Theo dõi trị liệu vancomycin trong điều trị staphylococcus aureus kháng methicillin (mrsa) tại bệnh viện nhân dân gia định

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH - TRẦN KIM NHƢ THEO DÕI TRỊ LIỆU VANCOMYCIN TRONG ĐIỀU TRỊ STAPHYLOCOCCUS AUREUS KHÁNG METHICILLIN (MRSA) TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC Thành Phố Hồ Chí Minh – Năm 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN KIM NHƢ THEO DÕI TRỊ LIỆU VANCOMYCIN TRONG ĐIỀU TRỊ STAPHYLOCOCCUS AUREUS KHÁNG METHICILLIN (MRSA) TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Ngành: Dƣợc lý Dƣợc lâm sàng Mã số: 8720205 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC Thầy hƣớng dẫn: PGS.TS TRẦN MẠNH HÙNG Thành Phố Hồ Chí Minh – 2019 LỜI CAM ĐOAN Tơi cam đoan cơng trình nghiên cứu Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chƣa đƣợc cơng bố cơng trình khác Trần Kim Nhƣ THEO DÕI TRỊ LIỆU VANCOMYCIN TRONG ĐIỀU TRỊ STAPHYLOCOCCUS AUREUS KHÁNG METHICILLIN (MRSA) TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Đặt vấn đề: Vancomycin đƣợc xem thuốc tảng điều trị cho nhiễm trùng nặng gây Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA), nhƣng từ đƣợc đƣa vào sử dụng, độc tính tai thận vancomycin vấn đề đƣợc quan tâm hàng đầu Bên cạnh đó, hiệu vancomycin giảm bệnh nhân có nồng độ ức chế tối thiểu ngƣỡng giới hạn cao vùng nhạy cảm Nghiên cứu nhằm theo dõi nồng độ vancomycin điều trị MRSA nhằm tối ƣu hóa q trình sử dụng vancomycin Phƣơng pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang, tiến cứu từ tháng 09/2018 đến tháng 07/2019 trƣờng hợp bệnh nhân có sử dụng vancomycin điều trị MRSA Nồng độ vancomycin đƣợc định lƣợng phƣơng pháp miễn dịch vi hạt hóa phát quang (CMIA) Bệnh nhân đƣợc hiệu chỉnh liều theo kết nồng độ vancomycin triệu chứng lâm sàng Kết quả: Tổng số có 35 trƣờng hợp tham gia nghiên cứu với độ tuổi trung bình 54,03 ± 17,15 (năm), tỷ lệ nam/nữ tƣơng đồng Tỉ lệ bệnh nhân (BN) có nồng độ vancomycin đƣợc đo lần nằm khoảng trị liệu chiếm 57,1% Bệnh nhân đƣợc can thiệp tăng liều chiếm 20,6% (7 bệnh nhân) BN điều chỉnh giảm liều Phân tích theo cá thể, kết hợp với giá trị MIC đo đƣợc can thiệp lâm sàng giúp cải thiện tình trạng lâm sàng bệnh nhân có 94,3% BN xuất viện tình trạng khỏi đỡ giảm Tác dụng không mong muốn chiếm tỉ lệ 2,9% Kết luận: Theo dõi nồng độ vancomycin trị liệu cơng cụ hữu ích giúp chọn lựa liều thích hợp bệnh nhân, nâng cao hiệu lâm sàng giảm thiểu độc tính điều trị Từ khóa: vancomycin, MRSA, theo dõi nồng độ THERAPEUTIC DRUG MONITORING OF VANCOMYCIN IN THE TREATMENT OF METHICILLIN RESISTANT STAPHYLOCOCCUS AUREUS (MRSA) AT NHAN DAN GIA DINH HOSPITAL Introduction: Vancomycin is considered to be one of the foundational drugs for severe infections caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), however since it was initiated for using, vancomycin-induced nephrotoxicity is a problem of top concern In addition, the effectiveness of vancomycin has been reduced for patients with minimum inhibitory concentrations at high limits in the sensitive area Our research aims to monitor vancomycin levels in the treatment of MRSA to optimize vancomycin use Materials and methods: We performed a cross-sectional, prospective study from September 2018 to June 2019 patients were treated by vancomycin in the treatment of MRSA Vancomycin concentrations were quantified by chemiluminescent microparticle immunoassay (CMIA) Patients were dose-adjusted according to the results of vancomycin concentration and clinical symptoms Results: There were 35 study participants with an average age of 54.03 ± 17.15 (years), the the male/female ratio was similar The proportion of patients with vancomycin concentrations measured for the first time in the treatment range accounted for 57.1% There were 20,6% (seven patients) increased dose adjustment and two patients adjusted dose reduction Individual analysis, combined with measured MIC values and clinical interventions, improved the patient's clinical condition and 94.3% of patients were discharged or recovered Adverse drug reaction accounted for 2.9% Conclusion: Therapeutic drug monitoring of vancomycin is a useful tool to help choose the appropriate dose in patients and is associated with increased clinical efficacy and reduced nephrotoxicity in patients Key words: Vancomycin, MRSA, Therapeutic drug monitoring MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iv DANH MỤC BẢNG v DANH MỤC HÌNH vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ vi ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 MRSA 1.1.1 Hình thái học .3 1.1.2 Các loại nhiễm trùng MRSA 1.1.3 Tình hình đề kháng kháng sinh MRSA 1.2 ĐẠI CƢƠNG VỀ VANCOMYCIN 1.2.1 Cấu trúc hóa học 1.2.2 Đặc điểm dƣợc động học 1.2.3 Đặc điểm dƣợc lực học .9 1.2.4 Ứng dụng số PK/PD vancomycin điều trị 12 1.3 CÁC KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG VANCOMYCIN 15 1.3.1 Chỉ định 15 1.3.2 Cách dùng 16 1.3.3 Liều dùng 17 1.4 CÁC NGHIÊN CỨU THEO DÕI NỒNG ĐỘ VANCOMYCIN TRONG MÁU 20 CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 23 2.1.1 Bệnh nhân 23 2.1.2 Vi khuẩn 23 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.2.1 Mô tả đặc điểm bệnh nhân đƣợc định vancomycin điều trị MRSA 23 i 2.2.2 Theo dõi nồng độ (TDM) vancomycin điều trị MRSA để tối ƣu hóa q trình sử dụng vancomycin 26 2.3 Phân tích xử lý số liệu 31 CHƢƠNG KẾT QUẢ 32 3.1 MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN ĐƢỢC CHỈ ĐỊNH VANCOMYCIN TRONG ĐIỀU TRỊ MRSA .32 3.1.1 Mơ tả đặc điểm nhóm dân số nghiên cứu .32 3.1.2 Khảo sát tính nhạy cảm vancomycin điều trị MRSA dựa vào nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) .37 3.2 THEO DÕI TRỊ LIỆU VANCOMYCIN VÀ TỐI ƢU HÓA SỬ DỤNG .37 3.2.1 Kháng sinh kinh nghiệm sử dụng trƣớc có kết KSĐ 37 3.2.2 Kháng sinh điều trị MRSA sau có kết kháng sinh đồ 39 3.2.3 Đặc điểm sử dụng vancomycin .40 3.2.4 Số ngày điều trị vancomycin 41 3.2.5 Kết đo nồng độ vancomycin máu 41 3.2.6 Nguy độc tính thận vancomycin trình điều trị .45 3.2.7 Tình trạng xuất viện 47 3.2.8 Đề xuất quy trình theo dõi nồng độ vancomycin máu 47 CHƢƠNG BÀN LUẬN .51 4.1 MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN ĐƢỢC CHỈ ĐỊNH VANCOMYCIN TRONG ĐIỀU TRỊ MRSA .51 4.1.1 Mô tả đặc điểm nhóm dân số nghiên cứu .51 4.1.2 Khảo sát tính nhạy cảm vancomycin điều trị MRSA dựa vào nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) .57 4.2 THEO DÕI TRỊ LIỆU VANCOMYCIN VÀ TỐI ƢU HÓA SỬ DỤNG .59 4.2.1 Kháng sinh kinh nghiệm sử dụng trƣớc có kết KSĐ 59 4.2.2 Kháng sinh điều trị MRSA sau có kết kháng sinh đồ 59 4.2.3 Đặc điểm sử dụng vancomycin .60 4.2.4 Số ngày điều trị vancomycin 61 ii 4.2.5 Kết đo nồng độ vancomycin máu 62 4.2.6 Nguy độc tính thận vancomycin trình điều trị .65 4.2.7 Tình trạng xuất viện 65 CHƢƠNG KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 67 5.1 KẾT LUẬN 67 5.1.1 Mô tả đặc điểm bệnh nhân đƣợc định vancomycin điều trị MRSA .67 5.1.2 Theo dõi trị liệu (TDM) vancomycin điều trị MRSA để tối ƣu hóa q trình sử dụng vancomycin 67 5.2 KIẾN NGHỊ .67 iii DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Chú giải tiếng Anh Từ viết tắt Chú giải tiếng Việt ADR Adverse drug reaction Tác dụng bất lợi thuốc ASHP American Society of HealthSystem Pharmacists Hội dƣợc sĩ Mỹ AUC24h Area under the curve 24h Diện tích dƣới đƣờng cong nồng độ - thời gian 24h Bệnh nhân BN Clcr Clearance creatinine Độ thải creatinin Cpeak Peak concentration Nồng độ đỉnh Ctrough Trough concentration Nồng độ đáy Đái tháo đƣờng ĐTĐ KS Khoa điều trị tích cực Hội bệnh nhiễm khuẩn Mỹ Kháng sinh KSĐ Kháng sinh đồ ICU IDSA Intensive Care Unit Infectious diseases society of America MIC Minimal Inhibitory concentration Nồng độ ức chế tối thiểu MRSA Methicillin resistant S aureus S aureus kháng methicillin NSAIDS Nonsteroidal anti-inflammatory drugs Thuốc kháng viêm không steroid PD Pharmacodynamic Dƣợc lực học PK Pharmacokinetic Dƣợc động học S.aureus Staphylococcus aureus Society of Infectious Diseases Pharmacists Tụ cầu vàng Hội dƣợc sĩ bệnh nhiễm khuẩn Mỹ Half – life Therapeutic Drug Monitoring Thời gian bán thải Giám sát thuốc điều trị SIDP T1/2 TDM Vi khuẩn VK VRE Vancomycin-Resistant Enterococci Enterococci kháng vancomycin iv DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Xác định liều nạp 18 Bảng 1.2 Xác định liều trì 18 Bảng 1.3 Một số nghiên cứu liên quan đến theo dõi nồng độ vancomycin điều trị 20 Bảng 2.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 24 Bảng 2.2 Các thuốc dùng kèm có khả tƣơng tác với vancomycin 24 Bảng 2.3 Kết MIC90 Vancomycin chủng MRSA 26 Bảng 2.4 Xác định liều nạp 29 Bảng 2.5 Xác định liều trì 30 Bảng 2.6 Tần suất theo dõi .31 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi giới tính bệnh nhân nghiên cứu .32 Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh kèm dân số nghiên cứu .33 Bảng 3.3 Đặc điểm liên quan đến nhiễm trùng dân số nghiên cứu nhập viện .34 Bảng 3.4 Độ thải creatinin bệnh nhân trƣớc điều trị với vancomycin 34 Bảng 3.5 Đặc điểm nhiễm trùng bệnh nhân nghiên cứu 35 Bảng 3.6 Phân tầng nguy nhiễm khuẩn dân số nghiên cứu .35 Bảng 3.7 Đặc điểm mẫu bệnh phẩm nuôi cấy vi khuẩn dân số nghiên cứu 36 Bảng 3.8 Kết kháng sinh đồ dân số nghiên cứu 36 Bảng 3.9 Phân bố MIC dân số nghiên cứu .37 Bảng 3.10 Kháng sinh kinh nghiệm sử dụng trƣớc có kết KSĐ 38 Bảng 3.11 Kháng sinh điều trị sau có kết KSĐ 39 Bảng 3.12 Phân bố bệnh nhân theo cách dùng vancomycin 40 Bảng 3.13 Số ngày điều trị vancomycin dân số nghiên cứu .41 Bảng 3.14 Nồng độ đáy vancomycin máu đo lần 42 Bảng 3.15 Hƣớng can thiệp sau có kết nồng độ đáy lần 44 Bảng 3.16 Can thiệp qua tăng liều vancomycin .44 Bảng 3.17 Can thiệp qua giảm liều vancomycin .45 Bảng 3.18 Tỉ lệ bệnh nhân đƣợc giám sát sát creatinin trình điều trị 45 Bảng 3.19 Thuốc phối hợp làm tăng nguy độc thận 46 v Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh CHƢƠNG KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 5.1 KẾT LUẬN 5.1.1 Mô tả đặc điểm bệnh nhân đƣợc định vancomycin điều trị MRSA - Dân số nghiên cứu đồng giới tính, tuổi dao động từ 17 – 81 tuổi, nhiễm trùng da mô mềm chiếm ƣu thế, đái tháo đƣờng tim mạch bệnh mắc kèm thƣờng gặp Vancomycin có tỷ lệ nhạy KSĐ 100% Tỷ lệ đề kháng quinolon cao 48,5% với ciprofloxacin, 33,3% với moxifloxacin Đặc biệt có xuất chủng MRSA kháng linezolid (3,3%) - MIC vancomycin ≤ µg/ml tất mẫu bệnh phẩm BN, chứng tỏ vancomycin hiệu lực sở điều trị 5.1.2 Theo dõi trị liệu (TDM) vancomycin điều trị MRSA để tối ƣu hóa q trình sử dụng vancomycin - Theo dõi trị liệu (TDM) vancomycin cho thấy 57,1% nằm khoảng mục tiêu, 5,7% khoảng trị liệu Phân tích theo cá thể, kết hợp với giá trị MIC đo đƣợc can thiệp lâm sàng giúp cải thiện tình trạng lâm sàng bệnh nhân có 94,3% BN xuất viện tình trạng khỏi đỡ giảm - Đề xuất đƣợc quy trình theo dõi nồng độ vancomycin máu định hƣớng can thiệp 5.2 KIẾN NGHỊ Qua trình thực đề tài cân nhắc ƣu điểm nhƣ hạn chế nghiên cứu, đƣa kiến nghị sau: Liều kháng sinh cần phù hợp theo khuyến cáo dựa độ thải creatinin Theo dõi chức thận thƣờng xuyên trình điều trị để tránh liều gây độc tính Trình bày quy trình đề xuất với khoa lâm sàng liên quan Hội Đồng Khoa Học bệnh viện để chỉnh sửa, áp dụng theo hƣớng dẫn Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 67 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN Mã số hồ sơ bệnh án Họ tên bệnh nhân:…………………………………………… I THÔNG TIN CHUNG VỀ BỆNH NHÂN Giới tính Nữ Tuổi (năm) Chiều cao (cm) …………… Nam ≥ 65 ………… < 65 ………… Ngày viện……… /……./… Cân nặng (kg) Ngày vào viện………./………/…… Thời gian nằm viện (ngày) Ngày bắt đầu dùng…./………/…… …………………… Ngày kết thúc……./……./……… Thời gian dùng vancomycin (ngày) …………………… Tiền sử dị ứng kháng sinh …………………… Khoa điều trị …………………… II TÌNH TRẠNG BỆNH LÝ CỦA BỆNH NHÂN Chẩn đoán bệnh khoa điều trị:…………………………………………… Chẩn đoán bệnh nhiễm khuẩn MRSA:………………………………………… Bệnh lý khác kèm theo: Bệnh tim mạch Bệnh thận tiết niệu Bệnh thần kinh Bệnh hô hấp Bệnh huyết học 10 Bệnh ung bƣớu Bệnh tiêu hóa Bệnh miễn dịch- dị ứng 11 Bệnh khác Bệnh nội tiết ĐTĐ bệnh chuyển hóa Diễn biến triệu chứng lâm sàng trình điều trị …………………………………………………………………………………… Theo dõi nhiệt độ trình điều trị Ngày Trƣớc Trong / / Sau / / Nhiệt độ (max) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn / / / / / Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Xét nghiệm cận lâm sàng (trƣớc, sau dùng vancomycin) a Xét nghiệm huyết học Trƣớc Ngày Gtbt / Trong / / / Sau / / Bạch cầu BCTT % BCTT b Xét nghiệm sinh Trƣớc Ngày Gtbt Trong / / / / Sau / / Creatinin Vss CRP Procalcitonin Albumin c Xét nghiệm vi khuẩn kháng sinh đồ Bệnh phẩm: Đờm, dịch hút, rửa phế quản, phổi Dịch não tủy Dịch khớp Máu Mủ ổ áp xe Khác :…….6 Chủng vi khuẩn phân lập đƣợc Nuôi cấy Bệnh phẩm Ngày lấy Ngày trả VK Trƣớc Trong Sau Kết kháng sinh đồ (ngày… /… /……) Vancomycin:……… MICvancomycin=………… Kháng sinh khác:…………………………………………………………………… Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh III ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC 1.Kháng sinh sử dụng trƣớc dùng vancomycin đợt điều trị bệnh viện Nhân Dân Gia Định (ghi rõ biệt dƣợc, hàm lƣợng-nồng độ, liều dùng, cách dùng, thời gian dùng) ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… 2.Đặc điểm sử dụng vancomycin Chế phẩm sử dụng………………………………………………………………… 2.1 Vị trí vancomycin phác Lựa chọn ban đầu Lựa chọn thay đồ điều trị Lý lựa chọn làm phác đồ thay thế: 1.Dựa vào kết XNo vi khuẩn, kháng sinh đồ hội chẩn Khác…………………………………… 2.2 Chế độ liều dùng 1g/l 2h 1g/24h 1g/48h 0,5g/12h 0,5g/24h 0,5g/48h Khác……………………………………… 2.3 Cách dùng NaCl 0,9% Glucose 5% - Dung dịch pha truyền……… ml …………………………………………… - Tốc độ truyền (giọt/phút …………………………………………… ml/phút)