Luận văn y học (HOÀN CHỈNH) nghiên cứu kết quả nong van hai lá bằng bóng inoue qua da ở bệnh nhân hẹp van 2 lá có rung nhĩ

1 Đặt vấn đề Bệnh hẹp van hai lá(HHL) bệnh van tim mắc phải, mà nguyên nhân chủ yếu thấp tim gây ra, bệnh gặp phổ biến nước phát triển [2], [11], [22] Tại Việt nam bệnh chiếm tỷ lệ cao điều kiện địa lý khí hậu nóng Èm điều kiện đời sống sinh hoạt nhân dân thấp Theo điều tra gần số địa phương ngoại thành Hà nội thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ mắc thấp tim lứa tuổi học đường đáng lo ngại [3], [4], [8] HHL thường gặp số bệnh van tim thấp Theo tổng kết viện Tim mạch Việt nam năm gần cho thấy số bệnh nhân HHL (đơn hay phối hợp) chiếm tỷ lệ 40% tổng số bệnh nhân nằm viện [38], [20] Đây bệnh nặng, không điều trị kịp thời dẫn đến biến chứng nguy hiểm: Rung nhĩ đưa đến huyết khối- tắc mạch não, mạch chi…, suy tim, phù phổi cấp, dẫn đến tử vong tàn phế, khơng ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng sống người bệnh ,đặc biệt HHL khít [71], [73] Việc điều trị nội khoa với HHL khít mang tính tạm thời để đối phó với biến chứng xảy [43], [41], [44], [45], [48], [64], [81], [54] Để điều trị triệt để phải tách rộng lỗ van hai bị hẹp Trước để mở rộng diện tích lỗ van hai người ta thường sử dụng phương pháp mổ tách van tim kín hở [38] Từ năm 1984 phương pháp nong van hai bóng qua da Inoue đời mở hướng việc điều trị cho bệnh nhân HHL Từ tới phương pháp áp dụng rộng rãi nhiều nước giới thực tế cho thấy phương pháp điều trị an toàn, cho hiệu cao[40], [57] Tại Việt nam phương pháp nong van hai bóng Inoue qua da lần áp dụng Viện Tim mạch Việt nam vào năm 1997 Cho tới phương pháp trở thành thường quy lựa chọn hàng đầu bác sỹ việc điều trị cho bệnh nhân HHL khít Trong thời gian từ tháng 5/1999 đến hết tháng 1/2004 có 2064 bệnh nhân nong van hai viện Tim mạch Việt nam, số bệnh nhân HHL có kèm rung nhĩ chiếm tới 40% [15] Một số nghiên cứu giới cho thấy bệnh nhân HHL có rung nhĩ kèm thường có kết nong van hai bệnh nhân HHL có nhịp xoang [35], [33], [47] Ở nước ta chúng tơi thấy chưa có nghiên cứu đầy đủ vấn để Vì chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu kết nong van hai bóng Inoue qua da bệnh nhân HHL có rung nhĩ”, với hai mục tiêu cụ thể sau đây: Đánh giá kết sớm ngắn hạn(6 tháng) nong van hai bóng Inoue qua da bệnh nhân HHL có rung nhĩ Tìm hiểu yếu tố ảnh hưởng đến kết nong van bệnh nhân HHL có rung nhĩ Chương Tổng quan tài liệu 1.1 Tình hình bệnh hẹp hai giới Việt nam 1.1.1 Tình hình bệnh hẹp hai giới Hẹp hai bệnh phát từ năm đầu kỷ 17 Vào kỷ 19 năm đầu kỷ 20 bệnh gặp phổ biến nước phát triển sau bệnh giảm dần điều kiện đời sống kinh tế xã hội vệ sinh nước phát triển ngày tốt hơn, người ta có điều kiện biết cách phịng ngừa [80] Hàng năm giới có khoảng 20 triệu trẻ em bị thấp tim, nửa triệu trẻ em bị tử vong, hàng chục triệu trẻ em bị tàn phế di chứng bệnh van tim thấp [22], [18].Theo báo cáo tổ chức y tế giới năm 2001, tần suất mắc thấp tim khơng phụ thuộc vào giới tính chủng tộc địa dư, phụ thuộc nhiều vào lứa tuổi, mùa, điều kiện mơi trường sống, mức sống, trình độ văn hố xã hội [80] Hiện bệnh cịn gặp phổ biến nước phát triển Một báo cáo thống kê năm 1971 cho thấy tỷ lệ mắc thấp tim lứa tuổi học đường nước phát triển chưa đầy 0,1% tỷ lệ Algierie (một nước phát triển) lên tới gần 15% [80] 1.1.2 Tình hình thấp tim bệnh hẹp hai Việt Nam Cho đến thấp tim bệnh van tim thấp vấn đề y tế quan trọng nước phát triển Việt nam với điều kiện kinh tế xã hội mức sống chưa cao, nên thấp tim tồn cách đáng lo ngại Theo điều tra dịch tễ học 1988- 1993 tỷ lệ mắc thấp tim di chứng van tim thấp trẻ em tuổi học đường 2- 4% Một nghiên cứu xã ngoại thành Hà nội cho thấy tỷ lệ thấp tim lứa tuổi học trò 3,94% tỷ lệ cấy nhầy họng có chứng liên cầu 16% [1], [4], [32] Tại khu vực phía nam tác giả Hồng Trọng kim cộng khảo sát 5324 học sinh từ 612 tuổi thấy tỷ lệ mắc thấp tim bệnh van tim thấp 2,23% [23] Theo tổng kết gần tác giả Phạm Gia Khải tổng số bệnh nhân nằm viện có tới 56,6% bệnh van tim thấp [20] Trong bệnh van tim thấp HHL thường gặp Theo tác giả Đặng Văn Chung 1976 HHL chiếm 40,3% số người mắc bệnh tim khoa tim mạch bệnh viện Bạch mai [2] Theo tác giả Trần Đỗ Trinh cộng 6420 bệnh nhân điều trị viện Tim mạch Việt nam từ 1984 – 1989 HHL đơn hay gặp chiếm 40%, HoHL: 28% [38] Như đề cập trên, thấp tim thường xảy lứa tuổi trẻ, tuổi học đường gây ảnh hưởng lớn đến nguồn lực lao động xã hội, đến tương lai đất nước ảnh hưỏng trực tiếp sống, sức khoẻ đe doạ tính mạng người bệnh Chính phải phịng ngừa tốt bệnh thấp tim 1.1.3 Tình hình diễn tiến hẹp hai tới rung nhĩ Theo nghiên cứu cho thấy thông thường cần Ýt năm từ đợt thấp khớp cấp đến bị hẹp hai nặng [42] Ở xứ nhiệt đới Việt nam thấp tim tiến triển nhanh Một nghiên cứu dựa huyết động học siêu âm tim 2D Doppler cho thấy, mức tiến triển hẹp hai hàng năm 0,09 đến 0,3cm2 Bệnh nhân hẹp hai nặng tiến triển nhanh [42] Theo Olessen lịch sử tự nhiên bệnh van tim Ýt bệnh nhân thoát khỏi rung nhĩ tỷ lệ rung nhĩ bệnh nhân van tim sấp xỉ 50% [68] Theo Michel DS qua theo dõi 271 bệnh nhân cho thấy rung nhĩ xuất 30 năm sau đợt thấp tim đầu tiên, 13 năm sau xất triệu chứng tim mạch [66], [68] Tại Việt nam tác giả Phạm Gia Khải cộng theo dõi 167 bệnh nhân bị bệnh van tim viện Tim mạch Việt nam tỷ lệ rung nhĩ 32% [17] Theo nghiên cứu Nguyễn Bằng Phong cho thấy 71,6% số bệnh nhân rung nhĩ vào viện với bệnh lý bệnh van tim [28] Tổn thương van hai đặc biệt HHL nguy rung nhĩ tăng lên 2,47 lần thời gian xuất rung nhĩ bệnh nhân tổn thương van hai sớm [35] Hẹp hai bệnh nặng, nhiều diễn biến bất ngờ nguy hiểm, có kèm rung nhĩ mức độ nặng nguy hiểm bệnh tăng lên nhiều lần rối loạn huyết động Theo Michel DS thời gian sống bệnh nhân sau xuất rung nhĩ trung bình năm [66], [68] Các bệnh nhân tuổi cao, thời gian mắc bệnh dài tăng nguy rung nhĩ dẫn đến thời gian sống bệnh nhân ngắn theo Chính bên cạnh việc phịng ngừa tốt bệnh thấp tim, việc phát bệnh sớm đặc biệt phát HHL có rung nhĩ sớm có biện pháp điều trị thích hợp cho bệnh nhân việc vô quan trọng 1.2 Vài nét bệnh hẹp hai Bệnh HHL tình trạng dính mép trước sau van hai gây tình trạng cản trở luồng máu từ nhĩ trái đổ thất trái thời kỳ tâm trương Bình thường lỗ van hai rộng từ 4- 6cm2 1.2.1 Nguyên nhân hẹp hai Hẹp hai đại đa số thấp tim Tuy nhiên có tới 50% số bệnh nhân hẹp hai khơng biết có tiền sử thấp tim trước [22], [18] Có tới > 40% trường hợp hẹp hai phối hợp với tổn thương nhiều van khác: tổn thương van động mạch chủ Một số nguyên nhân gặp khác: - Bệnh tim bẩm sinh: +Van hai hình dù bẩm sinh: có cột từ phát sinh dây chằng hai van dẫn đến hẹp hai + Có vịng thắt van - Bệnh hệ thống: Carcinoid, Lupus ban đỏ hệ thống,Viêm đa khớp, Mucopoly saccharidois, Viêm nội tâm mạc giai đoạn liền sẹo 1.2.2 Giải phẫu bình thường tổn thương giải phẫu van hai 1.2.2.1.Giải phẫu bình thường máy van hai Là chỉnh thể giải phẫu gồm vòng van, mép van, hai van, dây chằng hai nhú gắn kết với cách tinh tế Mép sau Vòng van Lá trước Mép trước Lá sau Vòng van Dây chằng Cét c¬ Cét c¬ Hình 1.1 Bộ máy van hai bình thường - Vịng van: Là nơi bám hai van, hình bầu dục, trục lớn dọc theo hai mép van gồm hai đoạn khác nhau: 1/3 phía trước nơi bám trước (hay lớn) 2/3 phía sau cịn lại nơi bám sau (hay bé) phần bền vững - Hai van: Đường kính vịng van 30mm Lá van mảnh, độ dày van từ 1-3mm + Lá trước: Là lớn, bờ tự (nơi bám vào bờ tự sau) gồ ghề nơi bám dây chằng, trước đàn hồi + Lá sau: (lá bé) nhỏ lại có chỗ bám vòng van rộng - Hai mép van: Mép trước mép sau nơi phân cách trước sau Khi bị thấp tim mép van thường bị viêm dính lại gây hẹp hai - Hệ thống van: Gồm dây chằng cột nhú, dây chằng xuất phát từ đầu hai cột nhú thất trái gắn vào hai van Dây chằng trước có chiều dài 15- 19 mm Dây chằng sau có chiều dài 13- 17mm Khi van hai mở tối đa khoảng cách hai bê van 30 mm, diện tích bờ tự van 4- cm2 1.2.2.2 Tổn thương giải phẫu hẹp hai - Mép van thường dính lại làm cho diện tích lỗ van nhỏ lại, dày lên, xơ cứng vơi hố - Lá van: thường bị dày lên, co ngắn lại làm van cứng vơi hố hạn chế vận động - Dây chằng thường bị dày lên, co ngắn, dính với thành đám, bị xơ hố, vơi hoá - Tất tổn thương làm cho lỗ van ngày hẹp lại cản trở dòng máu từ nhĩ trái xuống thất trái thời kỳ tâm trương gây biến đổi sinh lý bệnh VHL bình thờng Dạng tổn thơng Dạng tổn thơng mép van Hỡnh 1.2 Sự thay i ca máy van hai bị tổn thương 1.2.3 Sinh lý bệnh hẹp hai [22], [18] [36], [2], [42], [41] Khi diện tích lỗ van hai nhỏ 2,5 cm dòng chảy qua van hai bị cản trở tạo thành chênh áp qua van hai nhĩ trái thất trái thời kỳ tâm trương Chênh áp áp lực nhĩ trái tăng lỗ van hai hẹp, diện tích lỗ van hai giảm ¸p lùc §MC ¸p lùc thÊt tr¸i ¸p lùc nhÜ tr¸i HĐp hai l¸ khÝt Hình 1.3: Thay đổi áp lực buồng tim trỏi cú hp hai lỏ Điện tâm đồ ¸p lùc thÊt tr¸i ¸p lùc nhÜ tr¸i Dòng chảy qua van hai tăng làm tăng chênh áp qua van theo cấp số nhân (vì chênh áp hàm bậc hai dịng chảy) Vì gắng sức thai nghén (làm tăng thể tích dịng máu lưu thông) làm tăng đáng kể áp lực nhĩ trái Nhịp tim nhanh làm giảm thời gian đổ đầy tâm trương làm tăng chênh áp qua van áp lực nhĩ trái Do giai đoạn sớm bệnh, hội chứng gắng sức thường gặp bệnh nhân hẹp hai Mức độ hẹp van hai phản ánh chênh lệch áp lực qua van hai thời kỳ tâm trương Khi diện tích van hai giảm đi, áp lực nhĩ trái tăng lên để đảm bảo trì đổ đầy thất trái cung lượng tim, nhĩ trái dần giãn Thay đổi huyết động triệu chứng lâm sàng xuất diện tích lỗ van hai giảm xuống < 2cm2 Tăng áp lực nhĩ trái dẫn đến tăng áp tĩnh mạch phổi gây triệu chứng ứ huyết phổi: Khó thở, khó thở kịch phát đêm Sự tăng áp lực tĩnh mạch phổi gây tăng sức cản mạch phổi (tăng áp động mạch phổi phản ứng, hàng rào thứ hai) Tình trạng trở bình thường tình trạng hẹp hai giải Khi áp lực động mạch phổi tăng > 70 mmHg thất phải bị suy giãn to làm vòng van ba giãn dẫn đến hở ba lá, động mạch phổi giãn to gây hở van động mạch phổi Do ảnh hưởng tăng áp lực nhĩ trái trình viêm thấp tim, nhĩ trái bị giãn, vách bị xơ hoá, sợi nhĩ bị đảo lộn xếp Do thường gặp rối loạn dẫn truyền, ngoại tâm thu nhĩ rung nhĩ Hậu rung nhĩ: Rung nhĩ làm cho nhịp thất trở lên khơng (loạn nhịp hồn tồn),tần sè thất thường nhanh (từ 120-160 c/ph không điều trị) Về mặt huyết động, rung nhĩ làm cho đổ đầy thất giảm co bóp đồng hiệu tâm nhĩ nhịp thất nhanh nên thời gian tâm trương ngắn Rung nhĩ làm cho cung lượng tim giảm đổ đầy thất giảm, thất 10 bóp khơng nên hiệu đẩy máu bị giảm Cung lượng tim giảm biểu rõ nếu: Nhịp thất nhanh, HHL khít tim suy Khi thời gian rung nhĩ lâu nhĩ giãn khơng cịn khả co bóp nhĩ trái cung lượng tim giảm 20% [42] Rung nhĩ tạo điều kiện hình thành cục máu đông tâm nhĩ dẫn đến nguy tắc mạch tăng lên nhiều lần Rung nhĩ làm tăng 3,5 lần nguy tai biến mạch máu não, tăng lần nguy suy tim ứ huyết tăng rõ ràng từ 1,5-3 lần nguy tử vong[30] 40 Nguyễn Quang Tuấn, Nguyễn Quốc Thỏi, Tụ Thanh Lịch, Nguyễn Lân Việt, Phạm Gia Khải (2002), “Nghiờn cứu hiệu phương pháp tách van dụng cụ kim loại qua da điều trị bệnh hẹp lỏ khớt”, Cơng trình nghiên cứu khoa học 2001-2002 tập BVBM NXBYH (410-426) 41 Nguyễn Lân Việt cộng (2003), Thực hành tim mạch, (253-274) 42 Phạm Nguyễn Vinh (2003), Bệnh học tim mạch tập 2, NXBYH tr 11- 22 43 Phạm Nguyễn Vinh (2006), Siêu âm tim bệnh lý tim mạch tập 2, NXBYH TIẾNG ANH 44 Alan S, Ulgen MS, Ozdemer K, KelesT, Toprak N (2002), “Reliability and efficacy of metoprolol and diltiazem in patients having mild to moderate mitral stenosis with sinus rhythm” Angiology; 53: 575- 581 45 Beiser GD, Epstein SE, Stampfer M, Robinson B, Braunwald E (1968), “Studies on Digitalis, XVII effects of ouabain on the hemodynamic response to execise in patients with mitral stenosis in normal sinus rhythm” N Engl J Med; 278: 131-137 46 Bernard lung, Bertrand cormier, Pierre Ducimetivre, Jean- Mare Porte, Olivier Nallet, Pierre- Louis Michel, Jean Acar, Alec Vahanian (1996) “Functional results years after successful percutaneous mitral commissurotomy factors” J Am collcardiol; 27:407-14 47 Bernard Lung, Eric Garbarz, Pierre Michaud, Steeven Helou, Bruno Farah, Patricia Berdah, Pirre- Louis Michel, Bertrand Cormier, Alec Vahanian (1999) “Late results of percutaneous Mitral commissurotomy in a Series of 1024 Patients Analysis of late clinical deterioration: Frequency, a natomic Findings and Predictive factors” Circulation ;99: 3272-3278 48 Bhatia ML, Shrivastava S, Roy SB (1972), “immediate haemodynamic effects of a beta adrenergic Blocking agentpropranolol- in mitral stenosis at fixed heart rates”, Br Heart J; 34: 638644 49 Borger I.P, Peixuto E.C, Peixuto R.T, Oliveira P.S, Netto M.S, Labrunie P., Labrunie M., Peixoto R.T, Villela Rde A (2005), ”Percutaneous mitral balloon valvotomy Long-term outcome and assessment of risk factors for death and major events”, Arq Btas Cardiol.; 84(5): 397- 404 Epub May 50 Braunwald E (1997), Heart Disease, 5th Philadelphia, WB Saunders, 51 Cannan CR, Nishimura RA, Reeder GS, Iistrup DR, Larson DR, Holmes DR, Tajik AJ (1997), ”Echocardiographic assessment of commissural calcium: a simple predictor of outcome after percutaneous mitral balloon valvotomy”.J Am Coll Cardiol.; 29 (1): 175- 80 52 Casale PN, Stewart WJ, Whitlow PL (1991), “Percutaneous balloon valvotomy for patients with mitral stenosis: initial and follow- up results”.Am Heart J ; 121(2Pt 1): 476-9 53 Dean LS, Miekel M, Bonen K, et al (1996), “Four year follow- up of patients undergoing percutaneous ballon mitral commissurotomya report from the national heart, lung, and blood institute balloon valvuloplasty registry”, J am coll cardiol; 28: 1452- 1457 54 Deverall PB, Olley PM, Smith DR, Watson DA, Whitaker W (1968) “Incidence of systermic embolism before and after mitral valvotomy”, Thorax; 23: 530- 536 55 Dighero H, Zepeda F, Sepulveda P, Soto JR, Aranda W (2001), “Percutaneous mitral balloon valvotomy: six- year follow-up”, J Invasive Cardiol Dec; 13(12): 795-9 56 EidFawzy M, Shoukri M, A; Sergani H, Fadel B, Eldali A, Al Amiri M, Canver CC (2006), “Favorable effect of balloon mitral valvuloplasty on the incidence of atrial fibrillation in patients with mitral stenosis” Catheter Cardiovasc Interv.; 68(4): 536-41 57 Fawzy ME, Mimish L, Award M, Galal O, el-Deeb F, Khan B (1994), “Mitral balloon valvotomy in children with Inoue balloon technique: immediate and intermediate- term result” Am Heart J, Jun; 127(6);1559-62 58 Fawzy ME, Mimish L, Sivanandam V, Lingamanaicker J, al-Amri M, Khan B, Dunn B, Duran C (1996), "Advantage of Inoue balloon catheter in mitral valvotomy: experience with 220 consecutive patients", Catheter Cardiovasc Diagn.; 38(1):9-14 59 Fawzy ME, Ribeiro PA, Dunn B, Galal O, Muthusamy R, Shaikh A, Mercer E, Duran CM (1992), “Percutaneous mitral valvotomy with the Inoue balloon catheter in children and adults: immediate results and early follow- up”.Am Heart Feb; 192(2): 462-5 60 Fawzy1 M E, Stefadouros1 M A, Hegazy H, Shaer1 F E, Chaudhary2 M A and Fadley1 F A (2004), “Long- term clinical and echocardiographic results of mitral balloon valvotomy in children and adolescents ”, Cardiovascular Medicine Accepted 26 August 2004 61 Hyung- Kwan Kim, Yong- Jin Kim MD, Jung- Im Shin, et al (2005), “Echocardiographic and hemodynamic Findings in patients with mitral stenosis undergoing percutaneous mitral commissurotomy comparing those with chronic atrial Fibrillation versus those with normal sinus rhythm” Am J cardiol; 96:432-435 62 Langerveld J, Hemel NM, Ernst SM, Plokker HW, Kelder JC, Jaarsma W (2001), “The predictive value of chronic atrial fibrillation for the short- and long- term outcome after percutaneous mitral balloon valvotomy” J Heart Valve Dis Jul; 10(4): 530-8 63 Langerveld J, Van HemelNM, Kelder JC, Ernst JM, Ploxker HW, Jaarsma W “Long -Term follow- up of cardiac Rhythm after percutaneous Mitral balloon valvotomy Does atrial Fibrillation Fersist” Europace 2003 Jan; 47-53 64 Laupacis A, Albers G, Dunn M, Feinberg W (1992),“Antithrombotic therapy in atrial fibrillation”, Chest;102:426S- 433S 65 Maatouk F, Betbout F, Ben-Farhat M, Addad F, Gamra H, BenHamda K, Dridi Z, Merchaoui N, Hammami S, Maaoui S, Hendiri T, Boughanmi H (2005), “Balloon mitral commissurotomy for patients with mitral stenosis in atrial fibrillation: ten- year clinical and echocardiographic actuarial results”, J Heart Valve Dis; 14(6): 727-34 66 Michell DS and Goldschlager N (1986), “Electroversion of AF to sinus rhythm”, Pratical cardiology, vol 12 No August 107-129 67 Miltiadis N Leon, MAa,b; Lari C Harrell, BS a,b ; Hector F Simosa, MD a,b; Nasser A Mahdi, MD a,b; Asad Pathan, MD a,b; Julio LopezCuellar, MD a,b ; Ignacio Inglessis, MD a,b ; Pedro R Moreno, MD a,b and Igor F Palacios, MD, FACC a,b (1999), “Mitral balloon valvotomy for patients with mitral stenosis in atrial fibrillation Immediate and Long- term results “ J Am Coll Cardiol; 34:1145- 1152 68 Olesen KH (1970), Direct current coversion of AF in Mitral stenosisSymp on cardiac arrhythmias,Elsinoro 69 Palacios IF, Block PC, Wilkins GT, Weyman AE (1989), “Follow- up of patients undergoing percutaneous mitral balloon valvotomy Analysis of factors dertemining restenosis” Circulation.; 79 (3): 573-9 Links 70 Roth RB, Block PC, Palacios IF (1990), “Predictors of increased mitral regurgitation after percutaneous mitral balloon valvotomy” Cathet Cardiovasc Diagn May;20(1):17-21 71 Rowe JC, Bland EF, Sprague HB, White PB (1960), “The coue of mitral stenosis whithout surgery: ten and twenty year perspectins” Ann intern Med; 52: 741-749 72 Rusted IE, Scheifley CH, Edwards JE (1956), “Studies of the mitral valve(II):Certain anatomicfeafures of the mitral valve and associated structures in mitral stenosis” Circulation 14:398- 406 73 Selzer A, Cohn KE (1972), “Natural history of mitral stenosis:a review” Circulation; 45: 878- 890 (34 H-21 L; 38H-17 L) 74 Shanchez PL, Rodriguez- Alemparte M, Inglessis I, Palacios IF (2005), “The impact of age in the immediate and long-term outcomes of percutaneous mitral balloon valvuloplasty” J Interv Cardiol, Aug;18(4):217-25 75 Shaw T.R.D, Sutaria N and Prendergast B (2003), “Clinical and haemodynamic profiles of young, middle aged, and elderly patients with mitral stenosis undergoing mitral balloon valvotomy” Heart; 89; 1430- 1436 76 Tazka EA, Blitz LR, Herrman HC (2000), “Hemodynamic effects and long-Term outcome of percutaneous balloon valvoloplasty in patients with mitral stenosis and atrial Fibrillation” Clin cardiol, 23(4):673 77 Tuzcu E.M, Block P.C, Griffin B, Dinsmore R., Newell J.B, Palacios IF (1994), ”Percutaneous mitral balloon valvotomy in patients with calcific mitral stenosis: immediate and long-term outcome”.J Am Coll Cardiol.; 23(7): 1604-9 78 Tuzcu EM, Block PC, Griffin B, Dinsmore R, Newell JB, Palacios IF (1994), “Percutaneous mitral balloon valvotomy in patients with calcific mitral stenosis: immediate and long-term outcome” J Am Coll Cardiol.; 23(7): 1604-9 79 Tuzcu EM, Block PC, Griffin BP, Newell JB, Palacios IF (1992), "Immediate and long-term outcome of percutaneous mitral valvotomy in patients 65 years and older", Circulation; 85(3): 963-71 80 WHO technical report series (2001), “Rheumatic fever and rheumatic heart disease”, Report of a WHO expert consultation Geneva, 29 October- November 81 WHO Technical report series (2001): “Rheumatic fever and Rheumatic heart disease” Report of a WHO Expert Consultation Geneva, 29 October-1November 82 Wilkins GT, Weyman AE, Abascal VM, Block PC, Palacios IF (1998), “Percutaneuos balloon dilatation of the mitral valve:an analysis of echocardiographic vaniables related to outcome and mechanism of dilatation” Br Heart J; 60: 299- 308 83 Weyman AE ,Palacios IF, Sanchez PL, Harrell LC, Block PC (2002) Which patients benefit from percutaneous mitral balloon valvuloplasty? Prevalvuloplasty and posvalvuloplasty variables that predict long-term outcome Circulation; 105:1465-1471 CÁC CHỮ VIẾT TẮT ĐƯỢC DÙNG TRONG LUẬN VĂN 2D ALĐMPTB ALĐMPTT ALNT BN ĐMC ĐMP ĐTĐ ĐKNT ĐKTP DT HC HHL HHoHL HoBL HoC HoHL MaxVG MVA MVG NVHL NX NYHA PHT RF RHD RN SN TBMN TN VHL Siêu âm hai bình diện Áp lực động mạch phổi trung bình Áp lực động mạch phổi tâm thu Áp lực nhĩ trái Bệnh nhân Động mạch chủ Động mạch phổi Điện tâm đồ Đường kính nhĩ trái Đường kính thất phải Diện tích Hẹp van động mạch chủ Hẹp van hai Hẹp hở hai Hở van ba Hở van động mạch chủ Hở hai Chênh áp tối đa qua van hai (mmHg) Diện tích van hai (cm2) Chênh áp trung bình qua van hai (mmHg) Nong van hai Nhịp xoang Phân loại suy tim theo Hội Tim Mạch New York Thời gian bán giảm áp lực Thấp tim Bệnh van tim thấp Rung nhĩ Sau nong Tai biến mạch não Trước nong Van hai NC Nghiên cứu Mục lục Đặt vấn đề Chương Tổng quan tài liệu 1.1 Tình hình bệnh hẹp hai giới Việt nam 1.1.1 Tình hình bệnh hẹp hai giới .3 1.1.2 Tình hình thấp tim bệnh hẹp hai Việt Nam 1.1.3 Tình hình diễn tiến hẹp hai tới rung nhĩ 1.2 Vài nét bệnh hẹp hai 1.2.1 Nguyên nhân hẹp hai 1.2.2 Giải phẫu bình thường tổn thương giải phẫu van hai 1.2.3 Sinh lý bệnh hẹp hai [22], [18] [36], [2], [42], [41] 1.2.4 Triệu chứng lâm sàng thăm dị chẩn đốn [2], [18], [22], [36], .11 1.2.5 Các phương pháp điều trị Hẹp hai 19 1.3 Phương pháp nong van hai bóng điều trị HHL 22 1.3.1 Sơ lược lịch sử: 22 1.3.2 Chỉ định nong van hai bóng 23 1.4 Tình hình kết nong van hai bóng .24 1.4.1 Trên giới .24 1.4.2 Ở Việt Nam: .25 1.4.3 Kết NVHL bệnh nhân HHL có rung nhĩ .26 Chương .29 Đối tượng phương pháp nghiên cứu 29 2.1 Đối tượng nghiên cứu 29 2.1.1 Các nhóm nghiên cứu 29 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn loại trừ bệnh nhân .30 2.2 Phương pháp nghiên cứu 31 2.2.1 Các bước tiến hành 31 2.2.2 Tiến trình kỹ thuật NVHL bóng Inoue qua da .32 2.2.3.Các biến số nghiên cứu 36 2.2.4 Tiêu chuẩn đánh giá thành công NVHL .36 2.2.5 Xử lý số liệu .37 Kết nghiên cứu 37 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu .37 3.1.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 37 3.1.2 Đặc điểm siêu âm thông tim 40 3.2 Kết sớm NVHL kết theo dõi dọc 41 3.2.1 Kết sớm (kết tức thời) 41 3.2.2 Kết lâm sàng siêu âm .42 3.2.3 Kết theo dõi dọc nhóm nghiên cứu 49 3.2.4 Kết nghiên cứu nhóm theo số Wilkins 52 3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết NVHL nhóm bệnh nhân HHL có rung nhĩ qua phân tích kết sớm theo dõi ngắn hạn tháng .59 Chương .66 Bàn luận 66 4.1 Về đặc điểm chung 66 4.2 kết sớm NVHL bóng Inoue 203 bệnh nhân kết qua theo dõi ngắn hạn tháng 74 4.2.1 KÕt sớm (kết tức thời) 74 4.2.2 Kết theo dõi dọc thời gian ngắn hạn tháng 80 4.2.3 So sánh kết qủa sau thời gian theo dõi nhóm 82 4.3 Bàn yếu tố ảnh hưởng đến kết nong van bệnh nhân HHL kèm rung nhĩ 90 Kết luận 96 Kiến nghị .97 Đối với bệnh nhân HHL có kèm RN cần ý khâu lựa chọn BN trước nong van Tất bệnh nhân phải SÂ tim qua thực quản để đánh giá kỹ hình thái van, mức độ tổn thương van phối hợp HoHL, HoC kèm theo huyết khối buồng tim Khi nong van cần ý khâu kỹ thuật để tránh biến chứng xảy 98 Nên lựa chọn NVHL cho BN HHL kèm RN có hình thái van cịn tương đối tốt Wilkins < số trờng hợp nong van cho số BN có số điểm Wilkins =10 khơng có kèm theo HoHL, HoC >2/4 .98 tài liệu tham khảo 99 Mục lục 110 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Mức độ HHL qua Doppler [65]: .17 Bảng 1.2 Mức độ HoHL 17 Bảng 1.3 Thang điểm Wilkins siêu âm đánh giá hình thái van hai [41] 24 Bảng 1.4 Kết NCvề diện tích van hai tác giả giới 25 Bảng 1.5 Kết huyết động 25 Bảng 1.6 Kết NC Viện Tim mạch Việt Nam 26 Bảng 1.7 Kết NC tác giả P.M.Hùng 26 Bảng 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 37 Bảng 3.2 Đặc điểm hình thái van tim .39 Nhóm I chủ yếu tập trung mức điểm Wilkins và khơng có bệnh nhân có điểm Wilkins 53 Bảng 3.16 So sánh nhóm có điểm Wilkins ≤ 54 Bảng 3.17 So sánhgiữa phân nhóm nhóm I .55 Như nhóm rung nhĩ BN có Wilkins > có kết NVHL diện tích van 57 Bảng 3.18 So sánh phân nhóm nhóm II .57 Bảng 3.19 Mối liên quan số yếu tố với kết NVHL .60 nhómI ( HHL kèm rung nhĩ) .60 Bảng 3.20 Kết NVHL nhóm ≥ 55 tuổi 0,7cm2 trước NVHL 62 Bảng 3.23 Kết nghiên cứu phân nhóm có áp lực động mạch phổi .63 65 theo thang điểm Wilkins .65 Bảng 4.1.So sánh với nghiên cứu khác độ tuổi giới .67 Bảng 4.2 So sánh với tác giả đặc điểm chung 70 Bảng 4.3.So sánh với tác giả diện tích van hai thơng số huyết động 73 Bảng 4.4 So sánh kết chung với tác giả 75 Bảng 4.5 So sánh với tác giả diện tích van hai sau nong nhóm .77 Bảng 4.7 So sánh với tác giả giới kết theo dõi 84 Bảng 4.8 So sánh kết qủa NVHL theo mức điểm Wilkins .89 với NC khác .89 Bảng 4.9 So sánh kết độ tuổi với tác giả 92 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi hai nhóm 38 Biểu đồ 3.2 Phân bố điểm Wilkins hai nhóm 39 Biểu đồ 3.3 Chênh áp qua VHL 46 46 Biểu đồ 3.4 MVA siêu âm 2D 46 Kết bảng 3.8 biểu đồ 3.4 còng cho thấy sau nong diện tích van hai hai nhóm tăng lên cách đáng kể, tạo khác biệt rõ rệt trước sau nong với p1 p2 < 0,001 Đồng thời nhóm II cao nhóm I, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 46 Biểu đồ 3.5 Diện tích van .52 Biểu đồ 3.6 Mối liên quan diện tích van hai mức điểm Wilkins nhóm I 57 Biểu đồ 3.7 Mối liên quan diện tích van hai mức điểm Wilkins nhóm II 59 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Bộ máy van hai bình thường .6 Hình 1.2 Sù thay đổi máy van hai bị tổn thương Hình 1.3: Thay đổi áp lực buồng tim trái có hẹp hai .8 Sơ đồ 1.1: Sơ đồ sinh lý bệnh hẹp hai .11 Hình 1.4: Phim chụp tim phổi thẳng bệnh nhân HHL 13 Hình1.5 ĐTĐ BN HHL nhịp xoang 14 Hình 1.6 SA TM SA 2D qua VHL bị hẹp 14 Hình 1.7 SA Doppler qua VHL bị hẹp kèm RN .15 16 Hình 1.8 Áp lực buồng tim trái đo thơng tim 16 Hình 2.1 Hình ảnh bóng Inoue dùng để NVHL: (1) hình ảnh tồn bóng lúc bình thường; (2) hình ảnh bóng làm căng để đưa qua đùi vách liên nhĩ;(3) (4)(5)(6) hình ảnh bóng theo giai đoạn bơm lên để nong van 33 Hình 2.2 Các dụng cụ để NVHL: từ xuống dưới: Guidewire vịng để đưa vào nhĩ trái; thước đo bóng bơm bóng; bóng Inoue chưa làm căng đầu; que nong vách liên nhĩ; ống làm căng đầu bóng; Mullins sheath để chọc vách liên nhĩ; kim chọc vách Brockenbrough; que lái bóng qua van hai (stylet); ống thơng pigtail 33 Hình 2.3: Kỹ thuật nong van hai bóng Inoue 35 Hình 2.4 Van hai trước sau nong 36 Sơ đồ 3.1 Thay đổi NYHA nhóm I 43 Sơ đồ 3.2 Thay đổi NYHA nhóm II 44 Sơ đồ 3.3 Thay đổi HoHL nhóm I 48 Sơ đồ 3.4 Thay đổi HoHL nhóm II .49 ... tháng) nong van hai bóng Inoue qua da bệnh nhân HHL có rung nhĩ Tìm hiểu y? ??u tố ảnh hưởng đến kết nong van bệnh nhân HHL có rung nhĩ 3 Chương Tổng quan tài liệu 1.1 Tình hình bệnh hẹp hai giới... có rung nhĩ Trên giới có nhiều nghiên cứu kết NVHL bệnh nhân HHL có rung nhĩ Sau số kết nghiên cứu: Miltiadis N cộng [67] nghiên cứu kết NVHL 355 bệnh nhân HHL có rung nhĩ 379 bệnh nhân HHL có. .. cộng (20 06) [56] nghiên cứu tác động có lợi NVHL bóng qua da bệnh nhân HHL khít mắc rung nhĩ Nghiên cứu 3 82 bệnh nhân, 34 (8,9%) bệnh nhân có rung nhĩ; 348 bệnh nhân giữ nhịp xoang Kết nghiên cứu: