặt dưới gan 1,4%, rách mạc treo đại tràng ngang 2,8% [8].Nguyễn Văn thưởng nghiên cứu 138 bệnh nhân UTBM dạ dày giai đoạn tiến triển

có gặp 16 BN (11,6%) có tai biến trong mổ bao gồm: 01 BN (0,7%) rách thanh cơđại tràng, 03 BN (2,2%) rách mạc treo đại tràng, 02 BN (1,4%) tổn thương mạchmáu đại tràng giữa, 04 BN rách bao lách và bao gan; 06 BN chảy máu trong lúc

phẫu tích, kẹp và cắt các mạch máu vành vị, vị mạc nối [17] Nguyễn Phúc Kiên

nghiên cứu 135 bệnh nhân UTDD giai đoạn sớm phẫu thuật dễ dàng, ít nguy cơ taibiến và biến chứng trong và sau mổ, không có ca nào tử vong sau mổ [9]

Các biến chứng phẫu được xếp theo bảng phân loại biến chứng sau phẫu thuậtcủa Clavien - Dindo [19], [20], [55], [56], [57], [58], [59]

Nevo Y, Goldes và cộng sự (2018) dựa trên hệ thống phân loại Clavien –Dindo, Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ cho các biến chứng của cắt toàn bộ dạdày/cắt đoạn dạ dày trên 112 bệnh nhân UTDD: Độ tuổi trung bình là 64,8 ± 12,8năm; 53 bệnh nhân (47%) cắt đoạn dạ dày, 37 (34%) cắt dạ dày toàn bộ và 22(19%) cắt dạ dày mở rộng Tỷ lệ biến chứng nặng (≥ IIIa) là 14% và tỷ lệ tử vong là1,8% Nghiên cứu cũng đưa ra tuổi> 65 và giai đoạn cao (≥ IIIc) là những yếu tốnguy cơ chính gây biến chứng ở cấp độ III theo phân loại này [48]

Xiao H, Pan SG và cộng sự (2015) nghiên cứu 614 bệnh nhân UTDD được cắt

dạ dày triệt căn, 76 bệnh nhân có biến chứng (12,38%) Theo phân loại