Luận văn y học (HOÀN CHỈNH) nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị của liệu pháp lọc máu liên tục ở bệnh nhân suy đa tạng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy đa tạng biến chứng thường gặp khoa Hồi sức cấp cứu, chiếm tỷ lệ 10-40%, tỷ lệ tử vong 40-100% Nguyên nhân thường gặp choáng nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, đa chấn thương nặng Nhiễm khuẩn chấn thương ban đầu tiến triển thành suy đa tạng chủ yếu dòng thác cytokin chemokin gây cân phản ứng tăng viêm - kháng viêm tăng đông - kháng đông Trong suy đa tạng, bệnh cảnh suy thận cấp phổ biến Từ năm 1977 đến nay, để điều trị bệnh nhân suy thận nặng, liệu pháp lọc máu liên tục ngày áp dụng nhiều nước phát triển Tại Việt Nam, có nhiều bệnh viện, trung tâm báo cáo suy đa tạng lọc máu liên tục bệnh nhân sốt rét ác tính, bỏng, viêm tụy hoại tử, nhiễm khuẩn huyết nặng, ong đốt… Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu đặc điểm lâm sàng kết hợp với cận lâm sàng có khảo sát nồng độ cytokin bệnh nhân suy đa tạng Hiệu điều trị phương pháp lọc máu liên tục thay đổi nồng độ cytokin trình lọc máu bệnh nhân suy đa tạng chưa nghiên cứu cách hệ thống Xuất phát từ thực tiễn trên, tiến hành đề tài: “Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng hiệu điều trị liệu pháp lọc máu liên tục bệnh nhân suy đa tạng” Mục tiêu đề tài: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng (có bao gồm nồng độ cytokin) bệnh nhân suy đa tạng Đánh giá hiệu điều trị liệu pháp lọc máu liên tục bệnh nhân suy đa tạng Tính cấp thiết đề tài: Tình hình suy đa tạng phổ biến khoa hồi sức, tỷ lệ tử vong mức cao Năm 2005, với 1.316 lượt bệnh nhân nhập khoa Hồi sức cấp cứu – bệnh viện Chợ Rẫy, suy đa tạng chiếm tỷ lệ 23%, tỷ lệ tử vong 60% Ở nước ta, nay, số vấn đề suy đa tạng chưa giải quyết, là: Các đặc điểm bật lâm sàng, cận lâm sàng có biến đổi nồng độ cytokin bệnh nhân suy đa tạng? Xác định yếu tố tiên lượng suy đa tạng? Lọc máu liên tục cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân suy đa tạng? Xuất phát từ thực tế đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài Những đóng góp luận án: Xác định nhóm bệnh lý dẫn đến suy đa tạng Mơ tả biểu lâm sàng chủ yếu hệ quan Bước đầu tiếp cận nghiên cứu biến đổi nồng độ cytokin huyết tương bệnh nhân suy đa tạng Xác định 10 yếu tố nguy tử vong suy đa tạng Áp dụng lọc máu liên tục xác định hiệu điều trị liệu pháp bệnh nhân suy đa tạng Bố cục luận án: Luận án dài 130 trang, phần đặt vấn đề kết luận, luận án gồm chương: Chương 1- Tổng quan 31 trang, chương 2- Đối tượng phương pháp nghiên cứu 17 trang, chương 3- Kết nghiên cứu 40 trang, chương 4- Bàn luận 29 trang Luận án có 33 bảng, 02 hình ảnh minh họa, 02 sơ đồ 27 biểu đồ, 123 tài liệu tham khảo, gồm 24 tiếng Việt 99 tiếng Anh Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU SUY ĐA TẠNG: 1.1 1.1.1 Định nghĩa: Năm 1973, Tilney lần mô tả hội chứng suy nhiều hệ quan xảy sau phẫu thuật bệnh nhân vỡ phình động mạch chủ bụng Định nghĩa suy đa tạng Hội Hồi sức Hội Thầy thuốc Hoa Kỳ đưa từ năm 1992 sử dụng y văn nay: suy đa tạng rối loạn chức hai (02) hệ thống quan bệnh nhân có bệnh lý cấp tính mà khơng thể trì cân nội mơi khơng có can thiệp điều trị 1.1.2 Sinh lý bệnh suy đa tạng: Nguyên nhân hình thành tiến triển suy đa tạng mạng lưới phức tạp tác động bên tế bào tế bào, thiếu oxy mơ tế bào, rối loạn q trình apoptosis, chuyển vị vi khuẩn nội độc tố vào máu… Trong đó, cytokin xem chất “xúc tác” quan trọng bệnh sinh suy đa tạng 1.1.3 Chẩn đoán suy đa tạng: Chẩn đoán suy đa tạng thường dựa vào tiêu chuẩn sau đây: Các nguyên nhân dẫn đến suy đa tạng: nhiễm khuẩn huyết nặng, hội chứng sốc giảm tưới máu tổ chức, đa chấn thương, bỏng nặng, viêm tụy hoại tử nặng, ngộ độc, sốt rét ác tính,… Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn chức quan (RLCN): Có rối loạn 02 hệ thống quan theo tiêu chuẩn Knaus RLCN tim mạch: Có rối loạn sau: Nhịp tim ≤ 54 lần/ phút Huyết áp tâm thu ≤ 60 mmHg HA động mạch trung bình ≤ 49 mmHg Nhịp nhanh thất và/hoặc rung thất pH máu động mạch ≤ 7,24 PaCO2 ≤ 40 mmHg RLCN hơ hấp: Có hay nhiều rối loạn sau: Nhịp thở tự nhiên ≤ lần/ phút, ≥ 49 lần/ phút PaCO2 ≥ 50 mmHg (A-a)DO2 ≥ 350 mmHg Phải thở máy CPAP ngày thứ sau suy tạng RLCN thận: Có hay nhiều rối loạn sau: Thể tích nước tiểu ≤ 479 mL/24 < 159 mL/8 Nồng độ BUN huyết tương ≥ 100mg% Nồng độ Creatinin huyết tương ≥ 3,5 mg% RLCN huyết học: Có rối loạn sau: Dung tích hồng cầu (Hct) ≤ 20% Bạch cầu ≤ 1.000/ mm³ máu Tiểu cầu ≤ 20.000/ mm³ máu RLCN thần kinh (có ≥ 01 yếu tố sau): Thang điểm Glasgow ≤ điểm (bệnh nhân không dùng an thần ngày) 1.1.4 Bảng điểm đánh giá suy đa tạng: Theo Baue (2006), có 20 định nghĩa, mơ tả, phân loại thang điểm đánh giá suy đa tạng Bảng điểm APACHE II áp dụng phổ biến để đánh giá mức độ nặng bệnh nhập khoa HSCC Bảng điểm SOFA sử dụng phổ biến đánh giá tiên lượng bệnh nhân suy đa tạng 1.1.5 Điều trị suy đa tạng: Chủ yếu dự phòng Nhận định điều trị sớm bệnh lý nguyên, điều trị hỗ trợ tạng bị rối loạn chức Phát điều trị sớm yếu tố thúc đẩy suy đa tạng: kiểm soát ổ nhiễm khuẩn, giải ngoại khoa (cắt lọc mô hoại tử, dẫn lưu ổ mủ) Điều trị sốc tích cực, cung cấp oxy đầy đủ để tránh thiếu máu cục bộ, ý dinh dưỡng đầy đủ qua đường tiêu hóa đường tĩnh mạch Điều trị hỗ trợ hơ hấp ALI/ARDS thơng khí học với mức áp lực dương cuối kỳ thở (PEEP) cao, theo phác đồ ARDSnet Điều trị hỗ trợ rối loạn chức tim mạch: nhanh chóng ổn định rối loạn huyết động, tối ưu hóa cung cấp oxy giảm tiêu thụ oxy Điều trị hỗ trợ rối loạn chức thận: Trước hết phải phòng ngừa nguy này: tránh dùng kháng sinh độc với thận, tránh nước, có chế độ dinh dưỡng thích hợp Điều trị thay thận (liên tục ngắt quãng) phương pháp chủ yếu điều trị suy thận cấp thiểu/vô niệu Điều trị hỗ trợ rối loạn chức huyết học: trì nồng độ hemoglobin máu mức – 9g%, bồi hồn yếu tố đơng máu bị rối loạn dự phòng thuyên tắc mạch huyết khối Điều trị hỗ trợ rối loạn chức hệ thần kinh trung ương: chủ yếu điều trị nâng đỡ, điều chỉnh tình trạng tụt huyết áp, rối loạn điện giải tăng/ giảm mức đường huyết 1.2 LIỆU PHÁP LỌC MÁU LIÊN TỤC (CRRT): Tiêu chuẩn định CRRT: Chỉ định CRRT bệnh nhân có 01 tiêu chuẩn sau: + Suy thận cấp có kèm theo tình trạng huyết động không ổn định (sốc nhiễm khuẩn, sốc đa chấn thương,…) + Thiểu vô niệu bệnh nhân suy ≥ tạng + Tăng urê máu: BUN ≥ 90 mg% tốc độ tăng nhanh + Nồng độ [Creatinin] máu ≥ 4,5 mg% + Suy gan cấp có hội chứng gan thận + Kali máu ≥ 6,5 mEq/L và/hoặc tốc độ tăng nhanh + Phù phổi không đáp ứng với thuốc lợi tiểu + Toan chuyển hóa bù (pH ≤ 7,10) + Suy đa tạng độc tố (rắn cắn, ong đốt, viêm tụy cấp hoại tử) + Biến chứng tăng urê máu (viêm màng tim, bệnh lý não, bệnh lý thần kinh, bệnh cơ) Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: Bệnh nhân ≥ 16 tuổi, điều trị khoa HSCC – Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2005 đến hết tháng 12/2007, chẩn đoán suy đa tạng đồng ý hợp tác nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh: Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng suy đa tạng: Bệnh nhân đưa vào nhóm nghiên cứu có nhiễm khuẩn huyết nặng, sốc, đa chấn thương, bỏng nặng, viêm tụy hoại tử nặng, ngộ độc, sốt rét ác tính,… đủ tiêu chuẩn suy đa tạng theo Knaus Tran D, Gobal Nghiên cứu hiệu điều trị lọc máu liên tục: Nếu bệnh nhân chẩn đoán suy đa tạng có định lọc máu liên tục 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: ─ Không đồng ý tham gia nghiên cứu Bệnh nhân có thai ─ Mắc bệnh lý thận mạn tính, bệnh lý ác tính ─ Suy thận cấp tắc nghẽn sau thận Xơ gan nặng mức độ Child C 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Tiến cứu, mô tả, theo dõi dọc 102 bệnh nhân, có can thiệp lọc máu liên tục 38 bệnh nhân 2.2.1 Tiến hành nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng suy đa tạng: Thu thập thông số chẩn đoán, điều trị, theo dõi lâm sàng: Bệnh nhân chẩn đoán, điều trị, theo dõi lâm sàng theo phác đồ khoa HSCC-BV Chợ Rẫy, ghi chép biểu lâm sàng theo mẫu bệnh án nghiên cứu – Ghi nhận biểu lâm sàng rối loạn chức hệ tạng theo tiêu chuẩn Knaus Gobal – Tính điểm APACHE II lúc nhập HSCC ngày vào nghiên cứu – Tính điểm SOFA vào ngày: ngày vào nghiên cứu (N 0), ngày nghiên cứu thứ (N1), thứ (N3) thứ (N5) Thu thập thông số cận lâm sàng thường quy Thu thập thông số nồng độ cytokin huyết tương: Trong vòng 48 bệnh nhân vào nghiên cứu, rút 02 mL máu tĩnh mạch ngoại biên chứa ống nghiệm khơng có chất chống đơng, gởi đến phịng xét nghiệm sinh hóa-miễn dịch Mẫu máu quay ly tâm 3.000 vòng/phút, phút Loại bỏ phần cặn lắng ống nghiệm, sử dụng phần huyết tương để đo nồng độ cytokin Nồng độ cytokin (TNF-α, IL-1a, IL-1b, IL-2, IL-6, IL-8 IL-10) định lượng công nghệ vi mạch sinh học (biochips), phương thức “kẹp chả” (sandwich) phát hố-quang miễn dịch hồn tồn tự động với máy Evidence Nghiên cứu hiệu lọc máu liên tục: Tiến hành quy trình lọc máu liên tục: Bệnh nhân lọc máu tĩnh – tĩnh mạch liên tục (CVVH) với máy Diapact-CRRT (BBraun) Đường lấy máu từ catheter nịng Certofix Duo HFV 1220, đường kính 4mm, chiều dài 20 cm; đặt vào tĩnh mạch đùi/ đòn/ cảnh Sử dụng hệ thống dây lọc Diacap HI PS 15, diện tích bề mặt 1,5 m2 Thay dây, lọc thấy có dấu hiệu đơng máu hệ thống ngồi thể Tốc độ máu 180 - 200 ml/ phút (chỉnh theo huyết áp động mạch bệnh nhân) Dung dịch thay đệm bicarbonate, thể tích 2.000 ml/ giờ, vị trí sau màng lọc, làm ấm 37 0C Chống đông heparin, khởi đầu bolus tĩnh mạch 1.000 – 1.500 đơn vị, sau truyền tĩnh mạch trì heparin 300 - 500 đơn vị/giờ, giữ thời gian aPTT khoảng 60 - 80 giây Thời gian lọc máu liên tục, phụ thuộc vào diễn biến lâm sàng, cận lâm sàng tình trạng lọc Tiến hành CVVH bệnh nhân khỏi suy đa tạng, và/hoặc BUN ≤ 60 mg%, creatinin/máu ≤ mg%, và/hoặc hết sốc, ngừng thuốc vận mạch Sau ngưng CVVH, bệnh nhân cịn suy thận cấp thiểu/vơ niệu chuyển sang thẩm tách máu ngắt quãng (IHD) 3-4 giờ/ lần, thực cách ngày Thu thập thông tin: – Theo dõi diễn biến lâm sàng: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, thể tích nước tiểu – Thông số cận lâm sàng thường quy vào thời điểm trước CVVH (T0), thứ (T6), thứ 12 (T12), thứ 24 (T24), sau ngưng lọc máu liên tục (Tn) – Nồng độ cytokin TNF-α, IL-1a, IL-1b, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10 mL máu tĩnh mạch, lấy phía trước lọc vào thời điểm T0, T6, T12, T24 Tn − Tình trạng viện: sống/tử vong − Đánh giá hồi phục chức thận vào ngày thứ 15 sau ngưng lọc máu liên tục dựa theo nghiên cứu Ronco: Hồi phục hồn tồn: khơng cịn thiểu/vơ niệu, nồng độ BUN, creatinin/ máu mức bình thường Hồi phục phần: bệnh nhân không cần trị liệu thay thận (IHD CVVH), nồng độ BUN mức 60 - 90 mg% và/hoặc nồng độ creatinin/máu mức 3,5 – 4,5 mg% Không hồi phục chức thận: cịn thiểu/vơ niệu, bệnh nhân cần tiếp tục trị liệu thay thận 2.3 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH SỐ LIỆU: Sử dụng phần mềm thống kê SPSS phiên 17.0, thực phép kiểm student t-test, χ2 test, Mann-Whitney (U-test) cho biến số liên tục hai nhóm bệnh nhân cịn sống tử vong Dùng phép kiểm hạng có dấu Wilcoxon so sánh thay đổi trung vị nồng độ cytokin thời điểm Sai biệt có ý nghĩa thống kê với giá trị p < 0,05 10 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG: 3.1.1 Lâm sàng: Bảng 3.1 Tỷ lệ tử vong (%) theo bệnh lý nguyên Bệnh lý nguyên Sốc nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn huyết nặng Hậu phẫu phẫu thuật lớn, kéo dài Đa chấn thương Ngộ độc (ong đốt, rắn cắn, thuốc,…) Viêm tụy cấp hoại tử Bỏng nặng Số bệnh Số bệnh Tỷ lệ tử nhân nhân tử vong mắc 49 21 10 vong 38 4 2 (%) 77,55 23,81 40,00 44,44 50,00 50,00 66,67 Bảng 3.2 Tỷ lệ tử vong (%) giá trị tiên đoán tử vong theo số lượng tạng bị rối loạn chức Số lượng tạng bị rối loạn chức 02 03 04 05 06 Số bệnh Số bệnh Tỷ lệ tử nhân tử vong Giá trị tiên đoán tử vong* - Độ đặc nhân Độ nhạy vong (%) hiệu 21 23,8 36 19 52,8 61% 28% 23 15 65,2 89% 64% 14 11 78,6 98% 83% 8 100 100% 100% *: Diện tích đường cong (ROC) = 0,74; p< 0,0001 Bảng 3.3 Tỷ lệ mắc tử vong (%) theo tạng có rối loạn chức 10 17 *: Dùng kiểm χ2, so sánh nhóm bệnh nhân sống tử vong thời điểm khảo sát, giá trị p < 0,05 Ảnh hưởng chức hơ hấp, chuyển hóa, huyết học: Bảng 3.12 Chỉ số khí máu động mạch huyết học thời điểm T0 T6 T12 T24 Tn pH máu 7,38 7,37 7,37 7,38 7,38 HCO320,0 19,0 21,0 20,0 23,0 Tỉ số PaO2/FiO2 222,5 167,0 136,0 196,0 132,0 Tiểu cầu (G/L) 95,0 75,0* 79,0 71,5* 78,4 *: Dùng kiểm định hạng có dấu Wilcoxon, so với T0, p < 0,05 3.2.3 Thay đổi nồng độ cytokin trình lọc máu liên tục: So với thời điểm T0, thay đổi trung vị nồng độ cytokin TNF-α, IL1a, IL-1b, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10 thời điểm T6, T12, T24 Tn khơng có ý nghĩa thống kê 3.2.4 Ảnh hưởng liệu pháp lọc máu liên tục tiên lượng bệnh nhân suy đa tạng: Bảng 3.13 Đặc điểm tiên lượng bệnh nhân lọc máu liên tục Số BN Đặc điểm Tỷ lệ tử vong Tỷ lệ hồi phục chức thận (n = 38) 21 Trung bình tỷ lệ % 55,26% Hồi phục hoàn toàn 10,53% Hồi phục phần 13,16% Không hồi phục Số lần IHD sau đợt CVVH Số đợt CVVH tiếp sau lần đầu 19 21,05% 1,16 ± 1,46 1,20 ± 0,45 17 18 BUN, Creatinin/ máu viện BUN (mg%) Creatinin / máu (mg%) 18 17 46,56 ± 27,44 3,45 ± 3,38 19 Chương 4: BÀN LUẬN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG: 4.1 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân suy đa tạng: − Bệnh lý liên quan đến suy đa tạng đa dạng (bảng 3.1), đó, sốc nhiễm khuẩn nhiễm khuẩn huyết nặng chiếm tỷ lệ cao (68,6%) Kết tương đồng với báo cáo LTD.Tuyết (2007), nhiễm khuẩn nặng chiếm 74,5% Theo Zhang (2007), nguyên nhân gây suy đa tạng nhiễm khuẩn nặng, phẫu thuật lớn, sốc, sau ngưng hô hấp - tuần hoàn, chấn thương viêm tụy cấp nặng − Tỷ lệ tử vong bệnh nhân suy đa tạng cao có liên quan với số lượng tạng bị rối loạn chức (bảng 3.2) Ghi nhận nhiều tạng bị suy, tỷ lệ tử vong cao nghiên cứu tương đồng với báo cáo SOAP (2006), Cheng (2007), LTD Tuyết (2007) Tính diện tích đường cong (ROC=0,76), chúng tơi thấy RLCN tạng có liên quan với tử vong với độ nhạy 89% (1 - độ đặc hiệu) 64% Rối loạn chức hô hấp tuần hoàn thườn g gặp 19 20 (bảng 3.3) Kết tương đồng với báo cáo CUBRéa (2005), SOAP (2006), LTD Tuyết (2007) Đặc điểm lâm sàng số hệ tạng bị 20 21 rối loạn chức năng: RLCN hô hấp: suy hô hấp chiếm tỷ lệ cao 75,49% Có 61,76% bệnh nhân suy đa tạng bị suy hô hấp nặng cần thở máy, tổn thương phổi cấp tính / hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ALI/ARDS) chiếm 49,02% Nguyên nhân chủ yếu viêm phổi, sốc nhiễm khuẩn, giập phổi Tất bệnh nhân ALI/ARDS thở máy xâm lấn, với chiến lược thơng khí bảo vệ phổi Trong 07 ngày đầu, tình trạng oxy hóa máu giảm nặng, cần cài đặt mức PEEP từ – 10 cmH2O, với FiO2 từ 60 – 80% RLCN tim mạch: chiếm tỷ lệ 73,53% Biểu chủ yếu tụt huyết áp tâm thu < 60 mmHg nhịp nhanh xoang nhịp nhanh thất Có 72/75 bệnh nhân (96%) sử dụng từ 01 đến 02 loại vận mạch, có 03 bệnh nhân (3/75 = 4%) sốc nhiễm khuẩn nặng cần phối hợp 03 loại vận mạch Trung bình liều sử dụng cao vận mạch dopamin 12,82 µg/kg/phút, noradrenalin 15 µg/phút adrenalin 13 µg/phút RLCN thận: chiếm tỷ lệ 49,02%, biểu với thiểu, vô niệu kèm urê máu tăng cao 100 mg% Ở nhóm bệnh nhân suy đa tạng có suy thận cấp, tỷ lệ tử vong tăng lên số lượng tạng bị rối loạn chức tăng lên: từ 0% suy thận cấp kèm với suy 01 hệ tạng khác (tuần hoàn, huyết học, gan), tăng lên 41,7% suy tạng đến 90,0% suy tạng Trong nghiên cứu chúng tôi, nguyên nhân thường gặp liên quan đến rối loạn chức thận sốc nhiễm khuẩn (chiếm 44,0%) nhiễm khuẩn huyết nặng (chiếm 22,0%) Tỷ lệ tử vong bệnh nhân suy đa tạng có suy thận cấp 58,0% 21 22 RLCN gan: chiếm tỷ lệ 56,86% Hôn mê gan chiếm 18,97% Bệnh nhân có trung bình nồng độ Bilirubin huyết tương 11,09±9,29 mg% men gan SGPT 1070,0±1721,2 UI/L RLCN thần kinh: 54,90% bệnh nhân có rối loạn chức thần kinh với điểm hôn mê Glasgow ≤ điểm (không dùng an thần), 23,53% bệnh nhân có điểm Glasgow 12 điểm RLCN huyết học: chiếm tỷ lệ 42,16% suy đa tạng Trong đó, 62,79% có biểu xuất huyết da niêm 27,91% chẩn đốn đơng máu nội mạch rãi rác Khơng có bệnh nhân biểu giảm bạch cầu hạt 1000/mm Trung bình dung tích hồng cầu 16,4% ± 2,3% số lượng tiểu cầu máu ngoại biên 11.000 ± 7.000 /mm3 Tình trạng bệnh lý nặng, điểm APAC HE II SOFA cao (bảng 3.4 bảng 3.5) Điểm APACHE II chung lúc vào nghiên cứu 26,5 ± 9,8 điểm, tăng so với lúc vào khoa HSCC 25,7 ± 9,8 điểm (p=0,04) chứng tỏ bệnh lý bệnh 22 23 nhân nặng có khuynh hướng diễn tiến nặng thêm Ngoài ra, điểm APACHE II khác biệt nhóm bệnh nhân suy đa tạng tử vong nhóm cịn sống Tính diện tích đường cong (ROC= 0,77) cho thấy điểm APACHE II có khả tiên đoán tử vong bệnh nhân suy đa tạng Có khác biệt lớn (p < 0,0001) điểm SOFA nhóm bệnh nhân cịn sống nhóm tử vong Điểm SOFA nhóm bệnh nhân tử vong ln 10 điểm điểm SOFA tăng có ý nghĩa thống kê vào ngày N3 N5 so với N0 Trong đó, nhóm bệnh nhân cịn sống, điểm SOFA thấp 10 điểm, giảm rõ rệt vào ngày N3, N5 so với N0 Tính diện tích đường cong (ROC=0,87) xác định điểm SOFA-ngày thứ ba vào nghiên cứu có khả tiên đoán tử vong bệnh nhân suy đa tạng Kết hợp với ghi nhận Loisa (2003) nghiên cứu khác, nhận thấy bảng điểm SOFA có ích để theo dõi diễn biến bệnh bệnh nhân suy đa tạng 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng: Đặc điểm kết xét nghiệm thường quy (bảng 3.6): Thay đổi số xét nghiệm thường quy không đặc hiệu không liên quan với tiên lượng bệnh Trung bình nồng độ máu số BUN, creatinin, đường máu, SGOT, SGPT bilirubin (toàn phần, trực tiếp, gián tiếp) tăng cao, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê nhóm bệnh nhân tử vong cịn sống Kết khí máu động mạch mức giới hạn bình thường, tỷ lệ PaO2/FiO2 thấp Đặc điểm nồng độ cytokin (bảng 3.7): Có khác lớn nồng độ cytokin bệnh nhân Do đặc điểm bệnh nhân vào nghiên cứu thời điểm lấy mẫu máu không đồng dẫn đến phân phối nồng độ cytokin không chuẩn Một số nghiên cứu khác nhận thấy nồng độ cytokin bệnh nhân suy đa tạng, nhiễm khuẩn huyết khơng có phân phối chuẩn 23 24 Trung vị nồng độ cytokin TNF-α, IL-6, IL-8 IL-10 tăng cao giá trị trung bình người bình thường Khơng có khác biệt trung vị nồng độ TNF-α, IL-1a, IL-1b, IL-2, IL-6 IL-8 huyết tương nhóm bệnh nhân cịn sống nhóm bệnh nhân tử vong Khác biệt có ý nghĩa thống kê trung vị nồng độ IL-10 nhóm bệnh nhân suy đa tạng cịn sống nhóm tử vong (bảng 3.8) Tỉ số IL-6/IL-10 IL-10/TNF-α phản ánh cân phản ứng viêm kháng viêm thể Chúng nhận thấy tỉ số IL10/TNFα nhóm bệnh nhân tử vong cao gấp 1,75 lần so với nhóm bệnh nhân cịn sống (p=0,04) (bảng 3.8) Hơn nữa, tỉ số IL-10/TNF-α ≥ yếu tố nguy tử vong suy đa tạng với tỉ số chênh OR=5,13; p=0,04 (bảng 3.9) Ghi nhận tương đồng với Dissel (1998), Gogos (2000) Theo Dissel, bệnh nhân nhiễm khuẩn mắc phải cộng đồng, tỉ số IL-10/TNF-α nhóm bệnh nhân tử vong cao gấp 1,70 lần Theo Gogos, bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng, tỉ số IL-10/TNF-α nhóm bệnh nhân tử vong tăng cao gấp 1,74 lần Yếu tố nguy tử vong bệnh nhân suy đa tạng (bảng 3.9): Nghiên cứu xác định tính tỷ số chênh (OR) 10 yếu tố nguy tử vong bệnh nhân suy đa tạng (bảng 3.16), gồm: (1) Toan máu nặng, với pH máu động mạch < 7,10 (2) Tỉ số IL-10/TNF-α ≥ (3) Điểm SOFA ≥ 10 (4) Bệnh nhân có tạng bị rối loạn chức (5) Bệnh nhân có tụt huyết áp kéo dài nhập HSCC (6) Điểm APACHE II ≥ 25 (7) Nồng độ IL-10 ≥ 50 pg/mL (8) Nồng độ IL-6 ≥ 100 pg/mL (9) Bệnh nhân suy hơ hấp nặng, có thở máy (10) Bệnh nhân 55 tuổi 24 25 4.2 HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA LIỆU PHÁP LỌC MÁU LIÊN TỤC (CVVH): 4.2.1 Ảnh hưởng CVVH hệ tim mạch: Bệnh nhân suy đa tạng dung nạp tốt với lọc máu liên tục, kể bệnh nhân có rối loạn huyết động Có trường hợp giảm dần liều ngưng vận mạch vòng 12 - 24 sau bắt đầu lọc máu Theo Ronco, CVVH, trình siêu lọc diễn chậm, liên tục có kèm với thay thể tích dịch siêu lọc nên tránh xáo trộn huyết động 4.2.2 Ảnh hưởng CVVH chức thận: 4.2.2.1 Thanh thải chậm đặn urê (BUN) creatinin máu: Trong nghiên cứu chúng tôi, so sánh với thời điểm T0, nồng độ BUN creatinin máu giảm đáng kể thứ (p < 0,005), tiếp tục giảm T12, T24 Tn (p < 0,0001) Sau thứ 24, trung vị BUN mức 40mg % creatinin máu mức 3,0 mg% (bảng 3.11) LTD.Tuyết ghi nhận nồng độ urê creatinin máu giảm dần thứ 12, thứ 24 lúc kết thúc CVVH 4.2.2.2 Ảnh hưởng CVVH hồi phục chức thận: Trong nghiên cứu chúng tơi, bệnh nhân (23,7%) có hồi phục chức thận (bảng 3.13) Uchino (2009) nghiên cứu đa quốc gia cho thấy tỷ lệ hồi phục chức thận bệnh nhân lọc máu liên tục 31,11% 4.2.3 Ảnh hưởng CVVH chức gan: Do trọng lượng phân tử bilirubin cao ngưỡng lọc lọc nên nồng độ bilirubin máu bệnh nhân khơng thay đổi q trình CVVH So với thời điểm T0, nồng độ SGPT giảm có ý nghĩa thống kê thời điểm T24 Tn Khơng có khác biệt thay đổi nồng độ SGPT nhóm cịn sống nhóm tử vong (bảng 3.11) 25 26 4.2.4 Ảnh hưởng CVVH rối loạn chức hơ hấp, huyết học, chuyển hố (bảng 3.12): Trong nghiên cứu chúng tôi, CVVH không thay đổi đáng kể tỉ số PaO2/FiO2 Hơn nữa, tỉ số mức thấp so với trị số bình thường Lý trước CVVH, bệnh nhân ALI/ARDS có tỉ số PaO 2/FiO2 thấp Các bệnh nhân cần phải thở máy với mức PEEP – 10 cmH 2O mức FiO2 cao 60% - 80% - 14 ngày, liệu pháp lọc máu (lần đầu) áp dụng khoảng thời gian – ngày, nên chưa thấy ảnh hưởng CVVH tình trạng rối loạn chức hơ hấp Payen (2009) thấy CVVH không cải thiện tỉ số PaO 2/FiO2 so với điều trị kinh điển (PaO2/FiO2 180,5 ± 109,9 so với 189,7 ± 99,8) Trong trình CVVH, số lượng tiểu cầu máu ngoại vi giảm đáng kể vào thứ (p=0,03) thứ 24 (p=0,04) Tuy nhiên, số lượng tiểu cầu máu ngoại vi mức 60.000/mm thời gian aPTT mức mục tiêu cần điều chỉnh (45 – 60 giây) Chỉ số pH nồng độ [HCO3-] máu động mạch ổn định mức giới hạn bình thường trình CVVH 4.2.5 Thay đổi nồng độ huyết tương cytokin: Thay đổi nồng độ cytokin (TNF-α, IL-1a, IL-1b, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10) huyết tương thời điểm trước, sau lọc máu liên tục khơng có ý nghĩa thống kê, có lẽ thải trừ cytokin liên quan nhiều đến chế hấp phụ đối lưu tốc độ thải trừ cytokin phương pháp thấp hiệu số tốc độ sản xuất cytokin thải nội sinh thể 26 27 4.2.6 Bàn luận tỷ lệ tử vong bệnh nhân suy đa tạng lọc máu liên tục: Lọc máu liên tục góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhân suy đa tạng có suy thận cần trị liệu thay thận Nghiên cứu tiến hành lọc máu liên tục cho bệnh nhân suy đa tạng có suy thận Có 38 bệnh nhân lọc máu liên tục thời gian 59,11± 26,33 giờ, tỷ lệ tử vong 55,26% (bảng 3.10) Theo tổng kết khoa HSCC – BV Chợ Rẫy năm 2005, tỷ lệ tử vong bệnh nhân suy thận nặng không lọc máu liên tục (dù có khơng thẩm tách máu ngắt qng) 89,25% (n=93) Rõ ràng, tỷ lệ tử vong bệnh nhân suy đa tạng lọc máu liên tục có giảm so với trước (p